Asuhan keperawatan Pada Ny.

A Dengan Fraktur Femur (pre op)

Di Ruang sakura RS Pertamina Klayan Cirebon

Disusun Oleh :
Agus Sudeni

POGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN CIREBON
2013

A. KONSEP DASAR PENYAKIT

1. Pengertian
Fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan atau tulang rawan
yang umumnya disebabkan oleh fuda paksa (R. Syamsu Hidayat, 1997 : 1138).
Fraktur adalah rusaknya kontinuitas tulang yang diakibatkan oleh tekanan
eksternal yang lebih besar dari yang dapat diserap oleh tulang. (Lynda Juall
Carpetino, 1995 : 346).
Fraktur menurut Brunner and Suddarth ( 1996 : 2375 ) adalah terputusnya
kontinuitas ditentukan sesuai jenis dan tulangnya.
Fraktur femur adalah terputusnya kontinuitas batang femur yang bisa terjadi
akibat trauma langsung (kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian), dan biasanya
lebih banyak dialami oleh laki-laki dewasa. Patah pada daerah ini dapat
menimbulkan perdarahan yang cukup banyak, mengakibatkan pendertia jatuh dalam
syok (FKUI, 1995:543)
Beberapa pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa fraktur adalah terputusnya
kontinuitas jaringan tulang dan biasanya disebabkan oleh cedera atau benturan.
2. Anatomi dan Fisiologi
Tulang membentuk rangka penunjang dan pelindung bagi tubuh dan tempat
untuk melekatnya otot-otot yang menggerakan kerangka tubuh. Ruang di tengah
tulang-tulang tertentu berisi jaringan hematopoietik, yang membentuk berbagai sel
darah. Tulang juga merupakan tempat primer untuk menyimpan dan mengatur
kalsium dan fosfat (Price, 2006: 1357).
Ada 206 tulang dalam tubuh manusia, yang terbagi dalam empat kategori:
tulang panjang (mis: femur), tulang pendek (mis: tulang tarsalia), tulang pipih (mis:
sternum), dan tulang tak teratur (mis: tulang vertebra). Bentuk dan konstruksi tulang
tertentu ditentukan oleh fungsi dan gaya yang bekerja padanya (Smeltzer & Bare,
2002: 2264).
Bagian-bagian khas dari sebuah tulang panjang adalah diafisis (batang)
merupakan bagian tengah yang berbentuk silinder. Bagian ini tersusun dari tulang
kortikal yang memiliki kekuatan yang besar.
Metafisis adalah bagian tulang yang melebar di dekat ujung akhir batang. Daerah ini
disusun oleh tulang trabekular atau tulang spongiosa yang mengandung sel-sel
hematopoetik. Sum-sum merah juga terdapat di bagian epifisis dan diafisis tulang.

Metafisis juga menopang sendi dan menyediakan daerah yang cukup luas untuk
perlekatan tendon dan ligamen pada epifisis. Lempeng epifisis adalah daerah
pertumbuhan longitudinal pada anak-anak, dan bagian ini akan menghilang pada
tulang dewasa. Bagian epifisis langsung berbatasan dengan sendi tulang panjang
yang bersatu dengan metafisis sehingga pertumbuhan memanjang tulang terhenti.
Seluruh tulang diliputi oleh lapisan fibrosa yang disebut periosteum, yang
mengandung sel-sel

yang dapat berproliferasi dan berperan dalam proses

pertumbuhan tulang panjang. Kebanyakan tulang panjang mempunyai arteri nutrisi

khusus. Lokasi dan keutuhan dari arteri-arteri inilah yang menentukan berhasil atau
tidaknya proses penyembuhan suatu tulang yang patah.
Tulang adalah suatu jaringan dinamis yang tersusun dari tiga jenis sel, yaitu :
a. Sel osteoblas
Osteoblas membangun tulang dengan membentuk kolagen tipe I dan proteoglikan
sebagai matriks tulang atau jaringan osteoid melalui suatu proses yang disebut
osifikasi. Ketika sedang aktif menghasilkan jaringan osteoid, osteoblas
mensekresikan sejumlah besar fosfatase alkali, yang memegang peranan penting
dalam mengendapkan kalsium dan fosfat ke dalam matriks tulang. Sebagian dari
fosfatase alkali akan masuk kedalam aliran darah, dengan demikian maka kadar
fosfatase alkali didalam darah dapat menjadi indikator yang baik dalam
pembentukan tulang setelah mengalami patah tulang.
b. Sel osteosit
Osteosit merupakan sel-sel tulang dewasa yang bertindak sebagai suatu lintasan
untuk pertukaran kimiawi melalui tulang yang padat.
c.

Sel osteoklas
Osteoklas merupakan sel-sel besar berinti banyak yang memungkinkan mineral
dan matriks tulang dapat diabsorbsi. Tidak seperti osteoblas dan osteosit,
osteoklas mengikis tulang. Sel-sel ini menghasilkan enzim-enzim proteolitik
yang memecahkan matriks dan beberapa asam yang melarutkan mineral tulang,
sehingga kalsium dan fosfat terlepas ke dalam aliran darah (Price, 2005:1358).
Faktor-faktor yang mempengaruhi pertumbuhan dan pemeliharaan tulang adalah :
a.

Herediter
Masing-masing individu memiliki genetik untuk tinggi badan, dengan gen
diturunkan dari kedua orang tuanya. Ada banyak gen yang terlibat, namun
interaksinya belum diketahui secara pasti. Beberapa diantara gen-gen ini

kemungkinan gen untuk enzim yang terlibat dalam pembentukan kartilago

dan tulang karena demikianlah cara tulang bertumbuh.
b.

Nutrisi
Nutrien merupakan bahan mentah untuk pembuatan tulang. Kalsium, fosfor,
dan protein menjadi bagian matriks tulang. Vitamin D yang diperlukan untuk
absorbsi kalsium dan fosfor yang efisien oleh usus halus. Viatamin A dan C
bukan merupakan bagian tulang, namun dibutuhkan untuk pembentukan
matriks tulang (osifikasi).

c.

Hormon
Kelenjar endokrin memproduksi hormon yang menstimulasi efek spesifik
pada sel tertentu. Beberapa hormon mempunyai peran penting hormon
tersebut meliputi hormon pertumbuhan, tiroksin, hormon paratiroid, dan
insulin yang membantu mengatur pembelahan sel, sintetis protein,
metabolisme kalsium, dan produksi energi.

d.

Latihan atau tekanan bagi tulang

Latihan berarti menahan beban, yang memang merupakan tugas khusus.
Tanpa tekanan ini, tulang akan kehilangan kalsium lebih cepat dari pada
penggantinya. Latihan tidak perlu berlebihan dapat berupa berjalan
sebagaimana dilakukan dalam aktivitas sehari-hari. Tulang yang tidak
mendapat latihan ini, misalnya pada pasien tirah baring, akan menipis dan
mudah rapuh.(Scanlon, 2007:97).

