contoh LAPORAN ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN GAWAT

DARURAT

Klien resume 1
Nama Mahasiswa
NPM

: Uci Ramadhani
: 0711464809

Nama klien
Umur
Diagnosa medis

: An.R
: 1 tahun
: Obs. Febris

Tanggal
Ruangan

: 21 Juli 2008
: IGD

Pengkajian ABCD
Airway
Jalan napas paten
Breathing
Pernapasan spontan, frekuensi 42 x/m, irama teratur, tidak menggunakan otot pernapasan.
Circulation
Cyanosis dan diaporesis tidak ada, mukosa bibir kering, akral dingin, suhu 38,6 0C, turgor elastis,
nadi cepat dan kuat, frekuensi 120x/m, CRT < 3 detik. Klien tampak pucat, konjunctiva tidak
anemis.
Disability and drug
Anak R tampak lemah, demam sudah 3 hari, muntah setiap makan, BAB > 4 kali Sebelumnya
klien sudah diberi paracetamol sirup tetapi demamnya tidak berkurang,
klien gelisah dan menangis terus.

Diagnosa keperawatan
Analisa data
1. -Data subjektif
Ibu klien mengatakan klien sudah demam 3 hari, demam hilang timbul, BAB mencret > 3 kali,
klien gelisah dan menangis terus.
-Data Objektif
Klien tampak rewel dan gelisah, akral dingin, suhu 38,60C, mukosa bibir kering, nadi dan
pernapasan cepat.
Diagnosa keperawatan : Hipertermi b/d proses inflammasi
2. -Data subjektif
Ibu klien mengatakan badan klien lemah sekali, muntah setiap minum dan makan, BAB >2 kali
-Data objektif
Klien tampak lemah, muntah setiap makan dan minum, mukosa bibir kering, turgor elastis, klien
tampak pucat
Diagnosa keperawatan : Risiko kekurangan volume cairan b/d intake cairan yang kurang/ tidak
adekuat

Implementasi dan evaluasi

Tanggal
No dx
21/7/08
Jam 10.15
1
WIB

Implementasi
1.Memberikan kompres air biasa
kepada klien.
2.Membuka pakaian klien dan
memakaikan klien pakaian yang tipis
dan menyerap keringat
3.Memasang infus klien yaitu cairan
RL 20 gtt/m.
4.Menganjurkan ibu klien memberikan
klien banyak minum 6-8 gelas sehari.
5.Memonitor suhu secara ketat untuk
melihat adanya perubahan suhu yang
ekstrem

Evaluasi
Jam 12.20 WIB
Subjektif
-Ibu klien mengatakan panas anaknya
berkurang dan anaknya sudah mulai tenang
Objektif
-Klien sudah diberi kompres air biasa
-Klien mengenakan pakaian yang tipis dan
menyerap keringat
-Infus RL berjalan lancar
-Klien mau minum sedikit-sedikit
-Suhu terakhir klien 37,60C
Analisa
Masalah hipertermi teratasi sementara, klien
diperbolehkan pulang oleh dokter yang
merawat, bila infus habis.
Planning
Ibu klien dianjurkan memberi obat yang
diberikan, memberi kompres, dan segera
kembali keRumah sakit bila demamnya tidak
berkurang dan awasi terjadinya kejang.

1.Memasang infus klien yaitu cairan

RL 20 gtt/m
2.Memberikan klien minum air putih :
habis 200 cc

Subjektif
-Ibu klien mengatakan klien hanya sedikit
minum, muntah tidak ada lagi, BAB 1 kali,
encer dan berbuih.

4.Mengobservasi intake dan output

cairan klien : output cairan 250 cc
(BAK) , intake 400cc (minum dan
Infus)

Objektif
-Infus terpasang cairan RL 20 gtt/m berjalan
lancar
-Klien mau meminum air yang diberikan (
200 cc)
-Muntah tidak ada lagi
-Mukosa bibir kering, turgor elastis, k/u klien
lemah, BAB 1 kali

5.Mengkaji tanda dan gejala terjadinya

dehidrasi seperti melihat mukosa bibir,
turgor kulit dan TTV.

Analisa
Masalah risiko kekurangan volume cairan
tidak terjadi/dapat dicegah untuk sementara.

3.Memperhatikan kelancaran tetesan

infus : infus RL berjalan lancar

Klien diperbolehkan pulang

Planning
Tindakan dihentikan, ibu klien disarankan
agar tetap memenuhi intake cairan klien dan
segera kembali ke Rumah Sakit bila demam,
BAB dan muntah berterusan dan kondisi
klien makin lemah.

Evaluasi diagnostik
Pemeriksaa

Hasil

Nilai normal

Analisa

11,6 gr%

10-15 gr%

Normal

Leucocit

11.000/mm3

5000-10.000/mm3

Normal

Trombocyt

225000/mm3

150.000-450.000

Normal

Hematokrit

36%

29-40%

Normal

n
HB

Dari hasil diatas dapat disimpulkan bahwa hasil pemeriksaan darah klien dalam batas normal.

