BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. KEHAMILAN DENGAN GEMELLI

1. Pengertian
Menurut Federasi Obstetri Ginekologi Internasional, kehamilan
didefinisikan sebagai fertilisasi atau penyatuan dari spermatozoa dan ovum
kemudian dilanjutkan dengan nidasi atau implantasi. Kehamilan normal
akan berlangsung dalam waktu 40 minggu atau 9 bulan menurut kalender
Internasional (Wiknjosatro, 2007:286). Kehamilan merupakan hal
fisiologis yang terjadi pada seorang wanita. Meskipun demikian, semua
jenis kehamilan memiliki resiko terjadinya komplikasi pada masa
persalinan atau bahkan masa kehamilan itu sendiri. Salah satu contoh
wanita yang beresiko selama kehamilan adalah wanita yang hamil kembar.
Kehamilan kembar ialah suatu kehamilan dengan dua janin atau
lebih yang ada didalam kandungan selama proses kehamilan. Bahaya bagi
ibu tidak begitu besar, tetapi wanita dengan kehamilan kembar
memerlukan perhatian dan pengawasan khusus bila diinginkan hasil yang
memuaskan bagi ibu janin (Wiknjosastro, 2007:286). Sedangkan menurut
Mochtar Rustam (2012:259) kehamilan ganda atau kembar adalah
kehamilan dengan dua jenis janin atau lebih.

10

Jadi, kehamilan kembar adalah suatu kehamilan dengan dua

jenis janin atau lebih yang ada didalam kandungan selama proses
kehamilan.

2. Etiologi Kehamilan Gemelli

Menurut

Mellyna

(2007:64)

kehamilan

gemelli

dapat

dipengaruhi oleh beberapa faktor antara lain:

a. Faktor-faktor yang mempengaruhi adalah : bangsa, umur dan paritas
sering mempengaruhi kehamilan 2 telur
b. Faktor obat-obat induksi ovulasi profertil, domid dan hormon
gonadotropin dapat menyebabkan kehamilan dizigotik dan kembar
lebih dari dua
c. Faktor keturunan
d. Faktor yang lain belum diketahui
Bangsa, hereditas, umur dan paritas hanya mempunyai pengaruh
terhadap kehamilan kembar yang berasal dari 2 telur, juga hormon
gonadotropin yang dipergunakan untuk menimbulkan ovulasi dilaporkan
menyebabkan kehamilan dizigotik. Faktor-faktor tersebut dan mungkin
pula faktor lain dengan mekanisme tertentu menyebabkan matangnya 2
atau lebih folikel de graff atau terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam satu
folikel. Kemungkinan pertama dibuktikan dan ditemukan 21 korpora
lutea pada kehamilan kembar. Pada fertilisasi in vitro dapat pula terjadi
kehamilan kembar, jika telur-telur yang diperoleh dapat dibuahi lebih dari

11

satu, jika semua embrio yang kemudian dimasukan kedalam rongga rahim
ibu tumbuh berkembang lebih dari satu. Pada kembar yang berasal dari
satu telur, faktor bangsa, hereditas, umur dan paritas tidak atau sedikit
sekali mempengaruhi kehamilan kembar itu. Diperkirakan disini sebabnya
ialah faktor penghambat pada masa pertumbuhan dini hasil konsepsi.
Faktor penghambat yang mempengaruhi segmentasi sebelum
blastula terbentuk,menghasilkan kehamilan kembar dengan 2 amnion, 2
korion dan 2 plasenta seperti pada kehamilan kembar dizigotik.

3. Patofisiologi
Menurut Manuaba (2007:464) kehamilan kembar dibagi
menjadi dua. Monozigot, kembar yang berasal dari satu telur dan dizigot
kembar yang berasal dari dua telur. Dari seluruh jumlah kelahiran kembar,
sepertiganya adalah monozigot. Kembar dizigot berarti dua telur matang
dalam waktu bersamaan, lalu dibuahi oleh sperma. Akibatnya, kedua sel
telur itu mengalami pembuahan dalam waktu bersamaan. Sedangkan
kembar monozigot berarti satu telur yang dibuahi sperma, lalu membelah
dua. Masa pembelahan inilah yang akan berpengaruh pada kondisi bayi
kelak.
Masa pembelahan sel telur terbagi dalam empat waktu, yaitu 0
72 jam, 4 8 hari, 9-12 dan 13 hari atau lebih. Pada pembelahan pertama,
akan terjadi diamniotik yaitu rahim punya dua selaput ketuban, dan
dikorionik atau rahim punya dua plasenta. Sedangkan pada pembelahan

12

kedua, selaput ketuban tetap dua, tapi rahim hanya punya satu plasenta.
Pada kondisi ini, bisa saja terjadi salah satu bayi mendapat banyak
makanan, sementara bayi satunya tidak. Akibatnya, perkembangan bayi
bisa terhambat. Lalu, pada pembelahan ketiga, selaput ketuban dan
plasenta masing-masing hanya sebuah, tapi bayi masih membelah dengan
baik.
Pada pembelahan keempat, rahim hanya punya satu plasenta dan
satu selaput ketuban, sehingga kemungkinan terjadinya kembar siam
cukup besar. Pasalnya waktu pembelahannya terlalu lama, sehingga sel
telur menjadi berdempet. Jadi kembar siam biasanya terjadi pada
monozigot yang pembelahannya lebih dari 13 hari. Dari keempat
pembelahan tersebut, tentu saja yang terbaik adalah pembelahan pertama,
karena bayi bisa membelah dengan sempurna. Namun, keempat
pembelahan ini tidak bisa diatur waktunya. Faktor yang mempengaruhi
waktu pembelahan, dan kenapa bisa membelah tidak sempurna sehingga
mengakibatkan dempet, biasanya dikaitkan dengan infeksi, kurang gizi,
dan masalah lingkungan.