Menurut Syaifuddin (2006:67), fungsi tulang secara umum meliputi :

a. Formasi kerangka: tulang-tulang membentuk rangka tubuh untuk menentukan
bentuk dan ukuran tubuh, tulang-tulang menyokong tubuh yang lain.
b. Formasi sendi: tulang-tulang membentuk persendian yang bergerak dan tidak
bergerak tergantung dari kebutuhan fungsional, sendi yang bergerak menghasilkan
bermacam-macam pergerakan.
c. Perlengkatan otot: tulang-tulang menyediakan permukaan untuk melekatnya otot,
tendo dan ligamentum untuk melaksanakan pekerjaanya.
d. Sebagai pengungkit: untuk bermacam-macam aktivitas selama pergerakan.
e. Menyokong berat badan: memelihara sikap tegak tubuh manusia dan menahan
gaya tarikan dan gaya tekanan yang terjadi pada tulang, dapat menjadi kaku dan
menjadi lentur.

f. Proteksi: tulang membentuk rongga yang mengandung dan melindungi struktur

yang halus seperti otak, medula spinalis, jantung, paru-paru, alat-alat dalam perut
dan panggul.
g. Hemopoiesis : sumsum tulang tempat pembentukan sel-sel darah.
h. Fungsi imunologi: limfosit B

dan magrofag dibentuk dalam sistem

retikuloendotel sumsum tulang.

i. Penyimpanan kalsium: tulang mengadung 97 % kalsium yang terdapat dalam
tubuh baik dalam bentuk anorganik maupun garam-garam terutama kalsium
fosfat.
Tulang paha (femur)
Tulang femur merupakan tulang pipa terpanjang dan terbesar yang berhubungan
dengan asetabulum membentuk kepala sendi yang disebut kaput femoris. Disebelah
atas dan bawah dari kolumna femoris terdapat taju yang disebut trokanter minor dan
trokanter minor. Dibagian ujung membentuk persendian lutut, terdapat dua buah
tonjolan yang disebut kondilus medialis dan kondilus lateralis. Diantara kedua
kondilus ini terdapat lekukan tempat letaknya tulang tempurung lutut (patela) yang
disebut dengan fosa kondilus (syaifuddin, 2006:64).
Pada bagian proksimal posterior terdapat tuberositas glutea yakni permukaan kasar
tempat melekatnya otot gluteus maximus. Di dekatnya terdapat bagian linea aspera,
tempat melekatnya otot biceps femoris.
Salah satu fungsi penting kepala tulang paha adalah tempat produksi sel darah merah
pada sumsum tulangnya. (http://doctorology.net/?p=307)
3. Etiologi
Fraktur dapat terjadi karena :
a. Peristiwa trauma tulang.
- Trauma langsung
Kekuatan langsung yang tiba-tiba dan berlebihan yang menyebabkan tulang
patah pada titik terjadinya kekerasan tersebut, biasanya disertai dengan
kerusakan jaringan lunak di sekitarnya.
- Trauma tidak langsung

Kekerasan tidak langsung menyebabkan patah tulang pada tempat yang jauh
dari tempat terjadinya kekerasan, kerusakan jaringan lunak di tempat fraktur
mungkin ada.
b. Tekanan yang berulang-ulang
c. Kelemahan abnormal pada tulang
Patah tulang yang disebabkan oleh kekuatan tulang yang berkurang atau
rapuh oleh karena adanya proses patologis misalnya adanya tumor, infeksi
atau osteoporosis pada tulang.
4. Klasifikasi Fraktur
1.

Berdasarkan sifat fraktur

a.

Fraktur tertutup (closed)

Bila tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar.

b.

Fraktur terbuka (open / compound)

Bila terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar karena
adanya perlukaan di kulit.

2. Berdasarkan komplit / tidak komplit

a. Fraktur komplit
Bila garis patah melalui seluruh penampang tulang atau melalui kedua korteks
tulang seperti terlihat di foto.
b. Fraktur tidak komplit
Bila garis patah tidak melalui seluruh penampang tulang.
3. Berdasarkan jumlah garis patah
a. Fraktur kominutif

Garis patah lebih dari satu dan saling berhubungan.

b. Fraktur segmental

Garis patah lebih dari satu tetapi tidak berhubungan bila 2

garis patah disebut pula fraktur bifokal.

c. Fraktur multipel

Garis patah lebih dari satu tetapi pada ujung tulang yang
berlainan tempatnya, fraktur femur, fraktur kluris dan
fraktur tulang belakang.

Fraktur Femur dibagi menjadi dua yaitu fraktur batang femur dan fraktur kelum femur.
1. Fraktur batang femur
Yaitu fraktur yang terjadi pada batang femur 1/3 tengah, fraktur terjadi di daerah
kaput, kelum, yang biasanya memerlukan tindakan operatif.
2. Fraktur kolum femur

Dapat terjadi akibat trauma langsung, pasien terjatuh dengan posisi miring dan
trokonter mayor langsung terbentur pada benda keras. Pada trauma tidak langsung,
fraktur kolum femur terjadi karena gerakan eksorotasi yang mendadak dari tungkai
bawah. (Arief Mansjoer, 2000 : 354)
5. Tanda dan gejala / Manifestasi klinik
a. Look, apakah terdapat
- Deformitas, terdiri dari penonjolan yang abnormal, algulasi, rotasi.
- Fungtio laesa (hilangnya fungsi)
- Ukuran panjang tulang, bandingkan kiri dan kanan.
b. Feel, terdapat nyeri tekan
c. Move, untuk mencari
d. Krepitasi, terasa bila fraktur digerakan.
e. Nyeri bila digerakan baik gerakan aktif maupun pasif.
f. Gangguan fungsi, gerakan-gerakan yang tidak mampu dilakukan, range of motion
(derajat dari ruang lingkup sendi) dan kekuatan.
6. Patofisiologi
Sewaktu tulang patah, maka sel-sel tulang mati. Perdarahan biasanya terjadi di
sekitar tempat patah dan ke dalam jaringan lunak di sekitar tulang tersebut. Jaringan
lunak biasanya juga mengalami kerusakan. Reaksi peradangan hebat timbul setelah
fraktur. Sel-sel darah putih berakumulasi menyebabkan peningkatan aliran darah ke
tempat tersebut. Vagositosis dan pembersihan sisa-sisa sel-sel mati dimulai. Di
tempat patah terbentuk bekuan fibrin (hematom fraktur) dan berfungsi sebagai jala
untuk melekatnya sel-sel baru, aktifitas oskoblas segera terangsang dan terbentuk
tulang baru imatur yang disebut kalus. Bekuan fibrin direabsorbsi dan sel-sel tulang
baru secara perlahan mengalami remodeling untuk membentuk tulang sejati, tulang
sejati menggantikan kalusl dan secara berlahan mengalami klasifikasi penyembuhan
memerlukan waktu beberapa minggu sampai beberapa bulan (fraktur pada anak
sembuh lebih cepat). Penyembuhan dapat terganggu atau terlambat apabila hematom
fraktur atau kalus rusak sebelum tulang sejati terbentuk.
Persendian panggul merupakan bola dan mangkok sendi dengan acetabulum bagian
dari femur, terdiri dari : kepala, leher, bagian terbesar dan kecil, trokhanter dan
batang, bagian terjauh dari femur berakhir pada kedua kondilas. Kepala femur masuk

acetabulum. Sendi panggul dikelilingi oleh kapsula fibrosa, ligamen dan otot. Suplai
darah ke kepala femoral merupakan hal yang penting pada faktur hip. Suplai darah
ke femur bervariasi menurut usia. Sumber utamanya arteri retikuler posterior, nutrisi
dari pembuluh darah dari batang femur meluas menuju daerah tronkhanter dan
bagian bawah dari leher femur.
7. Pemeriksaan Penunjang
1. pemeriksaan rontgen : menentukan lokasi/luasnya fraktur/trauma.
2. skan tulang,skan CT/MRI : memperlihatkan fraktur juga dapat digunakan untuk
mengidentifikasi jaringan lunak.
3. hitung darah lengkap : Ht mungkin meningkat atau menurun
4. kreatinin : trauma otot menerima beban kreatinin untuk klirens ginjal
5. arteriogram :dilakukan bila kerusakan vaskuler dicurigai
8. Komplikasi
a. Sindrom kompartemen
Suatu keadaan dimana terjadi peningkatan tekanan yang berlebihan di dalam suatu
ruangan disebabkan oleh perdarahan masih pada suatu temapt.
b. Shock
Shock hipovolemik terjadi karena perdarahan hebat.
c. Sindrom emboli lemak
Tekanan dalam sumsum tulang meningkat karena adanya tekanan kapiler
sehingga lemak dilepaskan dari tulang.
d. Trombosis
e. Infeksi
f. Nekrosis aveskuler
g. Refleks Simphatetic Dysthrophy
Disebabkan oleh hiperaktif sistem syaraf simpatik abnormal, sindrom ini belum
banyak dimengerti.

