KUMPULAN ASUHAN
KEPERAWATAN
(Askep
Hiperbilirubinemia)
2012
WWW.SAKTYAIRLANGGA.WORDPRESS.COM
Definisi
Hiperlirubin adalah akumulasi berlebihan dari bilirubin didalam darah ( Wong, hal. 432).
Hiperbilirubinemia / Ikterus neonatorum) adalah keadaan ikterus yang terjadi pada bayi
baru lahir yaitu meningginya kadar bilirubin di dalam jaringan ekstravaskuler sehingga kulit,
konjungtiva, mukosa dan alat tubuh lainnya berwarna kuning ( Ngastiyah, 1997).
Hiperbilirubin adalah meningkatnya kadar bilirubin dalam darah yang kadar nilainya
lebih dari normal (Suriadi, 2001).
Klasifikasi
Menurut Kamus Kedokteran, hiperbilirubin diklasisfikasikan kedalam tiga jenis
hiperbilirubinemia, diantaranya adalah :
1. Hiperbilirubinemia Terkonjugasi (Conjugated Hyperbilirubinemia)
Hiperbilirubin terkonjugasi adalah hiperbilirubinemia yang disebabkan oleh gangguan
ekskresi bilirubin terkonjugasi oleh sel hepar atau obstruksi anatomik aliran empedu di dalam
sistem saluran empedu intrahepatik atau ekstrahepatik. Hiperbilirubinemia terkinjugasi
meliputi Sindrom Dubin-Jhonson atau Sindrom Rotor.
2. Hiperbilirubinemia Neonatal (Neonatal Hyperbilirubinemia)
Hiperbilirubinemia neonatal merupakan hiperbilirubinemia tipe tak terkonjugasi yang
ringan dan sementara timbul pada neonatus normal; bentuk familial transien juga ditemukan,
dengan onset ikterus dalam dua sampai lima hari setelah lahir yang dapat menyebabkan kern
ikterus.
3. Hiperbilirubin Tak Terkonjugasi (Unconjugated Hyperbilirubinemia)
Hiperbilirubin tak terkonjugasi yang disebabkan oleh produksi bilirubin yang berlebihan
(hemolisis), rusaknya pengeluaran bilirubin dari heme oleh hepar, atau ganggaun konjugasi
oleh hepar, ini mencakup keadaan hemolitik, sindrom crigler-najjar, sindrom gilbert, dan
hiperbilirubinemia neonatal.
Pada orang dewasa, pembentukan bilirubin berlebihan yang berlangsung kronis dapat
menyebabkan terbentuknya batu empedu yang mengandung sejumlah besar bilirubin, di luar
itu hiperbilirubinemia ringan umumnya tidak membahayakan. Pengobatan langsung
ditujukan untuk memperbaiki penyakit hemolitik. Akan tetapi, kadar bilirubin tak
terkonjugasi yang melebihi 20 mg/dl pada bayi dapat menyebabkan terjadinya ikterus.
Etiologi
www.saktyairlangga.wordpress.com
Page 4
1. Peningkatan produksi :
1) Hemolisis,
misalnya
pada
inkompatibilitas
yang
terjadi
bila
terdapat
ketidaksesuaian golongan darah ibu dan anak pada penggolongan rhesus dan ABO.
2) Perdarahan tertutup biasanya pada trauma kelahiran.
3) Ikatan bilirubin dengan protein terganggu seperti gangguan metabolik yang terjadi
pada bayi hipoksia dan asidosis.
4) Defisiensi G6PD (Glukosa 6 Phospat Dehidrogense)
5) Ikterus ASI yang disebabkan oleh dikeluarkannnya pregnan 3 (alfa), 20 (beta), dan
diol (steroid).
6) Kurangnya enzim glukoronil transferase pada keadaan berat badan lahir rendah.
Sehingga terjadi peningkatan kadar bilirubin.