LAPORAN ANALISA SINTESA TINDAKAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Klien resume 2
Nama Mahasiswa
NPM

: Uci Ramadhani
: 0711464809

Tanggal
Ruangan

Nama psien
Umur
Diagnosa medis

: Tn. J
: 45 tahun
: Vulnus amputatum digiti II dextra

: 22 Juli 2008
: IGD

Pengkajian ABCD
Airway
Jalan napas paten
Breathing
Pernapasan spontan, frekuensi 20 x/m, irama teratur, tidak menggunakan otot pernapasan.
Circulation
Cyanosis dan diaporesis tidak ada, mukosa lembab, akral hangat, suhu 36,4 0C, turgor elastis,
nadi teraba jelas, frekuensi 76x/m, CRT < 3 detik. Klien tampak pucat, konjunctiva tidak anemis.
Tekanan darah 150/90 mmHg.
Disability and drug
Kondisi klien baik, tingkat kesadaran compos mentis, jari telunjuk tangan kanan klien harus
diamputasi karena putus terkena mesin diesel, klien berbaring ditempat tidur. Sebelumnya klien
tidak ada menggunakan obat-obatan.

Diagnosa keperawatan
Analisa data

1.-Data subjektif
Klien mengatakan dia sangat mencemaskan kondisinya saat ini dan berharap kalau bisa jari
telunjuknya tidak diamputasi
-Data Objektif
Klien tampak cemas, gelisah dan selalu menanyakan kondisi luka tangannya, serta jarinya yang
putus
Diagnosa keperawatan : Cemas b/d tindakan invasif yang dilakukan
2. -Data subjektif
Klien mengatakan area luka terasa nyeri sekali
-Data objektif
Klien tampak meringis kesakitan, sedikit gelisah dan selalu memegang area yang sakit.
Diagnosa keperawatan : Nyeri b/d terputusnya kontinuitas tulang dan jaringan.
3.-Data subjektif : --Data objektif
Jari telunjuk tangan kanan terpaksa harus diamputasi karena putus terkena mesin diesel. Jumlah
jahitan dalam 2 buah dan luar 5 buah. Kondisi luka bersih.
Diagnosa keperawatan : Risiko infeksi b/d tindakan invasif yang dilakukan.

Implementasi dan evaluasi

Tanggal
22/7/08
Jam 10.15
WIB

No dx
1

Implementasi
1.Menjelaskan pada klien secara
sederhana tentang tindakan amputasi

Evaluasi
Jam 12.20 WIB
Subjektif
-Klien mengatakan setelah mendapatkan

yang akan dilakukan : jari telunjuk

klien sudah hancur sehingga tidak bisa
disambung lagi

penjelasan dari perawat cemasnya berkurang

4.Mengevaluasi tingkat kecemasan,

catat respon verbal dan nonverbal :
klien tampak mencemaskan luka yang
dialaminya, skala 5-6.

Analisa
Masalah cemas teratasi

Objektif
-Klien mulai tenang, ekspresi wajah tenang
2.Membantu pelaksanaan tindakan
-Klien mengerti tentang alasan tindakan yang
amputasi pada jari telunjuk kanan klien telah dilakukan : jari telunjuk tidak bisa
disambung lagi karena sudah hancur.
3.Menganjurkan klien menanyakan bila -Klien mengangguk-anggukkan kepalanya
ada hal yang ingin diketahuinya.
saat mendengar penjelasan dari perawat

Planning
Tindakan dihentikan

5.Memberi pujian atas usaha klien

mengurangi rasa cemas : klien berdoa
sebelum dilakukan tindakan amputasi
1.Mengatur posisi yang nyaman untuk
klien : posisi supinasi
2

2.Memberikan analgetik kepada klien

sesuai terapi pemberian yaitu ketorolak
1 ampul
3.Memberikan penjelasan kepada klien
penyebab timbulnya nyeri : adanya
luka amputasi dan reaksi anestesi yang
sudah habis.
4.Mengajarkan klien tentang tekhnik
napas dalam mengurangi nyeri yaitu
dengan menarik napas melalui hidung ,
tahan 2-3 detik lalu hembuskan secara
perlahan melalui mulut.

Subjektif
-Klien mengatakan nyeri lukanya sudah
berkurang setelah disuntik
Objektif
-Klien nyaman dengan posisi supinasi
-Klien sudah mendapatkan injeksi ketorolak
1 ampul
-Klien mengerti penyebab timbulnya nyeri
yaitu karena adanya luka amputasi damefek
anestesi yang sudah berkurang
-Klien dapat mendemonstrasikan tekhnik
napas dalam untuk mengurangi nyeri.

Analisa
Masalah nyeri belum teratasi
Planning
Tindakan dihentikan, klien dianjurkan
memakan obat yang diberikan bila nyeri yang
ada kuat sekali.

1.Melakukan perawatan luka pada

klien dengan tekhnik septik dan aseptik
: luka dianestesi, lalu dibersihkan

Subjektif
-Klien mengatakan akan mengikuti nasehat
yang diberikan perawat untuk menjaga
kebersihan luka, makan obat dan melakukan

dengan H2O2, bilas dengan NaCl

sampai luka bersih.

kontrol bila obat habis.

