POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama
umur
Alamat
Pekerjaan

: Tn.Anwar sanusi
: 40 tahun
: Dusun patuk jombang
:PLANNING

DATA BASE

CLUE&CUE

Identitas:
Tn. Anwar sanusi
40 tahun

KU: sesak

tahun

RPS:
Sesak
dirasakan
sekitar 2 hari ini ,
ngik
ngik
dan
dirasakan
ketika
pasien
batuk,
namun bertambah
berat selama 2 hari
ini.
Memberat
ketika malam hari.

Laki- laki, 40

Batuk
berdahak
sejak 1 bulan yll,
bertambah
berat
dan sering, disertai
dengan
dahak
warna kuning-hijau

RPD: Pengobatan TB
selama 6 bulan tahun
2012

Dypsneu
malam hari >>
Mengi
Batuk
berdahak 1 bulan
Riwayat:
asma
RPK : asma
Riwayat
pengobatan TBC
Pemeriksaan
thoraks:
Thorax
Inspeksi:
simetris, retraksi +/
+
Palpasi:
Deviasi (-)
Gerakan dinding
dada simetris
Lebar ICS normal
Perkusi:
Kanan: sonor
Kiri: sonor
Auskultasi:

PROBLEM
LIST

INITIAL DX

Dypsne Asma bronkiale

u malam hari >>

Mengi

Gejala

episodik

berulang

Batuk
berdahak
1
bulan
RPD :
Asma
RPK :
Asma
obsruksi
jalan nafas
Lekosit
osis
TB tidak aktif

riwayat
pengobatan

DIAGNOSIS

THERAPY

MONITORING

DL
( eosinofil )
Foto Thorax PA
Spirometri
BGA
Prick test

MRS

Keluhan pasien Menjelaskan

TTV
kepada
pasien
dan
keluarga
Efek samping
mengenai :
terapi
Kondisi pasien
Pemeriksaan yang

Pasang O2
Infus RL
Aminofilin
4x200 mg
Terbutaline 4x1
Ceftriaxon 2x1

DL
Foto thoraks
Bakteriologik
( BTA, kultur )

EDUCATION

dilakukan
Terapi

dan

prognosis
kedepannya
Hindari alergen .

Riwayat
asma Rh+/+
sebelumnya
sering Wh +/+

Lekositosis
kambuh kambuhan
Riwayat keluarga : asma
Merokok (-)
DM- HTPmx Fisik:
KU: lemah
GCS: 456
A/I/C/D: -/-/-/TTV:
Tensi: 110/80 mmHg
Nadi: 82x/mnt
RR: 26x/mnt
Suhu: 37,2C
Status Lokalis:
Thorax
Inspeksi:
simetris, retraksi +/+
Palpasi:
Deviasi (-)
Gerakan dinding dada
simetris
Lebar ICS normal
Perkusi:
Kanan: sonor
Kiri: sonor
Auskultasi:
Rh+/+
Wh +/+
Jantung:
Auskultasi
:
S1/S2
tunggal, bising jantung (-)

TBC
tahun
2012

 Abdomen: supel,
hepar/ lien dbn,
BU (+) N
Extremitas: Akral
Hangat
(+),
Edema (-)
Lab :
Darah Lengkap:
Hb : 10,1
Lekosit : 11.700
Hematokrit : 34,4
Eritrosit:
4.800.000
Trombosit:
288.000
GDA : 186