7) Kelainan kongenital (rotor syndrom) dan dubin hiperbilirubinemia.
2. Gangguan transportasi akibat penurunan kapasitas pengangkutan, misalnya pada
hipoalbuminemia atau akibat pengaruh obat-obatan tertentu seperti sulfadiasine
3. Gangguan fungsi hati yang disebabkan oleh beberapa mikroorganisme atau toksin
yang secara langsung dapat merusak sel hati dan darah merah seperti toksoplasmosis
dan shipilis.
4. Gangguan ekskresi yang terjadi di ekstar atau intra hepatik
5. Peningkatan sirkulasi enterohepatik, misalnya ileus obstruktif.
Manifestasi Klinis
1. Kulit berwarna kuning sampe jingga
2. Pasien tampak lemah
3. Nafsu makan berkurang
4. Reflek hisap kurang
5. Urine pekat
6. Perut buncit
7. Pembesaran lien dan hati
8. Gangguan neurologik
9. Feses seperti dempul
10. Kadar bilirubin total mencapai 29 mg/dl.
11. Terdapat ikterus pada sklera, kuku/kulit dan membran mukosa.
12. Jaundice yang tampak 24 jam pertama disebabkan penyakit hemolitik pada bayi baru
lahir, sepsis atau ibu dengan diabetik atau infeksi.
www.saktyairlangga.wordpress.com
Page 5
13. Jaundice yang tampak pada hari ke 2 atau 3 dan mencapai puncak pada hari ke 3-4
dan menurun hari ke 5-7 yang biasanya merupakan jaundice fisiologi.
Patofisiologi
Peningkatan kadar bilirubin tubuh dapat terjadi pada beberapa keadaan. Kejadian
yang sering ditemukan adalah apabila terdapat beberapa peningkatan beban bilirubin
pada sel hepar yang berlebihan.hal ini dapat di temukan bila terdapat peningkatan
hancurnya eritrosit, polistemia. gangguan pemecahan bilirubin plasma juga dapat
menimbulkan peningkatan bilirubin tubuh. Hal ini dapat terjadi jika kadar protein Y dan
Z berkurang, bayi hipoksia, dan asidosis. Keadaan lain yang memperlihatkan
peningkatan bilirubin adalah apabila di temukan gangguan pada konjugasi hepar, atau
neonatus yang mengalami gangguan ekskresi misalnya sumbatan saluran empedu. Pada
derajat tertentu, bilirubin bersifat toksik dan merusak jaringan tubuh. Toksisitas terutama
di temukan pada bilirubin indirek yang sulit larut dalam air, tapi mudah larut dalam
lemak.sifat inilah yang menjadikan efek patologis pada sel otak jika sampai menembus
sawar darah otak. Kelainan ini di sebut kernikterus. Pada umumnya di anggap bahwa
kelainan pada saraf pusat tersebut mungkin akan timbul apabila kadar bilirubin indirek
telah mencapai lebih dari 20 mg/dl.
Mudah tidaknya bilirubin dapat menembus sawar otak ternyata tidak hanya
tergantung pada keadaan neonatal. Bilirubin lebih mudah untuk menembus sawar otak
jika bayi lahir dalam keadaan berat bayi lahir rendah (BBLR), hipoksia dan
hipoglikemia. (Markum, 1991)
Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan bilirubin serum
a. Pada bayi cukup bulan, bilirubin mencapai kurang lebih 6mg/dl antara 2-4 hari
setelah lahir. Apabila nilainya lebih dari 10mg/dl tidak fisiologis.
b. Pada bayi premature, kadar bilirubin mencapai puncak 10-12 mg/dl antara 5-7
hari setelah lahir. Kadar bilirubin yang lebih dari 14mg/dl tidak fisiologis.