Objektif
2.Memberikan injeksi ATS dan
-Luka sudah dibersihkan, dijahit dan ditutup
antibiotika, sesuai perogram
dengan kassa steril
pengobatan yaitu 1 ampul
-Luka bersih dan masih basah
-Klien sudah mendapatkan obat sesuai
3.Menjelaskan pada klien pentingnya
program pengobatan (injeksi dan oral)
menjaga kebersihan luka yaitu untuk
-Klien sudah dijelaskan tentang pentingnya
mencegah terjadinya infeksi yang dapat menjaga kebersihan luka, memakan obat
memperparah kondisi luka.
yang diberikan serta kontrol bila obat habis
4.Menjelaskan pada klien agar
memakan obat yang diberikan dan
melakukan kontrol ke Rumah Sakit
setelah obat yang diberi habis.

Analisa
Masalah risiko infeksi untuk sementara dapat
dicegah/ tidak terjadi
Planning
-Klien
diingatkan
kembali
menjaga
kebersihan luka, makan obat dan kontrol.

Evaluasi diagnostik
Pemeriksaa

Hasil

Nilai normal

Analisa

15 gr%

12-14 gr%

Normal

7300/mm3

5000-10.000/mm3

Normal

250.000/mm3

150.000-450.000

Normal

n
HB
Leucocit
Trombocyt

Hematokrit

46%

36-46%

Normal

Analisis : Hasil pemeriksaan darah klien : tidak ditemukan adanya karena nilainya berada dalam
batas normal.

LAPORAN ANALISA SINTESA TINDAKAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Klien resume 3
Nama Mahasiswa
NPM

: Uci Ramadhani
: 0711464809

Tanggal
Ruangan

Nama psien
Umur
Diagnosa medis

: Ny.S
: 16 tahun
: Fraktur terbuka humerus dextra

: 23 Juli 2008
: IGD

1. Pengkajian ABCD
Airway
Jalan napas paten
Breathing
Pernapasan spontan, frekuensi 18 x/m, irama teratur, tidak menggunakan otot pernapasan.
Circulation
Cyanosis dan diaporesis tidak ada, mukosa bibir lembab, akral hangat, suhu 36,4 0C, turgor
elastis, nadi teraba jelas, frekuensi 80x/m, CRT < 3 detik. Klien tampak pucat, konjunctiva tidak
anemis.
Disability and drug
Kondisi klien lemah, tingkat kesadaran compos mentis, klien gelisah dan meringis kesakitan
pada area fraktur. Klien mengalami fraktur terbuka humerus dextra, ukuran luka 2x1x1cm.
Sebelumnya klien tidak ada menggunakan/ memakan obat-obatan.

Diagnosa keperawatan
Analisa data
1. -Data subjektif

Klien mengatakan lengan kanannya terasa sakit sekali

-Data Objektif
Klien tampak gelisah, mengerang kesakitan dan selalu memegang area lengan yang mengalami
fraktur.
Diagnosa keperawatan : Gangguan rasa nyaman nyeri b/d terputusnya kontinuitas jaringan dan
tulang.
2. - Data subjektif
Klien mengatakan cemas dengan kondisi lengan kanannya, apakah bisa sembuh seperti
sediakala.
-Data Objektif
Klien tampak cemas dan gelisah dan selalu menanyakan kondisi lengan kanannya.
Diagnosa keperawatan : Cemas b/d tindakan invasif yang dilakukan
3.- Data subjektif
Klien mengatakan lengannya terasa sakit terutama bila digerakkan sehingga klien takut untuk
bergerak.
- Data objektif
Klien mengalami fraktur terbuka humerus dextra.

Implementasi dan evaluasi

Tanggal
No dx
23/7/08
Jam 10.15
1
WIB

Implementasi
1.Mengatur posisi yang nyaman untuk
klien : posisi supine

Evaluasi
Jam 12.30 WIB
Subjektif
-Klien mengatakan nyeri pada area luka dan

fraktur berkurang
2.Memberikan anestesi pada area luka
dan fraktur sebelum dibersihkan untuk
mencegah nyeri
3.Membersihkan luka dengan tekhnik
septik dan aseptik : dibersihkan dengan
H2)2 lalu dibilas dengan NaCl.
4.Membantu pemasangan bidai/ spalk
pada area fraktur untuk fiksasi/
mencegah terjadinya dislokasi
5.Memberikan ketorolak 1 ampul
sesuai program pengobatan untuk
mengurangi nyeri

Objektif
-Klien tampak mulai tenang, sesekali tampak
masih meringis kesakitan
-Klien nyaman dengan posisi supine
-Area luka pada fraktur sudah di hecting ( 2
buah) dan area fraktur sudah dipasang spalk
-Klien sudah mendapatkan injeksi ketorolak1
ampul
Analisa
Masalah gangguan rasa nyaman nyeri belum
teratasi, klien dipindahkan ke ruang rawat
Planning
Tindakan dihentikan

1.Menjelaskan pada klien tentang

tindakan yang dilakukan yaitu menjahit
luka dan memasang spalk pada area
fraktur

Subjektif
-Klien mengatakan setelah mendapat
penjelasan dari perawat rasa cemasnya
berkurang

2.Mengajak klien bercerita saat

melakukan tindakan untuk
mengalihkan perhatian klien terhadap
rasa nyeri

Objektif
-Klien tampak mengangguk-anggukkan
kepalanya saat diberi penjelasan tentang
kondisinya
-Klien tampak senang diajak berkomunikasi
-Klien aktif bertanya tentang kondisi luka
dan fraktur dilengannya

3.Menganjurkan klien menanyakan

hal-hal yang ingin diketahuinya :
mencegah ketidaktahuan yang dapat
meningkatkan kecemasan klien

