TINJAUAN PUSTAKA
eksitatorik atau inhibitorik yang datang dari sel syaraf lain (Luiz dan
Jose,2002)
Dendrit
Dendrit adalah perluasan saraf dari badan sel. Dendrit adalah
bagian neuron yang menerima stimulasi dari saraf lain. Setiap neuron
memiliki banyak cabang dendrit. Eksitasi neuron biasanya berawal di
dendrit.Dendrit membawa eksitasinya ke segmen yang berdekatan, yaitu
badan sel. (Corwin,2009)
Dendrit umumnya pendek dan bercabang cabang mirip pohon.
Dendrit menerima banyak sinaps dan merupakan tempat penerimaan
sinyal dan pemerosesan utama di neuron. Kebanyakan sel syaraf memiliki
banyak dendrit, yang memperluas daerah penerimaan sel. Percabangan
dendrit memungkinkan sebuah neuron untuk menerima dan mengintegrasi
sejumlah besar akson terminal dari sel syaraf lain. (Luiz dan Jose, 2002)
Akson
Tonjolan dari badan sel adalah akson,bagian pangkalnya disebut
segmen inisial atau zona pemicu. Akson adalah serabut panjang tempat
melewatnya sinyal listrik yang di mulai di dendrit dan badan sel. Akson
mentransmisikan sinyal awal ke neuron lain , otot atau kelenjar.
Percabangan batang utama akson dapat berupa serabut kolateral multipel.
Serabut kolateral menyampaikan informasi ke banyak sel lain yang saling
berhubungan, dengan meningkatkan pengaruh neuron di sepanjang sistem
saraf. Di sepanjang akson, protein kontraktil dan mikrotubulus
mengangkut zat yang dihasilkan badan sel.(Luiz dan Jose, 2002)
Kebanyakan neuron hanya memiliki satu akson tetapi ada sejumlah
kecil yang tak mempunyai akson sama sekali. Sebuah akson merupakan
cabang silindris dengan panjang dan diameter yang bervariasi, sesuai jenis
2.2. Neurofibroma
Neurofibroma adalah Neoplasma jinak yang tumbuh lambat yang terjadi
berhubungan dengan batang syaraf besar dan di jaringan perifer seperti kulit, yang
merupakan tempat neurofibroma ini tumbuh dari syaraf yang sangat kecil. Secara
klinis neurofibroma muncul sebagai massa jaringan lunak. Neurofibroma sering
disertai dengan nyeri.(Clive dan Parakrama,2005)
Neurofibroma dibagi menjadi 2 tipe ,yaitu tipe 1 (NF-1, Penyakit von
Recklinghausen) yang mana organ target utamanya adalah sistem saraf perifer,
sistem saraf pusat (SSP), kulit, dan hampir tersebar luas dan tipe 2 (NF-2,
sebelumnya dikenal sebagai NF akustik bilateral atau neurofibroma sentral) yang
mana kondisi medis yang ditandai dengan terbentuknya tumor saraf pada sistem
saraf pusat dan sumsum tulang belakang, kondisi ini bersifat herediter
(WHO,1992)
Definisi
Neurofibromastosis terjadi setelah mutasi pada kromosom neurofibromin
ii.
Epidemiologi
Penderita NF di Afrika dilaporkan dari Madagaskar dan Zaire memiliki
total 588 kasus yang mana 166 kasus mengalami kematian. Di tahun sebelumnya
(1992) di Madagaskar di laporkan 198 kasus yang mana 26 diantaranya
mengalami kematian. (WHO,1993)
Penderita NF di Amerika dilaporkan memiliki total 158 kasus yang mana 6
kasus mengalami kematian. Laporan ini di dapat dari 3 negara Brazil (28 kasus),
(Peru 124 kasus 4 meninggal) dan USA (13 kasus, 2 meninggal). (WHO,1993)
Penderita NF di Asia dilaporkan dari 4 negara : China,Mongolia, Vietnam
dan Myanmar denga total 1012 kasus yang mana 26 mengalami kematian. Di
China dilaporkan ada 35 kasus yang mana 6 mengalami kematian. Di Mongolia
ditemukan 12 kasus yang mana 2 penderita mengalami kematian. Di Myanmar
ditemukan 528 kasus yang mana 3 mengalami kematian. DI Vietnam Ditemukan
437 kasus yang mana 13 diantaranya mengalami kematian (WHO,1993)
tepatnya di Puskesmas Kebun sari, dilaporkan ada 13 kasus pada tanggal 22-27
Februari 2008 (Dinkes Sulbar, 2008)
Usia tersering pada saat diagnosis Neurofibroma antara 20-30 tahun.
