SKENARIO A BLOK 27

Tn. Amir 32 tahun, datang ke dokter karena mengeluh demam naik turun sejak 8 hari
yang lalu sejak pulang dari Bangka 1 bulan yang lalu, saat demam suhu badannya
tinggi disertai menggigil dan berkeringat. Saat demam turun, suhu tubuh kembali
normal, lalu demam tinggi. Tn. Amir juga mengeluh sakit kepala, mual dan badan
lemah.
Pemeriksaan fisik :
Keadaan Umum : Kesadaran Compos Mentis, Tekanan Darah: 120/80 mmHg, Nadi:
108x/menit, Respiration Rate : 24x/menit, Temperatur Axilla : 390 C
Kepala : Sklera ikterik -/-, konjungtiva pucat +/+
Leher : Pembesaran KGB -/Thorak : Paru dan Jantung dbn
Abdomen : Lien teraba Schuffner 1, hear teraba 1 jari dibawah arcus costae
Ekstremitas : edema pretibial -/Pemeriksaan Penunjang :
Hb 7 gr/dl, RBC 3,5jt, WBC 11.000/mm3, Trombosit: 200.000/mm3
DDR : ukuran RBC yang terimfeksi normal, tampak gambaran gametosit bentuk
pisang.

I. Klarifikasi Istilah
a. Menggigil : Usaha tubuh untuk meningkatkan suhu tubuh melalui gerakan
otot involunter.
b. Demam : Peninggian suhu tubuh dari variasi suhu normal yang berhubungan
dengan peningkatan tinggakat patokan suhu di hipotalamus; suhu tubuh
normal berkisar 36,5-37,20C.
c. Demam intermitten : Demam naik turun dengan suhu tubuh yang kembali
normal.
d. Berkeringat : Mekanisme tubuh sebagai upaya melepaskan panas dari dalam
tubuh.
e. DDR : Drike Drupple (pemeriksaan apusan darah tebal).
f. Gametosit berbentuk pisang : Suatu sel tertentu yang mengalami meiosis,
membentuk gamet; dari sel yang berasala dari plasmodium falciparum.

II. Identifikasi Masalah

1. Tn. Amir 32 tahun, datang ke dokter karena mengeluh demam naik turun
sejak 8 hari yang lalu sejak pulang dari Bangka 1 bulan yang lalu.
2. Saat demam suhu badannya tinggi disertai menggigil dan berkeringat. Saat
demam turun, suhu tubuh kembali normal, lalu demam tinggi. Tn. Amir juga
mengeluh sakit kepala, mual dan badan lemah.
3. Pemeriksaan fisik :
Keadaan Umum : Kesadaran Compos Mentis, Tekanan Darah: 120/80 mmHg,
Nadi: 108x/menit, Respiration Rate : 24x/menit, Temperatur Axilla : 390 C
4. Kepala : Sklera ikterik -/-, konjungtiva pucat +/+
Leher : Pembesaran KGB -/Thorak : Paru dan Jantung dbn
Abdomen : Lien teraba Schuffner 1, hear teraba 1 jari dibawah arcus costae
Ekstremitas : edema pretibial -/5. Pemeriksaan Penunjang :
Hb 7 gr/dl, RBC 3,5jt, WBC 11.000/mm3, Trombosit: 200.000/mm3
DDR : ukuran RBC yang terimfeksi normal, tampak gambaran gametosit
bentuk pisang.

III. Analisis Masalah

1. Tn. Amir 32 tahun, datang ke dokter karena mengeluh demam naik turun
sejak 8 hari yang lalu sejak pulang dari Bangka 1 bulan yang lalu.
a. Apa hubungan usia, jenis kelamin, dan riwayat berpegian ke Bangka 1
bulan yang lalu?
Usia
Penyakit malaria pada umumnya dapat menyerang semua golongan
umur, dan anak-anak lebih rentan terhadap infeksi parasit malaria.
kelompok umur 5-14 tahun 23 orang (6%), 15-44 tahun 326 orang

(84,9%), dan >45 tahun 35 orang (9,1%) (yulius,2007). Pada kasus 32

tahun , diumur 32 tahun merupakan umur yang rentan terkena

penyakit malaria
Jenis kelamin
Infeksi malaria tidak membedakan jenis kelamin, perbedaan angka
kesakitan malaria pada laki-laki dan perempuan dapat disebabkan oleh
berbagai faktor antara lain pekerjaan, pendidikan, migrasi penduduk
dan kekebalan (Depkes RI, 1999). Beberapa penelitian menunjukkan
bahwa perempuan mempunyai respons imun yang lebih kuat
dibandingkan dengan laki-laki, namun kehamilan menambah risiko
untuk terjadinya infeksi malaria (Harijanto, 2000). Pada kasus lakilaki,

respon

menyebabkan

imun

yang

banyaknya

lebih
laki-laki

rendah

dibandingkan

terkena

penyakit

wanita
malaria

dibandingkan perempuan.
Riwayat bepergian ke Bangka
Di Indonesia malaria tersebar di seluruh pulau dengan derajat
endemisitas yang berbeda beda dengan ketinggian sampai 1800 meter
di atas permukaan laut. Bangka merupakan provinsi yang sejak dulu
dikenal sebagai penghasil timah di Indonesia. Karena buruknya sistem
pertambangan timah disana, maka lubang-lubang bekas tambang timah
hanya dibiarkan begitu saja. Seiring waktu, lubang tersebut terisi oleh
air hujan dan kemudian membentuk danau. Di Bangka terdapat ribuan
danau yang merupakan bekas tambang timah. Danau ini merupakan
tempat yang sangat baik bagi perkembangan nyamuk terutama
Anopheles. Sehingga, parasit yang menginfeksi melalui perantara
nyamuk, salah satunya Plasmodium, dapat lebih sering menginfeksi
manusia. Kaitannya dengan kasus ini, riwayat perjalanan Tn. Amir ke
Bangka kemungkinan besar merupakan tempat terjadinya infeksi
penyakit yang menyebabkan demam padanya. Dalam hal ini,
kemungkinan besar Tn. Amir terinfeksi malaria karena Bangka telah
ditetapkan sebagai daerah endemis malaria.
4

Gambar 1. Angka Kesakitan Malaria 2013

b. Apa jenis-jenis demam?
Tipe-tipe demam bergantung pada suhu tubuh penderita yang berubahubah setiap hari. Penyakit-penyakit tertentu yang diawali dari demam,
dapat dikarakteristikkan dengan kurva temperatur yang spesifik.
Berdasarkan hal di atas demam dibagi atas delapan tipe:
Continued fever (febris continua): suhu tubuh terus-menerus di atas
normal. Gejala ini ditemukan pada lobar pnemonia, typhus dan lain

lain.
Remittent fever (febris remittens): suhu tubuh tiap hari turun naik tanpa
kembali ke normal. Gejala ini ditemukan pada penyakit purulent,

kadang-kadang pada TBC paru-paru.

Intermittent fever (febris intermittens): suhu tubuh tiap hari kembali ke
normal, kemudian naik lagi. Gejala ini ditemukan pada penyakit

malaria.
Hectic fever (febris hectica): memiliki fluktuasi temperatur yang jauh
lebih besar daripada remittent fever, mencapai 2-4C. Hal ini ditandai
dengan menurunnya temperatur dengan cepat kenormal atau di bawah

normal, biasanya

disertai dengan pengeluaran keringat yang

berlebihan. Gejala ini ditemukan pada TBC paru-paru dan sepsis.

Recurrent fever (febris recurrens): merupakan demam yang
mengambuh. Demam tipe ini dapat terjadi saat demam relaps, demam
undulans, demam malaria, dan demam tubercular. Pada demam ini
ditandai dengan periode antara pireksia dan apireksia (tidak demam)
berlangsung antara 5-7 hari. Demam tipe ini dijumpai juga pada rat-

bite-fever.
Undulant fever (febris undulans): ditandai dengan kenaikan suhu
tubuh secara berangsur yang diikuti dengan penurunan suhu tubuh
secara berangsur pula sampai normal. Gejala iniditemukan pada

penyakit bruselosis.
Irreguler fever (febris irregularis): ditandai dengan variasi diurnal
yang tidak teratur dalam selang waktu yang berbeda. Gejala ini
ditemukan

pada

demam

rematik,

disentri,

influenza,

sepsis,

rheumocarditis dan lain-lain.

Inverted fever (febris inversa): dalam hal ini suhu tubuh pagi hari lebih
tinggi dari pada malam hari. Gejala ini ditemukan pada TBC paruparu, sepsis dan bruselosis.

Gambar 2. Pola-pola demam

c. Bagaimana mekanisme demam?
Demam yang disebabkan oleh plasmodium falciparum terjadi setiap
hari. Timbulnya demam bersamaan dengan pecahnya skizon darah yang
mengandung berbagai macam antigen. Antigen akan merangsang
makrofag, monosit atau limfosit untuk mengeluarkan berbagai macam
sitokin seperti TNF (Tumor Necrosing Factor), IL-1, IL-6, dan IFN).
Sitokin akan merangsang hipotalamus untuk membentuk prostaglandin,
prostaglandin inilah yang akan meningkatkan set point di hipotalamus
sehingga terjadilah demam.
d. Bagaimana perjalanan penyakit pada kasus ini?
Pada kasus dengan diagnosis Malaria seperti ini, memiliki perjalanan
penyakit yang bermanifestasi sebagai berikut (Setiani, 2014). Gejala
penyakit malaria dipengaruhi oleh daya pertahanan tubuh penderita.
Waktu terjadinya infeksi pertama kali hingga timbulnya penyakit disebut
sebagai masa inkubasi, sedangkan waktu antara terjadinya infeksi hingga
7

ditemukannya parasit malaria didalam darah disebut periode prapaten.