Analisa
Masalah teratasi, klien dipndahkan ke ruang
rawat
Planning
Tindakan dihentikan

1.Mengatur posisi yang nyaman untuk

klien : posisi supine
3

2.Menjelaskan pada klien tujuan

immobilisasi : mencegah dislokasi dan
untukfiksasi

Subjektif
-Klien mengatakan mengerti tentang tujuan
immobilisasi
yaitu
untuk
mencegah
terjadinya pergeseran pada tulang yang patah
Objektif

3.Meminta keluarga membantu

memenuhi kebutuhan klien untuk
sementara : memberi makan dan
minum serta membantu klien BAK

-Klien merasa nyamana dengan posisi supine

-Klien
dapat
menyebutkan
tujuan
immobilisasi
-Keluarga membantu dalam memenuhi
kebutuhan klien
-Klien dipindahkan keruang rawat

4.Memindahkan klien dengan hati-hati

terutama pada area fraktur untuk
mencegah terjadinya dislokasi saat
klien dibawa untuk Rontgen.

Analisa
Masalah belum teratasi
Planning
Tindakan diteruskan di ruang rawat

Evaluasi diagnostik
-Pemeriksaan rontgen didapatkan terdapat fraktur pada humerus dextra
-Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaa

Hasil

Nilai normal

Analisa

12 gr%

12-14 gr%

Normal

8200/mm3

5000-10.000/mm3

Normal

Trombocyt

250.000/mm3

150.000-450.000

Normal

Hematokrit

36%

36-46%

Normal

n
HB
Leucocit

Analisis : hasilpemeriksaan darah klien berada dalam batas normal.

LAPORAN ANALISA SINTESA TINDAKAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Klien resume 4
Nama Mahasiswa
NPM

: Uci Ramadhani
: 0711464809

Nama psien
Umur
Diagnosa medis

: An.M
: 7 tahun
: CKR

Tanggal
Ruangan

: 24 Juli 2008
: IGD

Pengkajian ABCD
Airway
Jalan napas paten
Breathing
Pernapasan spontan, frekuensi 28 x/m, irama teratur, tidak menggunakan otot pernapasan.
Circulation
Cyanosis dan diaporesis tidak ada, mukosa bibir kering, akral dingin, suhu 36,6 0C, turgor elastis,
nadi cepat dan kuat, frekuensi 98x/m, CRT < 3 detik. Klien tampak pucat, konjunctiva tidak
anemis.
Disability and drug
Klien mengalami kecelakaan lalu lintas, terdapat hematom dan luka robek di baian temporal
kiri, ukuran 2x1x1cm, kondisi klien lemah, tingkat kesadaran compos mentis (E4 V5 M6), klien
dianjurkan beristirahat.
Klien tidak ada menggunakan obat-obatan sebelumnya.

Diagnosa keperawatan
Analisa data

1. -Data subjektif
Klien mengatakan badannya terasa lemah dan kepalanya terasa pusing dan klien tidak tidak
begitu ingat dengan kejadian yang dialaminya.
-Data Objektif
Klien lebih banyak diam, tingkat kesadaran compos mentis, pernapasan 28x/m, mual dan muntah
tidak ada, nadi 98x/m.
Diagnosa keperawatan : Risiko perfusi jaringan cerebral b/d kerusakan aliran darah otak
2.-Data Subjektif
Ibu Klien mengatakan kepala anaknya bengkak dan terdapat luka robek pada kepala klien.
-Data Objektif
Terdapat hematom dan luka robek ukuran 2x1x1 pada bagian temporal sebelah kiri, kondisi luka
kotor dan tertutup kain yang dipenuhi darah.
Diagnosa keperawatan : Risiko terjadi infeksi b/d luka robek dikepala

Implementasi dan evaluasi

Tanggal
No dx
24/7/08
Jam 10.15
1
WIB

Implementasi
1.Mengatur posisi klien yang dapat
memfasilitasi drainase vena dari otak :
posisi kepala ditinggikan 300
2.Memberikan oksigen 2l/m
3.Mengkaji tingkat kesadaran klien :
tingkat kesadaran compos mentis
4.Mengkaji reflek kornea dan pupil
serta gerakan mata klien dengan
memberikan rangsangan cahaya dan
sensasi
5.Mengevaluasi gerakan motorik dan
sensorik klien : klien diminta
menggerakkan seluruh anggota tubuh
sesuai dengan perintah perawat
6.Mengantar klien melakukan
pemeriksaan CT-Scan
1.Mengkaji keadaan luka : kondisi luka
sebelumnya kotor dan saat tiba di IGD
luka sudah dibersihkan.

