RHINITIS ALERGI

DEFINISI
Penyakit inflamasi yang disebabkan oleh reaksi alergi pada pasien atopi yang sebelumnya sudah tersentasi dengan alergen yang sama serta dilepaskannya suatu mediator kimia ketika paparan ulangan dengan alergen spesifik tersebut (Von Pirquet, 1986) Kelainan pada hidung dengan gejala bersin bersin, rinore, rasa gatal dan tersumbat setelah mukosa hidung terpapar alergen yang diperantarai oleh IgE (WHO ARIA 2001)

GAMBARAN HISTOLOGIK
Dilatasi pembuluh darah Pembesaran sel goblet dan sel pembentuk mukus Pembesaran ruang interseluler Penebalan membran basal Infiltrasi sel eosinofil pd jaringan mukosa dan submukosa hidung Jika persisten proliferasi jar ikat dan hiperplasia mukosa (ireversibel)

ALERGEN
Alergen inhalan
masuk bersama pernapasan, mis : tungau debu rumah, kecoa, serpihan epitel kulit binatang, rumput, jamur, dsb

Alergen Ingestan
Masuk ke sal.cerna, mis : susu, sapi, telur, coklat, ikan laut, kepiting, udang, dsb

Alergen Injektan
Masuk melalui suntikan/tusukan. Mis: penisilin, sengatan lebah

Alergen kontaktan
Masuk melalui kontak kulit atau jar mukosa. Mis: kosmetik, perhiasan, dsb

REAKSI TUBUH
Respons Primer
Eliminasi dan fagositosis antigen. Non-spesifik

Respons sekunder
Spesifik. Bisa selular, humoral, atau keduanya.

Respons tertier
Tidak menguntungkan tubuh. Bisa sementara atau menetap

KLASIFIKASI
Menurut WHO ARIA 2001
Intermiten / kadang-kadang
Kurang dari 4hari/minggu ATAU kurang dari 4 minggu

Persisten / menetap
Lebih dari 4hari/minggu ATAU lebih dari 4 minggu

Menurut tingkat beratnya penyakit

Ringan
Tidak ada gangguan tidur, gangguan aktivitas harian, bersantai, berolahraga, belajar, bekerja, dll

Berat
Terdapat satu atau lebih gangguan di atas

DIAGNOSIS
ANAMNESIS
Bersin berulang Rinore encer dan banyak Hidung tersumbat (paling sering dikeluhkan) Hidung dan mata gatal Lakrimasi

PEMERIKSAAN FISIK
Rinoskopi anterior : mukosa edema, basah, pucat, mukosa inferior hipertrofi Nasoendoskopi jika tersedia Allergic shiner Allergic sallute Facies adenoid Cobblestone appearance Geographic tongue

DIAGNOSIS
PEMERIKSAAN PENUNJANG

IN VITRO
Hitung eosinofil darah tepi meningkat IgE total sering normal, kecuali terdapat lebih dr 1 penyakit Sitologi hidung :
eosinofil banyak alergi inhalan basofil banyak alergi makanan PMN infeksi bakteri

IN VIVO
Tes cukit kulit Skind End-point Titration (SET) alergen inhalan, bisa menentukan derajat alergi Alergi makanan Intracutaneus Provocative Dilutional Food Test (IPDFT), golden standard challenge test

TATA LAKSANA
Menghindari kontak dg alergen Medikamentosa
Antagonis histamin H-1, kombinasi dg dekongestan Antihistamin
Gen 1 : menembus sawar darah otak dan plasenta, efek kolinergik, mis : difenhidramin, klorfeniramin, prometasin, siproheptadin, azelastin (topikal) Gen 2 : sulit menembus sawar otak, antiadrenergik, tdk ada efek kolinergik, non sedatif
Kardiotoksik : astemisol dan terfenadin Non kardiotoksik : loratadine, setirisin, fexofenadin, desloratadine, levosetirisin

Antihistamin : efektif utk rinore, bersin gatal, tdk efektif utk obstruksi hidung