Keluhan yang biasanya muncul sebelum gejala demam adalah gejala
prodromal, seperti sakit kepala, lesu, nyeri tulang (arthralgia), anoreksia
(hilang nafsu makan), perut tidak enak, diare ringan dan kadang merasa
dingin di pungung.
Keluhan utama yang khas pada malaria disebut trias malaria yang
terdiri dari 3 stadium yaitu:
1) Stadium menggigil; Pasien merasa kedinginan yang dingin sekali,
sehingga menggigil. Nadi cepat tapi lemah, bibir dan jari-jari tangan
biru, kulit kering dan pucat. Biasanya pada anak didapatkan kejang.
Stadium ini berlangsung 15 menit sampai 1 jam.
2) Stadium puncak demam; Pasien yang semula merasakan kedinginan
berubah menjadi panas sekali. Suhu tubuh naik hingga 41o C sehingga
menyebabkan pasien kehausan. Muka kemerahan, kulit kering dan
panas seperti terbakar, sakit kepala makin hebat, mual dan muntah,
nadi berdenyut keras. Stadium ini berlangsung 2 sampai 6 jam.
3) Stadium berkeringat; Pasien berkeringat banyak sampai basah, suhu
turun drastis bahkan mencapai dibawah ambang normal. Penderita
biasanya dapat tidur nyenyak dan saat bangun merasa lemah tapi sehat.
Stadium ini berlangsung 2 sampai 4 jam. Pemeriksaan fisik yang
ditemukan lainnya yang merupakan gejala khas malaria adalah adanya
splenomegali, hepatomegali dan anemia. Anemia terjadi bisa
disebabkan oleh beberapa faktor, yaitu :
- Sel darah merah yang lisis karena siklus hidup parasit
- Hancurnya eritrosit baik yang terinfeksi ataupun tidak di dalam
limpa
- Hancurnya eritrosit oleh autoimun
- Pembentukan heme berkurang
- Produksi eritrosit oleh sumsum tulang juga berkurang
- Fragilitas dari eritrosit meningkat.
Gejala yang biasanya muncul pada malaria falciparum ringan sama
dengan malaria lainnya, seperti demam, sakit kepala, kelemahan, nyeri
tulang, anoreksia, perut tidak enak
8

Gambar 3. Siklus Eksoeritrositik dan eritrositik

2. Saat demam suhu badannya tinggi disertai menggigil dan berkeringat. Saat
demam turun, suhu tubuh kembali normal, lalu demam tinggi. Tn. Amir juga
mengeluh sakit kepala, mualdan badan lemah.
a. Bagaimana mekanisme menggigil pada kasus?
Pecahnya sel darah merah yang terinfeksi Plasmodium dapat
menyebabkan timbulnya gejalademam disertai menggigil. Periodisitas
demam pada malaria berhubungan dengan waktu pecahnya sejumlah
skizon matang dan keluarnya merozoit yang masuk aliran darah
(sporulasi). Respon yang terjadi bila organism penginfeksi telah menyebar
di dalam darah, yaitu pengeluaran suatu bahan kimia oleh makrofag yang
disebut pirogen endogen (TNF alfa dan IL-1).
Pirogen endogen ini menyebabkan pengeluaran prostaglandin, suatu
perantara kimia lokal yang dapat menaikan termostat hipotalamus yang
mengatur suhu tubuh. Setelah terjadi peningkatan titik patokan
hipotalamus,

terjadi

inisiasi

respon

dingin,

dimana

hipotalamus

mendeteksi suhu tubuh di bawah normal, sehingga memicu mekanisme

respon dingin untuk meningkatkan suhu. Respon dingin tersebut berupa
menggigil

dengan

tujuan

agar

produksi

panas

meningkat

dan

vasokonstriksi kulit untuk segera mengurangi pengeluaran panas.

b. Bagaimana mekanisme berkeringat pada kasus?

Skema 1. Mekanisme berkeringat

c. Bagaimana mekanisme sakit kepala pada kasus?
Infeksi Plasmodium melepaskan toksin malaria (GPI)
mengaktivasi makrofag menskresikan IL 2 mengaktivasi sel Th
mensekresikan IL 3 mengaktivasi sel mast menskresikan PAF
(Platelet Activating Factor), yaitu pembawa pesan kimiawi yang
menyebabkan

inflamasi,

vasokonstriksi,

penggumpalan

darah

mengaktivasi faktor Hagemann (faktor koagulasi) sintesis bradikinin

merangsang serabut saraf (di otak) nyeri sakit kepala.
d. Bagaimana mekanisme mual pada kasus?
Limpa merupakan organ retikuloendothelial, dimana Plasmodium
dihancurkan oleh sel-sel makrofag dan limposit. Penambahan sel-sel

10

radang ini akan menyebabkan limpa membesar. Limpa yang membesar

akan menekan gaster dan menyebabkan mual.
Individu yang digigit nyamuk yang di dalam tubuhnya terdapat parasit
malaria akan melepaskan sporozoit dan menuju ke sel hati. Di parenkim
hati melakukan perkembangan secara aseksual (skizogoni eksoeritrosit).
Parasit ini akan matang menjadi skizon lalu akan pecah mengeluarkan
merozoit yang akan menuju sirkulasi darah dan mulai menginfeksi sel
darah merah. Sel darah merah yang berisi parasit malaria akan bereplikasi
secara aseksual dan mengeluarkan toksin malaria berupa GP1 atau
glikofosfatidilinositol yang akan merangsang pelepasan TNF-, IL-1. IL6, dan IL-3 dengan cara mengaktivasi makrofag. Selanjutnya, IL-3 akan
mengaktivasi sel mast untuk pelepasan histamin dan terjadi peningkatan
asam lambung dan menyebabkan mual hingga muntah.
e. Bagaimana mekanisme badan lemah pada kasus?
Badan lemah pada kasus ini dapat dikaitkan dengan turunnya nilai Hb
(Anemia) yang mekanismenya adalah sebagai berikut: Anemia terjadi
karena pecahnya sel darah merah yang terinfeksi maupun yang tidak
terinfeksi. Plasmodium vivax dan P. ovale hanya menginfeksi sel darah
merah muda yang jumlahnya hanya 2% dari seluruh jumlah sel darah
merah, sedangkan P. malariae menginfeksi sel darah merah tua yang
jumlahnya hanya 1% dari jumlah sel darah merah. Sehingga anemia yang
disebabkan oleh P. vivax , P. ovale dan P. malariae umumnya terjadi pada
keadaan kronis. Plasmodium falciparum

menginfeksi semua jenis sel

darah merah, sehingga anemia dapat terjadi pada infeksi akut dan kronis.
f. Bagaimana mekanisme demam naik turun yang kembali normal?
Malaria sebagai penyakit infeksi yang disebabkan oleh plasmodium
mempnyai gejala utama ialah demam. Diduga terjadinya demam
berhubungan dengan proses skizogoni (pecahnya merozoit/skizon), atau
akhir-akhir

ini

dihubungkan

dengan

pengaruh

GPI

(glycosyl

phosphatdylinositol) atau terbentuknya sitokin dan atau toksin lainnya.

Pada beberapa penderita, bisa tidak terjadi demam misalnya pada daerah
11

hiperendemik, banyak orang dengan parasitemia tanpa gejala. Gambaran

karakteristik dari malaria ialah demam periodik, anemia dan splenomegali.
Berat ringannya manifestasi malaria tergantung jenis plasmodium yang
menyebabkan infeksi. Dikenal 4 jenis plasmodium yaitu :
1. P. vivax merupakan infeksi yang paling ringan dan menyebabkan
malaria tertiana / vivax (demamnya tiap hari ke - 3).
2. P. falciparum, memberikan banyak komplikasi dan mempunyai
periangsungan yang cukup ganas/mudah resisten dengan pengobatan
dan menyebabkan malaria tropika / falciparum (demam tiap 24 - 48
jam).
3. P. malariae, jarang dan dapat menimbulkan sindroma nefrotik dan
menyebabkan malaria quartana / malariae (demam tiap hari ke - 4). 4.
P. ovale, di jumpai pada daerah Afrika dan Pasifik Barat, di Indonesia
di jumpai di Nusa Tenggara dan Irian, memberikan infeksi yang paling
ringan dan sering sembuh spontan tanpa pengobatan, menyebabkan
malaria ovale (Husin, 2007)
3. Pemeriksaan fisik :
Keadaan Umum : Kesadaran Compos Mentis, Tekanan Darah: 120/80 mmHg,
Nadi: 108x/menit, Respiration Rate : 24x/menit, Temperatur Axilla : 390 C
a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal dari pemeriksaan fisik?
Hasil Pemeriksaan Nilai normal

Interpretasi

Mekanisme

Keadaan Umum : Compos

Normal

Abnormal
-

Compos Mentis
mentis
Tekanan darah : 120/80mmHg

Normal

120/80mmHg
Nadi : 108x/menit 60-100x/menit

Sedikit

Peningkatan

suhu

takikardi

1C

akan

meningkatkan 10x
denyut nadi
Setiap
kenaikan

Respiration rate : 16-24x/menit

Normal

24x/menit

(dalam batas 1C
12

akan

Suhu Axilla : 39oC 36,5-37,2 oC

atas)

meningkatkan 13%

Meningkat

konsumsi oksigen
Disebabkan
oleh

(demam)

pecahnya

skizon

darah yang

telah

matang

dan

masuknya merozoit
darah

ke

dalam

aliran darah
Tabel 1. Interpretasi dan mekanisme abnormal pemeriksaan fisik
4. Kepala : Sklera ikterik -/-, konjungtiva pucat +/+
Leher : Pembesaran KGB -/Thorak : Paru dan Jantung dbn
Abdomen : Lien teraba Schuffner 1, hear teraba 1 jari dibawah arcus costae
Ekstremitas : edema pretibial -/a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme dari pemeriksaan diatas?
Hasil Pemeriksaan

Interpretasi

Mekanisme
Abnormal

Kepala:
Sklera ikterik -/konjungtiva pucat +/+

Normal
Abnormal

P.

Falcifarum

menginfeksi

semua

stadium eritrosit

Destruksi eritrosit
Anemia
Leher:
Pembesaran KGB -/Normal
Thorak:
Paru dan Jantung dbn
Normal
Abdomen:
Lien teraba Schuffner Abnormal

P.

menginfeksi

falciparum
eritrosit

ke sel RES limpa

peningkatan respon

13

sel-sel radang
Hepar teraba 1 jari Abnormal

untuk

memfagositosis debris

dibawah arcus costae

dari EP yang telah

ruptur splenomegali
P.falciparum
menginfeksi

eritrosit

ke sel RES hepar

hipertrofi

dan

hiperplasi sekunder sel

sel kupffer

untuk

memfagositosis debris
dari EP yang telah
ruptur

hepatomegali
Ekstremitas:
edema pretibial -/-

Normal

Tabel 2. Interpretasi dan mekanime abnormal pemeriksaan khusus.

5. Pemeriksaan Penunjang :
Hb 7 gr/dl, RBC 3,5jt, WBC 11.000/mm3, Trombosit: 200.000/mm3
DDR : ukuran RBC yang terimfeksi normal, tampak gambaran gametosit
bentuk pisang.
a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme dari pemeriksaan penunjang?
Kasus
Hb
7gr/dl
RBC
3,5 jt

Normal (pria)
13-16 mg/dl
4.200.0000-

Interpretasi
Menurun
(Anemia)
Menurun

5.400.000/mm3

(Eritropenia)

Mekanisme
Anemia dan RBC yg
menurun

terjadi

karena
penghancuran

sel

darah merah yang

terinfeksi
P.falciparum

14

maupun yang tidak

terinfeksi di semua
stadium

eritrosit.

Penghancuran

sel

darah merah yang

terus menerus inilah
yang

akan

menyebabkan
WBC
11.000/mm3

400010000/mm

Meningkat

terjadinya anemia.
Infeksi P.falciparum

Trombosit
150.000Normal
200.000/mm3
450.000/mm3
Tabel 3. Interpretasi dan mekanisme abnormal pemeriksaan laboratorium.
b. Bagaimana cara pemeriksaan DDR?
Untuk pemeriksaan mikroskopik rutin terhadap parasit malaria, apusan
darah tebal dan tipis dibuat sekaligus pada sebuah kaca objek. Apusan
darah tebal digunakan untuk pendeteksian parasit, sementara apusan darah
tipis digunakan untuk pengidentifikasian spesies parasit tersebut.