4. Jenis Kehamilan Gemelli

Kehamilan kembar dibagi menjadi 3 macam, menurut Mochtar, Rustam
(2012:260-261) adalah sebagai berikut:
a. Gemelli dizigotik = kembar dua telur , heterolog, biovuler dan
praternal :

13

Kedua telur berasal dari :

a. 1 ovarium dan dari dua folikel de graff
b. ovurium dan dari 1 folikel de graff;
c. dari ovarium kanan dan satu lagi dari ovarium kiri.

Gambar 2.1 :
Plasenta dan selaput janin kembar dizigotik. (A): 2 plasenta, 2 korion,
2 amnion. (B): 2 plasenta (menjadi
(menjadi satu), 2 korion, 2 amnion
(Wiknjosastro, 2007:390).
b. Gemelli monozigotik = kembar satu telur, homolog, uniovuler, identik
dapat terjadi karena :
1) Satu telur dengan 2 inti, hambatan pada tingkat blastula :
2) Hambatan pada tingkat
tin
segmentasi
3) Hambatan setelah amnion
amnio dibentuk, tetapi sebelum primitif steak.

14

Gambar 2.2:
2.
Jenis kembar monozigotik berhubungan dengan waktu terjadinya
faktor penghambat (Corner): Hambatan dalam tingkat segmentasi (2
4 hari). (B). Hambatan dalam tingkat blastula (4 7 hari). (C).
Hambatan setelah amnion dibentuk tetapi sebelum primitive streak
(Wiknjosastro, 2007:388).
2007:

15

Tabel 2.1 hubungan antara saat segmentasi dan keadaan ketuban pada
kehamilan kembar monozigotik.
monozigot
Saat segmentasi
0-72 jam
4-8 hari
9-12 hari
13- hari

Keadaan ketuban
Diamniotik, dichorionik
Diamniotik, dichorionik
Monoamniotik, monochorionik
Monoamniotik,
ik, monochorionik dan
kemungkinan terjadinya kembar siam.

Sumber: Wiknjosastro (2007:389)

Gambar 2.3
2 :
Plasenta dan selaput janin kembar monozigotik. (A): 2 plasenta, 2
korion (melekat menjadi satu), 2 amnion. (B): 2 plasenta (menjadi
satu), 2 korion (melekat menjadi satu), 2 amnion. (C): 1 plasenta, 1
korion, 2 amnion (melekat menjadi satu) (D): 1 plasenta, 1 korion
korion, 1
amnion (Wiknjosastro, 2007:389).
2007:

16

Perbedaan ciri, sifat dan lain-lainnya antara kembar monozigotik dan

zigotik (satu telur dan dua telur):
Tabel 2.2 Perbedaan Kembar Monozygotik dan Zygotik
Perbedaan
Plasenta
Khorium
Amnion
Tali pusat
Sirkulasi darah janin
Sekat kedua kantong
Jenis kelamin
Rupa dan sifat
Mata, kuping, gigi, kulit
Ukuran antropologik
Sidik jari
Cara pegangan

Kembar Monozigot

Kembar Dizigot

1 (70%)
2 (30%)
1 (70%)
2 (30%)
1 (70%)
2 (30%)
2
Bersekutu

2 ( 100%)

2 lapis
Sama
Sama
Sama
Sama
Sama
Bisa sama
Bisa satu kidal
yang lain kanan

4 lapis
Sama atau tidak
Agak berlainan
Berbeda
Berbeda
Berbeda
Sama,bisa keduanya
kanan

2 ( 100%)
2 ( 100%)
2
Terpisah

Sumber: Mochtar, Roestam (2012:260)

Kira-kira sepertiga kembar adalah monozigotik dan dua pertiga lainnya
adalah dizigotik.
c. Conjoined twins, superfekkundasi 2 superfetasi
Conjoined twins atau kembar siam adalah kembar dimana
janin melengket satu dengan yang lainnya. Misalnya torakopagus
(dada dengan dada), abdominopagus (perlengketan antara kedua
abdomen), kraniopagus (kedua kepala) dan sebagainya. Banyak
kembar siam telah dapat dipisahkan secara operatif dengan berhasil.
Superfekundasi

adalah

pembuahan

dua

telur

yang

dikeluarkan dalam ovulasi yang sama pada dua kali koitus yang
dilakukan pada jarak waktu yang pendek.