TATA LAKSANA
Simpatomimetik gol agonis adrenergik alfa sbg dekongestan hidung, bisa kombinasi dg antihistamin Kortikosteroid jika sumbatan hidung tdk bisa teratasi dg obat lain, sering dipakai topikal (beklometason, budesonid, flunisolid, flutikason, dsb) Sodium kromoglikat topikal menstabilkan mastosit Antikolinergik topikal (ipratropium bromida) utk mengatasi rinore Anti-leukotrien (zafirlukast/montelukast) Anti IgE DNA rekombinan

TATA LAKSANA
Operatif
Konkoktomi parsial Konkoplasti atau multiple outfractured Inferior turbinoplasty, jika konka inferior hipertrofi tidak teratasi dg kauterisasi dg AgNo3 25% atau triklor asetat

Imunoterapi
Utk alergi inhalan yg berat dan lama, dan terapi lain tdk memberi hasil Ada 2 metode : intradermal atau sublingual

KOMPLIKASI
Polip hidung Otitis media efusi, sering pada anak Sinusitis Paranasal

ALGORITMA

RHINITIS VASOMOTOR

DEFINISI
Keadaan idiopatik yang didiagnosis tanpa adanya infeksi, alergi, eosinofilia, perubahan hormonal, dan pajanan obat Disebut juga
Vasomotor cattarh Vasomotor rinorhea Nasal vasomotor instability Non-allergic perennial rhinitis

ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI

Neurogenik
Simpatis : vasokonstriksi dan penurunan sekresi hidung Parasimpatis : vasodilatasi dan peningkatan sekresi hidung Ketidakseimbangan impuls saraf otonom di mukosa hidung dg bertambahnya aktivitas parasimpatis

Neuropeptida
Rangsangan thd saraf sensoris serabut C meningkat peningkatan pelepasan neuropeptida peningkatan permeabilitas vaskular dan sekresi kelenjar

Nitric Oksida
NO tinggi dan persisten rusak/nekrosis epitel peningkatan reaktifitas serabut trigeminal dan recruitment refleks vaskular dan kelenjar mukosa hidung

Trauma
Komplikasi jangka panjang dari trauma hidung

 Dicetuskan rangsangan non-spesifik, mis: asap rokok, bau menyengat, parfum, alkohol, pedas, udara dingin, stress, emosi, dsb Mirip rinitis alergi, gejala dominan hidung tersumbat gantian kiri / kanan. Rinore bisa mukoid atau serosa, JARANG ada gejala mata Memburuk pada pagi hari Dibagi menjadi 3 golongan
Golongan bersin (sneezers)
Antihistamin dan glukokortikoid topikal

GEJALA KLINIS

Golongan rinore (runners)

Anti kolinergik topikal

Golongan tersumbat (blockers)

Glukokortikoid topikal dan vasokonstriktor oral

DIAGNOSIS
Cara eksklusi, menyingkirkan adanya rinitis alergi, infeksi, okupasi,hormonal, dan obat Dicari faktor pencetus Rinoskopi anterior : edema mukosa hidung, konka merah gelap/tua/pucat Konka bisa licin atau berbenjol Sekret rongga hidung, jika
Mukoid : sedikit Serosa : banyak

Terkadang ditemukan sedikit eosinofil Tes cukit kulit negatif IgE spesifik tidak meningkat

TATA LAKSANA
Menghindari faktor pencetus Pengobatan simtomatis
Dekongestan oral Cuci hidung Kauterisasi konka Kortikosteroid topikal Antikolinergik topikal Terapi desentisasi

Operasi
Bedah-beku Elektrokauter Konkoktomi parsial konka inferior

Neurektomi N.vidianus
Bisa komplikasi sinusitis, buta, diplopia, gangguan lakrimasi, anastesis infraorbita dan palatum

PROGNOSIS
Lebih baik pada golongan obstruksi daripada golongan rinore karena golongan rinore sangat mirip dengan rinitis alergi, sehingga membutuhkan anamnesis dan pemeriksaan yang teliti utk memastikan diagnosis

RHINITIS MEDIKAMENTOSA

DEFINISI
Gangguan respons normal vasomotor yang diakibatkan oleh pemakaian vasokonstriktor lokal dalam waktu lama dan berlebihan yang menyebabkan sumbatan hidung yang menetap

