rehabilitasi stroke: kemajuan terbaru dan terapi

masa depan
L. Brewer, F. Horgan, A. Hickey, D. Williams
DOI: http://dx.doi.org/10.1093/qjmed/hcs174 25/11 Pertama dipublikasikan secara
online: 27 September 2012

Artikel
Angka & Data
Informasi & metrik
menjelajah
PDF
Abstrak
Meskipun kemajuan dalam pengelolaan akut stroke, sebagian besar pasien stroke yang
tersisa dengan gangguan yang signifikan. Selama dekade mendatang prevalensi
disabilitas terkait stroke diperkirakan akan meningkat di seluruh dunia dan ini akan
berdampak sangat pada keluarga, sistem kesehatan dan ekonomi. Efektif neuro-
rehabilitasi merupakan faktor kunci dalam mengurangi kecacatan setelah stroke.Dalam
ulasan ini, kita membahas efek dari stroke, prinsip perawatan rehabilitatif stroke dan
prediktor pemulihan. Kami juga mendiskusikan terapi baru dalam rehabilitasi stroke,
termasuk stimulasi otak non-invasif, robotika dan augmentasi farmakologi. Banyak
cobaan saat ini sedang berlangsung, yang, dalam waktu, dapat berdampak pada
praktek rehabilitatif masa depan.
pengantar
Penyebab tunggal terbesar kecacatan orang dewasa jangka panjang di Eropa adalah
stroke. 1 Sekitar 110 000 orang mengalami stroke setiap tahun di Inggris dengan lebih
dari 900 000 hidup setelah selamat stroke. 2 Sebagian besar pasien yang tersisa dengan
cacat residual yang signifikan , termasuk hemiparesis di hampir setengah dari
pasien. 3 Akibatnya, salah satu efek kesehatan terbesar bagi pasien, keluarga mereka
dan hasil ekonomi dari konsekuensi fisik dan kognitif jangka panjang stroke.Pada tahun
2030, prevalensi stroke diperkirakan akan meningkat sebesar 25% di Amerika
Serikat, 4sebagian besar disebabkan populasi yang menua. Perubahan demografi
populasi ini akan menghasilkan peningkatan tuntutan pada pelayanan kesehatan
seperti stroke pada orang tua sering mengakibatkan hilangnya fungsional lebih parah. 5

Sebagian besar fokus penelitian stroke yang masih tetap pada manajemen akut
stroke. Kemajuan yang signifikan telah terjadi dalam beberapa tahun terakhir termasuk
penggunaan lebih luas dari terapi trombolitik dan pengurangan komplikasi pasca stroke
awal karena perkembangan perawatan stroke terorganisir di unit stroke. Akibatnya,
tingkat kematian stroke yang telah jatuh ~ 40% di negara-negara maju dalam beberapa
dekade terakhir. 6 Namun, dengan tingginya insiden cacat residual antara penderita
stroke; neuro-rehabilitasi tetap menjadi salah satu pilar pengobatan pasca-stroke. Hal
ini memainkan peran sentral dalam berhasil mengurangi efek jangka panjang dari
stroke dan mencapai pemulihan fungsional optimal bagi masyarakat re-
integrasi. Meskipun pemulihan bervariasi antara pasien stroke, penelitian menunjukkan
bahwa pemulihan fungsional diprediksi pada hari-hari pertama setelah stroke 7-9 dan
kelangsungan hidup jangka panjang dapat diprediksi dengan hasil fungsional pada 6
bulan. 10
Di banyak negara standar yang jelas perawatan telah ditetapkan untuk pengiriman
yang lebih baik dari pelayanan stroke yang rawat inap dan rawat jalan. Strategi Stroke
ini 11 , 12 bertujuan untuk memodernisasi pelayanan dan akibatnya, mengurangi kematian
terkait stroke dan kecacatan di masa depan. Internasional, dasar bukti untuk rehabilitasi
stroke terus berkembang. Ini termasuk penelitian menggunakan neuroimaging untuk
memprediksi pemulihan motorik serta studi terapi baru dan teknik, yang dapat
mempengaruhi praktek rehabilitasi stroke dan kebijakan di masa depan.
Efek stroke
Seperti kebanyakan pasien stroke bertahan hidup periode awal, efek jangka panjang
terbesar adalah pengembangan gangguan, cacat (keterbatasan aktivitas) dan cacat
(mengurangi partisipasi). Setelah stroke, efek jangka panjang ditentukan oleh situs dan
ukuran stroke lesi awal 13 dan oleh tingkat pemulihan selanjutnya. 14 Proses yang terlibat
dalam pemulihan otak setelah stroke diuraikan dalamTabel 1 . Stroke dapat
mengakibatkan berbagai besar gejala dan tanda-tanda ( Tabel 2 ) tetapi yang paling
umum dan luas penurunan nilai yang diakui disebabkan oleh stroke adalah gangguan
motorik, 13yang biasanya mempengaruhi kontrol gerakan wajah, lengan dan kaki dari
satu sisi tubuh dan mempengaruhi ~ 80% dari pasien untuk berbagai derajat. Fokus
rehabilitasi stroke adalah sebagian besar pada pemulihan gerakan gangguan dan fungsi
dalam upaya untuk mengurangi kecacatan dan mendorong partisipasi dalam kegiatan
sehari-hari. Banyak gangguan non-motor juga bisa mengakibatkan signifikan kecacatan
pasca stroke. gangguan ini mempengaruhi, untuk berbagai tingkat, tingkat dan luasnya
pemulihan stroke. Contoh sering ditemui meliputi penurunan kognitif 15 (termasuk
memori, fungsi eksekutif, perhatian, konsentrasi dan kewaspadaan), suasana hati yang
rendah 16 dan kemampuan komunikasi terganggu, 17 yang dapat berdampak pada
motivasi, interaksi dengan staf rehabilitasi dan carry over dari kegiatan
belajar. Kehadiran gangguan sensorik, 18 serta penglihatan 19gangguan dan persepsi
(termasuk agnosia, apraksia dan penelantaran) 20 juga dapat mempengaruhi partisipasi
dalam rehabilitasi. Defisit ini biasanya mempengaruhi mobilitas, membaca dan
mengemudi kemampuan, yang dapat mengakibatkan kualitas hidup yang buruk,
suasana hati yang rendah dan isolasi sosial. Beberapa studi telah dinilai intervensi
terapi baru yang dapat meningkatkan hasil pada pasien dengan defisit non-motor
seperti, beberapa di antaranya akan dibahas kemudian dalam ulasan ini.
memperbesar tabel

Tabel 1
Proses yang terlibat dalam pemulihan otak setelah stroke 7
 proses
pemulihan Definisi

