RUMAH SAKIT MITRA KELUARGA TEGAL

Jl. SIPELEM KEMANDUNGAN

TEGAL BARAT KOTA TEGAL
TELP: (0283) 340999, 340399
FA : (0283) 340902

RESUME MEDIS (RAHASIA)

No.
:

.
NAMA PASIEN :

.
NO. PESERTA
:

.
NAMA PERUSAHAAN :

TANGGAL RAWAT INAP : SAMPAI DENGAN

RUMAH SAKIT :

.
DOKTER (DPJP) :

..
SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI MENYATAKAN BAHWA SAYA
MENGIZINKAN
HASIL DATA MEDIS INI DIBERIKAN KEPADA TIM MEDIS PT. ASURANSI.

Tanda tangan
pasien/kuasanya
.

........................./......... / ........ / ............

Tempat

bln

thn

...........................................
(Nama Jelas)

(MOHON DIISI OLEH DOKTER YANG MERAWAT)

ANAMNESA

PEMERIKSAAN FISIK

tgl

TINDAKAN PENUNJANG DIAGNOSTIK :

OBAT-OBAT YANG DIBERIKAN :

DIAGNOSA MEDIS :

TANDA TANGAN DOKTER :