2. Pemeriksaan radiology
Diperlukan untuk melihat adanya metastasis di paru atau peningkatan diafragma
kanan pada pembesaran hati, seperti abses hati atau hepatoma
3. Ultrasonografi
Digunakan untuk membedakan antara kolestatis intra hepatic dengan ekstra hepatic.
www.saktyairlangga.wordpress.com
Page 6
4. Biopsy hati
Digunakan untuk memastikan diagnosa terutama pada kasus yang sukar seperti untuk
membedakan obstruksi ekstra hepatic dengan intra hepatic selain itu juga untuk
memastikan keadaan seperti hepatitis, serosis hati, hepatoma.
5. Peritoneoskopi
Dilakukan untuk memastikan diagnosis dan dapat dibuat foto dokumentasi untuk
perbandingan pada pemeriksaan ulangan pada penderita penyakit ini.
6. Laparatomi
Dilakukan untuk memastikan diagnosis dan dapat dibuat foto dokumentasi untuk
perbandingan pada pemeriksaan ulangan pada penderita penyakit ini.
Penatalaksanaan
Tujuan setiap terapi hiperbilirubin adalah mengurangi kadar bilirubin dalam aliran
darah sehingga mencegah timbulnya ensepalopati akut dan resiko kerusakan saraf jangka
panjang. Metode terapi pada hiperbilirubinemia meliputi : fototerapi, tranfusi sulih, dan terapi
obat.
a)
Fototherapi
Fototherapi dapat digunakan sendiri atau dikombinasi dengan Transfusi Pengganti
untuk menurunkan Bilirubin. Memaparkan neonatus pada cahaya dengan intensitas
yang tinggi ( a boun of fluorencent light bulbs or bulbs in the blue-light spectrum)
akan menurunkan Bilirubin dalam kulit. Fototherapi menurunkan kadar Bilirubin
dengan cara memfasilitasi eksresi Biliar Bilirubin tak terkonjugasi. Hal ini terjadi jika
cahaya yang diabsorsi jaringan mengubah Bilirubin tak terkonjugasi menjadi dua
isomer yang disebut Fotobilirubin. Fotobilirubin bergerak dari jaringan ke pembuluh
darah melalui mekanisme difusi. Di dalam darah Fotobilirubin berikatan dengan
Albumin dan dikirim ke Hati. Fotobilirubin kemudian bergerak ke Empedu dan
diekskresi ke dalam Deodenum untuk dibuang bersama feses tanpa proses konjugasi
oleh Hati (Avery dan Taeusch 1984). Hasil Fotodegradasi terbentuk ketika sinar
mengoksidasi Bilirubin dapat dikeluarkan melalui urine. Fototherapi mempunyai
peranan dalam pencegahan peningkatan kadar Bilirubin, tetapi tidak dapat mengubah
penyebab Kekuningan dan Hemolisis dapat menyebabkan Anemia. Secara umum
Fototherapi harus diberikan pada kadar Bilirubin Indirek 4 -5 mg / dl. Neonatus yang
sakit dengan berat badan kurang dari 1000 gram harus di Fototherapi dengan
konsentrasi Bilirubun 5 mg / dl. Beberapa ilmuan mengarahkan untuk memberikan
www.saktyairlangga.wordpress.com
Page 7
Fototherapi Propilaksis pada 24 jam pertama pada Bayi Resiko Tinggi dan Berat
Badan Lahir Rendah.
b) Tranfusi Sulih
Transfusi sulih berarti mengeluarkan sedikit darah bayi dan menggantinya
dengan darah yang cocok, sehingga mengurangi kadar bilirubin dalam aliran darah.
Tindakan ini hanya di kerjakan ketika kadar bilirubin serum mrningkat sedemikian
tingginya sehingga mencapai taksiran ketika bayi sangat beresiko menderita
kerusakan saraf meski sudah mendpat terapi cahaya intensif (AAP,2004).
c) Terapi Obat
Ada beberapa obat yang mungkin digunakan dan beberapa yang lebih lazim
digunakan dalam terapi hiperbilirubin.