Restitusi Mengembalikan fungsi jaringan saraf yang rusak

Reorganisasi jalur saraf sebagian terhindar untuk mempelajari kembali fungsi

Pengganti yang hilang

Peningkatan kesenjangan antara keterampilan gangguan dari pasien dan

Kompensasi tuntutan lingkungan mereka

memperbesar tabel

tabel 2
gangguan umum berikut stroke akut

Diubah kesadaran / perhatian / kewaspadaan

energi berkurang / motivasi

disfagia

Disfonia / dysarthria / dysphasia

Mengurangi kekuatan otot / nada

sensasi diubah / proprioception

Mengurangi koordinasi

Perubahan temperamen / kepribadian

disfungsi eksekutif / penurunan kognitif

perubahan persepsi

Kehilangan penglihatan ketajaman / defisit lapangan

Mengurangi sendi stabilitas / mobilitas

penurunan nilai saldo

Pola kiprah diubah

Hal ini menjadi semakin penting untuk menilai efek dari penyakit pada fungsi pasien,
independensi dan kualitas hidup. Dampak stroke pada pasien dapat diukur dengan
menggunakan tes kinerja (skala stroke), yang dapat digunakan untuk memantau dan
mengevaluasi intervensi. Meskipun beberapa keterbatasan dalam mereka sensitivitas,
spesifisitas dan antar-pengamat kehandalan, banyak skala stroke berguna dan banyak
digunakan dalam praktek dan penelitian uji klinis. Sensitivitas dan spesifisitas dari tes
(atau skala) menggambarkan akurasi yang tes mengukur karakteristik tertentu dalam
suatu populasi tertentu. Mereka bergantung pada karakteristik populasi (misalnya usia
atau tingkat keparahan penyakit) dan 'ambang keputusan' (definisi hasil abnormal) dan
dapat bervariasi antara populasi studi yang berbeda. Tidak ada skala tunggal yang
dapat mengukur semua aspek stroke cacat dan tidak ada skala yang secara akurat
dapat memprediksi semua dimensi pemulihan stroke. 21Sebaliknya, pilihan skala kinerja
digunakan setelah stroke tergantung pada preferensi penilai dan jenis gangguan (s )
yang diukur. Banyak ukuran hasil yang digunakan secara tidak konsisten dalam uji klinis
dan interpretasi yang optimal dari hasil, pengetahuan yang baik dari skala yang
digunakan diperlukan.Beberapa dari skala stroke yang lebih umum digunakan, dengan
kekuatan dan kelemahan mereka, yang diuraikan dalam Tabel 3 .
memperbesar tabel

tabel 3
Beberapa langkah yang biasa digunakan timbangan dengan kekuatan dan kelemahan
mereka

Mengeti
Nama k kekuatan kelemahan

skala terfokus dan singkat yang

dapat diimplementasikan oleh
berbagai jenis pekerja perawatan
kesehatan.Handal dan valid alat
untuk penelitian klinis. Baik intra-
observer kehandalan (ICC 0,93)
dan reliabilitas antar penilai (ICC penilaian rinci dari saraf
0,95). 22 Baik prediktif validitas kranial dihilangkan.Tidak
skala untuk hasil stroke. Sensitif untuk mengidentifikasi penyebab
Stroke pemantauan serial pasien setelah defisit. Tidak menilai fungsi
NIHSS defisit stroke. global setelah stroke.

validitas yang sangat baik.Tinggi

intra-observer dan keandalan inter-
observer (skor r Pearson mulai
0,89-0,99). 23 skor Singkat (5 menit)
dan mudah dijalankan. penilaian
telepon menggunakan BI
berkorelasi dengan baik dengan
skor yang diamati.Dapat dinilai
Penilaian
aktivitas andal oleh proxy. Baik prediktif
hidup validitas (untuk hasil stroke). Dapat
Barthel sehari- digunakan untuk memantau
Index (BI) hari respon terhadap rehabilitasi.
sensitivitas rendah untuk
tingkat tinggi berfungsi (visi
bahasa kognisi dan emosi
tidak termasuk). 'Efek langit-
langit' yang berarti pasien
dapat mencapai nilai yang
tinggi meskipun kehadiran
kecacatan tingkat yang lebih
tinggi signifikan. 'Efek Lantai'
dalam pengaturan stroke akut
ketika pasien tidur terikat.

Nyonya skala Baik secara keseluruhan skor Ringkasan ukuran luas

kecacata cacat. Mudah dan singkat (5
n global menit). Baik validitas dan
reliabilitas antar penilai. Sangat
responsif terhadap perubahan
status fungsional, terutama di
cacat ringan sampai sedang
(kurang efek langit-
langit).Mencerminkan cacat
emosional.
kerusakan dan
aktivitas. Termasuk kriteria
penilaian minimal (berjalan)
sehingga dapat kurang
spesifik.Emosi, bahasa, kognisi
tidak langsung diukur.Sumber
kecacatan tidak diukur
(misalnya hip nyeri atau
stroke). wawancara terstruktur
yang dibutuhkan untuk
meningkatkan akurasi dan
kesepakatan antar-
penilai. penilaian telepon
 Mengeti
Nama k kekuatan kelemahan

mungkin tidak berkorelasi

dengan baik dengan skor
wawancara langsung. kategori
ukuran besar berarti pasien
tidak bisa bergerak banyak
antara kategori selama
pengakuan mereka. Stroke
kecil (defisit neurologis ringan)
dapat mengakibatkan cacat
berat pada mRS dan
sebaliknya tergantung pada
karir pre-morbid pasien dan
gaya hidup. 'Efek Lantai'
stroke awal pasien tidur
terikat.

Sensitivitas dan spesifisitas

sebagai alat skrining untuk afasia
adalah 87 dan 80%, masing-
Frenchay Penilaian
masing. 24 skor Handal dan
Aphasia fungsi Spesifisitas dibatasi oleh
Screening bicara valid. Banyak digunakan oleh non- kondisi seperti hemianopia,
Test dan spesialis. Mudah digunakan.Baik gangguan kognitif dan
(CEPAT) bahasa tes-tes ulang reliabilitas. mengabaikan tata ruang.

Sederhana untuk mengelola dan

singkat (10 menit).Mapan skor
untuk penilaian keseimbangan
pada pasien stroke. Baik
konsistensi internal dan reliabilitas
antar penilai (ICC 0,95) dan
kehandalan intra-penilai (ICC
0,97). 25 Skor berkorelasi dengan
baik dengan risiko jatuh, hasil
fungsional, lama tinggal dan debit
tujuan. Skor sensitif terhadap
perubahan kecil dalam
keseimbangan.Bentuk pendek (7-
Berg item BBS-3 P) psychometrically
Balance kajian mirip dengan BBS asli untuk pasien Dapat memiliki 'lantai' dan
Score (BBS) neraca stroke. efek 'langit-langit'.

Rivermead penilaian Singkat (5 menit) dengan Sensitivitas tidak diuji.

Mobility mobilitas menggunakan wawancara
Index (RMI) gabungan dan observasi.skor
handal. Mudah dijalankan (tidak
ada pelatihan yang dibutuhkan)
dan mencakup berbagai
kegiatan. Memungkinkan
perbandingan yang valid harus
dibuat antara sub kelompok pasien
yang menjalani rehabilitasi setelah
stroke yang berbeda sehubungan
dengan usia, jenis kelamin atau sisi
lesi.Baik intra-uji reliabilitas dan
 Mengeti
Nama k kekuatan kelemahan

validitas konstruk pada pasien

stroke.

skala singkat. Mudah digunakan

pada pasien usia lanjut dan orang-
orang dengan gangguan kognitif,
Geriatric motivasi yang rendah dan pada
Depression mereka dengan masalah visual negatif palsu tinggi di depresi
Scale skala atau fisik.Sederhana ya / tidak ringan.Digunakan untuk layar
(GDS) depresi jawaban. tidak mendiagnosa.

skor singkat (10 menit) untuk

memeriksa dirasakan status
kesehatan. Dapat dikelola sendiri
atau dikelola oleh telepon /
wawancara.Digunakan untuk
mengukur status kesehatan pasien
Studi 36- individu, memantau dan
Item Short- membandingkan beban penyakit
Form dan menetapkan biaya-efektivitas Mungkin 'efek lantai' pada
Survey pengobatan. Menilai banyak pasien yang sangat sakit
Kesehatan Kualitas domain termasuk emosi, fungsi dengan fungsi fisik yang
Medis Hasil ukuran fisik dan sosial dan kesehatan buruk. Tidak menilai status
(MOS) hidup mental. tidur.

Menilai beberapa domain

Montreal kognitif. Sensitif untuk mendeteksi
Cognitive kerusakan kognitif ringan vaskular Spesifisitas mungkin dibatasi
Assessmen skala (sensitivitas 90% spesifisitas oleh hemianopia dan
t (Moca) kognisi 87%). 26 Singkat skor (10 menit). mengabaikan tata ruang.

ICC: antar kelas koefisien korelasi (ICC> 0,8 mewakili keandalan yang sangat baik).

