Pencegahan Pada keadaan memburuk gejala yang biasa ditimbulkan adalah serangan pada waktu makan makanan yang

mengandung lemak tinggi jika seseorang sudah mengidap batu empedu. Hal ini terjadi karena lemak tersebut memicu hormon merangsang kantung empedu berkontraksi sehingga memaksa empedu yang tersimpan masuk ke dalam duodenum yaitu jalan keluar menuju usus kecil, jika batu menghambat aliran empedu maka akan timbul gejala. Maka beberapa upaya pencegahan terbentuknya batu empedu yang dapat ditempuh antara lain menjaga berat badan agar tetap normal, menurunkan kolesterol, dan mengkonsumsi makanan yang banyak mengandung serat. Tetapi di lain pihak, diet keras untuk menurunkan berat badan dengan cepat dapat merangsang hati untuk mengeluarkan kolesterol dalam jumlah besar ke dalam cairan empedu, sehigga dapat menimbulkan batu empedu.13 13. Diunduh dari http://www.fk.undip.ac.id/seputar-tips/mencegah-dan-mengatasi-batu-empedusecara-alamiah-.html pada tanggal 8 Juni 2012.

Koledokolitiasis Sepuluh sampai 15% pasien yang menjalani kolesistektomi batu empedu aka mempunyai batu dalam duktus koledukus juga. Sebaliknya hampir semua psasien koledokolitiasis menderita batu empedu bersamaan dalam vesika biliaris. Insiden koledokolitiasis pada waktu kolesistektomi meningkat bersama usia, sekitar 3% di antara usia 20 dan 40 tahun serta meningkat ke 25% di antara usai 60 dan 80 tahun.6 Batu duktus koledukus diklasifikasisikan sebagai primer dan sekunder. Yang terakhir jauh lebih lazim dan mencapai duktus koledeukus dengan bermigrsi melalui duktus sistikus setelah terbentuk dalam vesika biliaris. Batu primer terbentuk di dalam batang salurang empedu intrahepatik atau ekstrahepatik. Batu duktus koledukus bisa berjalan asimtomatik ke dalam duodenum atau bisa tetap di dalam batang saluran empedu selama beberapa bulan atau tahun tnapa menyebabkan gejala. Tetapi koledokolitiasis sering merupakan sumber masalah yang sangat serius karena komplikasi mekanik dan infeksi yang mungkin mengancam nyawa. Batu duktus koledokus disertai dengan

bakterobilia dalam lebih dari 75% pasien serta dengan adanya obstruksi saluran empedu, dapat timbul kolangitis akuta. Episode parah kolangitis akuta dapat menyebabkan abses hati. Migrasi batu empedu kecil melalui ampula Vateri sewaktu ada saluran umum di antar duktus koledokus distal dan duktus pankreatikus dapat menyebabkan pankreatitis batu empedu. Tersangkutnya batu empedu dalam ampula akan menyebabkan ikterus obstruktif. Obstruksi saluran empedu subklinis kronik bisa berakhir dengan sirosis bilier sekunder.6 Keseriusan penyajian klinis ditentukan oleh derajat dan lama obstruksi saluran empedu serta luas infeksi sekunder.6 Batu saluran empedu tidak menimbulkan gejala atatau tanda dalam fase tenang. Kadang teraba hati agak membesar dan sklera ikterik. Patut diketahui bahwa bila kadar bilirubin darah kurang dari 3 mg/dl, gejala ikterik tidak jelas. Apabila sumbatan saluran empedu bertambah berat, baru akan timbul ikterus klinis. Apabila timbul serangan kolangitis yang umumnya disertai obstruksi, akan ditemukan gejala klinis yang sesuai dengan beratnya kolangitis tersebut.7 Kolangitis akut yang ringan sampai sedang biasanya kolangitis bakterial nonpiogenik yang ditandai dengan trias Charcot, yaitu demam dan menggigil, nyeri di dalm hati, dan ikterus. Apabila terjadi kolangiolitis, biasanya berupa kolangitis piogenik intrahepatik, akan timbul gejala pentade Reynold, berupa tiga gejala trias Charcot, di tambah syok, dan kekacauan mental atau penurunan kesadaran sampai koma. Kalau ditemukan riwayat kolangitis yang hilang timbul, harus di curigai kemungkinan hepatolitiasis.7 Batu duktus koledukus primer. Merupakan batu empedu yang membentuk batu di dalam saluran empedu. Dengan perjanjian, batu yang ditemukan dalam duktus koledukus kurang dari 2 tahun setelah kolesistektomi biasanya dianggap sebagai batu sekunder yang tertahan. Biasanya batu primer lunak, rapuh dan sederhana. Batu primer cenderung menyesuaikan diri dengan bentuk duktus dan sering disertai dengan kotoran atau lumpur empedu. Batu ini cenderung terbentuk dalam empedu litogenik dan mempunyai kandungan kolesterol yang tinggi atau dengan adanya stasis, pobstruksi saluran empedu menahun atau infeksi menahun serta mempunyai kandungan tinggi sisa pigmen. Koledokolitasis primer banyak ditemukan di Timur dan dianggap menyertai infestasi Clonorchis sinensis atau Ascaris.