9. Penatalaksanaan

Fraktur biasanya menyertai trauma. Untuk itu sangat penting untuk melakukan
pemeriksaan terhadap jalan nafas (airway), proses pernafasan (breathing) dan
sirkulasi (circulation). Apakah terjadi syok atau tidak. Bilas sudah dinyatakan tidak
ada masalah lagi, baru lakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik secara terperinci.
Waktu terjadinya kecelakaan penting dinyatakan untuk mengetahui berapa lama
sampai di RS, mengingat golden period 1 6 jam. Bila lebih dari 6 jam, komplikasi
infeksi semakin besar lakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik secara cepat, singkat
dan lengkap. Kemudian lakukan foto radiologis. Pemasangan bidai dilakukan untuk
mengurangi rasa sakit dan mencegah terjadinya kerusakan yang lebih kuat pada
jaringan lunak.
Pengobatan :
-

Berikan obat sesuai indikasi : narkotik dan analgesik non narkotik: NSAID
injeksi

contoh

ketorolak

toradol

);dan

atau

relaksan

otot,contoh

siklobenzaprin.Berikan narkotik sekitar pada jamnya selama 3-5 hari.

- nyeri memerlukan obat-obat analgetik mungkin kalau fraktur terbuka bisa dikasih
analgetik.

Pathyway

Cedera Trauma

Patah Tulang

Terbuka

Tertutup

Operasi
Perdarahan

Kerusakan jaringan

Perdarahan
berlebihan

Kurang informasi atau

pengetahuan

luka

Cemas
Hipovolimea
Gangguan
keseimbangan
cairan elektrolik

Potensial
Infeksi

Port D entry
Mikro organisme

Trauma
Penetrasi

Cidera Vaskuler

Komplilkasi
Peradangan

Resti infeksi
Syok Hipopolemik

Nyeri
Syok Hipovolemik

Penurunan Perfusi
Organ

Pergerakan
berkurang
Mobilitas fisik

Defisit
Self care

B. DAMPAK PENYAKIT TERHADAP KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

a. Kebutuhan Oksigenasi : wajah klien tampak pucat.
b. Kebutuhan Nutrisi : mual, muntah,

c. Kebutuhasn Aktivitas : letih, lemah, keterbatasan gerak dan pola aktivitas klien
terganggu.
d. Konsep Diri : perubahan ketidak nyamanan,keputus asaan, ketidak berdayaan dan
faktor stres emosional/lingkungan.
e. Kebutuhan Rasa aman : klien merasa terganggu karena penyakit yang dideritanya.
f. Pertumbuhan dan Perkembangan : terganggu karena nyeri yang dideritanya.

C. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Fokus Pengkajian
b. Aktivitas / istirahat
Ditandai dengan keterbatasan / kehilangan fungsi pada bagian yang terkena
(mungkin segera, fraktur ini sendiri atau terjadi secara sekunder, dari
pembengkakan jaringan, nyeri).
c. Sirkulasi
Ditandai dengan hipertensi atau hipotensi, takikardia, penurunan atau tak ada nadi
pada bagian distal yang cedera, pengisian kapiler lambat, pucat pada bagian yang
terkena, pembengkakan jaringan atau masa hematoma pada sisi cedera.
d. Neurosensori
Ditandai dengan deformitas lokal, angulasi abnormal, pemendekan, rotasi,
krepitasi, spasme otot, terlihat kelemahan / hilang fungsi, Agitasi.
e. Nyeri / kenyamanan
Ditandai akibat kerusakan syaraf, spasme / kram otot.
f. Keamanan
Ditandai dengan laserasi kulit, avulsi jaringan, perdarahan, perubahan warna,
pembengkakan lokal.
g. Penyuluhan / Pembelajaran
Gejala lingkungan cedera, (Marilynn E. Doenges, 1999 : 761)
h. Integritas ego : takut terhadap hasil / penampilan
i. Seksualitas : masalah keintiman hubungan
j. interaksi sosial : masalah sehubungan dengan penyakit / kondisi.masalah tentang
peran fungsi,reaksi orang lain.
2. Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul

1. Nyeri (akut) berhubungan dengan spasme otot, gerakan Fragmen, tulang, edema,
cedera dan jaringan lunak, alat traksi / mobilisasi, stress, ansietas. Intervensi :
a. Pertahankan mobilisasi bagian yang sakit dengan tirah baring, gips, traksi.
b. Dorong penggunaan tehnik manajemen stess seperti : nafas dalam, relaxasi
progresif, imajinasi, visualisasi, sentuhan terapeutik.
c. Tinggikan dan dukung ekstremitas yang terkena.
d. Hindari penggunaan sprei / bantal plastik di bawah ekstremitas dalam gips.
e. Evaluasi keluhan nyeri, perhatikan lokasi, karakteristik dan intensitas (skala 0
10) perhatikan petunjuk nyeri dan verbal (perubahan pada tanda vital dan
emosi).
f. Beri obat sebelum perawatan aktifitas.
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan rangka neurovaskuler,
nyeri, terapi instriktif, fraktur
Intervensi :
a. Kaji derajat mobilisasi yang dihasilkan oleh cidera / pengobatan dan perhatikan
persepsi pasien terhadap imobilisasi.
b. Dorong partisipasi pada aktivitas terapeutik / rekreasi.
c. Dorong penggunaan latihan isometric mulai dengan tungkai yang tak sakit.
d. Berikan / bantu dalam mobilisasi dan instruksikan keamanan dalam
menggunakan alat mobilitas.
e. Bantu / dorong perawatan diri pasien (contoh mandi)
f. Ubah posisi secara periodik dan dorong untuk latihan batuk / nafas dalam.
3.

Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan atau kurang informasi

Intervensi :
a. Kaji ulang patologi prognosis dan harapan yang akan datang
b. Beri penguatan metode mobilitas dan ambulasi sesuai instruksi dengan terapi
fisik bila diindikasikan.
c. Dorong ekspresi ketakutan atau masalah
d. Dorong menggunakan manajemen stres contoh nafas dalam
e. Dorong pasien untuk melanjutkan latihan aktif untuk sendi diatas dan dibawah
fraktur.

4. Aktual / Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit / jaringan berhubungan

dengan cedera tusuk, fraktur terbuka, pemasangan traksi, pen, kawat, sekrup,
mobilisasi fisik.
Intervensi :
a. Kaji kulit untuk terbuka, benda asing, kemerahan, pendarahan, perubahan
warna.
b. Masase kulit dan penonjolan tulang, pertahankan tempat tidur kering dan
bebas kerutan.
c. Kaji posisi cincin berat pada alat traksi.
d. Anjurkan untuk alih baring atau posisi.
e. Anjurkan supaya kulit tetap kering.
f. Penggunaan Gips dan perawatan kulit
Membersihkan kulit dengan sabun dan air, observasi untuk potensial area yang
tertekan, khususnya pada akhir dan bawah bebatan/gips, lindungi gips/kulit
pada area perineal, berikan perawatan sering.
g. Traksi kulit dan perawatan kulit
Bersihkan kulit dengan air sabun hangat, lebarkan plester sepanjang tungkai,
letakan bantalan pelindung di bawah kaki dan di atas tonjolan tulang, palpasi
jaringan yang diplester tiap hari dan catat adanya nyeri, lepaskan traksi kulit
tiap 24 jam, inspeksi dan berikan perawatan kulit.
5. Resti kekurangan volume cairan elektrolit b/d perdarahan yang mengakibatkan
syok hipovolemik.
Intervensi :
a.Atasi jaringan cedera atau tulang dengan lembut.khususnya pada beberapa hari
pertama
b. Observasi sputum untuk tanda adanya darah
c.Awasi jumlah dan karakterisktik pada balutan dari alat penghisap
d. Observasi tanda berlanjutnya perdarahan,perdarahan terus-menerus dari sisi injeksi
/ membran mukosa atau ekimosis karena trauma minimal.
e.Awasi 24 jam keseimbangan cairan.