Pada tahun 2001, Organisasi Kesehatan Dunia dikembangkan dan didukung Klasifikasi
Internasional Berfungsi, cacat dan Kesehatan (ICF). 27 Tujuan dari kerangka kerja ini
adalah untuk menyediakan bahasa universal, dimengerti oleh petugas kesehatan,
peneliti, pembuat kebijakan dan pasien, untuk mengukur biopsikososial hasil kesehatan
yang berhubungan dengan penyakit kronis. ICF Inti Set untuk stroke telah ditetapkan,
berikut konsensus internasional formal, yang mencakup daftar lengkap komponen
termasuk fungsi tubuh (seperti perhatian dan memori), kegiatan dan partisipasi, faktor
lingkungan (seperti keluarga dan dukungan sistem) dan struktur tubuh . Ini adalah yang
terbesar dari Set ICF Inti dikembangkan untuk 12 kondisi kronis yang paling
memberatkan, 28 mencerminkan kompleksitas gangguan dan cacat setelah
stroke. Penggunaannya dapat digunakan (inter) nasional atau pada tingkat individu,
dalam menentukan hasil, tingkat pelayanan fungsional dan kebutuhan layanan serta
lamanya tinggal di rumah sakit. Karena panjang sistem klasifikasi ini, Brief ICF Inti Set
untuk stroke 28 telah ditetapkan dan dapat lebih mudah digunakan dalam praktek klinis
( Tabel 4 ). set inti ini merupakan pilihan singkat ICF domain dari seluruh klasifikasi dan
mencakup total 18 kategori (enam pada fungsi tubuh, dua pada struktur tubuh, tujuh
kegiatan dan partisipasi, dan tiga pada faktor-faktor lingkungan). Jumlah yang relatif
lebih besar dari kategori yang berkaitan dengan pembatasan dalam kegiatan dan
partisipasi mencerminkan relevansi keterbatasan ini untuk kegiatan sehari-hari pada
orang dengan stroke.
memperbesar tabel