Penyakit ini merupakan neoplasma jinak yang paling sering terjadi pada dewasa
muda dan dewasa tua. (Geschikter,1949). Rasio Kekerapan antara laki laki dan
perempuan 3 berbanding 2 (Afolayan dkk, 2005)
iii.
tipe 1 dan Neurofibroma tipe 2 terjadi sebagai akibat dari cacat pada gen yang
berbeda. Neurofibroma tipe 1 disebabkan oleh mutasi pada gen yang terletak
dikromosom 17. Hal ini terjadi setelah mutasi pada kromosom neurofibromin
17q11.2. (WHO,1992)
Penderita NF kebanyakan mendapatkan penyakit ini dari faktor keturunan
(dari kedua orangtuanya), namun sekitar 30% kasus ternyata penderita NF tidak
memiliki orang tua atau riwayat keluarga yang memiliki penyakit NF pula.
Artinya penyakit ini mereka dapatkan karena tubuh mereka mengalami mutasi gen
secara individual dan tidak selalu bawaan lahir. Tetapi tetap saja mereka yang
menderita NF akibat mutasi gen individual, bisa menurunkan penyakit ini pada
keturunannya kelak. (WHO,1992)
Para ahli juga menunjukkan bahwa ada beberapa faktor Resiko yang dapat
memicu Sel Schwann normal untuk mengubah bentuk mereka , sehingga kejadian
NF-1 meningkat. faktor-faktor ini meliputi:
Sebuah operasi baru atau trauma yang mempengaruhi sistem saraf
perifer
Merokok dan konsumsi alkohol meningkat
Ada penyakit dan infeksi
Sebagai efek samping dari beberapa obat
10
iv.
Patogenesis
Pada dasarnya Neurofibroma di pengaruhi oleh faktor predisposisi seperti
menghambat onkoprotein p21 ras mengalami mutasi. Dalam tidak adanya kontrol
penghambatan ini supresor tumor pada onkoprotein ras,. Proliferasi seluler tidak
menentu dan tidak terkendali, yang mengakibatkan proliferasi seluler tidak
seimbang dan perkembangan tumor. Pelan pelan tumor itu tumbuh dari hanya
berjumlah sedikit hingga tumornya makin banyak dan dari berbentuk kecil hingga
besar (WHO,1992)
11
Pada dewasa muda dan dewasa tua, Neurofibroma akan sering ditemukan
karena
proliferasi
seluler
sehingga
tampak
jelas
perkembangan
tumor
v.
Manifestasi Klinis
Pada dasarnya ada 4 jenis neurofibroma ditemukan di Neurofibroma tipe
1, yaitu
(WHO,1992)
vi.
Gambaran Makroskopik
Tumor biasanya terdapat di dermis dan menyebar ke jaringan subkutis,
tidak bersimpai
12
Gambar 2
Cafe-au-lait spots
Gambar 3
Neurofibroma
Gambar 4
Freckles in skin
13
Gambar 5
Lisch nodules in iris
(WHO,1992)
vii.
Gambaran Mikroskopik
Gambaran Neurofibroma bervariasi. Umumnya terdiri dari jaringan ikat
halus yang terjalin seperti serabut syaraf. Inti sel tumor tampak memanjang dan
melengkung (seperti tanda koma), tersusun seperti pagar (pallisadering), karangan
bunga, lingkaran, pusaran air.
14
Gambar 6
viii.
Diagnosis
Untuk mendiagnosis penderita Neurofibroma, harus memenuhi sebagian
Dalam pemeriksaan di ruangan yang bercahaya ditemukan 5 cafeau-lait makula( diameter diatas 5 mm ) jika penderita prepubertas
atau 6 cafe-au lait jika penderita post pubertas
ii.
iii.
iv.
v.
vi.
vii.
Ada riwayat orang tua atau saudara menderita NF 1 atau salah satu
dari kriteria diatas
(Dermatol,2008)
ix.
Penatalaksanaan
Karena tidak ada obat untuk neurofibroma ini, satu-satunya terapi untuk
pasien dengan neurofibroma adalah sebuah program pengobatan oleh tim spesialis
untuk mengelola gejala atau komplikasi. Pembedahan mungkin diperlukan ketika
15
tumor mengkompres organ atau struktur lainnya. Kurang dari 10% orang dengan
neurofibromatosis berkembang menjadi kanker. Dalam kasus-kasus, kemoterapi
mungkin bisa berhasil (WHO,1992)
Setelah diagnosis, semua aspek klinis harus dievaluasi dan diobati (jika
perlu) untuk mencegah komplikasi yang mungkin terjadi.
Untuk mencegah komplikasi, mengurangi komorbiditas dan meningkatkan
kualitas hidup dan pemeriksaan fisik yang diperlukan. Pasien harus diperiksa oleh
Tekanan darah harus sering diperiksa dan hipertensi harus segera diobati
jika terdeteksi.Setiap perubahan yang mungkin terjadi dalam pemeriksaan sensoris
atau motoris (seperti inkontinensia) harus didokumentasikan dan dievaluasi
dengan hati-hati. (WHO,1992)
Untuk mengobati tumor ganas sheat perifer saraf (MPNSTs) yang
unresecable kemoterapi dapat digunakan (Misalnya transferase farnesyl digunakan
dalam kombinasi dengan lovastatin mengurangi pertumbuhan MPNSTs).