3. Evaluasi yang diharapkan

1.

Nyeri berkurang,menunjukan tindakan santai,mampu berpartisipasi dalam

aktivitas/tidur,menunjukan penggunaan ketrampilan relaksasi dan aktivitas
terapeutik sesuai indikasi.

2.

Meningkatkan/ mempertahankan mobilitas pada tingkat paling tinggi yang

mungkin,mempertahankan posisi fungsional,meningkatkan kekuatan/fungsi
yang sakit dan mengkompensasi dengan tubuh,menunjukan tehnik yang
memampukan aktivitas.

3.

Menyatakan ketidaknyamanan hilang,menunjukan perilaku/tekhnik untuk

mencegah kerusakan kulit.

4.

Pasien tidak merasa cemas.

TINJAUAN KASUS

1. PENGKAJIAN
Waktu

: Jam 09.00 WIB Hari Sabtu, 15 Juni 2013

Tempat

: Ruang Sakura Kamar 4

1. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. A

Umur

: 41 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan.

Suku/Bangsa

: Jawa/Indonesia

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Pendidikan

: SMP

Alamat

: Desa Mayung Kab. Cirebon

Tanggal masuk RS

: 14 Juni 2013

Cara Masuk

: Klien masuk RS diantar oleh

keluarga .

Diagnosa Medis

: FrakturFemur dextra 1/3 proksimal tertutup

Alasan Dirawat

: Klien Mengeluh nyeri dibagian paha kanan

Keluhan Utama

: Klien mengeluh nyeri dipaha akibat fraktur

femur bagian kanan

Upaya yang telah dilakukan

: Klien berobat kedokter umum

Terapi/operasi yg pernah dilakukan : Belum pernah

2. RIWAYAT KESEHATAN (NURSING HISTORY)

1) Riwayat Penyakit Sekarang
Klien masuk ke IGD RS Pertamina Klayan Cirebon jam 22.00 WIB tanggal 14 Juni
2013. Sebelumnya klien mengalami kecelakaan saat naik sepeda motor dengan temannya,
tabrakan dengan bus. Pada saat kejadian klien pingsan tidak sadarkan diri. Klien
mengalami fraktur pada femur dextra tertutup, Pada saat dilakukan pengkajian pada
tanggal 15 Juni 2013, klien mengeluh nyeri pada femur yang fraktur juga luka robek
sekitar abdomen dan femur yang telah dilakukan debridement. terpasang traksi seberat 5
kg. Klien mengatakan nyeri seperti di sayat-sayat tidak menyebar ke daerah lain kecuali
daerah vulnus laceratum post debridement dan fraktur pada illium femur dextra dengan
skala 5 (sedang) pada saat ganti balutan dan berkurang jika diistirahatkan. Klien
mengatakan tidak banyak bergerak karena sakit.

2) Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan sebelumnya tidak

pernah mengalami kecelakaan yang

mengakibatkan klien masuk Rumah Sakit, klien juga belum pernah mengalami atau
menderita penyakit menular. Klien hanya mengalami penyakit ringan seperti demam,
batuk dan pilek.

3) Riwayat Penyakit Keluarga

Klien dan keluarga mengatakan diantara anggota keluarga tidak ada yang pernah
mengalami kejadian seperti yang dialami klien saat ini, dan dalam keluarganya tidak ada
yang menderita penyakit menular seperti TBC, HIV-AIDS, hipertensi atau penyakit
keturunan seperti penyakit jantung, asma, hipertensi dan Diabetes Melitus.

4) Genogram ( minimal 3 generasi )

x

Keterangan

: Laki-laki
: Perempuan
x : Laki-laki meninggal
x : Perempuan meninggal
: Klien
* : Keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan klien

5) Keadaan Kesehatan Lingkungan

Menurut Klien dan keluarga mereka tinggal dirumah yang cukup bersih
dengan memiliki ventilasi dan pencahayaan yang cukup baik.
6) Riwayat Kesehatan Lainnya
Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit hipertensi dan jantung.
Tidak ada riwayat alergi obat-obatan maupun alergi makanan. Tidak memilki
kebiasaan minum minuman yang beralkohol tetapi mempunyai kebiasaan makan
makanan pedas, asam dan kadang-kadang minum kopi.
3. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan Umum : Klien sakit sedang
Kesadaran
E (Eyes Openned)

: Compos Mentis, GCS : 15 ( E4V5M6 )

: Klien mampu membuka mata dengan spontan
saat perawat datang, dengan nilai 4.

M (Motorik)

: Klien mampu mengikuti perintah saat disuruh

menggerakkan anggota tubuhnya kecuali bagian yang fraktur,
dengan nilai 6.

V (Verbal): Klien mampu mengenali keadaan sekitar dan

mampu menjawab semua pertanyaan dengan respon yang
baik, dengan nilai 5.

Hasil : E + M + V
: 15 (Composmentis / sadar sepenuhnya)
2) Tanda tanda vital

Tekanan darah

: 140 / 90 mmHg

Nadi

: 90 x / menit

Respirasi

: 20 x / menit

Suhu

: 37,5 0 C

3) Pengkajian
a.

Pemeriksaan Fisik
1) Sistem Pencernaan
Bentuk mulut simetris, mukosa bibir tampak lembab, tidak ada sianosis,
tidak ada stomatitis, ovula berwarna merah muda, tonsil normal, tidak ada
bau keton, lidah kotor, warna merah muda, gusi merah muda, tidak terjadi
perdarahan gusi dan tidak bengkak, gigi taring bagian kiri atas tanggal
satu, tidak ada karies, reflek menelan baik, tidak ada nyeri saat menelan,
bentuk abdomen simetris, permukaan perut datar, tidak terdapat distensi
abdomen, tidak ada ascites, bising usus 8 X / menit, pada pemeriksaan
perkusi terdengar tympani, tidak ada nyeri tekan tidak teraba adanya
pembesaran hati.
2) Sistem Pernapasan
Mukosa hidung merah muda, lubang hidung simetris, tidak ada lesi pada
hidung, keadaan hidung bersih, tidak ada nyeri tekan pada sinus mandibula,
maksilaris, tidak ada lesi pada daerah leher dan dada, tidak ada massa pada
daerah leher, bentuk dada simetris, tidak ada nyeri tekan pada daerah leher dan
dada, tidak ada nyeri telan, pergerakan dada simetris, tidak tampak pernapasan
cuping hidung, Pada saat palpasi uji vokal fremitus pada dinding thorax dan
merasakan getaran saat klien mengucap kata tujuh puluh tujuh getaran yang
dihasilkan antara getaran punggung kanan dan kiri seimbang. Pada saat diperkusi
di ICS 2 sinistra bunyi perkusi rensonan, frekuensi nafas 20 x/menit, pola nafas
reguler di ICS 2 vesikuler.