tabel 4
Kategori ICF termasuk dalam Brief ICF Inti Set untuk stroke 28

komponen ICF kategori judul ICF

fungsi tubuh fungsi kesadaran

fungsi orientasi

fungsi kekuatan otot

fungsi mental bahasa

fungsi perhatian

fungsi memori

struktur tubuh Struktur otak

Struktur ekstremitas atas

kegiatan dan Berjalan

partisipasi berbicara

ke toilet

makanan

mencuci diri

Berpakaian

Berkomunikasi dengan-receiving- pesan diucapkan

Keluarga dekat

Ahli kesehatan

Faktor lingkungan pelayanan kesehatan, sistem dan kebijakan

Prinsip rehabilitasi stroke

rehabilitasi stroke adalah proses dinamis dengan tujuan keseluruhan mengurangi
kecacatan yang berhubungan dengan stroke. Ada bukti substansial untuk mendukung
tim multidisiplin (MDT) untuk pengiriman efektif rehabilitasi stroke. 29 , 30 Mereka
menyediakan paket terorganisir perawatan melalui proses siklus yang melibatkan
penilaian, penetapan tujuan, intervensi dan penilaian ulang yang khas dari rehabilitasi
stroke. 31 recovery Stroke adalah heterogen dan kompleks dan mungkin terjadi melalui
kombinasi proses spontan dan belajar-dependent ( Tabel 2 ). 7 pada rehabilitasi stroke,
keterlibatan pasien (dan pengasuh) dalam penetapan tujuan interdisipliner berpusat
pada pasien telah ditampilkan untuk mendorong motivasi pasien dan keterlibatan
dalam terapi dan dikaitkan dengan hasil rehabilitasi yang lebih baik. 14 Jika
memungkinkan, terapi harus diberikan dalam lingkungan pasien sendiri dan harus
dimulai sesegera mungkin setelah stroke 32 pada peningkatan tingkat intensitas, sebagai
ditoleransi oleh sabar. Pelatihan harus sangat fungsional dan ditargetkan untuk tujuan
yang relevan untuk kebutuhan pasien dan ada bukti kuat untuk menunjukkan bahwa
tugas-berorientasi dan konteks berorientasi pelatihan dapat membantu pola alami
pemulihan fungsional. 7 , 33 ini terutama didorong oleh strategi adaptif yang
mengimbangi fungsi tubuh terganggu. Dengan menciptakan situasi belajar tertentu
(sebagai lawan latihan motorik sederhana) dalam pemulihan stroke, plastisitas saraf
dipromosikan. Banyak penelitian dari konsep ini relatif baru perbaikan otak
(neuroplastisitas) sedang dilakukan. Bukti yang muncul seputar neurorestorative
endogen proses 34 (diinduksi dalam menanggapi iskemia otak fokal) telah menghasilkan
banyak minat dalam studi dan pengembangan terapi farmakologis dan sel berbasis
(dibahas di bawah), yang dapat merangsang pemulihan neurologis setelah stroke.
Sistem (post-akut) perawatan rehabilitatif
Ada banyak sistem yang berbeda dari perawatan yang menyediakan rehabilitasi untuk
pasien setelah stroke, dan perencanaan layanan stroke yang berkelanjutan harus
memasukkan bukti praktek terbaik dilaporkan dalam uji dan review dari sistem
perawatan ini. Hal ini jelas bahwa awal rehabilitasi rawat inap harus diatur dan
disampaikan oleh stroke berdedikasi MDT. Sebuah Cochrane review 29 dari 2007 dari 31
percobaan (n = 6936) menegaskan manfaat dari perawatan spesialis yang
diselenggarakan awal bagi penderita stroke dan dari perspektif penduduk, itu adalah
satuan stroke (SU) perawatan yang telah memiliki dampak positif terbesar pada tingkat
kecacatan setelah stroke. Salah satu komponen kunci dari keberhasilan perawatan SU
adalah kehadiran MDT baik terkoordinasi. Manfaat melaporkan perawatan SU mencakup
pasien dari segala usia dan dengan berbagai keparahan stroke. 35 Akibatnya, banyak
negara sekarang bergerak menuju sistem yang melibatkan pengakuan langsung dari
pasien dengan stroke akut ke SU.
Tempat yang paling tepat dan durasi rehabilitasi pasca-akut kurang jelas dan harus
individual untuk setiap pasien. Banyak variabel penting dampak pada keputusan ini,
termasuk kognisi pasien dan kesadaran keselamatan, kehadiran co-morbiditas, tingkat
motor (dan non-motor) penurunan nilai dan kehadiran penjaga mendukung. Setelah
pulang dari SU, pasien dengan defisit neurologis persisten dapat melanjutkan
rehabilitasi rawat inap, baik di dalam rumah sakit akut atau di fasilitas rehabilitasi yang
terpisah, atau mungkin menerima rehabilitasi berkelanjutan sebagai pasien rawat jalan,
baik dalam (rawat jalan atau rumah sakit hari setting) rumah sakit atau di rumah pasien
(melalui tim rehabilitasi masyarakat). Sebuah Cochrane review 36
menilai efek dari
pelayanan rehabilitasi MDT-disampaikan berdasarkan terapi bertarget terhadap pasien
stroke penduduk di masyarakat (vs konvensional atau ada terapi) dalam waktu 1 tahun
onset stroke / keluar dari rumah sakit melaporkan penurunan kemungkinan dari hasil
yang buruk yaitu kematian atau penurunan kemampuan untuk melakukan aktivitas
sehari-hari (baik pribadi dan diperpanjang) untuk pasien-pasien yang berada di
rumah. Namun, analisis ini didasarkan pada review intervensi heterogen dan penelitian
lebih lanjut karena itu diperlukan untuk menentukan intervensi rawat jalan yang paling
efektif dan tingkat yang paling tepat dari pelayanan.
Awal didukung discharge (ESD) layanan, tersedia di Inggris dan negara-negara
Skandinavia selama beberapa tahun, memungkinkan debit awal dari rumah sakit
dengan program rehabilitasi yang disediakan oleh stroke MDT di rumah. ESD hasil pada
pasien stroke pulang ke rumah lebih awal dengan kurang perlu untuk perawatan
institusional dan kemungkinan peningkatan mendapatkan kembali kemerdekaan dalam
kegiatan sehari-hari. 30 , 37 Namun , untuk hasil yang sukses, layanan ini harus
ditawarkan kepada pasien hanya cocok (medis stabil dengan mild- sampai sedang
cacat) dan harus disampaikan oleh MDTs baik terkoordinasi yang bertemu secara
teratur. 30 , 37 A acak uji coba terkontrol saat ini sedang berlangsung untuk menilai
keunggulan layanan ESD lebih perawatan rehabilitatif konvensional. Penelitian ini juga
akan membandingkan hasil ketika ESD layanan multi-disiplin yang disampaikan melalui
unit sehari vs yang disampaikan di rumah pasien sendiri. 38 Thedurasi optimal dan
intensitas program rehabilitasi sulit untuk membakukan dan mungkin dipengaruhi oleh
sejumlah faktor termasuk tingkat pasca stroke cacat, status kesehatan dan fungsional
pra-morbid pasien, motivasi pasien dan interaksi dengan MDT dan respon klinis mereka
diamati terapi. Akibatnya, dalam praktek klinis, durasi dan intensitas program
rehabilitasi stroke untuk pasien sebagian besar individual, secara berkala dan sering
diperbarui pada pertemuan MDT biasa.
Memprediksi pemulihan setelah stroke
Sebuah prognosis yang akurat pemulihan setelah stroke dapat membantu untuk
memutuskan jenis, durasi dan tujuan spesifik rehabilitasi bagi pasien. Banyak faktor
yang berdampak pada pemulihan stroke, termasuk dasar (pre-stroke) Status kognitif
dan fungsional dari pasien selain defisit stroke yang non-motor dijelaskan
sebelumnya. Meskipun gangguan individu tertentu (seperti disfagia atau mengompol)
yang berhubungan dengan tingkat kecacatan masa parah setelah stroke, 13 indikator
sederhana prognosis adalah tingkat kerusakan motorik, dengan hasil yang buruk
fungsional diprediksi oleh penurunan awal lebih berat. Prediktor yang paling signifikan
dari ekstremitas (UL) pemulihan atas telah dilaporkan sebagai tindakan awal penurunan
UL (kurang penurunan dikaitkan dengan baik UL pemulihan; OR = 14,84; CI 9,08-23,25)
dan fungsi ekstremitas atas (lebih besar fungsi UL dikaitkan dengan baik UL pemulihan;
OR = 38,62;. CI 8,40-177,53) 39 A hubungan yang kuat telah dilaporkan antara kekuatan
kaki bermotor dan bahu sukarela dan gerakan jari 7 hari setelah stroke dan pemulihan
selanjutnya dari kiprah dan fungsi ekstremitas atas, masing-masing. 40 , 41
Nijland
ini penelitian terbaru dari 156 pasien stroke 8 melaporkan bahwa jika ekstensi jari dan
bahu penculikan bisa dilakukan dalam waktu 72 jam dari stroke, ada kemungkinan 98%
dari pemulihan beberapa ketangkasan manual dalam 6 bulan berikutnya. Jika gerakan
tidak bisa dilakukan dalam waktu 72 jam probabilitas yang turun menjadi
25%. Meskipun beberapa keterbatasan studi, temuan ini, seperti studi
sebelumnya 42 , 43mendukung nilai penilaian klinis awal memprediksi pemulihan. Namun,
karena keduanya stroke dan pemulihan stroke sebagian besar heterogen, akurat
prognosis berdasarkan pemeriksaan dan gangguan motorik skor klinis saja mungkin
sulit. Dua penelitian retrospektif menggabungkan faktor klinis dengan pencitraan
radiografi (computed tomography 44 atau magnetic resonance 45 ) cedera iskemik
dilaporkan prediksi yang baik kemerdekaan fungsional, hingga 1 tahun setelah stroke.
Baru-baru ini, penelitian telah menyelidiki penggunaan modalitas lainnya untuk
memprediksi hasil stroke. Banyak penelitian 46 , 47 telah meneliti hubungan antara tingkat
biomarker darah dan hasilnya stroke, namun laporan tanggal kelompok data (termasuk
sejumlah besar penanda darah berpotensi berguna) belum menetapkan kegunaan klinis
tanda tersebut untuk memprediksi pemulihan setelah stroke iskemik. Meskipun studi
banyak tanda peradangan (seperti C-reactive protein, interleukin, jaringan necrosis
factor, jumlah sel putih dan adiponektin), trombosis (termasuk D-dimer, fibrinogen dan
jaringan-jenis plasminogen activator), saraf dan kerusakan glial ( tau dan S100) dan
regangan jantung [troponin T dan N-terminal pro otak-type natriuretic peptide (BNP)],
salah satu calon penelitian baru menemukan bahwa hanya interleukin-6 dan N-terminal
pro BNP secara signifikan terkait dengan hasil yang buruk. 48 Namun , tidak memiliki
daya prediksi yang cukup untuk menjadi penggunaan klinis untuk memprediksi hasil
yang buruk pada 3 bulan setelah stroke. Sebuah studi prospektif baru-baru ini lebih
lanjut dari BNP, termasuk 569 pasien, menyimpulkan bahwa tingkat BNP sangat terkait
dengan stroke yang kardioembolik dan hasil fungsional pada 6 bulan setelah stroke
iskemik. 49 A-analisis meta studi penanda darah pada stroke akut menyimpulkan bahwa
glukosa masuk mungkin menjadi penanda kuat prognosis buruk setelah terapi
trombolitik akut, 50 tetapi bahwa studi lebih lanjut diperlukan sebelum tes berbasis darah
sensitif dapat digunakan secara rutin untuk memprediksi hasil.
Pengukuran tambahan, yang berguna secara klinis, dan prediksi setelah stroke adalah
kekakuan aorta,51 kehadiran yang telah terbukti secara independen memprediksi hasil
fungsional setelah stroke iskemik, pada 3 dan 6 bulan, masing-masing. Penelitian lebih
lanjut telah mempekerjakan penggunaan pencitraan resonansi magnetik fungsional
(fMRI) atau stimulasi otak non-invasif menggunakan stimulasi magnetik transkranial
(TMS) untuk memprediksi pemulihan setelah stroke. Dalam satu penelitian retrospektif
kecil, intensitas sinyal sepanjang saluran kortikospinalis dihitung dari difusi-tertimbang
scan MRI diambil pada beberapa waktu awal setelah stroke. 52 Nilai-nilai ini berkorelasi
dengan National Institutes of Health Skala Stroke (NIHSS) skor bermotor 3 bulan setelah
stroke dan pemulihan miskin sangat diprediksi oleh penurunan jelas difusi sinyal
koefisien di batang otak ipsilesional pada 7 hari setelah stroke. Studi lain menggunakan
fMRI dinilai aktivitas kortikal dalam beberapa hari setelah stroke dan melaporkan
korelasi antara pola aktivasi otak dan pemulihan motorik berikutnya pada 3
bulan. 53fMRI juga dapat berguna dalam memprediksi hasil bahasa setelah stroke. 54
penilaian neurofisiologis menggunakan stimulasi otak non-invasif juga telah dipelajari
untuk akurasi prognostik mereka. Sebuah penelitian kecil menggunakan berulang TMS
(RTM) [diberikan sebagai intermiten theta-meledak stimulasi (ITBS)] pada stroke iskemik
akut mengukur korelasi efek dengan hasil goresan pada 6 bulan. 55 Pemulihan diukur
dengan menggunakan dimodifikasi Rankin Scale (mRS) dan ditemukan sangat diprediksi
oleh efek ITBS pada corticomotor rangsangan. korelasi ini kemungkinan terkait dengan
adaptif plastisitas kortikal. Temuan ini lebih mendukung penggunaan teknik
neuromodulatory seperti dalam promosi pemulihan setelah stroke.
Institut Nasional untuk Kesehatan dan Clinical Excellence pedoman
klinis
Draft pedoman baru-baru ini dipublikasikan di 'The rehabilitasi dan dukungan pasien
stroke', yang dikembangkan oleh UK National Klinis Pedoman Pusat dan ditugaskan oleh
Institut Nasional untuk Kesehatan dan Clinical Excellence (NICE), berisi daftar lengkap
dari rekomendasi pada intervensi yang digunakan pada stroke rehabilitasi. 56 The
kewenangan untuk laporan ini, karena untuk publikasi akhir tahun 2012, adalah untuk
menghasilkan pedoman perawatan klinis dan sosial bersama tentang rehabilitasi dan
dukungan pasien stroke di Inggris dan Irlandia Utara jangka panjang. Ini mencakup
banyak bidang klinis termasuk terapi untuk meningkatkan fisik, kognitif dan fungsi
pidato serta aktivitas hidup sehari-hari dan rehabilitasi vokasional. Intervensi untuk
mengatasi disfagia dan hilangnya bidang visual juga dibahas. Hal ulasan intensitas
menyarankan terapi rehabilitasi, layanan dukungan bagi pasien dan perawat dan jasa
ESD untuk pasien stroke. Kelompok pengembangan pedoman (GDG) telah
mengidentifikasi 10 prioritas utama untuk implementasi ( Tabel 5 ) yang bertujuan
untuk meningkatkan hasil pasien dan mengurangi variasi dalam perawatan pasien,
selain mempromosikan pilihan pasien dan lebih efisien penggunaan Layanan Kesehatan
Nasional sumber (NHS).
memperbesar tabel