17

5. Tanda dan Gejala Kehamilan Gemelli

Menurut Dutton, dkk (2012:156) tanda dan gejala pada kehamilan kembar
adalah sebagai berikut:
a. Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati
batas toleransinya dan seringkali terjadi partus prematurus. Usia
kehamilan makin pendek dan makin banyaknya janin pada kehamilan
kembar.
b. Mual dan muntah berat karena HCG meningkat
c. Palpasi abdomen mendapatkan 3 atau lebih bagian tubuh yang besar
d. Auskultasi lebih dari satu denyut jantung yang terdengar jelas dan
berbeda (nonmaternal) lebih dari 10 denyut/menit. Kecurigaan
meningkat jika keluarga memiliki riwayat kehamilan kembar
e. Penggunaan stimulator ovulasi
f. Kebutuhan ibu akan zat-zat makanan pada kehamilan kembar
bertambah sehingga dapat menyebabkan anemia dan penyakit
defisiensi lain.
g. Frekuensi hidramnion kira-kira sepuluh kali lebih besar pada
kehamilan kembar daripada kehamilan tunggal.
h. Frekuensi pre-eklamsia dan eklamsia juga dilaporkan lebih sering pada
kehamilan kembar.
i. Solusio plasenta dapat terjadi kemudian seperti sesak nafas, sering
kencing, edema dan varises pada tungkai bawah dan vulva.

18

6. Pertumbuhan Janin Gemelli

Dalam masa kehamilan pertumbuhan janin perlu diperhatikan.
Pertumbuhan janin pada kehamilan kembar tentu berbeda dengan
pertumbuhan janin pada kehamilan tunggal. Menurut Mochtar Rustam
(2012:261-262) pertumbuhan pada janin kembar adalah sebagai berikut:
a. Berat badan satu janin kehamilan kembar rata-rata 1000 gr lebih
ringan dari janin tunggal.
b. Berat badan baru lahir biasanya pada kembar dibawah 2500 gr triplet
dibawah 2000 gr, duadriplet dibawah 1500 gr dan duintuplet dibawah
1000 gr.
c. Berat badan masing-masing janin dari kehamilan kembar tidak sama
umumnya berselisih antara 50 100 gr, karena pembagian sirkulasi
darah tidak sama, maka yang satu kurang bertumbuh dari yang lainnya.
d. Pada kehamilan ganda monozigotik
1) Pembuluh darah janin yang satu beranastomosis dengan pembuluh
darah janin yang lain, karena itu setelah bayi satu lahir tali pusat
harus diikat untuk menghindari perdarahan
2) Karena itu janin yang satu dapat terganggu pertumbuhannya dan
menjadi monstrum seperti akardiakus dan kelainan lainnya.
3) Dapat terjadi sindroma transfusi fetal : pada janin yang dapat darah
lebih

banyak

pertumbuhan

terjadi
yang

hidramnion,

baik.

polisitemia,

Sedangkan

janin

edema

kedua

dan

kurang

19

pertumbuhannya

terjadilah

bayi

kecil,

anemia,

dehidrasi,

oligohidrami dan mikrokardia, karena kurang mendapat darah

e. Pada kehamilan kembar dizigotik
1) Dapat terjadi satu janin meninggal dan yang satu tumbuh sampai
cukup bulan.
2) Janin yang mati dapat diresorbsi (kalau pada kehamilan muda) atau
pada kehamilan agak tua janin jadi gepeng disebut fetus papyraseus
atau kompresus.

7. Letak dan Presentasi Janin

Menurut Mochtar Rustam (2012:262) pada hamil kembar sering
terjadi kesalahan presentasi dan posisi kedua janin. Begitu pula letak janin
kedua dapat berubah setelah janin pertama lahir, misalnya dari letak
lintang berubah jadi letak sungsang atau letak kepala. Berbagai kombinasi
letak, presentasi dan posisi bisa terjadi yang paling sering dijumpai adalah:
a. Kedua janin dalam letak membujur, presentasi kepala (44-47 %).
b. Letak membujur, presentasi kepala bokong (37-38 %).
c. Keduanya presentasi bokong (8-10 %).
d. Letak lintang dan presentasi kepala (5-5,3 %).
e. Letak lintang dan presentasi bokong (1,5-2 %).
f. Keduanya letak lintang (0,2-0,6 %).
g. Letak dan presentasi 69 adalah letak yang berbahaya karena dapat
terjadi kunci-mengunci (interlocking)

20

Berbagai kombinasi letak, presentasi dan posisi bisa terjadi dan yang
paling sering dijumpai adalah :

Gambar 2.4 :
Jenis dan frekuensi letak serta presentasi kehamilan kembar
(Wiknjosastro, 2007:394)

21

8. Diagnosa Kehamilan Gemelli

Untuk mendiagnosa adanya suatu kehamilan kembar menurut
Mochtar (2012:263) dapat dilakukan pemeriksaan-pemeriksaan sebagai
berikut:
a. Anamnesa
a. Perut lebih buncit dari semestinya tua kehamilan
b. Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil
c. Uterus terasa lebih cepat membesar
d. Pernah hamil kembar atau ada sejarah keturunan.
b. Inspeksi dan palpasi
a. Pada pemeriksaan pertama dan ulang ada kesan uterus lebih besar
dan cepat tumbuhnya dari biasa.
b. Teraba gerakan-gerakan janin lebih banyak
c. Banyak bagian-bagian kecil teraba
d. Teraba 3 bagian besar janin
e. Teraba 2 balotemen
c. Auskultasi
Terdengar 2 denyut jantung janin pada 2 tempat yang agak berjauhan
dengan perbedaan kecepatan sedikitnya 10 denyut per menit atau
sama-sama dihitung dan berselisih 10.
d. Rontgen foto abdomen, tampak gambaran 2 janin.
e. Ultrasonografi