2
2.Melakukan perawatan luka pada area
kepala dengan memperhatikan tekhnik
septik dan aseptik : luka dianestesi,
dibersihkan dengan H2O2 lalu dibilas
dengan NaCl
3.Membantu melakukan anestesi lokal
dan hecting dikepala

Evaluasi
Subjektif
-Klien mengatakan kepalanya masih terasa
pusing
Objektif
-Posisi klien berbaring dengan kepala
ditinggikan 300
-Oksigen terpasang 2l/m
-Tingkat keadaran klien compos mentis
-Pupil dan kornea berekasi normal saat diberi
rangsang cahaya.
-Uji Reflek dan motorik klien baik
-Hasil CT-Scan : klien mengalami cedera
kepala ringan, tidak terjadi EDH ataupun
ICH
Analisa
Masalah risiko gangguan perfusi cerebral
tidak terjadi
Planning
Tindakan dipertahankan sebagai upaya
preventif, klien dianjurkan kembali ke
Rumah Sakit bila klien mengalami nyeri
kepala hebat, muntah dan penurunan tingkat
kesadaran.
Subjektif
Objektif
-Terdapat 3 buah jahitan pada kepala klien
-Luka sudah dijahit, dibersihkan dan ditutupi
kassa steril
-Klien sudah mendapatkan injeksi ATS 1
ampul
-Klien menganggukkan kepalanya saat
diberitahu agar tidak memegang area luka

4.Menutup area luka dengan kassa

steril
5.Memberikan injeksi ATS sesuai
program pengobatan 1 ampul
6.Menganjurkan kepada ibu klien dan

Analisa
Masalah risiko terjadinya infeksi untuk
sementara tidak terjadi, klien diperbolehkan
pulang

klien selalu menjaga kebersihan area

luka dan melakukan kontrol ulang ke
Rumah Sakit atau Puskesmas
(membuka jahitan dan melanjutkan
pengobatan)

Planning
Ibu klien diingatkan kembali untuk kontrol
ulang ke Rumah Sakit atau Puskesmas.

Evaluasi diagnostik
-

Hasil pemeriksaan CT-Scan : klien mengalami cedera kepala ringan, tidak terdapat adanya
fraktur, edema dan perdarahan di otak.

Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaa

Hasil

Nilai normal

Analisa

13 gr%

12-14 gr%

Normal

Leucocit

10.500/mm3

5000-10.000/mm3

Normal

Trombocyt

250.000/mm3

150.000-450.000

Normal

Hematokrit

39%

36-46%

Normal

n
HB

Analisis : Hasil pemeriksaan diagnostik dan labratorium klien beradadalam batas normal.

LAPORAN ANALISA SINTESA TINDAKAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Klien resume 5
Nama Mahasiswa
NPM

: Uci Ramadhani
: 0711464809

Nama psien
Umur
Diagnosa medis

: An.A
: 15 tahun
: Demam Thipoid

Tanggal
Ruangan

: 25 Juli 2008
: IGD

Pengkajian ABCD
Airway
Jalan napas paten
Breathing
Pernapasan spontan, frekuensi 22 x/m, irama teratur, tidak menggunakan otot pernapasan.
Circulation
Cyanosis dan diaporesis tidak ada, mukosa bibir kering, akral hangat, suhu 38,7 0C, turgor tidak
elastis, nadi teraba lemah dan cepat , frekuensi 88x/m, CRT < 3 detik. Klien tampak pucat,
konjunctiva anemis. Tekanan darah 90/70mmHg
Disability and drug
Kondisi klien lemah, tingkat kesadaran compos mentis. Klien terbaring lemas ditempat tidur.
Sebelumnya klien sudah berobat dan makan obat dari ke Puskesmas tetapi demam klien tidak
berkurang juga (klien tidak tahu nama obat yang dimakan dan tidak membawanya saat ke Rumah
Sakit).

Data tambahan

Lidah klien kotor, klien mengeluh sakit kepala, tidak mau makan dan minum, perasaan tidak
enak diperut. Klien tidak mempunyai riwayat alergi obat, sebelumnya klien makan obat yang
didapat dari puskesmas tetapi tidak membantu. Klien juga tidak mempunyai riwayat penyakit
berat yang membuatnya dirawat di Rumah Sakit.
Diagnosa keperawatan
Analisa data
1.Data subjektif
-Klien mengatakan badannya terasa lemah sekali, tidak ada nafsu makan, minumpun tidak mau,
perutnya juga terasa tidak enak, tenggorokan terasa kering.
Data Objektif
-Klien tampak lemah, lidah kotor, mukosa bibir kering, turgor tidak elatis, nadi teraba lemah.
-Badan klien teraba hangat, suhu 38,70C.
Diagnosa keperawatan : Kekurangan volume cairan

b/d intake cairan

yang kurang dan

peningkatan suhu tubuh.

2.Data subjektif
-Klien mengatakan badannya terasa dingin sekali dan minta untuk diselimuti, tenggorokan terasa
kering.
Data objektif
-Klien tampak lemah dan terabring ditempat tidur, suhu 38,7 0C, mukosa bibir kering, turgor kulit
tidak elastis, lidah kotor.
Diagnosa keperawatan : hipertermi b/d proses inflammasi
Implementasi dan evaluasi
Tanggal
25/7/08

No dx

Implementasi

Evaluasi
Jam 12.00 WIB

Jam 10.15
WIB

1.Memonitor tanda-tanda kekurangan

cairan seperti : mukosa bibir kering,
urine kurang, turgor tidak elastis, bibir
pecah-pecah

Subjektif
-Klien mengatakan badannya masih terasa
lemas dan lemah, nafsu makan belum ada,
minum mau sedikit-sedikit.