15

Gambar 4. Stadium perkembangan

Pada pemeriksaan apusan darah tebal, latar belakang preparat harus
bersih dan bebas debris (eritrosit-terinfeksi yang melisis). Parasit malaria
seharusnya memiliki kromatin berwarna merah tua dan sitoplasma
berwarna biru atau biru-keunguuan pucat. Dalam apusan darah tebal yang
dipulas dengan Giemsa, inti-inti leukosit harus terwarnai ungu tua. Titiktitik Schffner mungkin tampak di sekeliling parasit malaria.
Selanjutnya akan ditentukan jumlah parasit yang akan ditemukan di
setiap lapangan pandang mikroskop. Jumlah ini bervariasi, tergantung
spesiesnya. Perhitungan parasit malaria dalam apusan darah tebal dapat
memakai dua metode: penentuan jumlah parasit per mikroliter (l) darah,
dan sistem plus.
Jumlah parasit/l darah ditentukan dengan menghitung jumlah parasit
per jumlah standar leukosit/l (8000). Awalnya, apusan darah diperiksa

16

untuk mendeteksi spesies beserta stadium perkembangannya.

Dengan

memakai dua buah alat hitung: Tally manual, satu untuk menghitung
leukosit dan satu lagi untuk menghitung parasit, lakukan penghitungan
menurut salah satu dari kedua prosedur berikut:
i. Kalau ditemukan 10 atau lebih dari 10 parasit setelah penghitungan
200 leukosit, laporkan hasilnya sebagai jumlah parasit/200 leukosit di
ii.

formulir pelaporan;
Kalau ditemukan 9 atau kurang dari 9 parasit setelah perhitungan 200
leukosit, lanjutkan penghitungan hingga 500 leukosit, kemudian
laporkan sebagai jumlah parasit/500 leukosit.
Setelah melakukan prosedur i dan ii, jumlah parasit/l darah

ditentukan melalui perhitungan matematis sederhana, yaitu jumlah parasit

dikali 8000, kemudian hasilnya dibagi dengan jumlah leukosit (200 atau
500). Hal ini merupakan prosedur yang lazim dalam pernghitungan semua
spesies yang ditemukan serta dalam pelaporan gametosit dan bentuk
aseksua P.falcifarum secara terpisah. Prosedur ini terutama penting
sewaku pemantauan respons terhadap obat anti-malaria yang bekerja aktif
terhadap stadium skizon, bukan ditujukan untuk memengaruhi gametosit.
Metode yang lebih sederhana untuk menghitung parasit pada apusan
darah tebal adalah dengan sistem plus. Namun, sistem ini kurang
memuaskan dan dipakai hanya ketika metode pernghitungan parasit lain,
yang lebih memuaskan tidak mungkin dilakukan. Dalam sistem ini,
dipakai kode berupa tanda plus, dari satu plus sampai dengan empat plus:
+
= 1-10 parasit/100 lapangan pandang
++
= 11-100 parasit/100 lapangan pandang
+++
= 1-10 parasit/lapangan pandang
++++
= lebih dari 10 parasit/lapangan pandang
Pasien dengan densitas parasit tinggi (lebih dari 10 parasit/lapangan
pandang) memerlukan pengobatan segera. Jadi, jika mendapatkan
densitas parasit yang tinggi, laporkan hasilnya secara jelas dan kirimkan
segera ke dokter yang meminta pemeriksaan tersebut.
Kalau hasil pemeriksaan pulasan darah positif, perinci:
- Spesies parasit yang ditemukan
- Stadium perkembangan parasit tersebut
17

- Densitas parasit
Apusan darah yang mengandung P. ovale dan P. vivax mungkin jumlah
parasitnya sedikit sehingga pemeriksaan mikroskopiknya lebih lama.
Namun, kedua spesies tersebut perlu dibedakan karena keduanya dapat
muncul kembali dalam darah tanpa adanya re-infeksi. Pasien terinfeksi P.
ovale atau P. vivax memerlukan pengobatan tambahan untuk membasmi
bentuk fase hepatik parasit-parasit ini.
Di dalam darah seorang pasien, mungkin saja terdapat lebih dari satu
spesies parasit malaria dalam waktu bersamaan. Jika hasil pemeriksaan
negatif, tulis tidak ditemukan parasit dalam laporan.
6. Analisis aspek klinis
a. Apa saja diagnosis banding?
Manifestasi klinis malaria sangat bervariasi dari gejala yang ringan
sampai berat, terutama dengan penyakit-penyakit di bawah ini.
1. Malaria tanpa komplikasi harus dapat dibedakan dengan penyakit
infeksi lain sebagai berikut.
a. Demam tifoid
Demam lebih dari 7 hari ditambah keluhan sakit kepala, sakit perut
(diare,

obstipasi),

lidah

kotor, bradikardi

relatif,

roseola,

leukopenia, limfositosis relatif, aneosinofilia, uji serologi dan

kultur.
b. Demam dengue
Demam tinggi terus menerus selama 2 - 7 hari, disertai keluhan
sakit kepala, nyeri tulang, nyeri ulu hati, sering muntah, uji
torniquet positif, penurunan jumlah trombosit dan peninggian
hemoglobin dan hematokrit pada demam berdarah dengue, tes
serologi (antigen dan antibodi).
c. Leptospirosis
Demam tinggi, nyeri kepala, mialgia, nyeri perut, mual, muntah,
conjunctival injection (kemerahan pada konjungtiva bola mata),
dan nyeri betis yang mencolok. Pemeriksaan serologi Microscopic
Agglutination Test (MAT) atau tes serologi positif.
2. Malaria berat dibedakan dengan penyakit infeksi lain sebagai berikut.
18

a. Infeksi otak
Penderita panas dengan riwayat nyeri kepala yang progresif,
hilangnya kesadaran, kaku kuduk, kejang dan gejala neurologis
lainnya. Pada penderita dapat dilakukan analisa cairan otak dan
imaging otak.
b. Stroke (gangguan serebrovaskuler)
Hilangnya atau terjadi gangguan kesadaran, gejala neurologik
lateralisasi (hemiparese atau hemiplegia), tanpa panas dan ada
penyakit yang mendasari (hipertensi, diabetes mellitus, dan lainlain).
c. Tifoid ensefalopati
Gejala demam tifoid ditandai dengan penurunan kesadaran dan
tanda-tanda demam tifoid lainnya (khas adalah adanya gejala
abdominal, seperti nyeri perut dan diare). Didukung pemeriksaan
penunjang sesuai demam tifoid.
d. Hepatitis A
Prodromal hepatitis (demam, mual, nyeri pada hepar, muntah,
tidak bisa makan diikuti dengan timbulnya ikterus tanpa panas),
mata atau kulit kuning, dan urin seperti air teh. Kadar SGOT dan
SGPT meningkat > 5 kali tanpa gejala klinis atau meningkat > 3
kali dengan gejala klinis.
e. Leptospirosis berat/penyakit Weil
Demam dengan ikterus, nyeri pada betis, nyeri tulang, riwayat
pekerjaan

yang

menunjang

adanya

transmisi

leptospirosis

(pembersih selokan, sampah, dan lain lain), leukositosis, gagal

ginjal. Insidens penyakit ini meningkat biasanya setelah banjir.
f. Glomerulonefritis akut
Gejala gagal ginjal akut dengan hasil pemeriksaan darah terhadap
malaria negatif.
g. Sepsis
Demam dengan fokal infeksi yang jelas, penurunan kesadaran,
gangguan sirkulasi, leukositosis dengan granula-toksik yang
didukung hasil biakan mikrobiologi.
h. Demam berdarah dengue atau Dengue shock syndrome

19

Demam tinggi terus menerus selama 2 - 7 hari, disertai syok atau

tanpa syok dengan keluhan sakit kepala, nyeri tulang, nyeri ulu
hati, manifestasi perdarahan (epistaksis, gusi, petekie, purpura,
hematom, hemetemesis dan melena), sering muntah, penurunan
jumlah trombosit dan peningkatan hemoglobin dan hematokrit, uji
serologi positif (antigen dan antibodi).
b. Bagaimana cara penegakkan diagnosis pada kasus ini?
Cara penegakkan diagnosis Malaria pada kasus ini adalah sebagai berikut
(PB IDI, 2014):
1) Hasil Anamnesis (Subjective)
Keluhan
Demam hilang timbul, pada saat demam hilang disertai dengan
menggigil, berkeringat, dapat disertai dengan sakit kepala, nyeri otot
dan persendian, nafsu makan menurun, sakit perut, mual muntah, dan
diare.
Faktor Risiko
- Riwayat menderita malaria sebelumnya.
- Tinggal di daerah yang endemis malaria.
- Pernah berkunjung 1-4 minggu di daerah endemik malaria.
- Riwayat mendapat transfusi darah.
2) Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Sederhana (Objective)
Pemeriksaan Fisik
a) Tanda Patognomonis
Pada periode demam:
o Kulit terlihat memerah, teraba panas, suhu tubuh meningkat
dapat sampai di atas 400C dan kulit kering.
o Pasien dapat juga terlihat pucat.
o Nadi teraba cepat
o Pernapasan cepat (takipneu)
Pada periode dingin dan berkeringat:
o Kulit teraba dingin dan berkeringat.
o Nadi teraba cepat dan lemah.
o Pada kondisi tertentu bisa ditemukan penurunan kesadaran.
b) Kepala: Konjungtiva anemis, sklera ikterik, bibir sianosis, dan
pada malaria serebral dapat ditemukan kaku kuduk.
c) Toraks: Terlihat pernapasan cepat.
20

d)

Abdomen: Teraba pembesaran hepar dan limpa, dapat juga

ditemukan asites.
e) Ginjal: bisa ditemukan urin berwarna coklat kehitaman, oligouri
atau anuria.
f) Ekstermitas: akral teraba dingin merupakan tanda-tanda menuju
syok.
3) Pemeriksaan Penunjang
a) Pemeriksaan hapusan darah tebal dan tipis ditemukan parasit
Plasmodium.
b) Rapid Diagnostic Test untuk malaria (RDT).
Penegakan Diagnosis (Assessment)
Diagnosis Klinis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis (Trias Malaria: panas
menggigil berkeringat), pemeriksaan fisik, dan ditemukannya parasit
plasmodium pada pemeriksaan mikroskopis hapusan darah tebal/tipis.
Klasifikasi
1. Malaria falsiparum, ditemukan Plasmodium falsiparum.
2. Malaria vivaks ditemukan Plasmodium vivax.
3. Malaria ovale, ditemukan Plasmodium ovale.
4. Malaria malariae, ditemukan Plasmodium malariae.
5. Malaria knowlesi, ditemukan Plasmodium knowlesi.
Diagnosis Banding
1. Demam Dengue
2. Demam Tifoid
3. Leptospirosis
4. Infeksi virus akut lainnya
c. Apa diagnosis kerja dan definisinya?
Definisi penyakit malaria menurut World Health Organization (WHO)
adalah penyakit yang disebabkan oleh parasit malaria (plasmodium)
bentuk aseksual yang masuk ke dalam tubuh manusia yang ditularkan oleh
nyamuk malaria (Anopheles spp) betina.
d. Apa klasifikasi dari diagnosis kerja?