22

Tampak 2 janin, 2 jantung yang berdenyut telah dapat ditentukan pada

triwulan I.
f. Elektrokardiogram fetal
Diperoleh dua EKG yang berbeda dari kedua janin.
g. Reaksi kehamilan
Karena pada hamil kembar umumnya plasenta besar atau
ada 2 plasenta, maka produksi HCG akan tinggi. Jadi reaksi kehamilan
bisa positif kadang-kadang sampai 1/200. Hal ini dapat meragukan
dengan molahidatidosa. Kadangkala diagnosa baru diketahui setelah
bayi pertama lahir, uterus masih besar dan ternyata ada satu janin lagi
didalam rahim. Kehamilan kembar sering terjadi bersamaan dengan
hidramnion dan toksemia gravidarum.

9. Komplikasi Kehamilan Gemelli

Dibandingkan dengan kehamilan tunggal, kehamilan multipel
lebih mungkin terkait dengan banyak komplikasi kehamilan. Komplikasi
obstetrik yang sering didapatkan pada kehamilan kembar meliputi
polihidramnion, hipertensi yang diinduksi oleh kehamilan ketuban pecah
dini, presentasi janin abnormal, dan prolaps tali pusat. Secara umum,
komplikasi tersebut dapat dicegah dengan perawatan antenatal yang baik
(Eisenberg, 2004:168).

23

Menurut Hartono, dkk (2006:852-897) beberapa komplikasi

yang dapat terjadi pada janin yang dilahirkan pada kehamilan kembar
diantaranya adalah:
a.

Prematuritas
Janin dari kehamilan multipel cenderung dilahirkan preterm
dan kebanyakan memerlukan perawatan pada neonatal intensive care
unit (NICU). Sekitar 50 persen kelahiran kembar terjadi sebelum usia
kehamilan 37 minggu. Lamanya kehamilan akan semakin pendek
dengan bertambahnya jumlah janin di dalam uterus. Sekitar 20% bayi
dari kehamilan multipel merupakan bayi dengan berat lahir rendah.

b.

Hyalin Membrane Disease (HMD)

Bayi kembar yang dilahirkan sebelum usia kehamilan 35
minggu dua kali lebih sering menderita HMD dibandingkan dengan
bayi tunggal yang dilahirkan pada usia kehamilan yang sama. HMD
atau yang dikenal sebagai Respiratory Distres Syndrom (RDS) adalah
penyebab tersering dari gagal nafas pada bayi prematur. Terjadi segera
setelah atau beberapa saat setelah bayi lahir. Ditandai dengan sukar
bernafas, cuping hidung, retraksi dinding dada dan sianosis yang
menetap dalam 48-96 jam pertama kehidupan. Prevalensi HMD
didapatkan lebih tinggi pada kembar monozigotik dibandingkan
dengan kembar dizigotik. Bila hanya satu bayi dari sepasang bayi
kembar yang menderita HMD, maka bayi kedua lebih cenderung
menderita HMD dibandingkan dengan bayi pertama.

24

c.

Asfiksia saat Kelahiran/Depresi Napas Perinatal

Bayi dari kehamilan multipel memiliki peningkatan
frekuensi untuk mengalami asfiksia saat kelahiran atau depresi
perinatal dengan berbagai sebab. Prolaps tali pusat, plasenta previa,
dan ruptur uteri dapat terjadi dan menyebabkan asfiksia janin.
Kejadian cerebral palsy 6 kali lebih tinggi pada bayi kembar dua dan
30 kali lebih sering pada bayi kembar tiga dibandingkan dengan janin
tunggal. Bayi kedua pada kehamilan kembar memiliki resiko asfiksia
saat lahir/dpresi napas perinatal lebih tinggi.

d.

Infeksi Streptococcus group B

Infeksi onset cepat Streptococcus group B pada bayi berat
lahir rendah adalah 5 kali lebih tinggi dibandingkan dengan bayi yang
dilahirkan tunggal dengan berat badan yang sama.

e. Vanishing Twin Syndrome

Kemajuan

teknologi

ultrasonografi

memungkinkan

dilakukannya studi sonografik pada awal gestasi yang memperlihatkan

bahwa insiden kembar trimester pertama jauh lebih tinggi daripada
insiden kembar saat lahir. Kehamilan kembar sekarang diperkirakan
terjadi pada 12 persen di antara semua konsepsi spontan, tetapi hanya
14 persen di antaranya yang bertahan sampai aterm.
Pada sebagian kasus, seluruh kehamilan lenyap, tetapi pada
banyak kasus, satu janin yang meninggal atau sirna (vanish) dan
kehamilan berlanjut sebagai kehamilan tunggal. Pada 21-63%

25

konsepsi kembar meninggal atau sirna (vanish) pada trimester kedua.

Keadaan ini dapat menyebabkan kelainan genetik atau kelainan
neurologik/defek neural tube pada janin yang tetap bertahan hidup.
f.