tabel 5
BAGUS rancangan pedoman pada rehabilitasi stroke: prioritas utama untuk
pelaksanaan 56

Fungsi / layanan rekomendasi kunci

fungsi kognitif: Menilai efek dari kelalaian pada tugas-tugas fungsional seperti mobilitas
persepsi berpakaian, makan dan menggunakan kursi roda bertenaga listrik
visuospatial menggunakan penilaian standar dan pengamatan perilaku.

fungsi sensorik: Menawarkan mata terapi gerakan untuk orang-orang dengan

fungsi bidang hemianopia.
 Fungsi / layanan rekomendasi kunci

visual

fungsi sistem Menawarkan menelan terapi untuk orang dengan disfagia setidaknya
pencernaan: tiga kali per minggu. Terapi menelan dapat mencakup strategi
menelan kompensasi, latihan dan saran postural.

Mempertimbangkan untuk memberikan pelatihan dalam keterampilan

komunikasi (memperlambat, tidak mengganggu, menggunakan alat
Komunikasi: peraga komunikasi, gerak tubuh, menggambar) kepada mitra
percakapan percakapan orang dengan aphasia.

Mobilitas: tangan
dan lengan:
stimulasi listrik Jangan secara rutin menawarkan stimulasi listrik fungsional untuk
fungsional tangan dan lengan.

Mobilitas: berjalan: Mempertimbangkan menawarkan ankle-kaki orthosis untuk orang yang

pergelangan kaki- memiliki kesulitan dengan swing-fase kaki cukai dan / atau kontrol sikap-
kaki orthosis fase yang mempengaruhi berjalan.

Kembali bekerja masalah harus diidentifikasi saat onset stroke, dan

Pekerjaan ditinjau secara teratur dan dikelola secara aktif.

Menawarkan ESD untuk pasien yang mampu mentransfer secara mandiri

atau dengan bantuan satu orang. ESD harus dipertimbangkan layanan
stroke yang spesialis dan terdiri dari intensitas dan keterampilan yang
Layanan sama campuran yang tersedia di rumah sakit tanpa keterlambatan
pengiriman: ESD pengiriman.

Layanan Menawarkan setidaknya 45 menit setiap terapi rehabilitasi aktif selama

pengiriman: minimal 5 hari per minggu untuk orang-orang yang memiliki kapasitas
intensitas untuk berpartisipasi, dan di mana individu dan tim rehabilitasi dapat
rehabilitasi mengidentifikasi tujuan fungsional yang dapat dicapai.

Layanan
pengiriman: Menyediakan SLT untuk orang dengan aphasia baik secara individu
intensitas SLT maupun kelompok untuk memenuhi kebutuhan diidentifikasi.

