STATUS NEUROLOGI

I.

Identitas Penderita

Nama

: tn. Harry Subagya

Umur

: 57 th

Jenis Kelamin

: laki laki

Kawin/tidak kawin

: menikah

Pendidikan

: SMU

Pekerjaan

: Pensiunan

Alamat

: Jl. Kebon Kacang 11 Blok 2

Tanggal masuk perawatan

: 22 Juli 2016

No CM

: 00139732

II. Subyektif
Anamnesis :
1.

Riwayat penyakit sekarang

- Keluhan Utama
Keluhan tambahan

: Lemah tubuh bagian kanan

: bicara pelo, sulit berjalan

Riwayat Perjalan Penyakit :

Pasien datang ke UGD RS PGI Cikini dengan keluhan lemah pada
tubuh sebelah kanan. Keluhan muncul secara tiba tiba saat pasien
sedang istirahat kira kira beberapa jam sebelum masuk rumah sakit.
Awalnya pasien merasa tubuhnya lemah, dan lama kelamaan bicara
pasien menjadi pelo. Pasien tidak ada gangguan dalam menelan dan
bernafas. Sebelumnya pasien sering merasakan kesemutan di bagian
kaki. Menurut istri pasien saat pasien mengalami keluhan pasien
ketika berjalan tidak kuat dan hampir terjatuh ke bagian kanan. Mual
muntah (-), riwayat trauma kepala dan punggung (-), penurunan
kesadaran (-). Riwayat penyakit dahulu DM (+), HT (-), CKD(-) LBP(-).

2. Riwayat penyakit dahulu

Pasien mempunyai riwayat diabetes mellitus sejak tahun yang lalu

dan pasien mengkonsumsi metformin.

3. Riwayat penyakit keluarga :

Di dalam keluarga pasien tidak ada riwayat seperti ini. Ayah pasien
mempunyai penyakit..

4. Riwayat sosial ekonomi dan pribadi :

III. Obyektif
1.

Status presens
Kesadaran

: compos mentis

GCS

: E4M6V5

Tekanan darah

: 130/70 mmHg

Nadi

: 82

x/ mnt

Pernafasan

: 20

x/ mnt

Suhu

: 36,5 o C

Tinggi badan

: 167 cm, Berat badan : 66

BMI

: 23,6

Kepala

: Normocephali , CA -/- SI-/-

Leher

: KGB tidak ada pembesaran

kg

Dada
-Jantung
- Paru

: BJ 1& 2 reguler, murmur -, gallop : BND vesikuler, rhonki -/- , wheezing -/-

Perut

Tampak mendatar, Bising usus (+) 5x/menit, Nyeri ketok (-),timpani

, Nyeri tekan (-), Nyeri lepas (-)

2. Status Psikis
Cara berpikir

: wajar

Perasaan hati : eutim

Tingkah laku

: wajar

Ingatan

: baik

Kecerdasan

: baik

3. Status Neurologis
A. Kepala : Bentuk

: Normocephali

Nyeri tekan : negatif

Simetri

:+

Pulsasi

: teraba

B. Rangsangan meningen :
Kaku kuduk

:-

Brudzinsky I

:-

Brudzinsky II : -/: >135 0/ >1350 , tahanan (-), Nyeri (-)

Kerniq
Laseque

: > 70 0/> 700 tahanan (-), Nyeri (-)

C. Nervi Kraniales

kanan

kiri

N. I ( Olfaktorius )
Subyektif

Dengan Bahan

normosmia

normosmia

kopi, teh , tembakau

6/6

6/6

Lapang penglihatan :

luas

luas

Melihat warna

tidak buta warna

Fundus okuli

tidak dilakukan

N. II ( Optikus )
Tajam penglihatan

N. III, IV, VI ( Okulomotorius, Trokhlearis, Abdusen )

Sikap bola mata

simetris

Strabismus

tidak ada

Nistagmus

tidak ada

Eksoptalmus

tidak ada

Endoftalmus

tidak ada

Diplopia

tidak ada

Pergerakan bola mata

Pupil

: kesegalah arah baik

: bulat, ditengah isokor, ukuran 3mm/3mm, tepi

rata

Reflek cahaya

: Langsung

: +/+

Tidak Langsung : +/+

Reflek akomodasi

: +/+

N. V ( Trigeminus )
Membuka mulut
Mengunyah

:
:

Menggigit
Sensibilitas muka

baik
baik

baik

: rasa raba kiri dan kanan sama, rasa nyeri kiri

dan
kanan sama
Reflek kornea

+/+

Refleks maseter

N. VII ( Fasialis )

kanan

kiri

baik

baik

Mengerutkan dahi

Mengangkat alis

baik

baik

Menutup mata

baik

baik

Menyeringai

tidak simetris

Rasa Kecap (2/3 bagian depan) :

baik

N. VIII ( Vestibulokokhlearis )
Vestibularis
Vertigo

:-

Nistagmus

:-

Koklearis
Suara berbisik

kanan = kiri

Gesekan jari

kanan = kiri

Tes Schwabach

pemeriksa sama dengan penderita

Tes Rinne

: +/+

Tes Weber

tidak ada lateralisasi

N. IX, X ( Glosofaringeus, Vagus )

Perasaan lidah
( 1/3 bgn belakang) :
Arkus Faring

Berbicara

baik
simetris
:

Menelan

Palatum mole

Refleks faring

baik
+

Refleks sinus karotikus

Okulo kardiak

disartria

+/+

N. XI ( Aksesorius )

Mengangkat bahu

baik

Memalingkan kepala :

baik

N. XII ( Hipoglosus )
Sikap lidah dalam mulut

: simetris

Julur lidah

: deviasi ke kanan

Termor

:+

Tenaga otot lidah

: kanan lebih lemah dari kiri

D. Motorik

kanan

kiri

Pergerakan

: tidak ada gerakan spontan abnormal

Kekuatan

: 4444/5555
4444/5555

Trof

:
lengan

: tidak ada atrof kiri dan kanan

tungkai

: tidak ada atrof

Tonus

: normotonus

Refleks fsiologis
Biseps

: ++/++

Triseps

: ++/++

Brachioradialis

: ++/++

Ulna

: ++/++

KPR

: ++/++

APR

: ++/++

Refleks Patologis

Hoffman tromner : -/Babinski

: -/-

Chaddock

: -/-

Schaefer

: -/-

Openheim

: -/-

Gordon

: -/-

Mendel Bechterew
Rossolimo

: -/-

Klonus lutut

: -/-

Klonus kaki

: -/-

: -/-

Sensibilitas
Eksteroseptif
Raba

: simetris kiri = kanan

Nyeri

: simetris kiri = kanan

Suhu

: simetris kiri = kanan

Propioseptif
Getar

: simetris kiri = kanan

Sikap

: simetris kiri = kanan

E. Koordinasi, Gait dan Keseimbangan

Duduk

: baik

Berdiri

: baik

Tes romberg

: pasien dapat berdiri dengan baik

Tes romberg di pertajam

: pasien jatuh kearah kanan

Cara berjalan

: abnormal gait

Disdiadokokinesis

: normal

Ataksia

: -

Rebound phenomen

Dismetri

Tumit lutut

: baik

Bicara

: disartria

G. Alat vegetatif
Miksi

: tidak ada kelainan

Defekasi

: tidak ada kelainan

Sekresi keringat : tidak ada kelainan

Fungsi luhur

Memori

: baik

Bahasa

Afasia

:-

Afek dan emosi

: serasi

Visospasial

: baik

Eksekutif

: baik

IV. Resume
Tn. Harry usia 57 tahun datang dengan keluhan lemah tubuh sebelah
kanan,

dirasakan

tiba

tiba.

Sebelumnya

pasien

merasakan

kesemutan pada bagian tangan dan kaki bagian kanan dan pasien
menjadi berbicara pelo, ketika berjalan pasien cenderung jatuh ke
arah kanan. Mual muntah (-), riwayat trauma kepala (-), penurunan
kesadaran (-). Riwayat penyakit dahulu DM (+), HT (-), CKD(-).
Kesadaran

: composmentis

Tekanan darah

: 130/90

mmHg

Nadi

82

x/ mnt

Pernafasan

20

x/ mnt

Suhu

36,5 o C

Nervus Cranialis

N. VII ( Fasialis )

kanan

Mengerutkan dahi

kiri

baik

baik

Mengangkat alis

baik

baik

Menutup mata

baik

baik

Menyeringai

Rasa Kecap (2/3 bagian depan) :

tidak simetris
baik

N. IX, X ( Glosofaringeus, Vagus )

Perasaan lidah
( 1/3 bgn belakang)

Arkus Faring

baik
simetris
8

Berbicara

disartria

Menelan

baik

Palatum mole

Refleks faring

Refleks sinus karotikus :

+/+

Okulo kardiak

N. XII ( Hipoglosus )
Sikap lidah dalam mulut

: simetris

Julur lidah

: deviasi ke kanan

Termor

:+

Tenaga otot lidah

: kanan lebih lemah dari kiri

Koordinasi, Gait dan Keseimbangan

Duduk

: baik

Berdiri

: baik

Tes romberg

: pasien dapat berdiri dengan

Tes romberg di pertajam

: pasien jatuh kearah kanan

Cara berjalan

: abnormal gait

baik

Disdiadokokinesis

: normal

Ataksia

: -

Rebound phenomen

Dismetri

Tumit lutut

: baik

Bicara
Motorik

: disartria
:

4444/5555
4444/5555

Sensibilitas

: baik

V. Diagnosis
Diagnosis Klinik: Hemiparese Kanan

Diagnosis Topik:

Diagnosis Etiologik : Stroke non Hemoragik

VI. Rencana awal

CT Scan Brain
Pemeriksaan Lab (H2TL, GDS, APTT)

VII. Prognosis.
Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad sanam

: dubia ad bonam

Ad fungsionam

: dubia ad bonam

10