1. Obat yang menghabat degradasi hame sehingga mengurangi kadar bilirubin
antara lain metaloporfirin, D- penisilamin, dan inhibitor peptida (suresh et al.,
2003).
2. Obat yang meningkatkan konjugsi bilirubin antara lain fenobarbital, klofibrat,
dan ramuan herbal Cina (World Health Organization,2004).
3. Peningkatan asupan oral bayi.
4. Infus Albumin memperbanyak lokasi peningkatan, mengurangi resiko
bilirubin bebas melewati sawar darah-otak dan dapat digunakan bila orang tua
menolak transfusi darah atau ketika tidak ada produk darah yang cocok
(Alcock & Liley, 2002. Dennery, 2002, AAP, 2004, Kappas 2004).
Komplikasi
1. Bilirubin Encephalopathy ( komplikasi serius )
2. Retardasi mental - Kerusakan neurologis
3. Gangguan pendengaran dan penglihatan
4. Kematian.
5. Kernikterus.
www.saktyairlangga.wordpress.com
Page 8
ASUHAN KEPERAWATAN
Contoh Kasus
Bayi M lahir pada tanggal 25 Maret 2010. cara operasi sectio caesaria atas indikasi
partus lama. Berat lahir pasien 2200 gram dengan panjang badan 46 cm. Pada tanggal 30
Maret 2010 yaitu pada usia 6 hari, pasien mengalami ikterik di seluruh tubuh. Perdarahan (-),
pucat (-), muntah (-), kejang (-), demam (-), refleks hisap baik, minum habis 7 x 4 cc, tonus
otot baik, BAB dan BAK normal.
Pengkajian
I.
IDENTITAS
A. Pasien
Nama
: Bayi M
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Suku Bangsa
: Betawi
Alamat
II.
Ibu
Nama
: Tn. Sj
Ny. Sc
Umur
: 35 tahun
34 tahun
Agama
: Islam
Islam
Perkawinan
: Pertama
Pertama
Pendidikan
: SMA
SMA
Pekerjaan
: Karyawan swasta
Penghasilan
ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan pada tanggal 1 April 2010 pukul 16.00 WIB secara
alloanamnesis dengan ibu pasien.
A. Keluhan Utama
www.saktyairlangga.wordpress.com
Page 9
D. Susunan Keluarga
Pasien adalah anak ke-3 dari 3 bersaudara. Anak pertama laki-laki berumur 7
tahun, kedua laki-laki berumur 4 tahun, dan yang terakhir adalah pasien.
Kedua saudara kandung pasien juga mengalami kuning saat berusia 2 hari,
berlangsung sampai usia 7 hari, tidak pernah mendapat terapi sinar
sebelumnya, hanya dijemur di bawah sinar matahari. Di keluarga pasien tidak
www.saktyairlangga.wordpress.com
Page 10
ada yang menderita penyakit hemolitik, pembesaran hati dan limpa, dan
anemia.
E. Riwayat Sosial Ekonomi
Ayah pasien bekerja sebagai karyawan swasta dengan penghasilan Rp.
2.000.000,- / bulan. Ibu pasien adalah seorang ibu rumah tangga yang tidak
berpenghasilan.
F. Riwayat Perumahan dan Sanitasi Lingkungan
Keluarga pasien tinggal di sebuah rumah kontrakan dengan 1 ruang tamu, 1
ruang tidur, 1 kamar mandi, dan 1 dapur. Masing-masing ruangan dibatasi
tembok dan berlantai keramik. Menurut ibu pasien jendela kamar mendapat
cukup sinar matahari, ventilasi cukup baik, jauh dari selokan dan tidak ada
tumpukan sampah di sekitar rumah.
Review of System
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 1 April 2010 pukul 16.00 WIB. Pasien
dalam keadaan bangun dan tenang.