pedoman ini telah menerima banyak perhatian dan kritik dari berbagai pemangku
kepentingan.Meskipun mengacu pada banyak komplikasi stroke akut, gejala sisa jangka
panjang dan isu-isu kepedulian sosial, ada daerah di mana panduan yang jelas
kurang. Tidak ada referensi dibuat untuk mengemudi pasca-stroke atau untuk promosi
program latihan pada debit setelah stroke. Ada juga kurangnya bimbingan dari
manajemen nyeri yang berhubungan dengan stroke dan kelenturan. Laporan ini berisi
rekomendasi penelitian masa depan yang jelas mengenai efektivitas klinis dan biaya-
efektivitas terapi intensitas tinggi [berbicara dan terapi bahasa (SLT) dan terapi fisik] vs
standar terapi intensitas rendah. Itu merekomendasikan penelitian lebih lanjut untuk
memandu intervensi psikososial yang akan mempromosikan hasil psikologis yang lebih
baik bagi pasien, membantu pasien kembali bekerja setelah stroke dan memungkinkan
komunikasi antar-lembaga yang lebih efektif antara badan-badan pemerintah dan non-
pemerintah di masa depan. Untuk saat ini, beberapa pertanyaan yang masih belum
terjawab berkaitan dengan praktik terbaik (klinis dan ekonomi) dalam rehabilitasi pasien
stroke.Sebagai hasil stroke heterogen dan pasien sering memerlukan perawatan
terfokus dan individual, penerapan ketat bimbingan generik untuk manajemen
rehabilitatif pasien ini mungkin tetap menantang.
Perkembangan terkini dalam rehabilitasi bermotor setelah stroke
Dalam beberapa tahun terakhir, ada pemahaman yang lebih besar dari potensi besar
otak untuk pemulihan klinis bermakna dan adaptasi setelah cedera. Hal ini bahkan
dapat terjadi pada fase kronis setelah stroke, ketika praktik bermotor intensif dapat
menghasilkan keuntungan fungsional pada pasien dengan dataran tinggi yang
dirasakan dalam pemulihan. 57 Biofeedback telah digunakan dalam rehabilitasi selama
bertahun-tahun dan ulasan terakhir telah dieksplorasi bukti untuk terapi ini di
pemulihan fungsi motorik setelah stroke. 58 , 59 Electromyogram biofeedback (EMG-BFB)
memberikan sebuah stimulus auditori atau visual untuk pasien (yang dihasilkan dari
aktivasi otot) melalui elektroda ditempatkan pada kulit, yang positif dapat
mempengaruhi pasien penggunaan terpengaruh mereka dahan. Sejumlah kecil studi
(EMG-BFB dikombinasikan dengan fisioterapi standar) telah dijelaskan beberapa
manfaat di daya motor, pemulihan fungsional dan kualitas kiprah tetapi efek ini
berkurang ketika kombinasi dari semua bukti persidangan yang tersedia
dikombinasikan. 58 Manfaat juga telah dilaporkan untuk biofeedback pada pasien yang
lebih tua untuk keseimbangan, gaya berjalan dan transfer meskipun manfaat jangka
panjang tidak jelas. 59
Hingga sepertiga pasien mengalami spastisitas setelah stroke, lebih umum di atas dari
ekstremitas bawah. Banyak pengobatan telah dipelajari, termasuk splinting 60 (volar dan
dorsal) stimulasi listrik, 61terapi ultrasound 62 dan toksin botulinum A. 63 efektivitas
Sementara khasiat paling terapi ini adalah belum ditentukan, toksin botulinum telah
menunjukkan dalam mengurangi nada atas 64 dan tungkai bawah 65 pasca-stroke pada
beberapa penelitian, namun sampai saat ini belum menghasilkan perbaikan terukur
dalam fungsi pasien. Namun, toksin botulinum baik ditoleransi dan mudah dikelola
berikut pelatihan yang sesuai dan tidak tetap terapi yang sangat berguna untuk pasien
stroke yang dipilih.
Meskipun kekhawatiran tentang efek negatif bagi nada dan nyeri, latihan kekuatan telah
menunjukkan hasil yang menguntungkan pada pemulihan motorik setelah
stroke. Sebuah meta-analisis terbaru dari 13 percobaan menyimpulkan hasil yang positif
bagi kekuatan pegangan dan fungsi ekstremitas atas, tetapi tidak untuk langkah-
langkah dari aktivitas sehari-hari. Manfaat untuk pelatihan keseimbangan dan mobilitas
yang kurang jelas 66 dan uji coba fase II acak saat ini sedang berlangsung 67 untuk
menilai efektivitas latihan kekuatan fungsional berjalan dan fungsi ekstremitas atas
setelah stroke. Ada juga bukti dari beberapa penelitian yang meningkatkan waktu yang
dihabiskan untuk latihan (augmented terapi latihan) dalam 6 bulan pertama hasil pasca-
stroke pada perbaikan yang signifikan dalam kemampuan berjalan dan kecepatan serta
kegiatan diperpanjang hidup sehari-hari; 68 , 69 Namun, tinggi percobaan dosis-respons
-quality diperlukan untuk mengukur intensitas optimal. Manfaat dari terapi latihan
augmented untuk paresis lengan parah setelah stroke 70 telah ditunjukkan, bila
dikombinasikan dengan pelatihan gangguan-oriented. Perbaikan terlihat dalam kontrol
motor selektif dan berhubungan dengan jenis terapi daripada waktu yang dihabiskan
dalam terapi. Berarti tugas khusus pelatihan (MTST) juga telah terbukti efektivitasnya
(statistik dan klinis) dalam pemulihan motor di atas 71 dan bawah kaki 72 dan kegiatan
yang berhubungan dengan kiprah setelah stroke. Dengan MTST, tugas dipraktekkan
menggunakan pendekatan fungsional dan dapat dipadukan secara efektif dengan
strategi lain, termasuk pelatihan sirkuit 73 dan motorik, 72 dengan hasil yang bermanfaat.
Meskipun ada ketidakpastian sekitar waktu yang optimal di mana untuk memulai
mobilisasi setelah stroke, 32 ada bukti yang berkembang dalam mendukung pelatihan
kiprah komprehensif dalam program rehabilitasi stroke. Sebuah tinjauan dari pelatihan
kiprah konvensional (tanpa alat bantu teknologi tinggi) yang melibatkan hampir 500
peserta 74 menyimpulkan bahwa ada bukti yang terbatas menunjukkan manfaat kecil
untuk kecepatan kiprah dan 6-min waktu berjalan. Namun, pelatihan kiprah intensif
dalam beberapa studi telah menunjukkan perbaikan yang signifikan dalam cara
berjalan, ketika dimulai awal setelah stroke. 75 perbaikan yang signifikan dalam
partisipasi kehidupan-peran baru-baru ini dilaporkan ketika pelatihan kiprah luas
dimulai> 6 bulan setelah stroke. 76 Baru-baru ini, para penggunaan robot dalam
rehabilitasi kiprah telah mendapatkan banyak minat dan dibahas lebih lanjut di bawah
ini.
Terapi gerakan kendala-induced (CIMT, mereka terpaksa menggunakan anggota tubuh
yang terkena dengan menahan sisi terpengaruh) pada stroke akut atau sub-akut telah
menghasilkan peningkatan mobilitas ekstremitas atas dan fungsi dalam penelitian kecil,
tapi manfaat ini tidak bertahan bulan setelah stroke. 77- 79 Meskipun intervensi ini
umumnya digunakan di beberapa pusat, dengan ulasan terbaru penggunaannya setelah
tren pelaporan Stroke terhadap hasil positif, masa percobaan yang lebih besar
diperlukan untuk menjelajahi waktu optimal dan dosis (protokol pengobatan) CIMT di
rehabilitasi stroke .
terapi baru untuk rehabilitasi motorik setelah stroke
terapi Robotic
Karena perkembangan sistem robot pertama untuk rehabilitasi hampir 20 tahun yang
lalu, perannya dalam rehabilitasi stroke telah menerima banyak minat. Banyak
perangkat robot bersama-spesifik telah dikembangkan dan beberapa sudah digunakan
di pusat-pusat di Inggris dan Amerika Serikat. Mereka memiliki potensi untuk
memberikan fungsional, direproduksi, terapi intensitas tinggi dan jika terbukti secara
klinis (dan biaya) yang efektif dalam studi skala besar, mereka dapat lebih banyak
digunakan untuk membantu terapis dalam program rehabilitasi dalam praktek klinis
masa depan. Sebuah multi-pusat uji terkontrol acak dari 127 pasien dengan moderat
sampai berat gangguan atas-anggota badan 6 bulan atau lebih setelah stroke
dibandingkan terapi robot-dibantu intensif dengan terapi perbandingan intensif dan
perawatan biasa. 80 Setelah 12 minggu terapi tidak ada yang signifikan peningkatan
fungsi motorik dengan terapi robot-dibantu bila dibandingkan dengan terapi
perbandingan intensif atau dengan perawatan biasa. Namun, pada 36-minggu analisis
sekunder lebih lanjut menunjukkan peningkatan hasil dengan terapi robot-dibantu (2,88
poin pada skor Fugl-Meyer) tetapi hanya bila dibandingkan dengan perawatan
biasa. Sebuah 2012 Cochrane review melaporkan bahwa pasien yang menerima
pelatihan lengan elektromekanis dan robot-dibantu setelah stroke lebih mungkin untuk
meningkatkan fungsi lengan motorik mereka dan kegiatan generik hidup sehari-
hari. 81 Robot-dibantu kiprah pelatihan (RAGT) setelah stroke juga telah dipelajari dalam
studi acak dari 48 pasien membandingkan RAGT dalam hubungannya dengan pelatihan
kiprah konvensional vs pelatihan kiprah konvensional saja lebih dari 3 bulan. 82 Hanya
mereka dengan gangguan motorik yang lebih besar (Motricity Indeks <29) ditugaskan
untuk RAGT menunjukkan perbaikan yang signifikan dalam Mobility Index Rivermead
(RMI ) dan berjalan kaki di RS, bila dibandingkan dengan terapi konvensional
saja. Khasiat tinggi dari terapi kombinasi pada fungsi (Barthel Index) dan mobilitas (RMI)
ditopang setelah 2 tahun. 83 temuan positif serupa telah dilaporkan dalam studi
observasional terbaru dari robot manual dan terapi kiprah intensif pada stroke sub-
akut. 84
Robot-dibantu terapi setelah stroke juga telah dipelajari dalam kombinasi dengan
modalitas lainnya, seperti virtual reality atau video game interaktif, dengan hasil yang
beragam. Dengan menciptakan interaktif, lingkungan memotivasi, virtual reality dapat
meningkatkan efek dari pelatihan tugas berulang.Sebuah studi kecil dari 18 pasien
dengan hemiparesis kronis melaporkan bahwa menggunakan perangkat robot ditambah
dengan realitas virtual lebih dari 4-minggu meningkatkan kemampuan berjalan di
laboratorium dan masyarakat yang lebih baik dari pelatihan robot saja. 85 Namun, baru-
baru Cochrane review 86 melihat penggunaan realitas virtual dan video game interaktif
di rehabilitasi stroke (tanpa terapi robot) melaporkan bahwa ada bukti terbatas manfaat
dalam meningkatkan fungsi dan kegiatan fungsi hidup sehari-hari lengan jika
dibandingkan dengan dosis yang sama dari terapi konvensional. Para penulis
menyimpulkan bahwa ada bukti yang cukup untuk mencapai kesimpulan tentang efek
realitas virtual dan video game interaktif pada kekuatan pegangan atau kecepatan
kiprah.
Kesimpulannya, meskipun ada bukti yang menunjukkan peran potensial di masa depan
untuk terapi robot-dibantu (dengan atau tanpa virtual reality) dalam rehabilitasi stroke,
ada banyak yang tersisa untuk mengeksplorasi di daerah ini. Sebuah analisis ekonomi
baru-baru terapi robot-dibantu penurunan atas-anggota badan jangka panjang setelah
stroke melaporkan ketidakpastian tentang biaya-efektivitas rehabilitasi robot-dibantu
dibandingkan dengan rehabilitasi tradisional. 87 penelitian besar masa depan harus
menentukan biaya keseluruhan: rasio manfaat dan klinis efektivitas terapi robot dalam
rehabilitasi stroke.
Non-invasif teknik stimulasi otak
Beberapa percobaan telah meneliti penggunaan teknik rangsangan kortikal non-invasif
dalam promosi neuroplastisitas dan pemulihan setelah stroke. 88-91 Teknik utama yang
digunakan adalah RTM dan stimulasi arus transkranial langsung (tDCS). Dalam RTM,
arus listrik diinduksi di korteks yang mendasari oleh medan magnet dan digunakan
untuk meningkatkan (menggunakan frekuensi tinggi) rangsangan kortikal ipsilesional
dan / atau penurunan (menggunakan frekuensi rendah) rangsangan dari sisi
contralesional. Dalam tDCS, elektroda kulit memberikan arus lemah yang dapat
memiliki baik rangsang atau efek penghambatan pada korteks yang mendasari. Sebuah
studi non-acak kecil RTM dalam hubungannya dengan terapi okupasi intensif untuk
hemiparesis ekstremitas atas melaporkan peningkatan dalam fungsi ekstremitas atas
beberapa bulan setelah stroke tanpa efek samping. 88 Para peneliti yang sama
melaporkan hasil positif dengan frekuensi tinggi (vs frekuensi rendah) RTM bila
digunakan pada fase awal setelah stroke. 89 penggunaan tDCS dengan terapi okupasi
simultan dipelajari dalam uji coba secara acak palsu yang dikendalikan dari 20 pasien
stroke kronis dan hasilnya menunjukkan peningkatan yang signifikan dalam fungsi
motor yang bertahan lebih lama daripada masa studi. 90 Namun , bila dikombinasikan
dengan RAGT, tDCS ditemukan tidak memiliki manfaat tambahan pada pasien stroke
kronis. 91 teknik ini tampaknya aman, ditoleransi dengan baik dan berpotensi masa
depan pilihan terapi yang berguna dalam rehabilitasi pasien stroke. Namun, sambil
menunggu penelitian acak besar lebih lanjut, mereka belum direkomendasikan untuk
digunakan dalam praktek klinis.