2.Memonitor TTV terutama adanya

peningkatan suhu yang sekstrem

Objektif
-Klien tampak lemah, mukosa bibir kering,
turgor tidak elastis, lidah kotor, tenggorokan
terasa kering.
-TTV TD 100/80mmHg, nadi 78x/m, suhu
380C
-Infus terpasang cairan RL kolf ke 2 = 30
gtt/m, jalan lancar.
-Status cairan selama di IGD: Intake cairan
800cc (minum 200 cc dan IVFD 700cc),
output cairan 200 cc)

3.Memasang infus cairan RL guyur utk

kolf pertama dan selanjutnya 30 gtt/m
4.Menganjurkan klien banyak minum
untuk memenuhi kebutuhan cairan :
klien hanya minum sedikit (200 cc)
5.Mengobservasi intake dan output
cairan klien selama di IGD : intake
500 cc (minum dan IVFD), output
(urine) 200cc

1.Memonitor TTV terutama adanya

peningkatan suhu yang sekstrem
2

2.Memasang infus cairan RL guyur utk

kolf pertama dan selanjutnya 30 gtt/m
3.Memberikan kompres air biasa
kepada klien
4.Menganjurkan klien menggunakan
pakaian tipis dan menyerap keringat
5.Menganjurkan klien banyak minum
untuk memenuhi kebutuhan cairan :
klien hanya minum sedikit (200 cc)
6. Menjelaskan kepada klien/keluarga
pentingnya intake cairan yang cukup
yaitu memenuhi kebutuhan cairan klien
dan dapat membantu menurunkan
suhu.

Analisa
Masalah kekurangan cairan terpenuhi di IGD,
klien dipindah keruang rawat.
Planning
Tindakan dilanjutkan diruangan untuk
perbaikan dan mempertahankan volume
cairan klien
Subjektif
-Klien mengatakan badannya sudah terasa
sedikit enak, rasa dinginnya berkurang
Objektif
-Suhu klien masih tinggi 380C, akral teraba
hangat
-Infus RL kolf ke2 = 30 gtt/m berjalan lancar.
-Klien dikompres dengan air hangat
-Klien memakai pakaian tipis dan menyerap
keringat
-Minum klien masih sedikit 200 cc
-Klien/
keluarga
tampakmengangukanggukkan kepala ssat diberi penjelasan
tentang pentingnya intake cairan yang
adekuat yaitu untuk mempertahankan volume
cairan tubuh juga untuk membantu
menurunkan suhu.
Analisa

Masalah hipertermi belum teratasi, klien

dipindahkan keruang rawat.
Planning
Tindakan dihentikan, dilanjutkan di ruang
rawat
Evaluasi diagnostik
Pemeriksaa

Hasil

Nilai normal

Analisa

10,4 gr%

12-14 gr%

Rendah

4600/mm3

5000-10.000/mm3

Rendah

Trombocyt

150.000/mm3

150.000-450.000

Normal

Hematokrit

30%

36-46%

Rendah

n
HB
Leucocit

Analisis : adanya ketidaknormalan pada Hb, leucocyt dan hematokrit, penanganan selanjutnya
diserahkan ke ruangan karena di IGD sebatas mengobsevasi sesaat, klien dirawat di ruangan jadi
diharapkan penanganan selanjutnya diserahkan diruangan.

LAPORAN ANALISA SINTESA TINDAKAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Klien resume 6
Nama Mahasiswa
NPM

: Uci Ramadhani
: 0711464809

Nama psien
Umur
Diagnosa medis

: Tn. AL
: 69 tahun
: Hernia scrotalis

Tanggal
Ruangan

: 26 Juli 2008
: IGD

Pengkajian ABCD
Airway
Jalan napas paten
Breathing
Pernapasan pontan, frekuensi 22 x/m, irama teratur, tidak menggunakan otot pernapasan.
Circulation
Cyanosis dan diaporesis tidak ada, mukosa bibir lembab, akral hangat, suhu 36,6 0C, turgor tidak
elastis, nadi teratur dan kuat, frekuensi 90x/m, CRT < 3 detik. Klien tampak pucat, konjunctiva
anemis.
Disability and drug
Kondisi klien lemah, tingkat kesadaran compos mentis, klien gelisah karena merasa kesakitan
didaerah simpisis.
Klien tidak ada menggunakan/makan obat-obatan sebelumnya

Data tambahan

Terdapat benjolan sebesar telur ayam diarea inguinalis sampai ke scrotum sebelah kiri. Bengkak
baru terlihat tadi pagi setelah klien terjatuh dari honda. Klien mengeluh nyeri pada daerah
simpisis dan area yang mengalami bengkak. Dari pemeriksaan yang dilakukan (colok dubur)
didapatkan klien mengalami hernia scrotalis dan diharuskan operasi cyto, tidak ada ditemukan
massa atau trauma lain. BAK lancar tidak ada keluhan. Sebelumnya klien tidak pernah
mempunyai keluhan yang sama dan tidak pernah menjalani operasi.
Diagnosa keperawatan
Analisa data
1. -Data subjektif
Klien mengatakan area yang bengkak terasa nyeri sekali dan meminta untuk segera diobati
karena sudah tidak tahan dengan nyeri tersebut
-Data Objektif
-Klien didiagnosa mengalami hernia scrotalis
-Klien tampak gelisah, meringis kesakitan, nadi teraba cepat dan lemah, napas sedikit sesak
(Nadi 90x/m, RR 22x/m).
Diagnosa keperawatan : Gangguan rasa nyaman nyeri b/d proses
2. -Data subjektif
-Klien mengatakan cemas dengan tindakan operasi yang akan dilakukan, dan selalu menanyakan
apakah tidak terjadi apa-apa dengannya nanti.