21

Plasmodium Plasmodium
falciparum
vivax

Plasmodium
ovale

Plasmodium
malariae

8 hari

9 hari

10-15 hari

40.000

10.000

15.000

15.000

60 mikron

45 mikron

70 mikron

55 mikron

48 jam

48 jam

50 jam

72 jam

Eritrosit
yang
dihinggapi

Muda dan
normosit

Retikulosit
dan
normosit

Retikulosit
dan
normosit
muda

Normosit

Pembesaran
eritrosit

++

Titik-titik
eritrosit

Maurer

Schuffner

Schuffner
(James)

Ziemann

Pigmen

Hitam

Kuning
tengguli

Tengguli tua

Tengguli
hitam

Jumlah
merozoit
eritrosit

8-24

12-18

8-10

10 hari

8-9 hari

12-14 hari

26-28 hari

Daur
praeritrosit

5,5 hari

Hipnozoit
Jumlah
merozoit
hati
Skizon hati
Daur
eritrosit

Daur dalam
nyamuk
pada 27oC

Tabel 4. Klarifikasi malaria

e. Berapa SKDI?
Tingkat Kemampuan 4: mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan
secara mandiri dan tuntas
22

f. Apa etiologi dari diagnosis kasus?

Penyakit malaria disebabkan oleh Protozoa genus Plasmodium.
Terdapat empat spesies yang menyerang manusia yaitu:
1) Plasmodium falciparum menyebabkan malaria falciparum atau
malaria tertiana maligna/malaria tropika/malaria pernisiosa.
2) Plasmodium vivax menyebabkan malaria vivax atau malaria tertiana
benigna.
3) Plasmodium ovale menyebabkan malaria ovale atau malaria tertiana
benigna ovale.
4) Plasmodium malariae menyebabkan malaria malariae atau malaria
kuartana.
Selain empat spesies Plasmodium diatas, manusia juga bisa terinfeksi
oleh Plasmodium knowlesi, yang merupakan plasmodium zoonosis yang
sumber infeksinya adalah kera.
g. Apa patofisiologi diagnosis kasus?
Hospes diduga terinfeksi parasite malaria dari nyamuk anopheles
betina sewaktu berada di Bangka yang merupakan daerah endemic

malaria
Sporozoit masuk ke peredaran darah dan setelah setengah jam sampai
satu jam, sporozoit masuk ke dalam sel hati dan menjadi trofozoit hati
lalu berkembang biak. Proses ini disebut skizogoni pra-eritrosit atau

eksoeritrositer primer.
Terjadi pembelahan berulang ulang inti parasite sehingga skizon
jaringan (skizon hati) membesar sampai berukuran 45 mikron.
Pembelahan inti juga disertai pembelahan sitoplasma sehingga
terbentuklah beribu ribu merozoit berinti satu dengan ukuran 1,0 1,8
mikron. Pada malaria falciparum, fase skizogoni jaringan terjadi

selama 5-7 hari.

Di akhir fase pra-eritrosit, skizon pecah sehingga merozoit keluar dan
masuk ke peredaran darah dan mulai menyerang eritrosit. Masa
dimana sporozoit pertama kali masuk kedalam tubuh hospes sampai
ditemukannya parasite malaria dalam darah untuk pertama kali disebut
masa pra-paten.
23

Merozoit yang masuk ke aliran darah mulai menyerang eritrosit

Kemudian terjadilah invaginasi merozoit terhadap eritrosit seingga
terbentuklah vakuol dengan inti parasite di dalamnya. Stadium muda
ini disebut trofozoit. Parasit mencerna hemoglobin di dalam eritrosit
inang tersebut dengan sisa metabolism berupa pigmen malaria

(hemozoin dan hematin)

Setelah masa pertumbuhan, terjadi perkembang biakan aseksual
parasite dengan cara membelah diri yang disebut skizogoni. Inti
parasite mmbelah diri menjadi inti yang lebih kecil, dilanjutkan
dengan pembelahan sitoplasma untuk membentuk skizon. Skizon
matang mengandung bentuk beentuk bulat kecil yang terdiri atas inti
dan sitoplasma yang disebut merozoit. Segera setelah proses skizogoni
selesai, eritrosit pecah dan merozoit dilepaskan dalam aliran darah
(sporulasi). Merozoit akan menyerang eritrosit lain dan terjadilah
siklus invaginasi yang sama.Ketika sejumlah skizon matang tersebut
pecah dan diikuti oleh keluarnya merozoit yang menyerang eritrosit
maka akan terjadi demam yang merupakan mekanisme imun tubuh
untuk melawan parasitemia yang meningkat dengan cepat sampai
proses dihambat oleh respons imun hospes. Pada malaria falciparum,
pematangan skizon pada daur eritrosit terjadi selama 48 jam sehingga
terjadilah periodisitas demam tertian.

24

Gambar 5: Proses masuknya parasite malaria kedalam tubuh hospes

Sumber: Chitta Suresh Kumar, Genomic Characterization of Chromosome

1 of Plasmodium falciparum by Computational Methods. The Internet

Journal of Microbiology 27 Feb 2009.

Gambar 6: Siklus hidup malaria

h. Bagaimana epidemiologi kasus?
Pada tahun 2010 di Indonesia terdapat 65% kabupaten endemis
dimana hanya sekitar 45% penduduk di kabupaten tersebut berisiko
tertular malaria. Berdasarkan hasil survei komunitas selama 2007 2010,
prevalensi malaria di Indonesia menurun dari 1,39 % menjadi 0,6%
Sementara itu berdasarkan laporan yang diterima selama tahun 2000-2009,
angka kesakitan malaria cenderung menurun yaitu sebesar 3,62 per 1.000
penduduk pada tahun 2000 menjadi 1,85 per 1.000 penduduk pada tahun
2009 dan 1,96 tahun 2010. Sementara itu, tingkat kematian akibat malaria

mencapai 1,3%.
Walaupun telah terjadi penurunan Annual Parasite Incidence (API)
secara nasional, di daerah dengan kasus malaria tinggi angka API masih
sangat tinggi dibandingkan angka nasional, sedangkan pada daerah dengan
25

kasus malaria yang rendah sering terjadi kejadian Luar Biasa (KLB)
sebagai akibat adanya kasus impor. Pada tahun 2011 jumlah kematian
malaria yang dilaporkan adalah 388 kasus.
Prevalensi nasional malaria berdasarkan hasil Riskesdas tahun 2010
adalah 0,6% dimana provinsi dengan API di atas angka rata-rata nasional
adalah Nusa Tenggara Barat, Maluku, Maluku Utara, Kalimantan Tengah,
Bangka Belitung, Kepulauan Riau, Bengkulu, Jambi, Sulawesi Tengah,
Gorontalo, dan Aceh. Tingkat prevalensi tertinggi ditemukan di wilayah
timur Indonesia, yaitu di Papua Barat (10,6%), Papua (10,1%) dan Nusa
Tenggara Timur (4,4%).

Gambar 7. Peta persebaran malaria di Indonesia

Secara alamiah, penularan malaria terjadi mengikuti trias epidemiologi
yaitu adanya interaksi antara agent (parasit Plasmodium spp), host
definitive (nyamuk Anopheles spp) dan host intermediate (manusia).
Karena itu, penularan malaria dipengaruhi oleh keberadaan dan fluktuasi
populasi vektor (penular yaitu nyamuk Anopheles spp), yang salah
satunya dipengaruhi oleh intensitas curah hujan, serta sumber parasit
Plasmodium spp. atau penderita sebagai host yang rentan. Sumber parasit
Plasmodium spp. adalah host yang menjadi penderita positif malaria Tapi
di daerah endemis malaria tinggi, seringkali gejala klinis pada penderita
26

tidak muncul (tidak ada gejala klinis) meskipun parasit terus hidup di
dalam tubuhnya. Ini disebabkan adanya perubahan tingkat resistensi
manusia terhadap parasit malaria sebagai akibat tingginya frekuensi
kontak dengan parasit, bahkan di beberapa negara terjadinya kekebalan
ada yang diturunkan melalui mutasi genetik. Keadaan ini akan
mengakibatkan penderita carrier (pembawa penyakit) atau penderita
malaria tanpa gejala klinis (asymptomatic), setiap saat bisa menularkan
parasit kepada orang lain, sehingga kasus baru bahkan kejadian luar biasa
(KLB) malaria bisa terjadi pada waktu yang tidak terduga.
Plasmodium yang menjadi parasit pada manusia yaitu sub genera
Plasmodium terdiri dari spesies P. vivax, P. ovale, dan P. malariae. Sub
genera Laverinia terdiri dari spesies P. falciparum. Sedangkan dari sub
genera Vinckeria terdiri dari spesies P.reichenowi, P. schwetzi, dan P.
rhodaini tidak menjadi parasit pada manusia tapi pada mamalia lain. Di
Indonesia, spesies Plasmodium yang hidup pada manusia yang dominan
adalah P. falciparum dan P. vivax. Sedangkan P. ovale dan P. malariae
biasanya ditemukan di wilayah Indonesia bagian Timur.

Gambar 8. Peta persebaran malaria secara globa

i. Apa manifestasi klinis kasus?
Manifestasi klinis malaria dapat bervariasi dari ringan sampai
membahayakan jiwa. Gejala utama demam sering di diagnosis dengan
infeksi lain, seperti demam typhoid, demam dengue, leptospirosis,
chikungunya, dan infeksi saluran nafas. Adanya thrombositopenia sering
didiagnosis dengan leptospirosis, demam dengue atau typhoid. Apabila
27

ada demam dengan ikterik bahkan sering diintepretasikan dengan

diagnosa hepatitis dan leptospirosis. Penurunan kesadaran dengan demam
sering juga didiagnosis sebagai infeksi otak atau bahkan stroke
(Permenkes, 2013).

j. Bagaimana tatalaksana pada kasus?

I. Lini Pertama
ACT + Primakuin

II. Lini kedua

Kina + Doksisiklin atau Tetrasiklin + Primakuin
Indikasi:
1. Tidak respon dengan lini pertama
2. Jumlah parasit aseksual tidak berkurang (persisten)
3. Rekrudensi

28

k. Bagaimana cara edukasi dan pencegahan pada kasus?