Kelainan Kongenital/Akardia/Rangkaian Perfusi Balik Arteri pada

Janin Kembar (twin reverse-arterial-perfusion/TRAP)
Pada plasenta monokorionik, vaskularisasi janin biasanya
tergabung, kadang-kadang amat kompleks. Anastomosis vaskular
pada plasenta monokorionik dapat dari arteri ke arteri, vena ke vena
atau arteri ke vena. Biasanya cukup berimbang dengan baik sehingga
tidak ada salah satu janin yang menderita.
Pada TRAP terjadi pirau dari arteri ke arteri plasenta, yang
biasanya diikuti dengan pirau vena ke vena. Tekanan perfusi pada
salah satu kembar mengalahkan yang lain, yang kemudian mengalami
pembalikan aliran darah dari kembarannya. Darah arteri yang sudah
terpakai dan mencapai kembar resipien cenderung mengalir ke
pembuluh-pembuluh iliaka sehingga hanya memberi perfusi bagian
bawah tubuh dan menyebabkan gangguan pertumbuhan dan
perkembangan tubuh bagian atas. Gangguan atau kegagalan
pertumbuhan kepala disebut akardius asefalus. Kepala yang tumbuh
parsial dengan alat gerak yang masih dapat diidentifikasi disebut
akardius mielasefalus. Kegagalan pertumbuhan semua struktur
disebut akardius amorfosa.

26

g. Twin-to-twin Transfusion Syndrome

Darah ditransfusikan dari satu kembaran (donor) ke dalam
vena kembaran lainnya (resipien) sedemikian rupa sehingga donor
menjadi anemik dan pertumbuhannya terganggu, sementara resipien
menjadi polisitemik dan mungkin mengalami kelebihan beban
sirkulasi yang bermanifestasi sebagai hidrops fetalis.
Menurut ketentuan, terdapat perbedaan hemoglobin 5 g/dl
dan 20% berat badan pada sindrom ini. Kematian kembar donor dalam
uterus dapat mengakibatkan trombus fibrin di seluruh arteriol yang
lebih kecil milik kembar resipien. Hal ini kemungkinan diakibatkan
oleh transfusi darah yang kaya tromboplastin dari janin donor yang
mengalami maserasi. Kembar yang bertahan hidup mengalami
koagulasi intravaskular diseminata.
h.

Kembar Siam
Apabila pembentukan kembar dimulai setelah cakram
mudigah dan kantung amniom rudimenter sudah terbentuk dan apabila
pemisahan cakram mudigah tidak sempurna, akan terbentuk kembar
siam/kembar dempet. Terdapat beberapa jenis kembar siam, yaitu:
1) Thoracopagus, bila kedua tubuh bersatu di bagian dada (30-40%).
Jantung selalu terlibat dalam kasus ini. Bila jantung hanya satu,
harapan hidup baik dengan atau tanpa operasi adalah rendah.
2) Omphalopagus, bila kedua tubuh bersatu di bagian perut (34%).
Umumnya masing-masing tubuh memiliki jantung masing-

27

masing, tetapi kembar siam ini biasanya hanya memiliki satu hati,
sistem pencernaan, dan organ-organ lain.
3) Xyphopagus, bila kedua tubuh bersatu di bagian xiphoid cartilage.
4) Pyopagus (iliopagus), bila bersatu di bagian belakang (19%).
5) Cephalopagus/craniopagus, bila bersatu di bagian kepala dengan
tubuh terpisah.
i.

Intra Uterine Growth Retardation (IUGR)

Pada kehamilan kembar, pertumbuhan dan perkembangan salah satu
atau kedua janin dapat terhambat. Semakin banyak jumlah janin yang
terbentuk, maka kemungkinan terjadinya IUGR semakin besar.

10. Penanganan dalam Kehamilan

Untuk kepentingan ibu dan janin perlu diadakan pencegahan
terhadap pre-eklamsia dan eklamsia, partus prematurus dan anemia.
Pemeriksaan antenatal perlu diadakan lebih sering. Sehingga tanda-tanda
pre-eklamsia dapat diketahui dini dan penanganan dapat dikerjakan
dengan segera.
Menurut Varney (2004:661) pemeriksaan antenatal dapat dilakukan antara
lain:
a. Pemeriksaan kehamilan setiap 2 minggu pada usia kehamilan 34 36
minggu
b. Pemeriksaan kehamilan setiap minggu pada usia kehamilan >36
minggu

28

c. Pertumbuhan janin dipantau dengan USG setiap 3 4 minggu yang

dimulai pada usia kehamilan 20 minggu
Istirahat baring dianjurkan lebih banyak karena hal itu menyebabkan aliran
darah ke plasenta meningkat, sehingga pertumbuhan janin lebih baik.
Penanganan dalam Kehamilan Mochtar (2012:264)
1) Perawatan prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan
mencegah komplikasi yang timbul, dan bila diagnosis telah ditegakkan
pemeriksaan ulangan harus lebih sering (1 seminggu pada kehamilan
lebih dari 32 minggu)
2) Setelah kehamilan 30 minggu, koltus dan perjalanan jauh sebaiknya
dihindari, karena akan merangsang partus prematurus.
3) Pemakaian korset gurita pada perut yang tidak terlalu ketat
diperbolehkan, supaya terasa lebih ringan.
4) Periksa darah lengkap, Hb, dan golongan darah

