STATUS PASIEN

I.

II.

IDENTITAS PENDERITA
Nama

: Ny. S

Tanggal Lahir

: 31 Desember 1947

Umur

: 67 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Status Perkawinan

: Menikah

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Pendidikan Terakhir

: SD

Alamat

: Blender Rt 03/04 Dusun 02 Kabupaten Cirebon

Ruangan

: Teratai

No. CM

: 548161

ANAMNESIS
A. Keluhan Utama
Sesak Napas
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan sesak napas. Sesak napas sejak 2 hari SMRS. Keluhan
nafas sesak ini dirasakan terutama sehabis beraktivitas seperti sehabis mandi atau berjalan,
dan membaik dengan istirahat. Pasien tidak bisa tidur karena sesak semakin bertambah
jika posisi berbaring sehingga pasien sering terbangun tiba-tiba karena sesak napas. Pasien
juga harus menggunakan 3 bantal saat. Sesak tidak dipangaruhi cuaca debu dan emosi.
Nyeri dada (+) tetapi tidak menjalar dan hilang timbul, Berdebar-debar (+), Batuk (+),
tidak berdahak ,Mual (+), muntah (-), Nyeri ulu hati (-), Bengkak di kedua tungkai kaki
(+), Demam (-), BAK dan BAB tidak ada keluhan, nafsu makan menurun. Pasien belum
berobat sebelumnya.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mempunyai riwayat penyakit DM
Pasien mempunyai riwayat penyakit hipertensi.
D. Riwayat Penyakit Keluarga dan Lingkungan
Keluarga pasien tidak memiliki riwayat penyakit serupa. Keluarga dan lingkungan tetangga
sekitar tidak ada yang sedang sakit serupa.
III.

PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
- Kesadaran

: compos mentis

- GCS

: E4M6V5

- Berat Badan

: 40 kg

- Tinggi Badan : 147 cm

- IMT

40
(1,47)2

: 18,51 (BB normal)

B. Tanda vital
-

Tekanan Darah

= 160/100 mmHg

Nadi

= 80 x/menit, reguler

Frekuensi Respirasi

= 28 x/menit, reguler

Suhu

= 36,7 oC

C. Kulit
Kulit sawo matang, turgor kembali cepat, ujud kelainan kulit (-)
D. Kepala
Bentuk normosefal, rambut warna hitam, distribusi merata dan tidak mudah dicabut
E. Wajah
Wajah tidak bengkak dan tidak tampak pucat

F. Mata
Edema periorbita (-/-), konjungtiva anemis (-/-) , sklera ikterik (-/-), mata cekung (-/-), air
mata (+/+)
G. Hidung
Tidak tampak adanya sekret pada nares anterior
H. Mulut
Mukosa basah (+), sianosis (-)
I. Telinga
Daun telinga dalam batas normal, sekret (-).
J. Leher
JVP meningkat, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada pembesaran
kelenjar parotis dan tiroid, reflex menelan positif, tidak ada deviasi trakea
K. Thorak
Inspeksi

: tidak ada bekas luka, tidak ada retraksi dinding dada,

pulsasi iktus cordis tidak tampak

Palpasi

: tidak ada nyeri tekan, iktus kordis teraba dengan kuat

angkat lemah

Perkusi

: terdapat suara sonor pada semua lapang paru

Auskultasi

: vesikuler pada kedua lapang paru , ronkhi (+/+) , wheezing (-/-), bunyi

jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

L. Abdomen
Inspeksi

: perut datar, tidak tampak bekas luka

Auskultasi

: bising usus 15 kali per menit

Perkusi

: terdapat suara timpani pada semua lapang abdomen

Palpasi

: terdapat nyeri tekan pada epigastrium, hepar tidak teraba ,

lien tidak membesar dan dalam batas normal

O. Ekstremitas
Akral hangat

Edema

Capillary refill time <2 detik

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium darah

V.

Nilai

Satuan

Rujukan

Rutin
Hb
leukosit
Trombosit
Eritrosit
Hematokrit

11,0
10,8
253
3,94
35

g/dl
ribu/ul
ribu/ul
juta/ul
%

13,5-17,5
4-10
150-400
4,5-5,8
40-50

Indeks Eritrosit
MCV
MCH
MCHC
RDW CV
RDW SD

88,1
27,9
31,7
15,0
47,8

/um
Pg
g/dl
%
fL

82-98
>27
32-36
11,6-14,6
29-46

Hitung Jenis
Basofil
Eosinofil
Neutrofil Batang
Neutrofil Segmen
Limfosit
Monosit

0
1
0
72
18
9

%
%
%
%
%
%

0-1
2-4
3-5
50-80
25-40
2-8

Kimia Klinik
GDS Stik 1

192

mg/dL

< 150

RESUME
Pasien datang dengan keluhan sesak napas. Sesak napas sejak 2 hari SMRS. Sesak
muncul pertama kali saat pasien berjalan dalam jarak 100m. Pasien tidak bisa tidur karena
sesak semakin bertambah jika posisi berbaring sehingga pasien sering terbangun tiba-tiba

karena sesak napas. Pasien juga harus menggunakan 3 bantal saat. Sesak tidak dipangaruhi
cuaca debu dan emosi. Nyeri dada (+) tetapi tidak menjalar dan hilang timbul, Batuk (+), tidak
berdahak ,Mual (+), muntah (-), Nyeri ulu hati (-), bengkak di kedua tungkai kaki (+), Demam
(-), BAK dan BAB

tidak ada keluhan, nafsu makan menurun. Pasien belum berobat

sebelumnya.
Pemeriksaan fisik didapatkan: Kesadaran compos mentis, TTV: TD : 160/100 mmHg;
N = 80x/ menit, reguler, isi cukup; FR= 28 x/menit; S = 36,7 oC. Conjungtiva tidak anemis,
Sklera tidak ikterik, thorax didapatkan bunyi jantung I dan II reguler, tidak terdapat murmur
dan gallop, bunyi vesikuler pada kedua lapang paru, ronkhi (+/+), wheezing (-/-), abdomen
bentuk datar dan didapatkan nyeri tekan epigastrium, dan ekstremitas akral hangat dan terdapat
edema pada kedua kaki. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan : anemia (+),
limfositopenia (+).
VI.

DIAGNOSIS BANDING
1.
2.

VII.

CHF grade III + Hipertensi stage II

COPD
DIAGNOSIS KERJA

CHF grade III + Hipertensi stage II

VIII.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
IX.

PENATALAKSANAAN
O2 2-3 liter/menit
IVFD asering 500 cc/24jam
Omeprazole 1x40 mg IV
Furosemid 1x40 mg IV
Ondancentron 2x8mg IV
Ambroxol 3x1 tab
ISDN 2x1/2 tab
CPG 1x1
Captopril 3x12,5 mg

EDUKASI
1. Keluarga mengenai kondisi pasien
2. Istirahat
3. Diet jantung II

X.

PROGNOSIS
Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad sanationam

: dubia ad bonam

Ad functionam

: dubia ad bonam