Pencegahan Malaria
29

a. Pencegahan Primer
Tindakan terhadap manusia
1. Edukasi adalah faktor terpenting pencegahan malaria yang harus
diberikan kepada setiap pelancong atau petugas yang akan bekerja di
daerah endemis. Materi utama edukasi adalah mengajarkan tentang
cara penularan malaria, risiko terkena malaria, dan yang terpenting
pengenalan tentang gejala dan tanda malaria, pengobatan malaria,
pengetahuan tentang upaya menghilangkan tempat perindukan.
2. Melakukan kegiatan sistem kewaspadaan dini, dengan memberikan
penyuluhan pada masyarakat tentang cara pencegahan malaria.
3. Proteksi pribadi, seseorang seharusnya menghindari dari gigtan
nyamuk dengan menggunakan pakaian lengkap, tidur menggunakan
kelambu, memakai obat penolak nyamuk, dan menghindari untuk
mengunjungi lokasi yang rawan malaria.
4. Modifikasi perilaku berupa mengurangi aktivitas di luar rumah mulai
senja sampai subuh di saat nyamuk anopheles umumnya mengigit.
Kemoprofilaksis (Tindakan terhadap Plasmodium sp)
Walaupun upaya pencegahan gigitan nyamuk cukup
mengurangi

paparan

dengan

nyamuk,

namun

tidak

efektif
dapat

menghilangkan sepenuhnya risiko terkena infeksi. Diperlukan upaya

tambahan, yaitu kemoprofilaksis untuk mengurangi risiko jatuh sakit
jika telah digigit nyamuk infeksius. Beberapa obat-obat antimalaria
yang saat ini digunakan sebagai kemoprofilaksis adalah klorokuin,
meflokuin (belum tersedia di Indonesia), doksisiklin, primakuin dan
sebagainya. Dosis kumulatif maksimal untk pengobatan pencegahan
dengan klorokuin pada orang dewasa adalah 100 gram basa.
Untuk mencegah terjadinya infeksi malaria terhadap pendatang yang
berkunjung ke daerah malaria pemberian obat dilakukan setiap
minggu; mulai minum obat 1-2 minggu sebelum mengadakan
perjalanan ke endemis malaria dan dilanjutkan setiap minggu selama
dalam perjalanan atau tinggal di daerah endemis malaria dan selama 4
minggu setelah kembali dari daerah tersebut.
30

Pengobatan pencegahan tidak diberikan dalam waktu lebih dari 12-20

minggu dengan obat yang sama. Bagi penduduk yang tinggal di daerah
risiko tinggi malaria dimana terjadi penularan malaria yang bersifat
musiman maka upaya pencegahan terhadap gigitan nyamuk perlu
ditingkatkan sebagai pertimbangan alternatif terhadap pemberian
pengobatan profilaksis jangka panjang dimana kemungkinan terjadi
efek samping sangat besar.
Tindakan terhadap vector
1. Pengendalian secara mekanis Dengan cara ini, sarang atau tempat
berkembang biak serangga dimusnahkan, misalnya dengan
mengeringkan genangan air yang menjadi sarang nyamuk.
Termasuk dalam pengendalian ini adalah mengurangi kontak
nyamuk dengan manusia, misalnya memberi kawat nyamuk pada
jendela dan jalan angin lainnya.
2. Pengendalian secara biologis Pengendalian secara biologis
dilakukan dengan menggunakan makhluk hidup yang bersifat
parasitik terhadap nyamuk atau penggunaan hewan predator atau
pemangsa serangga. Dengan pengendalian secara biologis ini,
penurunan

populasi

nyamuk

terjadi

secara

alami

tanpa

menimbulkan gangguan keseimbangan ekologi. Memelihara ikan

pemangsa jentik nyamuk, melakukan radiasi terhadap nyamuk
jantan sehingga steril dan tidak mampu membuahi nyamuk betina.
Pada saat ini sudah dapat dibiakkan dan diproduksi secara
komersial berbagai mikroorganisme yang merupakan parasit
nyamuk. Bacillus thuringiensis merupakan salah satu bakteri yang
banyak digunakan, sedangkan Heterorhabditis termasuk golongan
cacing

nematode

yang

mampu

memeberantas

serangga.

Pengendalian nyamuk dewasa dapat dilakukan oleh masyarakat

yang memiliki temak lembu, kerbau, babi. Karena nyamuk An.
aconitus adalah nyamuk yang senangi menyukai darah binatang
31

(ternak) sebagai sumber mendapatkan darah, untuk itu ternak dapat

digunakan sebagai tameng untuk melindungi orang dari serangan
An. aconitus yaitu dengan menempatkan kandang ternak diluar
rumah (bukan dibawah kolong dekat dengan rumah).
3. Pengendalian secara kimiawi Pengendalaian secara kimiawi adalah
pengendalian

serangga

mengunakan

insektisida.

Dengan

ditemukannya berbagai jenis bahan kimiayang bersifat sebagai

pembunuh serangga yang dapat diproduksi secara besar-besaran,
maka pengendalian serangga secara kimiawi berkembang pesat.
b. Pencegahan Sekunder
Pencarian penderita malaria
Pencarian secara aktif melalui skrining yaitu dengan penemuan dini
penderita malaria dengan dilakukan pengambilan slide darah dan
konfirmasi diagnosis (mikroskopis dan /atau RDT (Rapid Diagnosis
Test)) dan secara pasif dengan cara malakukan pencatatan dan
pelaporan kunjungan kasus malaria.
Diagnosa dini
1. Gejala Klinis
Diagnosis malaria sering memerlukan anamnesis yang tepat dari
penderita tentang keluhan utama (demam, menggigil, berkeringat dan
dapat disertai sakit kepala, mual, muntah, diare, dan nyeri otot atau
pegal-pegal), riwayat berkunjung dan bermalam 1-4 minggu yang lalu
ke daerah endemis malaria, riwayat tinggal di daerah endemis
malaria, riwayat sakit malaria, riwayat minum obat malaria satu bulan
terakhir, riwayat mendapat transfusi darah. Selain itu juga dapat
dilakukan pemeriksaan fisik berupa :
a. Demam (pengukuran dengan thermometer 37.5 C)
b. Anemia
c. Pembesaran limpa (splenomegali) atau hati (hepatomegali)
2. Pemeriksaan Laboratorium
a. Pemeriksaan mikroskopis
b. Tes Diagnostik Cepat (RDT, Rapid Diagnostic Test)
3. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui kondisi umum
penderita, meliputi pemeriksaan kadar hemoglobin, hematokrit,
32

jumlah leukosit, eritrosit dan trombosit. Bisa juga dilakukan

pemeriksaan kimia darah, pemeriksaan foto toraks, EKG
(Electrokardiograff), dan pemeriksaan lainnya.
Pengobatan yang tepat dan adekuat
Berbeda dengan penyakit-penyakit yang lain, malaria tidak dapat
disembuhkan meskipun dapat diobati untuk menghilangkan
gejala-gejala penyakit. Malaria menjadi penyakit yang sangat
berbahaya karena parasit dapat tinggal dalam tubuh manusia
seumur hidup. Sejak 1638, malaria diobati dengan ekstrak kulit
tanaman cinchona. bahan ini sangat beracun tetapi dapat menekan
pertumbuhan protozoa dalam darah. Saat ini ada tiga jenis obat
anti malaria, yaitu Chloroquine, Doxycyline, dan Melfoquine.
Tanpa pengobatan yang tepat akan dapat mengakibatkan kematian
penderita. Pengobatan harus dilakukan 24 jam sesudah terlihat
adanya gejala.
Pengobatan spesifik untuk semua tipe malaria:
1. Pengobatan untuk mereka yang terinfeksi malaria adalah
dengan menggunakan chloroquine terhadap P. falciparum, P.
vivax, P. malariae dan P. ovale yang masih sensitif terhadap
obat tersebut.
2. Untuk pengobatan darurat bagi orang dewasa yang terinfeksi
malaria dengan komplikasi berat atau untuk orang yang tidak
memungkinkan diberikan obat peroral dapat diberikan obat
Quinine dihydrochloride.
3. Untuk infeksi malaria P. falciparum yang didapat di daerah
dimana ditemukan strain yang resisten terhadap chloroquine,
pengobatan dilakukan dengan memberikan quinine.
4. Untuk pengobatan infeksi malaria P. vivax yang terjadi di
Papua New Guinea atau Irian Jaya (Indonesia) digunakan
mefloquine.
5. Untuk mencegah adanya infeksi ulang karena digigit nyamuk
yang mengandung malaria P. vivax dan P. ovale berikan
33

pengobatan dengan primaquine. Primaquine tidak dianjurkan

pemberiannya bagi orang yang terkena infeksi malaria bukan
oleh gigitan nyamuk (sebagai contoh karena transfusi darah)
oleh karena dengan cara penularan infeksi malaria seperti ini
tidak ada fase hati.
c. Pencegahan Tertier
Penanganan akibat lanjut dari komplikasi malaria
Kematian pada malaria pada umumnya disebabkan oleh malaria berat
karena infeksi P. falciparum. Manifestasi malaria berat dapat
bervariasi dari kelainan kesadaran sampai gangguan fungsi organ
tertentu dan gangguan metabolisme.
Prinsip penanganan malaria berat:
1. Pemberian obat malaria yang efektif sedini mungkin
2. Penanganan kegagalan organ seperti tindakan dialisis terhadap
gangguan fungsi ginjal, pemasangan ventilator pada gagal napas.
3. Tindakan suportif berupa pemberian cairan serta pemantauan tanda
vital untuk mencegah memburuknya fungsi organ vital.
Rehabilitasi mental/ psikologis
Pemulihan kondisi penderita malaria,memberikan dukungan moril
kepada penderita dan keluarga di dalam pemulihan dari penyakit
malaria, melaksanakan rujukan pada penderita yang memerlukan
pelayanan tingkat lanjut.
l. Apa komplikasi pada kasus?
Berdasarkan WHO (1997), komplikasi malaria atau disebut juga
dengan malaria berat yaitu:
Malaria serebral (malaria otak) adalah malaria dengan penurunan
kesadaran.

Penilaian

derajat

penurunan

kesadaran

dilakukan

berdasarkan GCS (Glasgow coma scale) pada dewasa GCS yaitu 15

sedangkan pada anak berdasarkan Blantyre Coma Scale yaitu 3 atau
koma lebih dari 30 menit setelah serangan kejang yang tidak

disebabkan oleh penyait lain.

Anemia berat (Hb <5 gr% atau hematocrit <15%) pada keadaan hitung
parasite >10.000l, apabila anemianya hipokromik mikrositik harus

34

dikesampingkan

adanya

anemia

defisiensi

besi,

talasemia/hemoglobinopati lainnya.
Gagal ginjal akut (urin <400ml/24 jam pada orang dewasa atau
<1ml/kgbb/jam pada anak setelah dilakukan rehidrasi, dengan

kreatinin darah >3mg%).

Edema paru akut atau Acute Respiratory Syndrome.
Hipoglikemi: gula darah <40mg%
Gagal sirkulasi atau syok: tekanan sistolik <70mmHg (pada anak:

tekanan nadi 20 mmHg), disertai keringat dingin.

Perdarahan spontan dari hidung, gusi, alat pencernaan, dan/atau

disertai kelainan laboratorik adanya gangguan koagulasi intavaskuler.