3) Sistem Kardiovaskuler
Konjungtiva anemis, sklera anikterik, tidak terdapat sianosis pada kulit dan
bibir, tidak ada clubbing finger, tidak terdapat peningkatan JVD, perkusi
daerah jantung redup tak meluas, capillary refill < 3 detik, bunyi jantung S

I dan S II reguler, gallop ( - ), mur mur ( - ), tekanan darah 140 / 90

mmHg, nadi 90 kali/ menit.
4) Sistem Persyarafan
Orientasi klien baik terbukti dengan klien mampu mengenali tempat klien
sekarang berada, klien dapat mengenali diri sendiri, suami dan keluarganya.
Tingkat kesadaran klien composmentis dengan nilai GCS 15.

Pengkajian Nervus Kranialis :

N I ( Olfaktorius )

: Klien

dapat

mencium

dan

membedakan bau jeruk dan bau kopi.

N II ( Optikus )

: Klien dapat melihat pada semua

lapang pandang, klien dapat membaca
papan nama perawat pada jarak
30 cm.

N III( Okulomotorius)

: Klien dapat mengangkat kelopak

mata ke atas, pupil bereaksi cepat,
isokor dan bereaksi cepat terhadap
cahaya.

N IV ( Troklear )

: Klien dapat mengikuti pergerakan

tangan ke arah memutar.

N V ( Trigeminus )

: Klien

dapat

merasakan

gerakan

putaran kapas pada permukaan wajah

dengan menutup mata, klien dapat
membuka dan menutup mulut dengan
bebas.
N VI ( Abduscent )

: Klien dapat menggerakkan matanya

ke arah samping kiri dan kanan.

N VII ( Fascial )

: Uji sensori : klien mampu merasakan

dan membedakan rasa asin dan manis.
Uji motorik : klien dapat tersenyum,
mengerutkan dahi, menutp mata, dan
bentuk wajah simetris.

N VIII ( Akustikus )

: Klien dapat mendengar dengan baik

terbukti klien dapat berkomunikasi
dengan baik. Fungsi keseimbangan

tidak dilakukan karena klien masih

lemas.
N IX (Glossofaringeus)

: Klien dapat menelan dengan baik,

reflek muntah baik.

N X (Vagus )

: Klien dapat menelan dengan baik,

soft palatum simetris, tidak ada
parese.

N XI ( Accessories )

: Klien dapat menggerakkan bahu kiri

dan kanan, dapat menahan tekanan
dengan kekuatan otot 4 (15) serta
mengerakkan kepala dengan bebas.

N XII ( Hipoglosus )

: Klien dapat menjulurkan lidahnya,

menggerakkan ke kiri dan ke kanan,
lidah simetris.

5) Sistem Endokrin
Pada saat dilakukan palpasi tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tremor (-),
tidak ada pembesaran KGB.
6) Sistem Penginderaan
a. Penglihatan
Bentuk kedua mata simetris, tidak ada sekret dan lesi, tidak ada oedema,
refleks pupil mengecil saat di beri rangsangan cahaya, pupil isokor,
konjungtiva anemis, sclera anikterik, tidak terdapat strabismus, mata klien
tampak lelah, tidak ada nyeri tekan pada kedua mata, reflek mengedip
baik, tidak menggunakan alat bantu penglihatan, dapat melihat papan
nama perawat dengan jarak 30 cm.
b. Penciuman
Indera penciuman baik, dapat membedakan bau kayu putih
c. Pendengaran
Bentuk telinga simetris, daun telinga kotor, tidak ada bengkak,tidak ada
lesi / kemerahan, tidak ada nyeri pada daun telinga dan mastoid, klien
dapat mendengar kata kata perawat dengan baik
d. Perasa
Indera pengecap baik, ditandai dengan klien dapat membedakan rasa
manis dan asin

e. Peraba
Klien dapat merasakan sentuhan pada saat tangan klien dipegang
7) Sistem Integument
Warna kulit sawo matang, rambut pendek, kulit kepala bersih, tidak ada
lecet dan benjolan, warna rambut hitam, distribusi merata, keadaan kulit
bersih, turgor kulit baik, kuku pendek dan bersih. Capillary refill < 3 detik,
suhu 37,5 0 C.
8) Sistem Reproduksi
Klien mengatakan tidak ada keluhan dibagian alat kelaminnya.
9) Sistem Perkemihan
Tidak terpasang kateter, tidak ada keluhan waktu BAK, warna urine
kuning, tidak terdapat distensi pada kandung kemih, tidak ada nyeri tekan
pada daerah supra pubis. Pada saat ditekuk dengan kepalan tangan daerah
CVA (Costa Vertebra Angle) tidak ada nyeri.
10) Sistem musculoskeletal
a) Ekstremitas atas
Kedua tangan dapat digerakkan, reflek bisep dan trisep positif
pada kedua tangan. Range of Motion pada kedua tangan tidak ada
gangguan, tidak ada atrofi otot kedua tangan, terpasang Infus Nacl
0,9% 20 tts/menit.
b) Ekstremitas bawah
Kaki kanan tidak bisa digerakkan, kaki kiri tampak kaku
apabila digerakkan, reflek patella positif, reflek babinski negatif,
terdapat nyeri tekan pada luka post debridement dan pada kaki yang
fraktur. Jari-jari kaki dapat digerakkan.
Kekuatan otot :
Kanan
Kiri
5555 5555
111 5445
Keterangan :
Skala 0 : Paralisis berat
Skala 1 : Tidak ada gerakkan, teraba / terlihat adanya kontraksi
otot sedikit
Skala 2 : Gerakan otot penuh menentang gravitasi
Skala 3 : Rentang gerak lengkap / normal menentang gravitasi

Skala 4 : (jari pergelangan tangan dan kaki, siku dan lutut, bahu
dan panggul) gerakan otot penuh sedikit tekanan
Skala 5 : (jari, pergelangan tangan dan kaki, siku dan lutut, bahu
dan panggul) gerakan otot penuh menentang gravitasi dengan
penahanan penuh
b.

Pola aktifitas sehari-hari

1) Pola Persepsi dan Tatalaksana Hidup Seharian
Klien berpandangan bahwa sehat itu sangat penting, karena saat sakit tidak
dapat melakukan aktifitas dengan bebas, klien berusaha untuk selalu
berprilaku hidup sehat dengan membiasakan diri mencuci tangan sebelum
dan sesudah makan.
2) Pola Nutrisi dan Metabolisme
Kebiasaan makan 3x/hari selama di rumah dan di Rumah Sakit. Makan
yang dimakan : nasi, lauk-pauk, sayuran dan buah-buahan. Selera makan
sedikit berkurang porsi makan habis porsi.
3) Pola Eliminasi
BAB dan BAK dilakukan ditoilet dengan didampingi keluarga karena
masih agak lemas, Frekusnsi BAK 8-10 kali sehari dengan warna urin
kuning jernih, jenis dan bau khas urine, BAB 1 kali sehari teratur warna
dan feces kuning dengan konsistensi lembek
4) Pola Aktifitas dan Latihan
Di RS klien sehari-hari hanya berbaring ditempat tidur dan sesekali duduk,
di rumah klien sebagai ibu rumah tangga yang mempunyai anak 4 anak
dengan kegiatan sehari-hari mengerjakan pekerjaan rumah seperti
mencuci, memasak dan bersih-bersih
5) Pola Kognitif dan perseptual
Klien mengetahui penyakitnya dari dokter saat klien memeriksakan
kesehatannya, klien menyebutkan bahwa penyakitnya adalah Fraktur
dipaha yang bias mengganggu aktifitassehari-hari.
6) Persepsi dan Konsep Diri
Klien merasakan saitnya sebagai ujian yang harus dihadapi dengan
kesabaran dan iklas menerimanya.
Konsep Diri
a. Body Image