PATOFISIOLOGI
Pemakaian topikal vasokonstriktor berulang fase dilatasi berulang setelah vasokonstriksi gejala obstruksi lebih sering pakai kadar agonis alfa adrenergik meningkat dan sensitivitas reseptor menurun toleransi Aktivitas tonus simpatis hilang Kerusakan yang terjadi pd mukosa hidung
Silia rusak Sel goblet berubah ukuran Membran basal menebal Pembuluh darah melebar Stroma tampak edema Hipersekresi kelenjar mukus dan perubahan pH sekret Lapisan submukosa menebal Lapisan periostium menebal

GEJALA DAN TANDA

Hidung tersumbat terus menerus dan berair Edema/hipertrofi konka dengan sekret hidung berlebih Apabila diberi tampon adrenalin, edema konka tidak berkurang

TATA LAKSANA
Hentikan pemakaian obat Untuk mengatasi sumbatan berulang
Kortikosteroid oral dosis tinggi jangka pendek, tappering off, atau Kortikosteroid topikal minimal 2 minggu

Dekongestan oral Jika tidak membaik setelah 3 minggu, rujuk ke dokter spesialis THT

RHINITIS SIMPLEKS
Disebut juga common cold, salesma, flu Etiologi : rhinovirus, bisa juga myxovirus, coxsackie virus, ECHO virus Sangat menular, gejala muncul jika kekebalan tubuh rendah Gejala : panas, gatal dan kering pada hidung, bersin berulang, hidung tersumbat, ingus encer, hidung merah dan bengkak, jika disertai infeksi bakteri ingus mukopurulen Terapi : istirahat, obat simtomatik (analgetik, antipiretik, dekongestan), antibiotika jika ada infeksi senkunder bakteri

RHINITIS HIPERTROFI
Perubahan mukosa hidung pada konka inferior yang mengalami hipertrofi krn proses inflamasi kronik krn infeksi bakteri atau krn lanjutan dr rhinitis alergi dan vasomotor Gejala : sumbatan hidung, mulut kering, nyeri kepala, gangguan tidur, sekret banyak dan mukopurulen Pemeriksaan : konka hipertrofi dan berbenjol2, sekret mukopurulen di antara konka inferior dan septum dan di saar rongga hidung Terapi : simtomatis utk sumbatan hidung, kaustik konka dg zat kimia atau dg elektrokauterasi. Jika gagal, luksasi konka, frakturasi konka multipel, konkoplasti, atau konkoktomi parsial

RHINITIS ATROFI
Infeksi hidung kronis, atrofi progresif pd mukosa dan tulang konka Mukosa menghasilkan sekret kental dan cepat mengering krusta bau busuk. Lebih sering terkena pd wanita dewasa muda, dan masyarakat dg tingkat sosial ekonomi rendah dan sanitasi buruk Histopatologik : metaplasia epitel torak bersilia epitel kubik atau gepeng berlapis, silia hilang, lapisan submukosa menipis, kelenjar2 degenerasi atau atrofi

RHINITIS ATROFI
Etiologi
Infeksi kuman spesifik, sering ditemukan klebsiella ozaena, stafilococcus, streptococcus, pseudomonas aeruginosa Defisiensi Fe Defisiensi Vit A Sinusitis kronik Kelainan hormonal Penyakit kolagen, mis: autoimun

Gejala : napas berbau, ingus kental hijau, ada krusta hijau, gangguan penghidu, sakit kepala, hidung tersumbat

RHINITIS ATROFI
Pengobatan :
Konservatif :
antibiotika spektrum luas sesuai dg uji resistensi kuman Obat cuci hidung, larutan garam hipertonik Vit A 3x50.000 unit Preparat Fe selama 2 minggu

Operatif
Penutupan / penyempitan lubang hidung utk mengurangi turbulensi udara Bedah sinus endoskopik fungsional (BSEF) pengangkatan tulang yg mengalami osteomielitis infeksi tereradikasi, ventilasi dan drainase sinus kembali normal regenerasi mukosa