11. Prognosis Kehamilan Gemelli

Menurut Zach (2006:154-155) komplikasi pada ibu akibat
kehamilan kembar lebih sering daripada kehamilan tunggal. Masalahmasalah yang sering didapatkan meliputi polihidramnion, hiperemesis
gravidarum, preeklampsi, vasa previa, insersi seperti selaput tali pusat,
kelainan presentasi dan sebagian besar kembar dilahirkan prematur.
Walaupun ada kenaikan yang bermakna pada mortalitas perinatal kembar
monokorionik, namun tidak ada perbedaan yang bermakna antara angka

29

mortalitas neonatus kelahiran kembar dan tunggal pada kelompok berat

badan yang seimbang. Tetapi karena kebanyakan kembar adalah prematur,
mortalitas keseluruhannya menjadi lebih tinggi daripada mortalitas
kelahiran tunggal. Mortalitas perinatal kembar sekitar 4 kali lipat
mortalitas anak tunggal.
Kembar monoamniotik mempunyai kemungkinan lebih tinggi
untuk terjerat tali pusat, yang dapat menyebabkan asfiksia. Jika salah satu
janin mengalami maserasi, kembaran yang hidup biasanya dilahirkan lebih
dulu. Secara teoritis, kembaran yang kedua lebih mungkin menjadi sasaran
anoksia daripada yang pertama karena plasenta dapat terlepas sesudah
kelahiran kembar pertama dan sebelum kembar kedua lahir. Lagipula
persalinan kembar kedua kemungkinan lebih sulit karena ia mungkin
berada dalam presentasi abnormal, mungkin kontraksi uterus menurun,
atau serviks mulai menutup pasca kelahiran kembar pertama.
Kembar dengan retardasi pertumbuhan intrauterin (IUGR)
beresiko tinggi untuk mengalami hipoglikemia. Perbedaan ukuran pada
kembar monozigotik yang dapat dilihat pada saat lahir biasanya
menghilang pada saat bayi berumur enam bulan. Mortalitas untuk
kehamilan multipel dengan 4 5 janin lebih tinggi untuk masing-masing
janin.

30

Etiologi:

Anamnesa:

Pemeriksaan:

1. Faktor bangsa,

1. Keluhan subyektif

1. Tiga bagian

umur dan paritas

(sesak nafas, sering

2. Faktor obat-obat

kencing, gerak

induksi ovulasi

banyak, edema

profertil, domid

varises)

dan hormon

besar
2. Dua
ballotement
3. Djj berbeda 10

2. Keluhan obyektif

denyut/menit

gonadotropin

(hiperemesis, pre

4. Diagnosa pasti

3. Faktor Keturunan

eklsmsi-eklamsi,

a. USG

4. Faktor lain belum

hidramnion)

b. Foto

diketahui

abdomen

Kehamilan Kembar
Kehamilan Monozigotik

Kehamilan Dizigotik

Komplikasi Kehamilan Kembar

Hidramnion

Persalinan Pervaginam atau SC

Kelainan Letak

Persalinan Pervaginam atau SC

Solusio Plasenta

Persalinan SC

Prematurus

Persalinan Pervaginam atau SC

Plasenta Previa

Persalinan SC

Bagan 2.1 Pathway kehamilan kembar

31

KEHAMILAN KEMBAR
Anamnesa
1. Keluhan subyektif
a. Sesak nafas
b. Sering kencing

Pemeriksaan

c. Gerak banyak

1. Tiga bagian besar

d. Edema varises

2. Dua ballotemen

2. Keluhan obyektif
a. Hiperemesis

3. Djj berbeda 10 denyut

4. Diagnosis pasti

b. Pre eklamsia-eklamsi

a. Ultrasonografi

c. Hidramnion

b. Foto abdomen

KOMPLIKASI KEHAMILAN
1. Hidramnion

4. Plasenta previa

2. Prematuritas

5. Solusio plasenta

3. Kelainan letak

6. Monster fetus

PERTOLONGAN SETEMPAT

SIKAP BIDAN

MERUJUK

PERSALINAN PERVAGINAM

PRIMER SEKSIO SESAREA

1. Anak pertama pervaginam

1. Distres janin

2. Anak kedua

2. Prolapsus funikuli 5. Prolong labour

a. Spontan

4. Plasenta previa

c. Versi ekstrasi

b. Ekstrasi forcep dan vakum

KOMPLIKASI PP

PENGOBATAN

1. Atonia uteri

1. Infus dan transfusi

2. Retensio plasenta

2. Pemberian uterotonika

3. Plasenta rest

3. Antibiotika

4. Perdarahan pp
Bagan 2.2 Penatalaksanaan kehamilan kembar Manuaba (2010).

32

B. MANAJEMEN KEBIDANAN
1. Pengertian
Menurut Mufdilah, Hidayat (2008:74) manajemen kebidanan
adalah pendekatan yang digunakan oleh bidan dalam menerapkan metode
pemecahan masalah secara sistematis, mulai dari pengkajian, analisis data,
diagnosa kebidanan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. Sedangkan
menurut Atik (2008:76)
pemecahan

masalah

manajemen kebidanan merupakan proses

yang

digunakan

sebagai

metode

untuk

mengorganisasikan pikiran dan tindakan dengan urutan logis dan

menguntungkan, menguraikan perilaku yang diharapkan dari pemberi
asuhan yang berdasarkan teori ilmiah, penemuan, keterampilan dalam
rangkaian/tahapan yang logis untuk pengambilan keputusan yang berfokus
pada klien.
Dapat disimpulkan bahwa definisi dari manajemen kebidanan
adalah metode pemecahan terhadap suatu masalah yang dilakukan secara
sistematis dan logis agar dapat memberikan asuhan kebidanan pada klien
yang berdasarkan teori, penemuan dan keterampilan yang telah
didapatkan.