Keadaan umum
Kesadaran
: compos mentis
Berat badan
: 2200 gram
Panjang badan
: 46 cm
Lingkar kepala
: 33 cm
Lingkar dada
: 31 cm
Lingkar perut
: 30 cm
Tanda vital
HR
: 120 x / menit
RR
: 43 x / menit
Suhu
: 36 C diukur di aksila
Kulit
: ikterik (+) di seluruh tubuh, pucat (-), plethora (-), ptekie (), hematom (-), sianosis (-).
www.saktyairlangga.wordpress.com
Page 11
Kepala
Mata
Telinga
Hidung
Mulut
Tenggorok
: sulit dinilai.
Leher
Toraks
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
: tidak dilakukan.
Palpasi
: tidak dilakukan.
Perkusi
: tidak dilakukan.
Abdomen
Inspeksi
: cembung
Palpasi
Perkusi
: timpani.
Ekstremitas
Genitalia
Refleks rooting
: (+)
Refleks sucking
: (+)
Refleks Moro
: (+)
www.saktyairlangga.wordpress.com
Page 12
PEMERIKSAAN PENUNJANG
25 Maret 2010
26 Maret 2010
Hb
11,9 gr/dL
Ht
36 vol %
Leukosit
8.300/ul
Trombosit
201.000/ul
Hb
15,8 gr/dL
Ht
50 vol%
Leukosit
20.000/ul
Trombosit
334.000/ul
Gol.darah
A/+
GDS
56 mg/dL
Na
137 mEq/L
6,1 mEq/L
Cl
104 mEq/L
Ureum darah
34 mg/dL
Creatinine darah
1,14 mg/dL
CRP
(-)
Foto toraks
Kesan :
Pulmo: DD/TTN
Awal HMD
Cor : besar dan bentuk
dalam batas normal
30 Maret 2010
IV.
Bilirubin total
24,7 mg/dL
Bilirubin indirek
23,9 mg/dL
Bilirubin direk
0,8 mg/dL
RESUME
Pasien lahir pada tanggal 25 Maret 2010 pukul 17.15 WIB dengan cara sectio
caesaria atas indikasi partus lama. BB 2200 gr, PB 46 cm, H-36 minggu,
www.saktyairlangga.wordpress.com
Page 13
ketuban pecah dini 15,5 jam, warna jernih. Pasien tidak memiliki kelainan
bawaan, anus (+). APGAR Score 8/9. Minum ASI habis 70 cc. Mekoneum (+),
BAK (+).
Pada 26 Maret 2010 pukul 11.15 WIB pasien terlihat sesak nafas, merintih,
nafas cuping hidung (+), sianosis (+). Oleh karena itu pasien dipindahkan ke
ruang rawat perinatologi RSUP Fatmawati. Pasien mengalami sesak nafas
selama 3 hari. Pada tanggal 29 Maret 2010 sesak (-). Pada tanggal 30 Maret
2010 yaitu pada usia 5 hari, pasien mengalami ikterik di seluruh tubuh.
Perdarahan (-), pucat (-), muntah (-), kejang (-), demam (-), refleks hisap baik,
minum habis 7 x 4 cc, tonus otot baik, BAB dan BAK normal.
Selama hamil ibu pasien mengeluh tidak nafsu makan, berat badan hanya naik
5 kg. Riwayat sakit, minum obat dan jamu selama hamil disangkal ibu.
Golongan darah ibu adalah A, tidak tahu rhesus (+) atau (-).
Kedua saudara kandung pasien juga mengalami kuning saat berusia 2 hari,
berlangsung sampai usia 7 hari, tidak pernah mendapat terapi sinar
sebelumnya, hanya dijemur di bawah sinar matahari. Di keluarga pasien tidak
ada yang menderita penyakit hemolitik, pembesaran hati dan limpa, dan
anemia.
HR
: 120 x / menit
RR
: 43 x / menit
Suhu
: 36 C diukur di aksila
Kulit
: ikterik (+) di seluruh tubuh, pucat (-), plethora (-), ptekie (), hematom (-), sianosis (-).