Terapi sel induk

Terapi sel induk merupakan pendekatan terapi baru untuk promosi pemulihan setelah
stroke dan berencana untuk memajukan penelitian di bidang ini sedang
berlangsung. 92 Dengan terapi sel, ada potensi besar untuk perbaikan daerah infark otak
melalui peningkatan mekanisme saraf dan perbaikan.93 terapi sel mempromosikan re-
vaskularisasi dan mengurangi peradangan otak setelah stroke dan fase II uji klinis
transplantasi intravena sel induk autologous sumsum tulang telah melaporkan
keamanan dan tolerabilitas pada pasien stroke. 94 , 95 Sambil menunggu hasil dari masa
percobaan yang lebih besar (menunjukkan efikasi pada titik akhir klinis), termasuk
PISCES 96 studi saat ini sedang berlangsung di Glasgow, kita dapat melihat penerapan
terapi ini untuk praktek klinis masa depan pada pasien tertentu.

terapi baru lainnya

Beberapa sistem neurotransmitter otak telah dikaitkan dengan proses pembelajaran
motorik dan ini telah menyebabkan studi augmentasi farmakologi dalam pemulihan
stroke. Sebuah double-blind studi terkontrol plasebo kecil tambahan noradrenergik
menggunakan reboxetine menghasilkan peningkatan signifikan kinerja motor pada
pasien stroke dengan paresis tangan. 97
A acak studi plasebo-terkontrol dari 118 pasien
hemiparetic atau hemiplegia stroke yang dilaporkan ditingkatkan pemulihan motorik
dan kemandirian setelah 3 bulan dengan resep awal fluoxetine (5-10 hari setelah stroke)
dalam hubungannya dengan fisioterapi standar. 98 penggunaan jangka pendek
amfetamin dipasangkan dengan aktivitas terfokus pada model tikus telah terbukti
menginduksi peningkatan jangka panjang dalam fungsi tubuh depan motorik setelah
stroke , sebagai akibat dari akson tumbuh dari neuron contralesional. 99 studi dopamin
dalam pemulihan stroke juga telah menunjukkan hasil yang positif, termasuk yang
menilai hasil bahasa. 100 penelitian lain melihat glutamat dan asetilkolin telah
melaporkan hasil yang menjanjikan, menunjukkan bahwa modulasi plastisitas otak
menggunakan intervensi farmakologis adalah modalitas potensial di masa depan dalam
membantu pemulihan setelah stroke.
Sampai tahun terakhir peran terapi cermin (MT) dalam program rehabilitasi stroke telah
dinilai dalam studi yang sangat kecil dengan hasil yang tidak jelas. Dalam MT, pasien
diinstruksikan untuk menonton ekstremitas terpengaruh di cermin (ditempatkan di 90
dengan garis tengah pasien) saat melakukan latihan. pasien menerima kesan visual
yang anggota badan yang terkena sepenuhnya berfungsi.Sebuah uji coba secara acak
baru-baru ini dikendalikan (n = 40) dari pasien stroke sub-akut di Belanda melaporkan
manfaat dari 1 jam dari MT setiap hari selain rehabilitasi standar. 101 Manfaat MT terlihat
dalam kaitannya dengan pemulihan ekstremitas motorik atas dan tangan- fungsi terkait
dan ditemukan untuk bertahan di 6 bulan follow-up. 101 , 102 penelitian di masa depan
diperlukan untuk menentukan intensitas latihan yang optimal dan durasi.
Studi dari stimulasi listrik dikirim ke sistem neuromuskuler perifer belum memberikan
hasil yang positif.Sebuah tinjauan Cochrane 103 (2006) menyimpulkan bahwa ada data yang
kuat tidak cukup untuk menginformasikan penggunaan klinis untuk neuromuskular
pelatihan ulang setelah stroke. Pertanyaan masih belum terjawab mengenai jenis, dosis
dan waktu teknik stimulasi perifer tersebut.
Kemajuan terbaru dalam pengelolaan gangguan non-motor setelah
stroke
rehabilitasi kognitif
Berbagai intervensi terapi untuk menargetkan gangguan non-motor setelah stroke telah
dipelajari dalam beberapa tahun terakhir. Demensia baru terlihat pada 10% pasien
setelah stroke pertama dan lebih dari sepertiga pasien setelah stroke
berulang. 104 Ulasan dari sejumlah studi melaporkan kurangnya bukti untuk mendukung
efektivitas rehabilitasi memori (termasuk strategi mnemonic dengan atau tanpa citra)
pada hasil fungsional, 105 tapi ada beberapa indikasi bahwa pelatihan kognitif dapat
meningkatkan kewaspadaan dan perhatian yang berkelanjutan. 106 namun, ini tidak
diterjemahkan ke dalam peningkatan hasil fungsional bagi pasien. Ulasan lebih lanjut
dari intervensi kognitif 107 dan efektivitas terapi okupasi 108 dalam meningkatkan kognitif
penurunan nilai dan fungsi pasca stroke tidak meyakinkan, karena jumlah yang tidak
memadai percobaan berkualitas tinggi. Baru-baru ini efek dari obat stimulan, termasuk
levadopa dan methylphenidate, pada kognisi (dan mood) pasca-stroke telah
diteliti 109 dan peningkatan kognitif awal (pada 2 minggu) dilaporkan, tetapi efek ini tidak
berkelanjutan.Escitalopram 110 juga telah menunjukkan efek yang menguntungkan
dalam fungsi kognitif global (khususnya di fungsi memori verbal dan visual),
independen dari efeknya pada depresi.