Kejang berulang >2 kali per 24 jam setelah pendinginan pada

hipertermia.
Asidemia (pH <7.25) atau asidosis (bikarbonat plasma <15 mmol/L).
Makroskopik hemoglobinuri oleh karena infeksi malaria akut (bukan

karena obat anti malaria pada seorang dengan defisiensi G-6-PD).

m. Bagaimana prognosis pada kasus?
Prognosis malaria tergantung pada kecepatan dan ketepatan diagnosis
serta pengobatan. Prognosis malaria berat dengan kegagalan fungsi satu
organ lebih baik dibandingkan dengan kegagalan 2 fungsi organ. Angka
mortalitas dengan kegagalan 3 fungsi organ yaitu > 50 % sedangkan
dengan kegagalan 4 fungsi organ yaitu > 75 %. Apabila terdapat jumlah
parasit < 100.000/mm3 maka angka mortalitasnya < 1 %, sedangkan
jumlah parasit >100.000/mm3 maka angka mortalitasnya >1 % dan jumlah
parasit >500.000/mm3 maka angka mortalitasnya >50 %.

35

IV. Kerangka Konsep

Tn. Amir 32 th
Pergi ke Bangka 1 bulan yang lalu
Terinfeksi
(Plasmodium
falciparum)
Infeksi di sel hati
(fase pra-paten)
Pecah
Membentuk sel
gametosit P.falciparum
(bentuk pisang)

Infeksi sel darah

Pecahnya skizon
(tiap 36-48 jam)
Penurunan sel
darah merah
Anemia
Konjungtiva
pucat dan
badan lemas

Penghancuran
sel duidi lien
dan hepar
Heaptomegali

Keluar antigen
malaria (GPI)
Respon sel imun

Splenomega
li
IL-3

IL-2

Merangsan
sel mast
Histamin

TNF dan IL-6

Rangsang
sel Th

PGE 2

Pengeluaran
IL-3

Rangsangan set
point hiptalamus

Sakit
kepala

Mual dan
muntah
vasokontrisik

Demam

Vasodilatasi

Menggigil

RR dan nadi

Berkeringat

36

Otot atas
Tidak
bisa bagian
makan
wajah,
lidah,
bubur dan biscuit
mandibula, laring
sendiri

Feeding
BB/TB
probelm

KEP

Butuh energy banyak

V. Sintesis Masalah
V.1. Malaria
V.1.1. Definisi Malaria
Penyakit malaria adalah penyakit yang disebabkan oleh parasit dari genus
Plasmodium yang termasuk golongan protozoa melalui perantaraan tusukan
(gigitan) nyamuk Anopheles spp. Indonesia merupakan salah satu negara yang
memiliki endemisitas tinggi.
Pada tahun 1890 Giovanni Batista Grassi dan Raimondo Feletti adalah dua
peneliti Italia yang pertama kali memberi nama dua parasit penyebab malaria
pada manusia, yaitu Plasmodium vivax dan Plasmodium malariae. Pada tahun
1897 seorang Amerika bernama William H. Welch member nama parasit
penyebab malaria tertiana sebagai Plasmodium falciparum dan pada 1922
John William Watson Stephens menguraikan nama parasit malaria keempat,
yaitu Plasmodium ovale.
V.1.2. Agent Penyakit Malaria
Agent penyakit malaria adalah genus plasmodia, family plasmodiidae,
danorder Coccidiidae. Ada empat jenis parasit malaria, yaitu:
1) Plasmodium falciparum
Menyebabkan malaria falciparum atau malaria tertiana yang maligna
(ganas) atau dikenal dengan nama lain sebagai malaria tropika yang
menyebabkan demam set iap hari.
2) P. Vivax
Menyebabkan malaria vivax atau disebut juga malaria tertiana benigna
(jinak).
3) P. Malariae
Menyebabkan malaria kuartana atau malaria malariae.
4) P. Ovale
Jenis ini jarang sekali dijumpai, umumnya banyak di Afrika dan Pasifik
Barat, menyebabkan malaria ovale.
Masa inkubasi malaria atau waktu antara gigitan nyamuk dan munculnya
gejala klinis sekitar 7-14 hari untuk P. falciparum, 8-14 hari untukP. vivax dan
P. ovale, dan 7-30 hari untuk P. malariae. Masa inkubasi ini dapat memanjang
antara 8-10 bulan terutama pada beberapa strain P.vivax di daerah tropis. Pada
infeksi melalui transfusi darah, masa inkubasi tergantung pada jumlah parasit
yang masuk dan biasanya singkat tetapi mungkin sampai 2 bulan. Dosis
37

pengobatan yang tidak adekuat seperti pemberian profilaksis yang tidak tepat
dapat menyebabkan memanjangnya masa inkubasi.
P. falciparum, salah satu organisme penyebab malaria, merupakan jenis
yang paling berbahaya dibandingkan dengan jenis plasmodium lain yang
menginfeksi manusia, yaitu P. vivax, P.malariae, dan P. ovale. Saat ini, P.
falciparummerupakan salah satu spesies penyebab malaria yang paling banyak
diteliti. Hal tersebut karena spesies ini banyak menyebabkan angka kesakitan
dan kematian pada manusia.
V.1.3. Patogenesis Malaria
Patogenesis malaria sangat kompleks, dan seperti patogenesis penyakit
infeksi pada umumnya melibatkan faktor parasit, faktor penjamu, dan
lingkungan. Ketiga faktor tersebut saling terkait satu sama lain, dan
menentukan manifestasi klinis malaria yang bervariasi mulai dari yang paling
berat ,yaitu malaria dengan komplikasi gagal organ (malaria berat), malaria
ringan tanpa komplikasi, atau yang paling ringan, yaitu infeksi asimtomatik.
Tanda dan gejalaklinis malaria yang timbul bervariasi tergantung pada
berbagai hal antara lain usia penderita, cara transmisi, status kekebalan, jenis
plasmodium, infeksi tunggal atau campuran. Selain itu yang tidak kalah
penting adalah kebiasaan menggunakan obat anti malaria yang kurang
rasional yang dapat mendorong timbulnya resistensi. Berbagai faktor tersebut
dapat mengacaukan diagnosis malaria sehingga dapat disangka demam tifoid
atau hepatitis, terlebih untuk daerah yang dinyatakan bebas malaria atau yang
Annual Parasite Incidence nya rendah.
V.1.4. Gejala Malaria
Secara klinis, gejala dari penyakit malaria terdiri atas beberapa serangan
demam dengan interval tertentu yang diselingi oleh suatu periode dimana
penderita bebas sama sekali dari demam.Gejala klinis malaria antara lain
sebagai berikut.
a) Badan terasa lemas dan pucat karena kekurangan darah dan berkeringat.
b) Nafsu makan menurun.
c) Mual-mual kadang-kadang diikuti muntah.
d) Sakit kepala yang berat, terus menerus, khususnya pada infeksi dengan
plasmodium Falciparum.
38

e) Dalam keadaan menahun (kronis) gejala diatas, disertai pembesaran

limpa.
f) Malaria berat, seperti gejala diatas disertai kejang-kejang dan penurunan.
g) Pada anak, makin muda usia makin tidak jelas gejala klinisnya tetapi yang
menonjol adalah mencret (diare) dan pusat karena kekurangan darah
(anemia) serta adanya riwayat kunjungan ke atau berasal dari daerah
malaria.
Malaria menunjukkan gejala-gejala yang khas, yaitu:
a) Demam berulang yang terdiri dari tiga stadium: stadium kedinginan,
stadium panas, dan stadium berkeringat
b) Splenomegali (pembengkakan limpa)
c) Anemi yang disertai malaise
Serangan malaria biasanya berlangsung selama 6-10 jam dan terdiri dari
tiga tingkatan, yaitu:
1) Stadium dingin
Stadium ini mulai dengan menggigil dan perasaan yang sangat dingin.
Gigi gemeretak dan penderita biasanya menutup tubuhnya dengan segala
macam pakaian dan selimut yang tersedia nadi cepat tetapi lemah. Bibir
dan jari jemarinya pucat kebiru-biruan, kulit kering dan pucat. Penderita
mungkin muntah dan pada anak-anak sering terjadi kejang. Stadium ini
berlangsung antara 15 menit sampai 1 jam.
2) Stadium Demam
Setelah merasa kedinginan, pada stadium ini penderita merasa kepanasan.
Muka merah, kulit kering dan terasa sangat panas seperti terbakar, sakit
kepala dan muntah sering terjadi, nadi menjadi kuat lagi. Biasanya
penderita merasa sangat haus dan suhu badan dapat meningkat sampai
41C atau lebih. Stadium ini berlangsung antara 2 sampai 4 jam. Demam
disebabkan oleh pecahnya skizon darah yang telah matang dan masuknya
merozoit darah ke dalam aliran darah. Pada P. Vivaxdan P. Ovaleskizonskizon dari setiap generasi menjadi matang setiap 48 jam sekali sehingga
demam timbul setiap tiga hari terhitung dari serangan demam sebelumnya.
Nama malaria tertiana bersumber dari fenomena ini.Pada P. malaria,
fenomena tersebut 72 jam sehingga disebut malaria P. vivax/P.
ovale,hanya interval demamnya tidak jelas. Serangan demam diikuti oleh
39

periode laten yang lamanya tergantung pada proses pertumbuhan parasit

dan tingkat kekebalan yang kemudian timbul pada penderita.
3) Stadium Berkeringat
Pada stadium ini penderita berkeringat banyak sekali sampai-sampai
tempat tidurnya basah. Suhu badan meningkat dengan cepat, kadangkadang sampai dibawah suhu normal. Penderita biasanya dapat tidur
nyenyak. Padasaat bangun dari tidur merasa lemah tetapi tidak ada gejala
lain, stadium ini berlangsung antara 2 sampai 4 jam.
Gejala-gejala yang disebutkan diatas tidak selalu sama pada setiap
penderita, tergantung pada spesies parasit dan umur dari penderita, gejala
klinis yang berat biasanya terjadi pada malaria tropika yang disebabkan
oleh

plasmodium

falciparum.

Hal

ini

disebabkan

oleh

adanya

kecenderungan parasit (bentuk trofozoit dan skizon) untuk berkumpul

pada pembuluh darah organ tubuh seperti otak, hati dan ginjal sehingga
menyebabkan tersumbatnya pembuluh darah pada organ-organ tubuh
tersebut. Gejala berupa koma/pingsan, kejang-kejang sampai tidak
berfungsinya ginjal. Kematian paling banyak disebabkan oleh jenis
malaria ini. Kadangkadang gejalanya mirip kolera atau disentri. Black
water feveryang merupakan gejala berat adalah munculnya hemoglobin
pada air seni yang menyebabkan warna air seni menjadi merah tua atau
hitam. Gejala lain dari black water feveradalah ikterus dan muntahmuntah yang warnanya sama dengan warna empedu, black water
feverbiasanya dijumpai pada mereka yang menderita infeksi P. falcifarum
yang berulang -ulang dan infeksi yang cukup berat.
Secara klasik demam terjadi setiap dua hari untuk parasit tertiana (P.
falciparum, P. vivax, danP. ovale) dan setiap tiga hari untuk parasit
quartana (P. malariae). CDC (2004) dalam Sembel (2009) mengemukakan
bahwa karakteristik parasit malaria dapat mempengaruhi adanya malaria
dan dampaknya terhadap populasi manusia. P. Falciparumlebih menonjol
diAfrika bagian selatan Sahara dengan jumlah penderita yang lebih
banyak, demikian juga yang meninggal dibandingkan dengan daerah40

daerah tempat parasit yang lain lebih menonjol. P. Vivaxdan P.

