PRESENTASI KASUS

CONGESTIF
HEART FAILURE

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny.W

Jenis kelamin: Perempuan

Umur

: 41 tahun

Alamat

: Dukuh Malang

Agama

: Islam

Tgl masuk

: 9-4-2016

No.RM

: 824576

ANAMNESIS (AUTOANAMNESIS)
Keluhan Utama Sesak nafas
Riwayat Penyakit Sekarang ke RSUD Kardinah oleh
keluarganya keadaan sadar sesak nafas yang
memberat sejak 4 hari SMRS disertai batuk.

Keluhan sesak nafas ini sudah dirasakan sejak + 1 minggu

SMRS

sesak nafas memberat jika pasien beraktivitas.

sulit tidur saat malam hari karena sesak nafas.

dada sebelah kiri terasa sangat berat seperti ditekan

nafsu makannya menurun, nyeri ulu hati, serta mual juga

dirasakan pasien, muntah beberapa kali.

Riwayat penyakit dahulu

Pasien mengatakan memiliki penyakit jantung Mitral
Stenosis dan rutin kontrol ke dokter jantung setiap bulannya.
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit Hipertensi dan
Diabetes. Pasien mengaku tidak adanya riwayat alergi.

Riwayat penyakit keluarga

Pasien mengaku tidak ada keluarga yang mempunyai
penyakit yang sama dan tidak ada yang mempunyai
penyakit kencing manis dan hipertensi.

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran

: composmentis

Keadaan umum

: Tampak sakit berat

Tanda Vital
Tekanan darah : 90/70 mmHg
Nadi
: 130x/menit (Reguler, isi penuh)
Pernapasan : 36x/menit (cepat)
Suhu
: 36,8 C

Kepala
Normal simetris
Hitam beruban dan tidak mudah rontok
Mata Konjunctiva ananemis -/-, Sklera ikterik -/-, Pupil bulat ditengah,
RCL +/+ RCTL +/+
Thoraks
Inspeksi : Bentuk dada kanan kiri simetris, pergerakan nafas kanan sama
dengan kiri
Palpasi : fremitus taktil kanan sama dengan kiri
Perkusi : redup pada kedua lapangan paru bagian basal, dimulai dari ruang
ics IV
Auskultasi : ronki -/-, wheezing -/Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi

: Ictus cordis teraba di sela iga V garis axillaries anterior kiri.

Auskultasi

: BJ S1 dan S2 irregular, murmur (-), gallop (-).

Abdomen
Inspeksi : datar, simetris
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : suara timpani pada lapang abdomen, shifting dullness
(-), undulasi (-)
Palpasi : supel, tidak teraba massa, terdapat nyeri tekan ulu
hati dan hepar dan lien tidak ada pembesaran .
Ekstremitas
Akral dingin, CTR<2

PEMERIKSAAN PENUNJANG

E
K
G

esan :
Sinus takikardia HR 120 kali/menit
Deviasi axis kanan
Left ventricle hypertrophy
Old Miokard Infark anteroseptal
Iskemia inferior

FOTO THORAX
Kesan :
Kardiomegali
Edema
bilateral

paru

RESUME
Dari anamnesa didapatkan bahwa pasien datang ke RSUD Kardinah pada
tanggal 9 april 2016 dalam keadaan sadar dengan keluhan sesak nafas yang
memberat sejak 4 hari SMRS disertai batuk. Keluhan sesak nafas ini sudah
dirasakan sejak + 1 minggu SMRS. Sesak nafas memberat jika pasien
beraktivitas. Sulit tidur saat malam hari. Pasien mengatakan bahwa nafsu
makannya menurun dan nyeri ulu hati, serta mual juga dirasakan pasien,
muntah beberapa kali.
Setahun yang lalu, pasien pernah memeriksakan dirinya ke dokter dengan
keluhan sesak nafas yang muncul tiba-tiba disertai nyeri dada. Pasien di
diagnosis memiliki penyakit jantung Mitral Stenosis oleh dokter spesialis
jantung. Pasien rutin kontrol ke dokter setiap bulannya.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan Tekanan darah 90/70 mmHg. Nadi
130x/menit (Reguler, isi penuh). Pernapasan 36x/menit (cepat). Auskultasi
jantung BJ S1 dan S2 irregular.
Dari pemeriksaan penunjang didapatkan penurunan kadar HB 8.9g/dl, HT
29.7%, Eritrosit 4 10^6/ l, RDW, MCV,MCH,MCHC, juga penurunan dari
Klorida. Dari EKG didapatkan Sinus takikardia, deviasi axis kanan, right atrial
enlargement, Old Infarction Miokardia anterior, iskemia inferior dan pada
gambaran rontgen thorax didapatkan kardiomegali dan edema paru bilateral.