Pasien batu duktus koledukus primer biasanya disertai dengan ikterus dan sering dngan kolangitis. Diagnosis ditegakkan dengan kolangiografi transhepatik perkutis atau retrograd endoskopi. Sering batang saluran empedu ekstrahepatik berdilatasi melebihi perbandingan dan disertai dengan peningkatan ringan bilirbuin serum. Duktus koledukus bisa dipenuhi dengan batu dan empedu.6 Penatalaksanaan batu saluran empedu. Pasien harus dipersiapkan untuk kolesistektomi dan atau eksplorasi duktus koledukus. Pasien yang telah menjalani kolesistektomi sebelumnya, pembedahan bisa dilakukan dengan sfingterotomi endoskopi.6 ERCP terapeutik dengan melakukan sfingterotomi endoskopik untuk mengeluarkan batu saluran empedu tanpa operasi.8 Pada pasien koledokolitiasis primer memiliki terapi yang berbeda. Karena stasis dianggap memainkan peranan dominan dalam patogenesis, maka eksplorasi duktus koledukus sederhana dan pembuangan semua batu hanya berguna sedikit untuk mengobati masalah yang mendasari serta bisa diikuti oleh pembentukan batu yang berulang. Sfingteroplasti tranduodenum atau pintas saluran empedu melalui koledokoduodenostomi sisi-ke-sisi atau koledokojejunostomi akan meningkatkan drainase empedu, mencegah stasis serta memungkinkan batu apapun atau lumpur yang tertinggal di belakang (atau terbentuk nantinya) untuk keluar, tak terhalang oleh sfingter ampula.6 Kolangitis Kolangitis adalah istilah yang digunkanan utnuk peradangan akut dinding saluran empedu, yang hampir selalu disebabkan oleh infeksi bakteri pada lumen yang secara normal steril. Kelainan ini dapat terjadi akibat setiap lesi yang menghambat aliran empedu, terutama koledokolitiasis, dan diketahui dapat merupakan penyulit dari rekonstruksi Roux-en-Y saluran empedu. Penyebab yang jarang antara lain adalah tumor, kateter, atau indwelling stents, pancreatitis akut, dan striktur ringan. Bakteri kemungkinan besar masuk ke saluran empedu melalui sfingter Oddi, dan bukan melalui rute hematogen. Kolangitis asendens mengacu pada kenyataan bahwa sekali berada di dalam saluran empedu bakteri cenderung menginfeksi cabang saluran emepdu intrahati. Bakteri tersebut biasanya adalah aerob negatif-gram usus seperti E.coli, Klebisella, Clostridium, Bacteroides, atau Enterobacter; streptokokus grup D juga sering, dan pada separuh kasus ditemukan dua atau lebih

organisme. Di sebagian populasi dunia, kolangitis parasit merupakan masalah yang signifikan: Fasciola hepatica atau skistosomiasis, Clornorchis sinensis atau Opsthorchis viverrini, dan kriptosporidiasis pada pasien dengan sindrom imunodefisiensi didapat.5 Gambaran klinis. Gambaran klinis kolangitis akut yang klasik adalah trias Charcot yang meliputi nyeri abdomen kuadran kanan atas, ikterus, dan demam yang didapatkan pada 50% kasus.8 Bentuk terparah kolangitis adalah kolangitis supurativa, yang empedu purulennya memenuhi dan meregangkan saluran empedu, disertai resiko terbentuknya abses hati. Kolangitis akut supuratif adalah trias Charcot yang disertai hipotensi, oliguria dan gangguan kesadaran. Karena resiko utama pada pasien kolangitis adalah sepsis bukan kolestasis, harus dilakukan diagnosis dini dan intervensi segera.5 Penatalaksanaan. Spektrum dari kolangitis akut mulai dari yang ringan, yang akan membaik sendiri, sampai dengan keadaan yang membahayakan jiwa di mana dibutuhkan drainase darurat. Penatalaksanaan kolangits akut ditujukan untuk: 1) memperbaiki keadaan umum pasien dengan pemberian cairan dan elektrolit serta koreksi gangguan elektrolit, 2) terapi antibiotik parenteral, dan 3) drainase empedu yang tersumbat. Keunggulan drainase endoskopik dengan angka kematian yang jauh lebih rendah dan bersihan saluran empedu yang lebih baik dibandingkan operasi terbuka. ERCP merupakan terapi pilihan pertama untuk dekompresi bilier mendesak ada kolangitis akut yang tidak respon pada terapi konservatif.8