RHINITIS DIFTERI
Etiologi : Corynebacterium diphteriae Bisa terjadi primer pd hidung atau sekunder dari tenggorok Gejala akut : demam, toksemia, limfadenitis, bisa terjadi paralisis otot pernapasan, ingus bercampur darah, mungkin ditemukan pseudomembran putih yg mudah berdarah, krusta coklat di nares anterior dan rongga hidung Gejala kronik : lebih ringan, namun masih dapat menular Diagnosis melalui pemeriksaan sekret hidung Terapi : ADS, penisilin lokal dan intramuskuler

RHINITIS JAMUR
Bisa terjadi bersama sinusitis Ada 2 sifat
Non invasif : rinolit dg inflamasi mukosa yg lebih berat. Rinolit gumpalan jamur. Tidak terjadi destruksi kartilago dan tulang. Terapi dg pengangkatan seluruh gumpalan jamur Invasif : invasi jamur submukosa perforasi septum atau hidung pelana disertai jaringan nekrotik kehitaman dan Sekret mukopurulen. Terapi dengan anti jamur oral dan topikal, cuci hidung, olesan gentian violet, kadang diperlukan debridement. Jika jar nekrotik luas debridement + rekonstruksi

RHINITIS TUBERKULOSA
Termasuk tuberkulosa ekstra pulmoner Berbentuk noduler atau ulkus, mengenai tulang rawan septum perforasi Pemeriksaan : sekret mukopurulen dan krusta hidung tersumbat. BTA pada sekret hidung, dan ditemukan sel datia langhans dan limfositosis Terapi : pengobatan tuberkulosis dan cuci hidung

RHINITIS SIFILIS
Etiologi : Treponema Pallidum Gejala : primer dan sekunder bercak putih pada mukosa. Pada rhinitis sifilis tersier gumma atau ulkus pada septum nasi perforasi septum Pemeriksaan : sekret mukopurulen berbau dan krusta, bisa ditemukan perforasi septum, diagnosis dg pemeriksaan mikrobiologi dan biopsi Pengobatan : penisilin dan obat cuci hidung utk membersihkan krusta scr rutin

RHINOSKLEROMA
Etiologi : Klebisella rhinoscleromatis Endemis di Indonesia timur Perjalanan penyakit
Tahap kataral atau atrofi : tidak spesifik, ingus purulen berbau dan krusta Tahap granulomatosa : jaringan ikat destruksi tulang dan tulang rawan deformitas puncak hidung dan septum, epistaksis jar ikat meluas ke nares anterior, sinus paranasal, nasofaring, faring, sal. Napas bawah Tahap sklerotik atau sikatriks : pergantian jaringan granulasi fibrotik dan sklerotik penyempitan saluran napas

RHINOSKLEROMA
Diagnosis : gambaran klinis, pemeriksaan bakteriologik, gambaran histopatologik (sel mikulicz) Tata laksana :
antibiotika jangka panjang (tetrasiklin, kloramfenikol, trimetoprim-sulfametoksazol, siprofloxacin, klindamisin, sefalosporin) Bedah : mengangkat jaringan granulasi, terkadang bedah plastik memperbaiki obstruksi saluran napas

Penyakit jarang bersifat fatal namun rekurensinya tinggi

MYASIS HIDUNG
Infestasi larva lalay Chrysomia bezziana dalam rongga hidung Faktor predisposisi : rhinitis atrofi dan keganasan Gejala Klinis : hidung dan muka bengkak dan merah, meluas ke dahi dan bibir, obstruksi hidung, suara sengau, epistaksis, bisa ulat keluar dr hidung Pemeriksaan : rinoskopi : jar nekrotik, ulserasi membran mukosa, perforasi septum, sekret purulen bau busuk, pd kasus lanjut sumbatan duktus nasolakrimalis, perforasi palatum.