-Data Objektif

-Terdapat benjolan sebesar telur ayam didaerah inguinal sampai ke scrotum dan klien diharuskan
menjalani operasi cyto.
-Klien tampak cemas dan gelisah dan selalu menanyakan tentang tindakan operasi yang akan
dilakukan.
Diagnosa keperawatan : Cemas b/d tindakan invasif yang akan dilakukan.
Implementasi dan evaluasi
Tanggal
26/7/08
Jam 10.15
WIB

No dx
1

Implementasi
1.Memberikan posisi yang nyaman
kepada klien : klien nyaman dengan
posisi berbaring telentang/ supine

Evaluasi
Jam 13.00 WIB
Subjektif
-Klien mengatakan masih merasakan nyeri
didaerah yang bengkak, tetapi bengkaknya
sudah berkurang sejak disuntik.

2.Mengkaji intensitas dan skala nyeri

klien : nyeri berterusan, skala 6-7, klien Objektif
mengatakan nyeri tersebut terasa
-Klien merasa nyeman dengan posisi supine
sangat mengganggu sekali
-Nyeri sudah berkurang setelah klien
mnedapatkan injeksi ketorolak 1 ampul
3.Mengajarkan klien tekhnik relaksasi
intensitas berterusan tetapi skalanya sudah
mengurangi nyeri yaitu dengan tekhnik menurun 4-5
napas dalam (menarik napas dalam
-Klien dapat mendemonstrasikan tekhnik
melalui hidung, tahan 3-5 detik lalu
napas dalam untuk memngurangi nyeridan
dihembuskan perlahan-lahan melalui
dirasakan klien dapat membantu mengurangi
mulut).
nyeri
4.Memberikan injeksi ketorolak 1
ampul untuk mengurangi nyeri

Analisa
Masalah teratasi
Planning
Tindakan dipertahankan sampai klien dibawa
kekamar operasi.

1.Mengkaji tingkat kecemasan klien :

tingkat kecemasan sedang (6-7), klien
tampak gelisah
2
2.Menjelaskan kepada klien tentang
tindakan operasi yang akan dilakukan :
bila tidak dioperasi akan menimbulkan
komplikasi lanjut seperti gangguan
perkemihan dan pencernaan

Subjektif
-Klienmnegatakan cemas berkurang setelah
dia mengerti tujuan dilakukan tindakan
operasi yang dilakukan
Objektif
-Kecemasan klien berkurang, terlihay dari
sikapklien yang sudah tenang/ tidak gelisah
-Klien sudah dapat menerima tindakan yang

4.Menjelaskan kepada klien setiap

melakukan tindakan : tujuan
pemasangan infus (terapi cairan dan
obat-obatan) dan pemberian injeksi
ketorolak (analgetik).

dilakukan dan mau mengikuti semua

prosedur yang dilakukan terhadapnya

Analisa
Masalah cemas terhadap tindakan invasif
yang akan dilakukan teratasi
Planning
Tindakan dipertahankan sambil terus
memberikan support kepada klien sampai
klien diantar ke kamar operasi

Evaluasi diagnostik
Pemeriksaa

Hasil

Nilai normal

Analisa

11 gr%

12-14 gr%

Rendah

6300/mm3

5000-10.000/mm3

Normal

Trombocyt

247.000/mm3

150.000-450.000

Normal

Hematokrit

33%

36-46%

Rendah

n
HB
Leucocit

Analisis : Hasil pemeriksaan darah klien Hb dan Ht rendah sedangkan leucocyt dan trombocyt
berada dalam batas normal. Keluarga klien diminta menyiapkan darah sebanyak 2 kantong.

LAPORAN ANALISA SINTESA TINDAKAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Klien resume 7
Nama Mahasiswa
NPM

: Uci Ramadhani
: 0711464809

Tanggal
Ruangan

: 28 Juli 2008
: IGD

Nama psien
Umur
Diagnosa medis

: Tn. R
: 35 tahun
: Vulnus laceratum + fraktur tertutup radius ulna dextra

Pengkajian ABCD
Airway
Jalan napas paten
Breathing
Pernapasan spontan, frekuensi 20 x/m, irama teratur, tidak menggunakan otot pernapasan.
Circulation
Cyanosis dan diaporesis tidak ada, mukosa lembab, akral hangat, suhu 36,5 0C, turgor elastis,
nadi teraba jelas, frekuensi 74x/m, CRT < 3 detik. Klien tampak pucat, konjunctiva tidak anemis.
Tekanan darah 110/80 mmHg.
Disability and drug
Kondisi klien baik, tingkat kesadaran compos mentis. Klien tidak dapat menggerakkan tangan
kanannya karena terasa nyeri.
Sebelumnya kilen tidak ada menggunakan/ memakan obat-obatan.

