PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI

DINAS KESEHATAN PUSKESMAS ITENG

KECAMATAN SATARMESE
SURAT KETERANGAN SEHAT
NO. 001.8/ 83/ V/ sm/ 2015
Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Iteng
telah memeriksa kesehatan badan dari :
Nama

: ERI KURNIA SAMUNG

Umur

: 42 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat

: Nontol Desa Papang, Kec. Satarmese, Kab. Manggarai

Bahwa yang bersangkutan tersebut diatas dinyatakan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Keterangan
Penglihatan

: Baik ( Tes Buta Warna: Tidak Buta Warna )

Pendengaran

: Baik

Tinggi Badan

: 148 cm

Berat Badan

: 65 kg

Tensi

:130/90 MmHg

Golongan darah

:B
Iteng, 09 Mei 2015
Dokter puskesmas Iteng

Dokter. Victoryany A. Mandar

NIP.198802252014122001