MYASIS HIDUNG
Terapi : antibiotik spektrum luas atau sesuai kultur. Lokal kloroform : minyak terpentin = 1:4 ditetes ke hidung, lalu ulat diangkat scr manual Komplikasi : hidung pelana, perforasi septum, sinusitis paranasal, radang orbita, perluasan ke intrakranial, kematian karena sepsis atau meningitis

SINUSITIS

DEFINISI
Inflamasi mukosa sinus paranasal Disebut juga rhinosinusitis Mengenai bbrp sinus multisinusitis Mengenai semua sinus pansinusitis Paling sering : sinus etmoid dan maksila

ETIOLOGI DAN FAKTOR PREDISPOSISI

ISPA akibat virus Rhinitis, terutama rhinitis alergi Polip hidung Kelainan anatomi Sumbatan Kompleks Ostio-meatal Infeksi tonsil atau gigi Kelaianan imunologis Diskinesia silia Penyakit fibrosis kistik Hipertrofi adenoid Polusi Udara dingin dan kering Kebiasaan merokok

PATOFISIOLOGI
Organ pembentuk KOM edema mukosa saling bertemu silia tdk dpt bergerak dan ostium tersumbat tekanan negatif ronga sinus meningkat transudasi serosa bisa sembuh atau menetap, jika menetap tumbuh bakteri sekret purulen hipoksia bakteri anaerob timbul mukosa bengkak (kembali ke siklus awal) kronik : hipertrofi, polipoid, polip dan kista

KLASIFIKASI DAN MIKROBIOLOGI

Menurut konsensus 2004
Akut : < 4 minggu Sub-akut : 4 minggu 3 bulan Kronik : > 3 bulan

Bakteri penyebab
Streptococcus pneumonia (30-50%) Hemophylus Influenzae (20-40%) Moxarella catarrhalis (4%) pd anak (20%)

SINUSITIS DENTOGEN
Akibat penyebaran infeksi gigi melalui pembuluh darah atau limfe Ciri khas : hanya pd satu sisi, ingus purulen, napas bau busuk

GEJALA
Gejala akut : hidung tersumbat, nyeri/rasa tekanan di muka, ingus purulen sering turun ke tenggorok, terkadang disertai demam, lesu. Gejala lain : sakit kepala, hiposmia/anosmia, post nasal drip, halitosis Nyeri/rasa tekanan :
Nyeri pipi : sinus maksila diantara/dibelakang bola mata : sinus etmoid dahi/seluruh kepala : sinus frontal Verteks, oksipital, belakng bola mata : sinus sfenoid

Gejala kronis : tidak khas, hanya sedikit, mis : nyeri kepala kronik, post-nasal drip, batuk kronik, gangguan tenggorok, gangguan telinga, bronkitis, bronkiektasis, asma, gastroenteritis pd anak

DIAGNOSIS
Anamnesis Pemeriksaan Fisik
Rinoskopi anterior dan posterior Naso-endoskopi Ditemukan pus di
meatus medius (maksila, etmoid anterior, frontal) Meatus superior (etmoid oisterior, sfenoid)

Pemeriksaan Penunjang
Foto polos posisi waters, PA, lateral CT Scan (gold standard) Mikrobiologik Sinuskopi

Mukosa edema dan hiperemis

TERAPI
Antibiotik, amoksisilin, amoksisilin-klavulanat, sefalosporin Dekongestan oral dan topikal Analgetik Mukolitik Steroid oral/topikal Cuci hidung Diatermi Alergi berat antihistamin gen 2 Imunoterapi Bedah Sinus Endoskopi Fungsional (BSEF)
Indikasinya : sinusitis kronik yg tidak membaik setelah terapi, sinusitis kronik disertai kista/kelaian ireversibel, polip ekstensif, komplikasi

Komplikasi
Kelainan Orbita Kelainan Intrakranial Pada Keadaan Kronis Osteomielitis dan abses subperiostal Kelainan paru

SINUSITIS JAMUR
Infeksi jamur pd sinus paranasal Faktor predisposisi :
Diabetes melitus Netropenia AIDS Perawatan lama di RS

Terapi :
Invasif : pembedahan, debrideman, anti-jamur sistemik, pengobatan thd penyakit mendasari. Obat standard : amfoterisin B, bisa + rifampisin atau flusitosin Non-Invasif : bedah, membersihkan masa jamur, menjaga drainase dan ventilasi

Paling sering disebabkan Aspergillus dan Candida Ada 2 bentuk

Invasif
Invasif akut fulminan Invasif kronik indolen

Non Invasif