PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DTP LEUWIDAMAR
Jalan Raya Muncang Km.22 Rangkasbitung Telp. ( 0252 ) 301017 Leuwidamar Lebak

INFORMED CONSENT

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah suami/Istri/Anak/ /Keluarga dari pasien :
Nama

: .

Umur

:.

No KTP
Alamat

:..
: ..

Telah mendapatkan Penjelasan serta mengerti tentang kondisi umum dari kemungkinan kemungkinan yang
dapat terjadi dari penyakit dengan jelas dari pihak Puskesmas dan Tidak akan menuntut apabila terjadi
perburukan akibat dari penyakit pasien tersebut.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keaadan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak luar

Leuwidamar
Yang memberi Informed consent

Yang diberi Informed Consent

SAKSI SAKSI
1 SAKSI DARI PETUGAS

2. SAKSI DARI PIHAK

KELUARGA PASIEN

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama
Umur
Alamat
Bukti diri/KTP

: .
:
: .
:..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa :
Terhadap diri saya sendiri */ Istri*/ Suami */ Anak */ Ayah */Ibu saya * dengan
Nama
Umur
Alamat
Nomor rekam medis

: .
: . Laki laki / Permpuan
: ..
:

Yang tujuan ,sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas ,serta resiko yang dapat
ditimbulkannya serta cukup dijelaskan oleh dokter dan saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan keadaan sadar dan tanpa paksaan

Leuwidamar..
Menyetujui
Petugas Kesehatan

Pihak Keluarga