Pembedahan dapat berguna untuk reseksi Neurofibroma bahwa pers pada struktur
vital, menghalangi visi, atau untuk reseksi neurofibroma plexiform yang
pendekatan bedah bisa sulit dan dalam kebanyakan kasus tidak memuaskan
karena kekambuhan karena koleksi sel dalam jaringan lunak. (NHS,2013)
Pengobatan glioma optik bermasalah karena mereka biasanya tanpa gejala
klinis dan stabil atau hanya sangat progresif lambat. Intervensi ortopedi dapat
diindikasikan untuk scoliosis progresif cepat dan cacat tulang yang parah. Pasien
hipertensi dengan stenosis arteri ginjal bisa memerlukan reseksi bedah dan
16
Definisi NF-2
NF-2
terjadi
setelah
mutasi
pada
kromosom
22q12
Jenis
ii.
Epidemiologi
Penderita NF di Afrika dilaporkan dari Madagaskar dan Zaire memiliki
total 588 kasus yang mana 166 kasus mengalami kematian. Di tahun sebelumnya
(1992) di Madagaskar di laporkan 198 kasus yang mana 26 diantaranya
mengalami kematian. (WHO,1993)
Penderita NF di Amerika dilaporkan memiliki total 158 kasus yang mana 6
kasus mengalami kematian. Laporan ini di dapat dari 3 negara Brazil (28 kasus),
(Peru 124 kasus 4 meninggal) dan USA (13 kasus, 2 meninggal). (WHO,1993)
Penderita NF di Asia dilaporkan dari 4 negara : China,Mongolia, Vietnam
dan Myanmar denga total 1012 kasus yang mana 26 mengalami kematian. Di
China dilaporkan ada 35 kasus yang mana 6 mengalami kematian. Di Mongolia
ditemukan 12 kasus yang mana 2 penderita mengalami kematian. Di Myanmar
ditemukan 528 kasus yang mana 3 mengalami kematian. DI Vietnam Ditemukan
437 kasus yang mana 13 diantaranya mengalami kematian (WHO,1993)
Gangguan ini dapat mempengaruhi semua ras, semua kelompok etnis dan
jenis kelamin masing-masing dengan probabilitas yang sama. NFM tipe II
"Sindrom MISME" memiliki kejadian 1:40.000.(WHO,1993)
17
Patogenesis
Pada dasarnya Neurofibroma di pengaruhi oleh faktor predisposisi seperti
selalu
mengalami
pergantian.
Pembentukan
Neurofibroma
akustik
membutuhkan dua tiruan gen merlin. Satu saja gen merlin yang berfungsi dapat
18
v.
Manifestasi Klinis
Neurofibroma tipe 2 juga dikenal sebagai neurofibromatosis akustik
bilateral, ditandai dengan beberapa tumor dan lesi pada otak dan sumsum tulang
belakang. Tumor yang tumbuh pada saraf pendengaran yang menyebabkan
gangguan
pendengaran
yang
biasanya
merupakan
gejala
pertama
penyakit. Seringkali hal ini tidak jelas sampai akhir remaja atau awal 20an.(WHO,1992)
Neurofibroma tipe 2 tumbuh di dalam kanalis auditorik internal yang
kemudian meluas ke daerah sudut serebelopontin ,sehingga dapat mengenai
nervus VIII.Gejala yang paling sering ditemukan adalah hilangnya pendengaran
pada satu telinga. Dengan bertambahnya ukuran tumor, dapat menimbulkan gejala
19
gejala kompresi struktur penting lain di sekitarnya, seperti saraf kranial yang
berdekatan, serebelum dan batang otak (Arthur,2009)
Gambar 7
20
Gambar 8
viii.
Diagnosis
i.
ii.
iii.
iv.
Ada riwayat orang tua atau saudara menderita NF 1 atau salah satu
dari kriteria diatas
(WHO,1992)
ix.
Penatalaksanaan
Ada
beberapa
teknik
bedah
yang
berbeda
untuk
memperbaiki
21
Neurofibromatosis type 1
Neurofibromatosis type 2
Inheritance
Autosomal dominant
Autosomal dominant
Penetrance
Complete
Complete
Incidence
1/2000 to 1/4000
1/40 000
Prevalence
1/4000
1/100 000
Features
Neurofibromas,
other schwannomas,
skeletal meningiomas,
dysplasia
ependymomas, cataracts
Gene
NF-2 chromosome 22
Protein
NF-1
Function
17q11.2
Neurofibromin
GTPase activating protein
(Clive and Parakrama 2005)
Cytoskeletal protein
22
Mutasi kromosom
neurofibromin 17q11.2
Riwayat :
1. Orang tua (genetik)
2. Operasi (SSP)
3. Terpapar unsur radio aktif (sinar x,
gamma, ultraviolet)
4. Keracunan bahan kimia (Insektida dan
obat )
5. Terkena mikroorganisme virus yg merubah
sistem DNA kromosom 17 dan 22
Mutasi kromosom
22 q12
Produksi
merlin/schwanomin
protein terhambat
Perkembangan
tumor tidak
dihambat
Tumor neurofibroma
terbentuk