Ovalememiliki tingkatan hynozoitesyang dapat tetap dorman dalam sel
hati untuk jangka waktu tertentu (bulan atau tahun) sebelum direaktivasi
dan menginvasi darah. P. Falciparumdan P. Vivaxkemungkinan mampu
mengembangkan ketahanannya terhadap obat antimalaria.
V.1.5. Penularan Malaria
Malaria ditularkan ke penderita dengan masuknya sporozoit plasmodium
melalui gigitan nyamuk betina Anopheles yang spesiesnya dapat berbeda dari
satu daerah dengan daerah lainnya. Terdapat lebih dari 15 spesies nyamuk
Anopheles yang dilaporkan merupakan vektor malaria di Indonesia. Penularan
malaria dapat juga terjadi dengan masuknya parasit bentuk aseksual
(tropozoit) melalui transfusi darah, suntikan atau melalui plasenta (malaria
congenital).
V.1.6. Pencegahan Malaria
a. Pencegahan Primer
1. Tindakan terhadap manusia
- Edukasi adalah faktor terpenting pencegahan malaria yang harus
diberikan kepada setiap pelancong atau petugas yang akan bekerja di
daerah endemis. Materi utama edukasi adalah mengajarkan tentang
cara penularan malaria, risiko terkena malaria, dan yang terpenting
pengenalan tentang gejala dan tanda malaria, pengobatan malaria,
pengetahuan tentang upaya menghilangkan tempat perindukan.
- Melakukan kegiatan sistem kewaspadaan dini, dengan memberikan
penyuluhan pada masyarakat tentang cara pencegahan malaria.
- Proteksi pribadi, seseorang seharusnya menghindari dari gigtan
nyamuk dengan menggunakan pakaian lengkap, tidur menggunakan
kelambu, memakai obat penolak nyamuk, dan menghindari untuk
mengunjungi lokasi yang rawan malaria.
- Modifikasi perilaku berupa mengurangi aktivitas di luar rumah mulai
senja sampai subuh di saat nyamuk anopheles umumnya mengigit.
2. Kemoprofilaksis (Tindakan terhadap Plasmodium sp)
Walaupun upaya pencegahan gigitan nyamuk cukup efektif
mengurangi

paparan

dengan
41

nyamuk,

namun

tidak

dapat

menghilangkan sepenuhnya risiko terkena infeksi. Diperlukan upaya

tambahan, yaitu kemoprofilaksis untuk mengurangi risiko jatuh sakit
jika telah digigit nyamuk infeksius. Beberapa obat-obat antimalaria
yang saat ini digunakan sebagai kemoprofilaksis adalah klorokuin,
meflokuin (belum tersedia di Indonesia), doksisiklin, primakuin dan
sebagainya. Dosis kumulatif maksimal untk pengobatan pencegahan
dengan klorokuin pada orang dewasa adalah 100 gram basa.Untuk
mencegah terjadinya infeksi malaria terhadap pendatang yang
berkunjung ke daerah malaria pemberian obat dilakukan setiap
minggu; mulai minum obat 1-2 minggu sebelum mengadakan
perjalanan ke endemis malaria dan dilanjutkan setiap minggu selama
dalam perjalanan atau tinggal di daerah endemis malaria dan selama 4
minggu setelah kembali dari daerah tersebut.Pengobatan pencegahan
tidak diberikan dalam waktu lebih dari 12-20 minggu dengan obat
yang sama. Bagi penduduk yang tinggal di daerah risiko tinggi malaria
dimana terjadi penularan malaria yang bersifat musiman maka upaya
pencegahan terhadap gigitan nyamuk perlu ditingkatkan sebagai
pertimbangan alternatif terhadap pemberian pengobatan profilaksis
jangka panjang dimana kemungkinan terjadi efek samping sangat
besar.
3. Tindakan terhadap vektor
- Pengendalian secara mekanis
Dengan cara ini, sarang atau tempat berkembang biak serangga
dimusnahkan, misalnya dengan mengeringkan genangan air yang
menjadi sarang nyamuk. Termasuk dalam pengendalian ini adalah
mengurangi kontak nyamuk dengan manusia, misalnya memberi kawat
nyamuk pada jendela dan jalan angin lainnya.
- Pengendalian secara biologis
Pengendalian secara biologis dilakukan dengan menggunakan
makhluk hidup yang bersifat parasitik terhadap nyamuk atau
penggunaan hewan predator atau pemangsa serangga. Dengan
pengendalian secara biologis ini, penurunan populasi nyamuk terjadi
42

secara alami tanpa menimbulkan gangguan keseimbangan ekologi.

Memelihara ikan pemangsa jentik nyamuk, melakukan radiasi
terhadap nyamuk jantan sehingga steril dan tidak mampu membuahi
nyamuk betina. Pada saat ini sudah dapat dibiakkan dan diproduksi
secara komersial berbagai mikroorganisme yang merupakan parasit
nyamuk. Bacillus thuringiensis merupakan salah satu bakteri yang
banyak digunakan, sedangka n Heterorhabditis termasuk golongan
cacing nematode yang mampu memeberantas serangga. Pengendalian
nyamuk dewasa dapat dilakukan oleh masyarakat yang memiliki
temak lembu, kerbau, babi. Karena nyamuk An. aconitusadalah
nyamuk yang senangi menyukai darah binatang (ternak) sebagai
sumber mendapatkan darah, untuk itu ternak dapat digunakan sebagai
tameng untuk melindungi orang dari serangan An. aconitusyaitu
dengan menempatkan kandang ternak diluar rumah (buka n dibawah
kolong dekat dengan rumah).
- Pengendalian secara kimiawi
Pengendalaian secara kimiawi

adalah

pengendalian

serangga

mengunakan insektisida. Dengan ditemukannya berbagai jenis bahan

kimiayang bersifat sebagai pembunuh serangga yang dapat diproduksi
secara besar-besaran, maka pengendalian serangga secara kimiawi
berkembang pesat..
b. Pencegahan Sekunder
1. Pencarian penderita malaria
Pencarian secara aktif melalui skrining yaitu dengan penemuan dini
penderita malaria dengan dilakukan pengambilan slide darah dan
konfirmasi diagnosis (mikroskopis dan /atau RDT (Rapid Diagnosis
Test)) dan secara pasif dengan cara malakukan pencatatan dan
pelaporan kunjungan kasus malaria.
2. Diagnosa dini
- Gejala Klinis
Diagnosis malaria sering memerlukan anamnesis yang tepat dari
penderita tentang keluhan utama (demam, menggigil, berkeringat dan
dapat disertai sakit kepala, mual, muntah, diare, dan nyeri otot atau
43

pegal-pegal), riwayat berkunjung dan bermalam 1-4 minggu yang lalu

ke daerah endemis malaria, riwayat tinggal di daerah endemis malaria,
riwayat sakit malaria, riwayat minum obat malaria satu bulan terakhir,
riwayat mendapat transfusi darah. Selain itu juga dapat dilakukan
pemeriksaan fisik berupa :
1) Demam (pengukuran dengan thermometer 37.5 C)
2) Anemia
3) Pembesaran limpa (splenomegali) atau hati (hepatomegal
- Pemeriksaan Laboratorium
1) Pemeriksaan mikroskopis
2) Tes Diagnostik Cepat (RDT, Rapid Diagnostic Test)
3) Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui kondisi umum
penderita, meliputi pemeriksaan kadar hemoglobin, hematokrit,
jumlah leukosit, eritrosit dan trombosit. Bisa juga dilakukan
pemeriksaan kimia darah, pemeriksaan foto toraks, EKG
(Electrokardiograff), dan pemeriksaan lainnya.
3. Pengobatan yang tepat dan adekuat
Berbeda dengan penyakit-penyakit yang lain, malaria tidak dapat
disembuhkan meskipun dapat diobati untuk menghilangkan gejalagejala penyakit. Malaria menjadi penyakit yang sangat berbahaya
karena parasit dapat tinggal dalam tubuh manusia seumur hidup. Sejak
1638, malaria diobati dengan ekstrak kulit tanaman cinchona.bahan ini
sangat beracun tetapi dapat menekan pertumbuhan protozoa dalam
darah. Saat ini ada tiga jenis obat anti malaria, yaitu Chloroquine,
Doxycyline, dan Melfoquine. Tanpa pengobatan yang tepat akan dapat
mengakibatkan kematian penderita. Pengobatan harus dilakukan 24
jam sesudah terlihat adanya gejala.
Pengobatan spesifik untuk semua tipe malaria:
- Pengobatan untuk mereka yang terinfeksi malaria adalah dengan
menggunakan chloroquine terhadap P. falciparum, P. vivax, P.
Malariaedan P. Ovaleyang masih sensitif terhadap obat tersebut.

44

- Untuk pengobatan darurat bagi orang dewasa yang terinfeksi malaria

dengan komplikasi berat atau untuk orang yang tidak memungkinkan
diberikan obat peroral dapat diberikan obat Quinine dihydrochloride.
- Untuk infeksi malaria P. Falciparumyang didapat di daerah dimana
ditemukan strain yang resisten terhadap chloroquine, pengobatan
dilakukan dengan memberikan quinine
- Untuk pengobatan infeksi malaria P. Vivaxyang terjadi di Papua New
Guinea atau Irian Jaya (Indonesia) digunakan mefloquine.
- Untuk mencegah adanya infeksi ulang karena digigit nyamuk yang
mengandung malaria P. vivax dan P. Ovaleberikan pengobatan dengan
primaquine. Primaquine tidak dianjurkan pemberiannya bagi orang
yang terkena infeksi malaria buka n oleh gigitan nyamuk (sebagai
contoh karena transfusi darah) oleh karena dengan cara penularan
infeksi malaria seperti ini tidak ada fase hati.
c. Pencegahan Tertier
1. Penanganan akibat lanjut dari komplikasi malaria
Kemat ian pada malaria pada umumnya disebabkan oleh malaria berat
karena infeksi P. falciparum. Manifestasi malaria berat dapat bervariasi
dari kelainan kesadaran sampai gangguan fungsi organ tertentu dan
gangguan metabolisme. Prinsip penanganan malaria berat:
- Pemberian obat malaria yang efektif sedini mungkin
- Penanganan kegagalan organ seperti tindakan dialisis terhadap
gangguan fungsi ginjal, pemasangan ventilator pada gagal napas.
- Tindakan suportif berupa pemberian cairan serta pemantauan tanda
vital untuk mencegah memburuknya fungsi organ vital.
2. Rehabilitasi mental/ psikologis
Pemulihan kondisi penderita malaria,memberikan dukungan moril
kepada penderita dan keluarga di dalam pemulihan dari penyakit
malaria, melaksanakan rujukan pada penderita yang memerlukan
pelayanan tingkat lanjut