Klien mengatakan menerima dengan keadaan tubuhnya walaupun

merasa cemas kakinya tidak akan sembuh, tetapi klien menganggap
tubuhnya adalah karunia yang harus disyukuri karena pemberian Tuhan.
b. Ideal Diri
Klien mengatakan ingin cepat sembuh, dan ingin segera pulang
kerumah berkumpul kembali dengan keluarga
c. Harga Diri
Sejak klien di rawat di RS dalam pemenuhan kebutuhan didampingi
dan dibantu oleh anak dan suaminya sehingga klien merasa
diperhatikan
d. Identitas Diri
Klien dapat menyebutkan nama, umur, pekerjaan dan lain-lain pada
saat dilakukan pengkajian
e. Peran Diri
Klien adalah seorang ibu rumah tangga, dengan kondisi penyakitnya
klien tidak dapat menjalankan perannya.
7) Pola Hubungan dan Peran
Klien adalah seorang ibu rumah tangga, klien merasa dekat dengan suami
dan anaknya
8) Pola Reproduksi Seksual
Klien mengatakan tidak ada kelainan dipayudara dan alat kelamin yang
lainnya. Klien sudah menopause
9) Pola Penanggulangan Stress
Dalam menghadapi masalah klien selalu cerita pada suaminya
10) Pola Tata Nilai dan Kepercayaan
Klien beragama islamdan memegang teguh ajaran islam, sehingga
menganggap sakitnya merupakan cobaan dari Allah SWT. Dan selama
sakit klien masih bisa menjalankan ibadah dengan baik
11) Personal Hygiene
Di RS Klien hanya mandi diseka pakai air hangat, gosok gigi 1 kali sehari,
selama dirawat Klien belum pernah keramas, klien terlihat bersih dan rapih
12) Ketergantungan
Klien tidak mempunyai riwayat ketergantungan terhadap obat-obatan
tertentu

c.

Aspek Psikologis
Klien selalu menanyakan tentang kondisi penyakitnya, berapa lama penyakit
yang dideritanya akan sembuh.

d.

Aspek Sosial/Interaksi
Orang yang terdekat klien adalah suaminya, Di RS klien ditemani oleh suami
dan anaknya, dan banyak kerabat keluarga yang menjenguk.

e.

Aspek Spiritual
Klien mengatakan bahwa penyakitnya merupakan cobaan dari Allah SWT,
sehingga harus sabar dan iklas menerimanya

4) Diagnostic Test
a.
Tanggal

Laboratorium
Jenis

Hasil

Nilai Normal

Satuan

143

70 160

mg%

47

10-50

mg%

0,90

0,5-1,1

mg%

SGOT

21

<25,<21

u/i

SGPT

14

<29,<22

u/i

WBC

5,7

4,0/11,0

103/mm3

HGB

8,9

11,0/18,8

g/dl

13 Juni

Pemeriksaan
Glukosa sewaktu

2013

Ureum
Kreatinin

Analisis

HCT

28

35,0/55,0

Trombosit

268

150-300

/mm3

Natrium

139

135-155

MMOL/L

Kalium

3,40

3,5-5,5

MMOL/L

Masa pendarahan

1,30

1-3

MMOL/L

Masa Pembekuan

4,30

2-6

MMOL/L

HB Sag

Neg

Neg-<0,13

b. Radiologi

Neg

-Rontgen : Jenis foto

: Femur dextra

Hasil : Fraktur femur dextra 1/3 proksimal tertutup

-USG

c. EKG

d. Terapy
Tanggal 15 Juni 2013
1) Infus RL

: 20 gtt

2) Ketorilac

: 2x1

3) Cefotaxim

: 2x1 gr

4) Asam traneksamat

: IV

5) Analisis dan Sitesis Data

No
1.

Data
DS :
Klien

Etiologi
Adanya fraktur tertutup dan

mengeluh

nyeri dipaha akibat

fraktur

femur

bagian kanan
Klien mengatakan
nyeri

seperti

disayat-sayat
Klien mengatakan

vulnus laceratum post

debridement
Kontinuitas jaringan tulang
dan kulit rusak
Jaringan tulang dan syaraf
terputus
Mengeluarkan mediator kimia

Masalah
Gangguan
rasa nyaman
nyeri akut

nyeri

tidak

menyebar

ke

daerah lain

(histamin, serotinin,
bradikinin)
Merangsang reseptor nyeri

Klien mengatakan
rasa

nyeri

bertambah

jika

tubuhnya

Nyeri dipersepsikan
Gangguan rasa nyaman nyeri
akut

digerakkan,

saat

ganti balutan dan

berkurang

jika

diistirahatkan
DO :
Skala nyeri 5 dari
skala numerik 1
10
Klien

tampak

meringis kesakitan
Klien

mengalami

faktur

femur

dextra tertutup
Terpasang

traksi

seberat 5 kg

2.

DS :
Klien mengatakan
tidak

nyaman

dengan

keadaan

tubuhnya

yang

Gangguan

fraktur

pemenuhan

Nyeri pada luka dan fraktur

di

RS

mandi tidak setiap

Personal hygienemobilisasi,
dan BAB terganggu

hari hanya kadangGangguan pemenuhan ADL :

kadang dilap
Klien

belum

ADL :
Personal

Mobilitas fisik terganggu

ADL terganggu

kotor
Selama

Luka vulnus laceratum dan

Personal Hygiene, mobilisasi,

BAB

Hygiene,
mobilisasi,
BAB

pernah keramas
Klien

belum

pernah sikat gigi

Klien mengatakan
kaki

kanannya

tidak

bisa

digerakkan karena
nyeri
Klien mengatakan
semua

kebutuhan

banyak

dibantu

oleh keluarganya
Klien mengatakan
belum
BAB

pernah
selama

di

rawat di RS selama
5 hari
Klien mengatakan
tidak

banyak

bergerak

karena

sakit
DO :
Klien

tampak

kotor dan lemah

Klien tampak kaku
Rambut dan kulit
kepala

terdapat

ketombe
Tempat tidur klien
kotor
Klien tidak banyak
bergerak
berbaring.

hanya

 Terdapat

fraktur

tertutup

pada

femur kanan
Bising

usus

x/menit
Pada saat palpasi
kuadran kiri bawah
teraba keras
Kekuatan otot

3.

5555

5555

1111
DS :

5445

Klien mengatakan
kurang

nafsu

makan selama di
rawat di RS
Klien mengatakan
tidak

pernah

menghabiskan
makanan

Nyeri pada luka robek dan

Gangguan

fraktur

pemenuhan

Merangsang SSP menuju

hipotelamus

kebutuhan
nutrisi

Peningkatan HCL
Intake makanan tidak adekuat
Gangguan pemenuhan

setiap

kebutuhan nutrisi

kali makan
DO :
Klien

tampak

lemes.
Klien
menghabiskan

porsi
Hb 8,7 g/dl tanggal
4

15 Juni 2013
DS :
Klien mengatakan

Kurangnya pengetahuan

Gangguan

tentang kondisi penyakitnya

rasa aman :

ingin cepat sembuh Klien tidak mengetahui tentang cemas

dan pulang ke
pnyakit yang dideritanya

rumah, berkumpul
dengan keluarganya
Klien dan keluarga
mengatakan merasa
khawatir

dengan

sekarang
Merasa khawatir dengan
keadaannya
Cemas

kondisi klien
DO :
Klien tampak slalu
menanyakan kapan
penyakitnya

akan

lekas sembuh dan

bisa

beraktivitas

seperti biasa
Orang

tua

(ayah)

klien
tampak

menangis
melihat

ketika
kondisi

klien
Klien

selalu

menanyakan
tentang

kondisi

penyakitnya
tindakan

dan
yang

dilakukan
Ekspresi
klien
cemas

wajah
tampak
dan

tegang

II. DIAGNOSIS KEPERAWATAN & PRIORITAS

1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan.