33

2. Prinsip Proses Manajemen Kebidanan

Menurut Mufdilah, Hidayat (2008:74-75) terdapat beberapa prinsip dalam
proses manajemen kebidanan antara lain:
a. Secara sistematis mengumpulkan dan memperbaharui data yang
lengkap dan relevan dengan melakukan pengkajian yang komprehensif
terhadap kesehatan setiap klien, termasuk mengumpulkan riwayat
kesehatan dan pemeriksaan fisik.
b. Mengidentifikasi masalah dan membuat diagnosa berdasarkan
interpretasi data dasar.
c. Mengidentifikasi kebutuhan terhadap asuhan kebidanan dalam
menyelesaikan masalah dan merumuskan tujuan asuhan kebidanan
bersama klien.
d. Membuat informasi dan support sehingga klien dapat membuat
keputusan dan bertanggung jawab terhadap kesehatannya.
e. Membuat rencana asuhan yang komprehensif bersama klien.
f. Secara pribadi bertanggung jawab terhadap implementasi rencana
individu.
g. Melakukan konsultasi, perencanaan dan melaksanakan manajemen
dengan kolaborasi dan merujuk klien untuk mendapatkan asuhan
selanjutnya.
h. Merencanakan manajemen terhadap komplikasi tertentu, dalam situasi
darurat dan bila ada penyimpangan dari keadaan normal.

34

i. Melakukan evaluasi bersama klien terhadap pencapaian asuhan

kesehatan dan merevisi rencana asuhan sesuai dengan kebutuhan.

3. Langkah-Langkah Manjemen Kebidanan

Menurut Mufdilah, Hidayat (2008:75-79) Proses manajemen kebidanan
menurut varney terdiri dari 7 langkah yaitu:
a. Langkah I (pertama) : Pengumpulan data dasar
Mengumpulkan data adalah menghimpun informasi
tentang klien/orang yang meminta asuhan. Kegiatan pengumpulan data
dimulai saat klien masuk dan dilanjutkan secara terus menerus selama
proses asuhan kebidanan berlangsung. Data dapat dikumpulkan dari
berbagai sumber. Pasien adalah sumber informasi yang akurat dan
ekonomis, disebut data primer. Sumber data alternatif atau sumber data
sekunder adalah data yang sudah ada.
Teknik pengumpulan data ada tiga, yaitu :
1) Observasi
Observasi adalah pengumpulan data melalui indera penglihatan,
pendengaran, penciuman dan perabaan.
2) Wawancara
Wawancara adalah pembicaraan terarah yang umumnya dilakukan
pada pertemuan tatap muka. Dalam wawancara yang penting
diperhatikan adalah data yang ditanyakan diarahkan ke data yang
relevan.

35

3) Pemeriksaan
Pemeriksaan dilakukan dengan memakai instrument/alat pengukur.
Tujuannya untuk memastikan batas dimensi angka, irama, dan
kuantitas.
Data secara garis besar, mengklasifikasikan menjadi data
subyektif dan data obyektif. Pada waktu mengumpulkan data subyektif
bidan harus mengembangkan hubungan antar personal yang efektif
dengan pasien/klien/yang diwawancarai, lebih memperhatikan hal-hal
yang menjadi keluhan utama pasien dan yang mencemaskan, berupaya
dengan masalah klien.
Pada waktu mengumpulkan data obyektif bidan harus
mengamati

ekspresi

dan

perilaku

pasien,

mengamati

perubahan/kelainan fisik, memperhatikan aspek social budaya pasien,

menggunakan teknik pemeriksaan yang tepat dan benar, melakukan
pemeriksaan yang terarah dan berkaitan dengan keluhan pasien.
b. Langkah II (kedua) : Interpretasi data dasar
Pada langkah ini dilakukan identifikasi yang benar terhadap
diagnosa atau masalah dan kebutuhan klien berdasarkan interpretasi
yang benar atas data-data yang dikumpulkan. Data dasar yang sudah
dikumpulkan diinterpretasikan sehingga ditemukan masalah atau
diagnostik yang spesifik.
c. Langkah III (ketiga) : Mengidentifikasi masalah atau diagnosa
potensial

36

Pada langkah ini kita mengidentifikasi masalah atau

diagnosa potensial lain berdasarkan rangkaian masalah dan diagnosa
yang sudah diidentifikasi. Langkah ini membutuhkan antisipasi, bila
memungkinkan dilakukan pencegahan, sambil mengamati klien, bidan
diharapkan dapat bersiap-siap bila diagnosa/masalah potensial ini
benar-benar terjadi.
d. Langkah IV (keempat) : Mengidentifikasi dan menetapkan kebutuhan
yang memerlukan penanganan segera
Beberapa data menunjukkan situasi emergensi dimana
bidan perlu bertindak segera demi keselamatan ibu dan bayi, beberapa
data menunjukkan situasi yang memerlukan tindakan segera,
sementara menunggu instruksi dokter. Mungkin juga memerlukan
konsultasi dengan tim kesehatan lain. Bidan mengevaluasi situasi
setiap pasien untuk menentukan asuhan pasien yang paling tepat.
Langkah ini mencerminkan kesinambungan dari proses manajemen
kebidanan.
e. Langkah