Kepala
Mata
Hidung
Mulut
: pucat (-).
Ekstremitas
Genitalia
www.saktyairlangga.wordpress.com
Page 14
V.
Bilirubin total
24,7 mg/dL
Bilirubin indirek
23,9 mg/dL
Bilirubin direk
0,8 mg/dL
PENATALAKSANAAN
ASI/PASI 8x20cc
IVFD N5 + KCl + Ca Glukonas 8,6cc/jam
Cefotaxim 2 x 100 mg
Aminosteril 35 cc
Terapi sinar
Cek albumin, UL
Cek ulang bilirubin serum
Analisa Data
DATA
DS:
ibu bayi M mengatakan
bahwa kulit bayinya terus
berwarna kulit, meskipun
sudah dijemur di bawah sinar
matahari
ETIOLOGI
MASALAH
HIPERBILIRUBIN
Gangguan
integritas kulit
DO:
Ikterik pada seluruh tubuh,
Bilirubin total :24,7 mg/dL
Bilirubin indirek: 23,9 mg/dL
Bilirubin direk: 0,8 mg/dL
DS:
Ibu bayi M mengatakan
bahwa bayinya sesak napas
DO:
Gangguan
pertukaran gas
www.saktyairlangga.wordpress.com
Page 15
konjungasi
DS:
Ibu bayi M mengungkapkan
bayinya memiliki kelainan
dengan BAB berwarna putih
DO:
Feses pucat
Bilirubin total :24,7 mg/dL
Bilirubin indirek: 23,9 mg/dL
Bilirubin direk: 0,8 mg/dL
Ansietas
Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan ikterus
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan hipoksia dan peningkatan bilirubin di
sawar darah otak
3. Ansietas berhubungan dengan feses pucat
www.saktyairlangga.wordpress.com
Page 16
Intervensi Keperawatan
1. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan ikterus
Tujuan : integritas kulit bayi normal
Kriteria hasil : dalam waktu 1x24 jam kadar bilirubin direk dan indirek normal, warna
kulit normal
Intervensi
Rasional
Mandiri - Observasi
1.
1.
2.
2.
3.
3.
indirek.
4.
4.
5.
5.
6.
kulit
Kolaborasi dan Health education
6.
7.
pemberian:
ASI/PASI 8x20cc
IVFD N5 + KCl + Ca
Glukonas 8,6cc/jam
www.saktyairlangga.wordpress.com
Page 17
Intervensi
Rasional
Mandiri - Observasi
1.
1.
2.
konsolidasi
Mandiri - health education
3.
3.
kepada keluarga
4.
4.
pernafasan.
dilakukan.
Kolaborasi
5.
5.
fungsi jantung
dianjurkan.
6.
6.
www.saktyairlangga.wordpress.com
Page 18
Rasional
1.
proses penyakit
2.
2.
3.
3.
www.saktyairlangga.wordpress.com
Page 19
KESIMPULAN
atas
tiga
hyperbilirubinemia),
macam
yaitu
hiperbilirubinemia
hiperbilirubinemia
neonatal
(neonatal
terkonjugasi
(conjugated
hyperbilirubinemia),
dan
terdiri
atas
pemeriksaan
bilirubin
serum,
pemeriksaan
radiology,
www.saktyairlangga.wordpress.com
Page 20
DAFTAR PUSTAKA
Sudoyo, A.W., Dkk. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I ed. IV. Pusat Penerbitan
Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta
Carpenito Lynda Jual, 1999, Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan, EGC, Jakarta.
Brunner & Suddarth.2000.Keperawatan Medikal-Bedah.Jakarta:EGC
Misnadiarly.2007.Penyakit Hati(Liver).Jakarta:Pustaka Obor Populer
www.saktyairlangga.wordpress.com
Page 21