2. Gangguan pemenuhan ADL : Personal Hygiene, mobilisasi, BAB berhubungan

dengan keterbatasan gerak akibat fraktur.
3. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan intake makanan tidak
adekuat.
4. Gangguan rasa aman : cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang
kondisi penyakit.

III. RENCANA TINDAKAN PERAWATAN

Nama : Ny.A.

Dx Medis : Fraktur Femur Dextra

Umur : 41 Tahun

No. MR

DIAGNOSA
TGL

KEPERAWATAN/DATA
PENUNJANG

TUJUAN DAN HASIL

RENCANA

YANG DIHARAPKAN

TINDAKAN

15-6-

Gangguan rasa nyaman nyeri

TUM :

2013

berhubungan dengan

Gangguan rasa nyaman

terputusnya kontinuitas

nyeri teratasi

jaringan ditandai dengan :

TUK :

DS :
Klien mengeluh nyeri

Setelah dilakukan

1. kaji skala tingkat

dan intensitas nyeri

2. Observasi tanda
tanda vital tiap 8

dipaha akibat fraktur femur

jam rasa nyaman terpenuhi

jam

bagian kanan

dengan kriteria :

seperti disayat-sayat

1. Klien tampak rileks

NAMA
RASIONALISASI

3. Beri posisi tidur

yang nyaman

1. Dengan mengkaji
tingkat intensitas

2. Untuk mengetahui
keadaan umum klien
3. Dapat
menghilangkan atau
mengurangi rasa

2. Skala nyeri 0

DO :

nyeri

Skala nyeri 5 dari skala

numerik 1 10
Klien tampak meringis
kesakitan

4. Batasi pergerakan

PERAWAT
/MAHASISWA

nyeri teratasi

perawatan selama 2 x 24

Klien mengatakan nyeri

:-

4. Untuk membantu

terutama daerah

mempercepat proses

fraktur

penyembuhan

Agus sudeni

 Klien mengalami faktur

5. Kolaborasi dengan

femur dextra tertutup

5. Untuk mengurangi

Terpasang traksi seberat 5 kg

dokter dalam

rasa nyeri yang

TD : 140/90mmHg

pemberian

dialami

analgetik : Asam

RR : 20x/menit

traneksamat

HR : 90x/menit
Temp : 37.5

2.

Gangguan pemenuhan ADL :

TUM : Klien mampu

1. Kaji kemampuan

Personal hygiene, mobilisasi,

melakukan aktivitas sesuai

aktivitas yang dapat

mana klien dapat

BAB berhubungan dengan

dengan toleransinya

di toleransi

melakukan aktivitas

keterbatasan gerak akibat

TUK : Setelah dilakukan

fraktur ditandai dengan :

intervensi perawatan selama

tanda vital sebelum

fisiologis terhadap

DS :

2x24 jam, Klien mampu

dan sesudah

aktivitas yang

Klien mengatakan tidak

melakukan aktivitas sendiri,

melakukan aktivitas

dilakukan

2. Observasi Tanda

nyaman dengan keadaan

dengan kriteria :

tubuhnya yang kotor

1. Klien tidak mengeluh 3. Kaji kekuatan otot

Selama di RS mandi tidak

lemas

setiap hari hanya kadang-

2. Mobilisasi klien baik

kadang dilap

3. Klien mampu

klien

1. Mengetahui sejauh

2. Mengetahui respon

3. Mengetahui sejauh
mana klien dapat
melakukan aktivitas

4. Anjurkan klien

4. Mengetahui

status

Agus sudeni

 Klien belum pernah keramas

melakukan mobilitas

untuk melakukan

kemampuan

Klien belum pernah sikat

secara bertahap

aktivitas sesuai

pergerakan klien

gigi
Klien mengatakan kaki
kanannya tidak bisa
digerakkan karena nyeri
Klien mengatakan semua
kebutuhan banyak dibantu
oleh keluarganya
Klien mengatakan belum
pernah BAB selama di rawat

4. Nilai ROM maxsima

5. Kekuatan otot
meningkat / normal
5

toleransinya
5. Ajarkan cara cara
penghematan energi

pengetahuan tentang

selama aktivitas

cara

menghemat

energi
6. Berikan dan Bantu

6. penyembuhan

dan

klien dalam

alat penting untuk

mobilisasi dengan

memperintah

alat Bantu

mobilitas

kan
secara

optimal

di RS selama 5 hari
Klien mengatakan tidak

5. Memberikan

dan

keamanan klien
7. Kolaborasi dengan

banyak bergerak karena

dokter dalm

sakit

pemberian terapi

membantu klien

selanjutnya

dalam melakukan

DO :
Klien tampak kotor dan
lemah
Klien tampak kaku
Rambut dan kulit kepala
terdapat ketombe

7. mengawali klien dan

aktivitas

 Tempat tidur klien kotor

Klien tidak banyak bergerak
hanya berbaring.
Terdapat fraktur tertutup
pada femur kanan
Pada saat palpasi kuadran
kiri bawah teraba keras
Kekuatan otot
5555
3.

5555

1111 5445
Perubahan nutrisi kurang dari

TUM :

kebutuhan berhubungan

Pemenuhan kebutuhan

dengan intake makanan tidak

nutrisi teratasi

adekuat ditandai dengan :

TUK :

DS :

Setelah dilakukan

dalam porsi kecil

anorexsia dan mual

Klien mengatakan kurang

perawatan selama 2 x 24

tapi sering

berhubungan

1. Pantau Asupan
makanan setiap hari

1. Mengidentifikasi
kekuatan/defisiensi
nutrisi

2. Anjurkan makan

2. Meminimalkan

nafsu makan selama di

jam kebutuhan nutrisi

dengan menurunnya

rawat di RS

terpenuhi dengan kriteria :

peristaltik usus

Klien mengatakan tidak

1. Mual Klien berkurang

3. Anjurkan pada

pernah menghabiskan

2. Porsi makan klien habis

klien agar makan

makanan setiap kali makan

3. Nafsu makan klien

makanan dalam

masuk dan tidak

porsi hangat

mual

meningkat

3. Agar makanan

Agus sudeni

4.

DO :

4. Hb normal 11-18 g/dl

Klien tampak lemes.

5. Klien terlihat segar

4. Kolaborasi dengan
dokter untuk

4. Untuk mengobati

Klien menghabiskan porsi

pemberian obat anti

rasa mual agar nafsu

Hb 8,7 g/dl tanggal 15 Juni

mual

makan meningkat

2013
Gangguan rasa aman : cemas

TUM

berhubungan dengan kurang

Rasa cemas dan khawatir

kekhawatiran klien

menghilangkan rasa

pengetahuan tentang kondisi

keluarga dan klien teratasi

dan keluarga

cemas

penyakitnya ditandai dengan :

TUK

DS :

Setelah dilakukan

cara prosedur dan

mengetahui sejauh

Klien mengatakan ingin

perawatan selama 2 x 24

perawatan luka

mana tingkat

1. Kaji tingkat

1. Untuk

2. menjelaskan tentang 2. Untuk lebih

cepat sembuh dan pulang ke

Gangguan rasa aman

rumah, berkumpul dengan

:cemas teratasi dengan

keluarganya

kriteria :

kepada keluarrga

pengetahuan klien

1. Klien mengerti tentang

dan klien keadaan

dan keluarga

mengatakan merasa khawatir

cara perawatan luka

luka yang dialami

tentang perawatan

dengan kondisi klien

proses penyembuhan

klien sekarang ini

yang intensif

Klien dan keluarga

DO :
Klien tampak selalu
menanyakan kapan
penyakitnya akan lekas

luka

keadaan klien
3. Beri penjelasan

4. Anjurkan pada klien

3. Agar menambah

4. Agar dapat

2. Klien terlihat tenang

agar lebih berhati-

mnghindari hal

3. Rasa cemas berkurang

hati dalam

yang lebih buruk/

melakukan sesuatu

parah

klien tidak tegang

yang berbahaya

Agus sudeni

sembuh dan bisa beraktivitas

untuk diri sendiri

seperti biasa
Orang tua klien (ayah)
tampak menangis ketika
melihat kondisi klien
Klien selalu menanyakan
tentang kondisi penyakitnya
dan tindakan yang dilakukan
Ekspresi wajah klien tampak
cemas dan tegang

IV. IMPLEMENTASI/TINDAKAN KEPERAWATAN

TGL

Nama : Ny. A.