Intervensi untuk sensorik, visuospatial dan defisit perseptual

Penurunan somatosensori (dari berbagai modalitas) adalah langkah berikut umum dan
berhubungan dengan keparahan stroke. 111 Penelitian telah difokuskan pada intervensi
sensorik untuk ekstremitas atas pasca-stroke, termasuk intervensi termal 112 dan
stimulasi listrik, 113 tapi secara keseluruhan ada bukti yang terbatas untuk mendukung
efektivitas sebagian besar terapi ini dalam meningkatkan sensasi ekstremitas atas dan
fungsi. 114 defek lapang Visual diperkirakan mempengaruhi 20-57% dari orang-orang
yang mengalami stroke 115 dan meskipun banyak studi menilai efektivitas berbagai
intervensi berpotensi berguna, sampai saat ini ada bukti yang terbatas untuk
mendukung penggunaan scanning kompensasi, pelatihan visual restitusi (intervensi
restitutive) atau prisma (intervensi substitusi) untuk pasien pasca stroke. 115 Rehabilitasi
bagi banyak defisit perseptual pasca stroke meliputi pelatihan fungsional, stimulasi
sensorik, latihan strategi dan tugas pengulangan. 116 Sebuah tinjauan uji coba terkontrol
secara acak menilai intervensi non-farmakologis untuk gangguan persepsi terkait
dengan stroke (dan cedera otak lainnya) melaporkan manfaat pasti meskipun pasien
dengan kelalaian, kurangnya perhatian dan apraxia dikeluarkan. 116 Beberapa
pendekatan terapi mengabaikan spesifik memiliki juga telah dipelajari, termasuk sesi
terapi terstruktur, terapi komputerisasi dan resep bantu, tetapi penggunaannya belum
terbukti berdampak jangka panjang pada kecacatan atau kemerdekaan.117 Selanjutnya
berkualitas tinggi percobaan terkontrol acak diperlukan untuk menyelidiki kegunaan
rehabilitasi kognitif untuk defisit perseptual, termasuk mengabaikan tata ruang, pada
hasil jangka pendek dan jangka panjang setelah stroke. Baru-baru ini, terapi
farmakologis, seperti rivastigmine, 118telah dieksplorasi untuk efektivitas mereka dalam
mempromosikan pemulihan fungsional ketika ditambahkan ke terapi konvensional pada
pasien dengan mengabaikan tata ruang terkait stroke. Add-on terapi rivastigmine dapat
meningkatkan dan mempercepat pemulihan dari beberapa tes penurunan nilai tertentu
meskipun efek menguntungkan ini mungkin menjadi kurang signifikan secara statistik
dari waktu ke waktu.

Kelelahan dan gangguan suasana hati

Kelelahan setelah stroke adalah gejala yang umum dan menyusahkan 119
dan dapat
berdampak negatif pada potensi rehabilitasi. Kelelahan setelah stroke mungkin memiliki
beberapa faktor penyebab, ada sejumlah intervensi potensial, termasuk farmakologi
(stimulan, antidepresan), psikologis (konseling, terapi perilaku kognitif) atau pengobatan
fisik (dinilai latihan) yang dapat digunakan. 120 Meskipun tinggi prevalensi kondisi ini,
sampai saat ini belum ada penelitian besar memberikan bukti yang kuat untuk
memandu pengelolaan pasien. 119 , 120 mood gangguan termasuk kecemasan 121 dan
depresi 122 juga sering dialami oleh pasien setelah stroke dan ulasan tentang studi
menilai intervensi untuk ini kondisi telah menemukan bahwa bukti yang kuat
kurang. Terapi farmakologi telah menunjukkan manfaat pada pasien dengan gejala
kecemasan pasca-stroke, 121 tetapi hanya jika ada depresi co-morbid. Efek kecil
psikoterapi untuk meningkatkan mood dan mencegah depresi, 123 dan farmakoterapi
(tanpa psikoterapi) pada mengobati gejala depresi 122 setelah stroke telah
diidentifikasi. Namun sebelum penggunaan rutin perawatan ini dapat
direkomendasikan, lebih banyak bukti diperlukan.

rehabilitasi aphasia
Afasia adalah konsekuensi yang menghancurkan stroke dan mempengaruhi sekitar
sepertiga dari pasien, di mana penerimaan bahasa, ekspresi atau keduanya mungkin
akan terpengaruh untuk berbagai derajat. Perbaikan yang signifikan dapat dicapai
dengan SLT, terutama dengan pengiriman intensif. 124 perbaikan ini dalam bahasa dapat
terus tahun setelah onset stroke. Dalam beberapa tahun terakhir, pendekatan baru
untuk terapi telah dieksplorasi dengan hasil positif. Terapi afasia kendala-diinduksi
(CIAT) adalah bentuk intensif SLT mana pasien tidak diizinkan untuk menggunakan
strategi kompensasi (misalnya menggambar atau menulis) untuk
berkomunikasi. Sejumlah penelitian kecil telah menunjukkan perbaikan dalam
komunikasi fungsional berikut CIAT pada tahap akut dan kronis stroke, dengan umpan
balik positif dari pasien. CIAT juga telah dieksplorasi dalam hubungannya dengan terapi
farmakologi menggunakan memantine (suatu antagonis reseptor NMDA yang bisa
menetralkan neurotoksisitas glutamat-induced dilihat pada model hewan stroke
iskemik). Sebuah uji coba secara acak terkontrol plasebo menunjukkan bahwa
perbaikan bahasa yang paling diucapkan dalam memantine (dikombinasikan dengan
CIAT) kelompok dan peningkatan ini bertahan pada jangka panjang tindak lanjut. 125
Dengan peningkatan pengetahuan tentang interaksi intra dan inter-belahan otak yang
terlibat dalam pemulihan bahasa setelah stroke, stimulasi otak non-invasif telah
digunakan untuk merangsang daerah lesi atau contralesional otak. Studi kedua
tDCS 126 dan RTM 127-129 telah menghasilkan perbaikan bahasa, termasuk modalitas
reseptif dan ekspresif, dan mungkin menawarkan pendekatan tambahan masa depan
untuk terapi konvensional. Serta penggunaannya dalam prediksi pemulihan bahasa,
fMRI juga dapat digunakan untuk menilai pemulihan pasien pasca-stroke
aphasia. 130 Penggunaan lebih luas dari neuroimaging dalam studi penelitian masa
depan akan membantu untuk membangun pemahaman kita tentang pemulihan bahasa
pasien stroke.
Kesimpulan
Stroke yang berkaitan dengan kecacatan dapat berdampak sangat pada kualitas hidup
pasien dan kemampuan untuk hidup mandiri dan efektif neuro-rehabilitasi pusat dalam
pemulihan pasien. Draft pedoman baru-baru ini dipublikasikan di rehabilitasi oleh NICE
 telah memungkinkan fokus pada daerah ini sering diabaikan dari perawatan
stroke. Meskipun MDT merupakan faktor kunci dalam melaksanakan terapi berpusat
pada pasien yang efektif, ada kebutuhan konstan untuk mengeksplorasi terapi baru
untuk melengkapi atau meningkatkan praktek saat ini. Beberapa percobaan terapi baru
sedang berlangsung yang menawarkan janji besar untuk latihan rehabilitatif masa
depan. Namun, pertanyaan tetap mengenai keamanan jangka panjang, efek klinis dan
biaya-manfaat dari banyak intervensi pada pemulihan fungsional. Dengan penelitian
lebih lanjut kegunaan potensi mereka di dunia nyata akan muncul dari waktu ke
waktu. Teknik-teknik baru menawarkan harapan besar bagi masa depan rehabilitasi
stroke.
Konflik kepentingan: Tidak dinyatakan.
The Author 2012. Diterbitkan oleh Oxford University Press atas nama Asosiasi
Dokter. Seluruh hak cipta. Untuk Izin, silahkan email: journals.permissions@oup.com
Referensi