(kelima)

Merencanakan

asuhan

yang

komprehensif/menyeluruh
Pada langkah ini direncanakan asuhan yang menyeluruh
ditentukan oleh langkah sebelumnya. Perencanaan supaya terarah,
dibuat pola pikir dengan langkah sebagai berikut: tentukan tujuan
tindakan yang akan dilakukan yang berisi tentang sasaran/target dan

37

hasil yang akan dicapai, selanjutnya ditentukan tindakan sesuai dengan

masalah/diagnosa dan tujuan yang akan dicapai.
f. Langkah

VI

(keenam)

Melaksanakan

perencanaan

dan

penatalaksanaan
Pada langkah keenam ini rencana asuhan menyeluruh
seperti yang telah diuraikan pada langkah ke-5 dilaksanakan secara
efisien dan aman. Perencanaan ini bisa dilakukan seluruhnya oleh
bidan atau sebagian dilakukan oleh bidan dan sebagian lagi oleh klien,
atau anggota tim kesehatan lainnya. Manajemen yang efisien akan
menyingkat waktu, biaya dan meningkatkan mutu asuhan.
g. Langkah VII (ketujuh) : Evaluasi
Pada langkah ke-7 ini dilakukan evaluasi keefektifan dari
asuhan yang sudah diberikan meliputi pemenuhan kebutuhan akan
bantuan apakah benar-benar telah terpenuhi sesuai dengan kebutuhan
sebagaimana telah diidentifikasi di dalam masalah dan diagnosa.
Manajemen kebidanan ini merupakan suatu kontinum, maka perlu
mengulang kembali dari awal setiap asuhan yang tidak efektif melalui
proses manajemen untuk mengidentifikasi mengapa proses manajemen
tidak efektif serta melakukan penyesuaian pada rencana asuhan
berikutnya.

38

C. HUKUM KEWENANGAN BIDAN

Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
No. 900/ Menkes/SK/VII/2002 wewenang seorang bidan dalam Pasal 15
adalah sebagai berikut:
1. Dalam keadaan darurat sebagai upaya menyelamatkan jiwa ibu hamil dan
atau janinnya, dapat dilakukan tindakan medis tertentu.
2. Tindakan medis tertentu sebagaimana dimaksud dalam Ayat (1) hanya
dapat dilakukan :
a. Berdasarkan indikasi medis yang mengharuskan diambilnya tindakan
tersebut
b. Oleh tenaga kesehatan yang mempunyai keahlian dan kewenangan
untuk itu dan dilakukan sesuai dengan tanggung jawab profesi serta
berdasarkan pertimbangan tim ahli
c. Dengan persetujuan ibu hamil yang bersangkutan atau suami atau
keluarganya
d. Pada sarana kesehatan tertentu
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor

1464/Menkes/Per/X/2010

yang

mengatur

tentang

izin

dan

penyelenggaraan praktik bidan, maka dalam pasal 13 ditetapkan peraturan

sebagai berikut:
Selain kewenangan sebagaimana dimaksud dalam pasal 10, pasal 11, dan pasal
12.

39

Bidan yang menjalankan program pemerintah berwenang melakukan

pelayanan kesehatan meliputi:
a.

Pemberian alat kontrasepsi suntikan, alat kontrasepsi dalam rahim, dan

memberikan alat kontrasepsi bawah kulit

b.

Asuhan antenatal terintegrasi dengan intervensi khusus penyakit kronis

tertentu dilakukan dibawah supervise dokter

c.

Penanganan bayi dan anak balita sakit sesuai pedoman yang ditetapkan,

d.

Melakukan pembinaan peran serta masyarakat dibidang kesehatan ibu dan

anak, anak usia sekolah dan remaja, dan penyehatan lingkungan

e.

Pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita, anak pra sekolah, dan
anak sekolah

f.

Melaksanakan pelayanan kebidanan komunitas

g.

Melakukan deteksi dini, merujuk dan memberikan penyuluhan terhadap

Infeksi Menular Seksual (IMS) termasuk pemberian kondom, dan penyakit
lainnya

h.

Pencegahan penyalahgunaan Narkotika, Psikotropika dan Zat Adiktif

lainnya (NAPZA) melalui informasi dan edukasi dan

i.

Pelayanan kesehatan lain yang merupakan program Pemerintah.

Kewenangan bidan dalam memberikan pelayanan pada ibu hamil

telah disebutkan dalam Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.

900/ Menkes/SK/VII/2002 Pasal 15 dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 1464/Menkes/Per/X/2010

Pasal

13.

Namun,

untuk

kewenangan bidan dalam pemberian pelayanan pada ibu hamil patologi dengan

40

gemelli tercantum pada Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 1464/Menkes/Per/X/2010 Pasal 13 ayat 2 yaitu: asuhan antenatal
terintegrasi dilakukan dibawah supervise dokter. Jadi, untuk pelayanan pada
ibu hamil patologi dengan gemelli dilakukan sistem kolaborasi dengan dokter
spesialis