Anamnesis Pada anamnesis penyakit kolesistitis, akan menunjukkan penjalaran nyeri dari kuadran kanan atas ke punggung, ikterus, kaku, dan demam. Mual dan muntah terjadi setelah makan; dapat dijumpai tanda Murphy (terabanya massa yang nyeri di antara iga kesembilan dan kesepuluh).3 Anamnesis yang perlu dilakukan untuk nyeri perut, antara lain 1) Onset dan durasi, sifat, dan lokasi nyeri. 2) perjalanan penyakit, apakah membaik, memburuk, atau tetap. 3) Hubungannya dengan makan dan buang air besar, 4) Gejala penyerta seperti penurunan berat badan, buang air besar tidak seperti biasa. 5) Pemicu, termasuk alkohol, trauma, obat-obatan.4

Ada pola-pola tertentu yang mengarah ke sumber nyeri spesifik, walaupun bisa di dapatkan gejala yang sama. pada nyeri bilier, dirasakan nyeri di kuadran kanan atas dan sifatnya kolik. Tanyakan juga tanda-tanda kolestasis, yaitu tinja berwarna pucat, urin warna gelap, dan ikterus. Nyeri dari hati sendiri jarang, walaupun bisa terjadi pada hepatitis, metastasis kanker ke hati, atau gagal hati kanan yang dirasakan sebagai nyeri kuadran kanan atas persisten akibat distentsi kapsul hati.4 Nyeri pankreas biasanya epigastrik, dan menjalar ke punggung. Sering didahului makan makanan berlemak dan alkohol.4 Untuk keluhan ikterus dapat di tanyakan : 1) Kapan pertama kali memperhatikan adanya ikterus dan oleh siapa? Apa yang dimaksud pasien dengan ikterus (terkadang orang mengira ikterus artinya sakit parah, tidak berwarna, atau depresi) 2) Adakah gejala lain (nyeri abdomen, demam, penurunan berat badan, anoreksia, steatorea, urin gelap, pruritus). 3) pernahkah berpergian? Pertimbangkan malaria atau infeksi hepatitis. 4) Adakah tanda-tanda keganasan, misalnya penurunan berat badan, dan nyeri punggung. 5) Adakah tanda-tanda penyakit kronis, seperti pembengkakkan abdomen akibat asites atau hepatitis infeksi. 6) adakah riwayat ikterus sebelumnya. 7) Tanyakan juga riwayat transfusi darah, riwayat anestesi (terutama halotan) dan riwayat batu empedu yang diketahui atau pernah mengalami kolesisektomi.4 Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan fisik teraba massa kandung empedu, nyeri tekan disertai tanda-tanda peritonitis lokal (tanda Murphy). Ikterus dijumpai pada 20% kasus, umumnya derajat ringan (bilirubin < 4,0 mg/dl). Apabila konsentrasi bilirubin tinggi, perlu dipikirkan adanya batu di saluran empedu ekstra hepatik.2 Nyeri biasanya bersifat kolik. Demam, mual, leukositosis, dan lemah merupakan gejala klasik. Regio subkosta kanan sangat nyeri tekan dan kaku, akibat spasme otot abdomen. Kadangkadang dapat diraba kandung empedu yang membesar dan nyeri tekan. Serangan ringan biasanya mereda sendiri dalam 1 minggu hingga 10 hari; namun, sering terjadi kekambuhan. Sekitar 25% pasien simtomatik memperlihatkan gejala yang cukup berat sehingga diindikasikan menjalani intervensi bedah.5

4. Davey P. At a Glance Medicine. Cetakan ke-8. Jakarta : Penerbit Erlangga, 2011. 5. Kumar V, Cotran RS, Robbins SL. Buku ajar patologi rRobbins. Edisi ke-7. Volume ke-2. Jakarta : EGC, 2007. 6. Sabiston DC. Buku ajar bedah. Jakarta: EGC, 1994. 7. Sjamsuhidajat R, Jong WD. Buku-ajar ilmu bedah. Edisi ke-2. Jakarta : EGC, 2005. 8. Lesmana LA. Penyakit batu empedu. Dalam Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ke-5. Jilid ke-1. Jakarta: InternaPublishing, 2009.