Dx Medis : Fraktur Femur Dextra

Umur : 41 Tahun

No. MR

JAM

15-6-2013 09.30 WIB

10.00 WIB

NAMA

NO DX

TINDAKAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN

DP 1

DP 1

:RESPON

/MAHASISWA

- Mengkaji tingkat nyeri dengan skala

Klien mau

nyeri (sedang) dan intensitas nyeri

dikaji dan

yang di alami klien berdenyut lebih

mengatakan masih

kurang 2 menit

nyeri dibagian paha

- Mengukur vital sign klien tiap 8 jam

sekali

kanan
-

TD : 140/90
mmHg

10.15 WIB

DP 1

: 20 x/menit

Membuat posisi tidur yang

: 80 x/menit

nyaman dengan posisi semi fowler

: 37.5 C

Klien mau
menuruti apa yang
dikatakan oleh
petugas kesehatan

10.20 WIB

DP 1

PERAWAT

Membatasi pergerakan terutama

pada daerah fraktur

dan mencoba dengan

posisi semi fowler

Agus sudeni

10.30 WIB

DP 1

Sesuai dengan kolaborasi dokter

memberikan terapi asam tranekamat

Klien berdiam
di tempat tidur

Obat asam
traneksamat masuk

10.00WIB

DP 2

Mengkaji derajat mobilitas yang

melalui IV

dihasil oleh cedera / pengobatan dan

Mengukur tanda-tanda vital sign

Kaki klien tidak

bias digerakan

10.45 WIB

DP 2

Membantu klien dalam

terutama kaki

mobilitas dengan alat Bantu

10.50 WIB

DP 2

Mengkaji tingkat kemampuan

aktivitas yang dilakukan

140/90 mmHg
-

Mengawasi klien setiap

melakukan aktivitas

sebelah kanan TD :

masih dibantu
-

Membantu memenuhi kebutuhan

Klien masih
belum bias

aktivitas klien yaitu :

DP 2

Aktifitas klien

beraktifitas secara

pemenuhan nutrisi

mandiri

pemenuhan eliminasi
pemenuhan personal hyegine
11.00 WIB

DP 3

Memantau asupan makanan

setiap hari

11.15 WIB

DP 3

Menganjurkan makan dalam

Aktifitas klien
masih dibantu oleh
keluarganya

Wisana

porsi kecil tapi sering

11.30 WIB

DP 3

Menganjurkan pada klien agar

makan makanan dalam porsi hangat

11.45 WIB

DP 3

nafsu makan habis

Berkolaborasi dengan dokter

untuk pemberian obat anti mual

Klien kurang
porsi

Klien mau
menuruti dan akan

12.00 WIB

DP 4

Menjelaskan tentang cara

prosedur dan perawatan luka

12.15 WIB

DP 4

melaksanakannya
-

Mengkaji tingkat kekwatiran

berusaha

dan kecemasan klien

12.30 WIB

13.00 WIB

DP 4

DP 4

Memenuhi/memberi penjelasan

Klien akan
melakukannya

Obat untuk

kepada keluarga dan klien keadaan

mengurangi mual

luka yang dialami klien sekarang ini

masuk

Menganjurkan kepada klien

untuk mengurangi gerak yang

berlebihan

Klien merespon
dengan baik

Klien merasa
ketakutan dengan
kondisinya

Klien
mendengarkan
dengan seksama

Klien mau
menuruti apa yang
dikatakan petugas
kesehatan

V. EVALUASI

TGL

Nama : Ny. A

Dx Medis : Fraktur Femur Dextra

Umur : 41 Tahun

No. MR

NO DX
KEPERAWATAN

:NAMA

IMPLEMENTASI

EVALUASI

PERAWAT
/MAHASISWA

16-6-2013 DP 1

Jam 9.00 WIB

S : Klien mengatakan kadang

- Mengkaji tingkat nyeri dengan skala

kadang terasa sakit jika

nyeri (sedang) dan intensitas nyeri

yang di alami klien berdenyut lebih

digerakan
O : - wajah tampak tenang

kurang 2 menit

dan rileks

- Mengukur vital sign klien tiap 8 jam

sekali
-

berkurang

Membuat posisi tidur yang

nyaman dengan posisi semi fowler

-

nyeri sudah mulai

TD : 130/80 mmHg
R : 20 x/menit

Membatasi pergerakan terutama

N : 80 x/menit

pada daerah fraktur

S : 36 C
A : Masalah sebagian teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
-

Kaji intensitas letak

nyeri

Awasi klien dalam

melakukan pergerakan

DP 2

Pantau terus tanda

tanda vital

Jam 10.00 WIB

-

Membantu klien dalam

S : Klien mengatakan sudah

Agus sudeni

mobilitas dengan alat Bantu

-

Mengkaji tingkat kemampuan

aktivitas yang dilakukan

Mengawasi klien setiap

melakukan aktivitas

melakukan mobilitas
O : Klien sudah mulai mampu
melakukan sebagian
aktivitas sendiri

Membantu memenuhi kebutuhan A : Masalah sebagian teratasi

aktivitas klien yaitu :

mulai mampu dalam

P : Intervensi dilanjutkan

pemenuhan nutrisi

Kaji tingkat mobilitas

pemenuhan eliminasi

Awasi klien setiap

pemenuhan personal hyegine

melakukan pergerakan

DP 3

Agus sudeni
Jam 10.30 WIB
-

Menganjurkan makan dalam

porsi kecil tapi sering

Menganjurkan pada klien agar

makan makanan dalam porsi hangat

Berkolaborasi dengan dokter

untuk pemberian obat anti mual

S : Klien mengatakan nafsu

makan sudah mulai
membaik
O : Klien terlihat segar
Makan habis 1/2 porsi
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
- Anjurkan klien untuk

makan sedikit tapi

sering
- Berkolaborasi dengan
dokter dalam
pemberian obat mual

DP 4

Jam 11.00 WIB

- Memberi penjelasan tentang cara
prosedur dalam perawatan luka
- Menganjurkan pada klien untuk
mengurangi gerak yang berlebihan
- Menganjurkan pada klien agar lebih
berhati-hati dalam melakukan sesuatu

Agus sudeni
S : Klien mengatakan tidak
mengerti tentang keadaan
luka dan perawatan
selanjutnya
O : : Keluarga dan klien
tampak cemas
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Kaji tingkat kecemasan
klien

- Berikan penyuluhan
tentang cara prosedur
perawatan luka

DAFTAR PUSTAKA

Campenito, Lynda Juall, 2000. Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, editor Endah P, EGC,
Jakarta.
Depkes RI, 1995. Penerapan Proses Keperawatan Pada Klien Dengan Sistem Muskulus Letal,
EGC. Jakarta.
Doengoes, Marylinn S, Mary E. Noorhouse, Alice C. Geissler, 1999, Rencana Asuhan
Keperawatan : Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien,
Alih Bahasa I Made Kariasa, NI Made Sumarwati, Editor Monica Ester, Edisi 3 EGC,
Jakarta.
Mansjoer Arif, 2000, Kapita Selecta Kedokteran, Edisi III Jilid 2. Penerbit Media Aesculapilus,
Jakarta.