DIAGNOSA
Diagnosa Kerja
Congestif Heart Failure NYHA III e.c. Mitral Stenosis
Diagnosa Banding
Congestive heart failure NYHA III e.c. CardioMyopathy

PENATALAKSANAAN
Rawat Inap ICU

Farmakologis

Observasi TTV

O2 3L/m

Infus RL 15 gtt/menit

Farsix 2 x 2amp iv

Digoxin 1 x 0,25mg
tab

Renapar 3 x 2

Diazepam 3 x 5mg

Sohobion 1 x 1

Digoxin 1 x 1

FOLLOW UP
10/4/16

Follow
Up
11/4/16

Follow
Up
12/4/16

Follow
Up
13/4/16

PROGNOSIS
Quo ad vitam

: Dubia ad bonam

Quo ad functionam : Dubia ad malam

Quo ad sanactionam

: Dubia ad malam

DISKUSI

Diagnosis gagal jantung kongestif 2 kriteria mayor atau 1 kriteria mayor & 2
kriteria minor kriteria framingham.
Yang termasuk kriteria mayor yakni: dispneu nokturnal paroksismal atau
orthopneu, peningkatan tekanan vena jugularis, ronki basah tidak nyaring,
kardiomegali, edema paru akut, irama derap S3, peningkatan vena > 16 cm H 2O
dan refluks hepatojugular.
kriteria minor yakni: edema pergelangan kaki, batuk pada malam hari, dispneu
deffort, hepatomegali, efusi pleura, kapasitas vital berkurang menjadi 1/3
maksimum dan takikardi (>120x/menit). Sedangkan pada pemeriksaan
penunjang, dari hasil pemeriksaan foto rontgen toraks dapat mengarah ke
kardiomegali dengan corakan bronkovaskuler yang meningkat.
Pada pasien ini :

sesak nafas

sesak dipengaruhi oleh aktifitas

pasien juga sering terbangun pada malam hari karena sesak.

Dari riwayat penyakit terdahulu, didapatkan adanya riwayat penyakit jantung

mitral stenosis, hal ini dapat menjadi landasan pikir bahwa kemungkinan sesak
nafas yang berhubungan dengan jantung ini disebabkan oleh kegagalan
memompa darah.

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik diatas, dapat disimpulkan bahwa

pada pasien ini dapat ditegakkan diagnosis gagal jantung kongestif, karena
kriteria framingham sudah terpenuhi.

Terapi :
furosemid 40 m g 1x1, pemberian diuretika ini bertujuan
untuk mengurangi beban awal jantung tanpa mengurangi
curah jantung.
digoksin 1x 0,25 mg untuk memperbaiki kontraktilitas
jantung dan mengurangi adanya fibrilasi atrium hingga
tercapai kondisi dimana irama ventrikelnya terkontrol.

TINJAUAN PUSTAKA
Gagal jantung

ketidakmampuan jantung untuk

mempertahankan curah jantung (cardiac output = CO)
dalam memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh.

ETIOLOGI

Disfungsi miocard (kegagalan miocardial).

Beban tekanan berlebihan pembebanan sistolik (sistolik

overload).

Beban volume berlebihan pembebanan distolik (distolik

overload).

Peningkatan kebutuhan metabolik peningkatan kebutuhan

yang berlebihan (demand overload).

Gangguan pengisian (hambatan input)

KLASIFIKASI

MANIFESTASI KLINIS
Kriteria Framingham untuk Gagal
Jantung Kongesti

teria Mayor
minimal 2 kriteria mayor atau 1 kriteria mayor dan 2 kriteria minor
Paroksismal nocturnal dyspnea atau orthopnea

JVP meningkat
Ronki basah yang halus
Kardiomegali (ukuran peningkatan jantung pada radiografi dada)
Edema paru akut
S3 ( Suara jantung ketiga )
Peningkatan tekanan vena sentral (>16 cmH2O di atrium kanan)
Hepatojugularrefluks
Berat badan>4.5 kgdalam 5 hari di tanggapan terhadap pengobatan

Kriteria Minor
Bilateral ankle edema

Batuk nokturnal
Dyspneapada aktivitas biasa (dyspnea deffort)
Hepatomegali
Efusi pleura
Penurunan kapasitas vital oleh sepertiga dari maksimum tere
Takikardia (denyut jantung > 120 denyut / menit)