Data tambahan
Klien mengalami kecelakaan lalu lintas honda dengan honda yang menyebabkan klien
mengalami patah tulang radius ulna dan luka robek di daerah pelipis kanan ukuran 2x1x1, juga
terdapat luka lecet di daerah lutut dan siku kanan.
Diagnosa keperawatan
Analisa data
1.Data subjektif
Klien mengatakan tangan kanannya terasa nyeri, begitu juga didaerah pelipis kanan yang robek.
Data Objektif
-Klien tampak gelisah, meringis kesakitan,
-Terdapat luka robek pada pelipis kanan dan farktur pada lengan kanan.
Diagnosa keperawatan : Gangguan rasa nyaman nyeri b/d terputusnya kontinuitas jaringan
2. Data subjektif
Data objektif
-Luka tampak kotor
Diagnosa keperawatan :
3.-Data subjektif : --Data objektif
Jari telunjuk tangan kanan terpaksa harus diamputasi karena putus terkena mesin diesel. Jumlah
jahitan dalam 2 buah dan luar 5 buah. Kondisi luka bersih.
Diagnosa keperawatan : Risiko infeksi b/d tindakan invasif yang dilakukan.

Implementasi dan evaluasi

Tanggal
22/7/08
Jam 10.15
WIB

No dx

Implementasi

1.Menjelaskan pada klien secara

sederhana tentang tindakan amputasi
yang akan dilakukan : jari telunjuk
klien sudah hancur sehingga tidak bisa
disambung lagi

Evaluasi
Jam 12.20 WIB
Subjektif
-Klien mengatakan setelah mendapatkan
penjelasan dari perawat cemasnya berkurang

Objektif
-Klien mulai tenang, ekspresi wajah tenang
2.Membantu pelaksanaan tindakan
-Klien mengerti tentang alasan tindakan yang
amputasi pada jari telunjuk kanan klien telah dilakukan : jari telunjuk tidak bisa
disambung lagi karena sudah hancur.
3.Menganjurkan klien menanyakan bila -Klien mengangguk-anggukkan kepalanya
ada hal yang ingin diketahuinya.
saat mendengar penjelasan dari perawat
4.Mengevaluasi tingkat kecemasan,
catat respon verbal dan nonverbal :
klien tampak mencemaskan luka yang
dialaminya, skala 5-6.

Analisa
Masalah cemas teratasi
Planning
Tindakan dihentikan

5.Memberi pujian atas usaha klien

mengurangi rasa cemas : klien berdoa
sebelum dilakukan tindakan amputasi
1.Mengatur posisi yang nyaman untuk
klien : posisi supinasi
2

2.Memberikan analgetik kepada klien

sesuai terapi pemberian yaitu ketorolak
1 ampul
3.Memberikan penjelasan kepada klien
penyebab timbulnya nyeri : adanya
luka amputasi dan reaksi anestesi yang
sudah habis.
4.Mengajarkan klien tentang tekhnik
napas dalam mengurangi nyeri yaitu
dengan menarik napas melalui hidung ,

Subjektif
-Klien mengatakan nyeri lukanya sudah
berkurang setelah disuntik
Objektif
-Klien nyaman dengan posisi supinasi
-Klien sudah mendapatkan injeksi ketorolak
1 ampul
-Klien mengerti penyebab timbulnya nyeri
yaitu karena adanya luka amputasi damefek
anestesi yang sudah berkurang
-Klien dapat mendemonstrasikan tekhnik
napas dalam untuk mengurangi nyeri.

tahan 2-3 detik lalu hembuskan secara

perlahan melalui mulut.

Analisa
Masalah nyeri belum teratasi
Planning
Tindakan dihentikan, klien dianjurkan
memakan obat yang diberikan bila nyeri yang
ada kuat sekali.

1.Melakukan perawatan luka pada

klien dengan tekhnik septik dan aseptik
: luka dianestesi, lalu dibersihkan
dengan H2O2, bilas dengan NaCl
sampai luka bersih.

Subjektif
-Klien mengatakan akan mengikuti nasehat
yang diberikan perawat untuk menjaga
kebersihan luka, makan obat dan melakukan
kontrol bila obat habis.

Objektif
-Luka sudah dibersihkan, dijahit dan ditutup
dengan kassa steril
-Luka bersih dan masih basah
-Klien sudah mendapatkan obat sesuai
3.Menjelaskan pada klien pentingnya
program pengobatan (injeksi dan oral)
menjaga kebersihan luka yaitu untuk
-Klien sudah dijelaskan tentang pentingnya
mencegah terjadinya infeksi yang dapat menjaga kebersihan luka, memakan obat
memperparah kondisi luka.
yang diberikan serta kontrol bila obat habis
2.Memberikan injeksi ATS dan
antibiotika, sesuai perogram
pengobatan yaitu 1 ampul

4.Menjelaskan pada klien agar

memakan obat yang diberikan dan
melakukan kontrol ke Rumah Sakit
setelah obat yang diberi habis.

Analisa
Masalah risiko infeksi untuk sementara dapat
dicegah/ tidak terjadi
Planning
-Klien
diingatkan
kembali
menjaga
kebersihan luka, makan obat dan kontrol.

Evaluasi diagnostik
Pemeriksaa

Hasil

Nilai normal

Analisa

15 gr%

12-14 gr%

Normal

7300/mm3

5000-10.000/mm3

Normal

Trombocyt

250.000/mm3

150.000-450.000

Normal

Hematokrit

46%

36-46%

Normal

n
HB
Leucocit

Analisis : Hasil pemeriksaan darah klien : tidak ditemukan adanya karena nilainya berada dalam
batas normal.