V.1.7. Rehabilitasi mental/ psikologis

45

Pemulihan kondisi penderita malaria,memberikan dukungan moril kepada

penderita dan keluarga di dalam pemulihan dari penyakit malaria,
melaksanakan rujukan pada penderita yang memerlukan pelayanan tingkat
lanjut.
V.2. Demam
V.2.1. Definisi
Demam adalah peninggian suhu tubuh dari variasi suhu normal seharihari yang berhubungan dengan peningkatan titik patokan suhu di
hipotalamus (Dinarello & Gelfand, 2005). Suhu tubuh normal berkisar
antara 36,5-37,2C. Derajat suhu yang dapat dikatakan demam adalah
rectal temperature 38,0C atau oral temperature 37,5C atau axillary
temperature 37,2C (Kaneshiro & Zieve, 2010).
Istilah lain yang berhubungan dengan demam adalah hiperpireksia.
Hiperpireksia adalah suatu keadaan demam dengan suhu >41,5C yang
dapat terjadi pada pasien dengan infeksi yang parah tetapi paling sering
terjadi pada pasien dengan perdarahan sistem saraf pusat (Dinarello &
Gelfand, 2005).
V.2.2. Etiologi
Demam dapat disebabkan oleh faktor infeksi ataupun faktor non infeksi.
Demam akibat infeksi bisa disebabkan oleh infeksi bakteri, virus, jamur,
ataupun parasit. Infeksi bakteri yang pada umumnya menimbulkan demam
pada anak-anak antara lain pneumonia, bronkitis, osteomyelitis, appendisitis,
tuberculosis, bakteremia, sepsis, bakterial gastroenteritis, meningitis,
ensefalitis, selulitis, otitis media, infeksi saluran kemih, dan lain-lain
(Graneto, 2010). Infeksi virus yang pada umumnya menimbulkan demam
antara lain viral pneumonia, influenza, demam berdarah dengue, demam
chikungunya, dan virus-virus umum seperti H1N1 (Davis, 2011). Infeksi
jamur yang pada umumnya menimbulkan demam antara lain coccidioides
imitis, criptococcosis, dan lain-lain (Davis, 2011). Infeksi parasit yang pada
umumnya menimbulkan demam antara lain malaria, toksoplasmosis, dan
helmintiasis (Jenson & Baltimore, 2007).
V.2.3. Tipe demam
46

Adapun tipe-tipe demam yang sering dijumpai antara lain:

Tabel 5.1. Tipe-tipe demam
Jenis demam
Demam septik

Penjelasan
Pada demam ini, suhu badan berangsur naik ke
tingkat yang tinggi sekali pada malam hari dan
turun kembali ke tingkat di atas normal pada pagi

Demam hektik

hari.
Pada demam ini, suhu badan berangsur naik
tinggi sekali pada malam hari dan turun kembali

Demam remiten

ke tingkat yang normal pada pagi hari

Pada demam ini, suhu badan dapat turun

Demam intermiten

tetapi tidak pernah mencapai suhu normal.

Pada demam ini, suhu badan turun ke tingkat
yang normal selama beberapa jam dalam satu

Demam Kontinyu

hari.
Pada

demam

ini,

terdapat

variasi

suhu

sepanjang hari yang tidak berbeda lebih dari satu

Demam Siklik

derajat
Pada demam ini, kenaikan suhu badan selama
beberapa hari yang diikuti oleh periode bebas
demam untuk beberapa hari yang kemudian diikuti

oleh kenaikan suhu seperti semula.

(Sumber: Nelwan, Demam: Tipe dan Pendekatan, 2009)
V.2.4. Patofisiologi demam
Demam terjadi karena adanya suatu zat yang dikenal dengan nama
pirogen. Pirogen adalah zat yang dapat menyebabkan demam. Pirogen
terbagi dua yaitu pirogen eksogen adalah pirogen yang berasal dari luar
tubuh pasien. Contoh dari pirogen eksogen adalah produk mikroorganisme
seperti toksin atau mikroorganisme seutuhnya. Salah satu pirogen eksogen
klasik adalah endotoksin lipopolisakarida yang dihasilkan oleh bakteri gram
negatif. Jenis lain dari pirogen adalah pirogen endogen yang merupakan
pirogen yang berasal dari dalam tubuh pasien. Contoh dari pirogen endogen
antara lain IL-1, IL-6, TNF-, dan IFN. Sumber dari pirogen endogen ini
47

pada umumnya adalah monosit, neutrofil, dan limfosit walaupun sel lain
juga dapat mengeluarkan pirogen endogen jika terstimulasi.
Proses terjadinya demam dimulai dari stimulasi sel-sel darah put ih
(monosit, limfosit, dan neutrofil) oleh pirogen eksogen baik berupa toksin,
mediator inflamasi, atau reaksi imun. Sel-sel darah putih tersebut akan
mengeluarkan zat kimia yang dikenal dengan pirogen endogen (IL-1,
IL-6,

TNF-,

dan

IFN). Pirogen eksogen dan pirogen endogen akan

merangsang endotelium hipotalamus untuk membentuk prostaglandin

(Dinarello & Gelfand, 2005). Prostaglandin yang terbentuk kemudian akan
meningkatkan patokan termostat di pusat termoregulasi hipotalamus.
Hipotalamus akan menganggap suhu sekarang lebih rendah dari suhu
patokan yang baru sehingga ini memicu mekanisme-mekanisme untuk
meningkatkan panas antara lain menggigil, vasokonstriksi kulit dan
mekanisme volunter seperti memakai selimut. Sehingga akan terjadi
peningkatan produksi panas dan penurunan pengurangan panas yang pada
akhirnya akan menyebabkan suhu tubuh naik ke patokan yang baru tersebut
(Sherwood, 2001).
Demam memiliki tiga fase yaitu: fase kedinginan, fase demam, dan fase
kemerahan. Fase pertama yaitu fase kedinginan merupakan fase peningkatan
suhu tubuh yang ditandai dengan vasokonstriksi pembuluh darah dan
peningkatan aktivitas otot yang berusaha untuk memproduksi panas
sehingga tubuh akan merasa kedinginan dan menggigil. Fase kedua yaitu
fase demam merupakan fase keseimbangan antara produksi panas dan
kehilangan panas di titik patokan suhu yang sudah meningkat. Fase ketiga
yaitu fase kemerahan merupakan fase penurunan
dengan

vasodilatasi

pembuluh

darah

suhu

yang

ditandai

dan berkeringat yang berusaha

untuk menghilangkan panas sehingga tubuh akan berwarna kemerahan

(Dalal & Zhukovsky, 2006).
V.2.5. Akibat lanjut demam
Akibat lanjut dari demam yaitu:
1. Dehidrasi

48

Dehidrasi terjadi karena pada saat demam terjadi peningkatan

penguapan cairan tubuh.
2. Kejang demam
Kejang demam jarang sekali terjadi (1 dari 30 anak demam), namun
tetap harus diwaspadai. Biasanya kejang demam terjadi pada usia
enam bulan sampai 5 tahun..

VI. Kesimpulan
Tn. Amir berusia 32 tahun, dengan riwayat bepergian ke Bangka satu bulan
yang lalu, mengalami malaria tanpa komplikasi et causa infeksi Plasmodium
falciparum.

49

Daftar Pustaka
Chairlan, Estu Lestari. 2011. Pedoman Teknik Dasar untuk Laboratorium
Kesehatan.Ed. 2. Jakarta: EGC.
Daulay, DAP. 2010. Malaria. Karya Tulis Ilmiah. Hal : 8
Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan. 2008.
Pedoman Penatalaksanaan Kasus Malaria di Indonesia. Jakarta: Departemen
Kesehatan RI
Hafiz, Moh Kamal. 2015. Gambaran Klinis Pasien Malaria Yang Dirawat di Bangsal
Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik (RSUPHAM) Medan Tahun
2012-2013. Skripsi pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
(http://repository.usu.ac.id/handle/123456789/44820 diakses pada 16 Agustus
2016).
Harijanto, P., N. 2006. Malaria. Dalam: Aru, W., B. Setiyohadi., I. Alwi., M.
Simadibrata., S. Setiadi (Editor). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam (Halaman
1732-5). Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI, Jakarta Pusat, Indonesia
Husin, Hasan. 2007. Analisis Faktor Risiko Kejadian Malaria Di Puskesmas
Sukamerindu Kecamatan Sungai Serut Kota Bengkulu Propinsi Bengkulu.
Tesis
Program
Pascasarjana
Universitas
Dipenogoro
Semarang
50

(https://core.ac.uk/download/files/379/11717241.pdf diakses pada 16 Agustus

2016)
Im, Karyn Lin Wern. 2010. Tingkat Pengetahuan Mahasiswa Fakultas Sastra
Universitas Sumatera Utara Tentang Infeksi Malaria. Skripsi pada Fakultas
Kedokteran
Universitas
Sumatera
Utara
(http://repository.usu.ac.id/handle/123456789/21562 diakses pada 16 Agustus
2016).
Kumar, Cotran, dan Robbins. 2007. Buku Ajar Patologi, Vol 2, Ed. 7. Jakarta: EGC
Pangabean.
2010.
Malaria.
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/20157/4/Chapter%20II.pdf
diunduh 16 Agustus 2016.
Pengurus Besar Ikatan Dokter Indonesia. 2014. Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter
Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer Edisi Revisi Tahun 2014. Jakarta,
Indonesia,
hal.
27-31
(https://www.google.co.id/url?
sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=5&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKE
wie3_Ox_cjOAhXEOI8KHe6GB9UQFgg7MAQ&url=http%3A%2F
%2Ffk.unila.ac.id%2Fwp-content%2Fuploads%2F2015%2F10%2FPPKDokter-di-Fasyankes-Primer.pdf&usg=AFQjCNGfUAJpP_ETJSqVSb4v5Oodvg1bQ&sig2=wqlcc8xD-eJ1M4a9siaTzw diakses pada 16 Agustus
2016).
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2013. Tentang
Pedoman Tatalaksana Malaria. 2013. PT. Balai Pustaka , Jakarta.
Price, Syliva, dan Wilson, Lorainne. 2013. Patofisiologi. (VI). EGC, Jakarta.
Sandhar, Harbakhash S. 2003. Textbook of Pathology. Germany: B.Jain
Staf Pengajar Departemen Parasitologi FKUI. 2013. Buku Ajar Parasitologi
Kedokteran. Jakarta: Badan Penerbit FKUI.
Setiani, Nur Rochmah Wahyu. 2014. Gambaran Klinis Dan Tatalaksana Pasien Rawat
Inap Malaria Falciparum Di Rsup Dr Kariadi Semarang Periode 2009 2013.
Laporan Hasil Karya Ilmiah Fakultas Kedokteran Universitas Dipenogoro
(http://eprints.undip.ac.id/44857 diakses pada 16 Agustus 2016).
Setiati, Siti, dkk. 2014. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi VI. Jakarta:
Interna Publishing.
Tanto, Chris, dkk. 2014. Kapita Selekta Kedokteran Jilid II Edisi IV. Jakarta: Media
Aesculapius.
Triwulan, I. 2011. Epidemiologi Malaria di Indonesia. Kemenkes RI.
UNICEF, WHO. 2000. The Prescriber: The Global Malaria Burden.

51