Bismillahirrahmanirrahim
Assalamualaikum wr. wb.
Puji syukur senantiasa kami panjatkan kehadiratAllah SWT,atas Rahmat dan Hidayah
Nya sehingga dapat menyusun Redesign pelayanan farmasi dengan metode Failure
Mode and Effect Analysis (FMEA). Shalawat dan salam semoga senantiasa
tercurahkan pada Nabi Muhammad SAW, karena dengan bimbingan beliaulah kita
dapat melaksanakan misi islam melalui pelayanan kesehatan.
Semoga apa yang kami susun ini dapat membantu Rumah Sakit dalam
mengembangkan dan meningkatkan pelayanan terhadap masyarakat yang
membutuhkan.
Wassalamualaikum wr.wb.
I. PENDAHULUAN
Pelayanan farmasi merupakan wilayah paling berisiko dalam lingkup kegiatan di
rumah sakit yang menunjang mutu sebuah pelayanan kesehatan.California Health
Care Foundation(CHCF) pada tahun 2001 melaporkan setidaknya ada 7000 kasus
kematian tiap tahunnya di Amerika Serikat diakibatkan medication error.
Pemilihan Tema Manajemen Risiko Kejadian Medication Error di Instalasi
Farmasi Rumah Sakit Islam Siti Hajar Sidoarjo adalah pemikiran akan
kekhawatiran kesalahan pelayanan obat atau Medication error (ME) yang dapat
terjadi dimana saja dalam rantai pelayanan obat kepada pasien mulai dari
produksi, peresepan, pembacaan resep, peracikan, penyerahan, dan monitoring
pasien serta dengan tujuan untuk pencegahan kesalahan pelayanan obat dengan
perlu dilakukan berbagai konsep manajemen diantaranya adalah manajemen
resiko guna memberikan pelayanan pengobatan yang aman bagi pasien. Pada
tahun 2015 di Unit Pelayanan Farmasi Rumah Sakit Islam Siti Hajar, Laporan
Kejadian Nyaris Cidera (KNC) yang diambil berdasarkan laporan kegiatan
harian Instalasi Farmasi ditemukan data bahwa selama bulan Januari - Agustus
2015 terjadi sejumlah 12 laporan KNC, KTC yang merupakan kejadian
dispensing error seperti kesalahan pengambilan obat, kesalahan pemberian dan
kesalahan telaah resep.
2. REKOMENDASI
NO KEGAGALAN REDESAIN
1 Kegagalan memeriksa Ada petugas jaga bagian
identitas pasien (nama pasien penerima resep yang
salah, resep tertukar) melakukan skrining identitas
pasien saat penyerahan resep
Kegagalan identifikasi resep Pemisahan tempat
rawat inap atau rawat jalan pelayanan resep rawat inap,
rawat jalan umum & IGD,
rawat jalan BPJS
Kegagalan dalam mengambil Penataan obat berdasarkan
nama obat golongan dan bentuk sediaan
serta pelabelannya
Kegagalan tidak Bagian penyerahan obat
dilakukannya telaah obat melakukan telaah obat sebelum
diserahkan ke pasien
Kegagalan dalam Petugas bagian penyerahan
memberikan obat ( salah obat, obat melakukan telaah obat
salah pasien) yang meliputi nama obat,
jumlah obat, nama pasien dgn
identitas pasien minimal 2
identitas sebelum obat
diserahkan
IV. PENUTUP
Puji syukur kehadirat Allah SWT Tim PMRS telah selesai menyusun Failure
Mode and Effect Analysis (FMEA) meskipun masih banyak kekurangan dan
ketidaklengkapan dalam penyusunan ini, tetapi kami akan berusaha untuk
melakukan perbaikan secara bertahap. Dengan tersusunnya Failure Mode and
Effect Analysis (FMEA) ini diharapkan dapat dijadikan evaluasi dan perbaikan
mutu pelayanan dirumah sakit pada umumnya dan pelayanan Farmasi pada
khususnya.
Untuk selanjutnya akan dipahami bahwa kepedulian dalam rangka memperbaiki
dan meningkatkan Mutu Rumah Sakit menjadi tanggung jawab yang harus
dilakukan oleh masing masing petugas dimana mereka bertugas. Sehingga
terciptalah suatu pelayanan yang bermutu dan terjaminnya keselamatan pasien di
rumah sakit.
KEPUSTAKAAN
1. Anacleto TA, Perini E, Rosa MB, Cesar CC. Drugdispensing error in the
hospital pharmacy, J ClinSci, 2007; 62(3):243-50.
2. Nelson KM, Talbert RL. Drug Related Hospital Admission Pharmacoterapy,
1996. Availablefrom: < http//www.hcp.nlm.nih.gof/pubmed/8840382>
Diakses pada 31 Juli 2009.
3. Sharon, Cornrow, Comden, Carley MM, MarxD, Young J. Risk Models to
Improve Long-TermCare Medication Safety, ASQ, World Conferenceon
Quality Improvement Proceedings, ABI/Informal Global. 2004
4. Institute for Healtcare Improvement (IHI) IntensiveSafety Effort Cuts Falls,
Ulcers, and Drug Errors at Once Disgraced FL Hospital. Clinical Resource
Management. 2000; Oct 1(10):148-51.
5. Greenwood DJ, Levin M. Introduction to Action Research: Social Research
for Social Change, Sage Publication, London. 1998.
6. Campbell SM, Brasbenning I, Hutchinson A, Marshall M. Research Methods
Used in Developing and Applying Quality in Indicators in Primary Care,
Qual. Saf. Health Care.
2002;11:358-64. Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan, Vol. 14, No. 2 Juni
2011
Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan
7. Joint Commision on Accreditation of Healthcare Organization. Failure Mode
and Effect Anallysis in Health Care, Proactive risk reduction,
JointCommission Resources, Oakbrook. 2005.
8. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To Err is Human: Building A Safer
Health System, National Academy Press, Washington D.C. 1999.
9. Institute for Healthcare Improvement (IHI). Color Coding:pBest Practices for
Labeling of Intravenous Lines for Patients with Multiple Simultaneous
Infusions dalam Institute for Safe Medication Practices. 2009;Oct 1(10):148-
51.
10. Perneger R, MacKinnon NJ, David U, Hartnell NR, Levy AR, Gurnham ME,
Nguyen TT. Development of Canadian Safety Indicator for Medication Use,
Healtcare Quarterly. 2008;Special Isseu:47-53.
11. Valley H, Pennsylvania. Color Coding: Best Practices for Labeling of
Intravenous Lines for Patients with Multiple Simultaneous Infusions, Institute
for Safe Medication Practices (ISMP), USA. 2008.
12. Christie IW, Hill MR. Standardized Colour Coding for Syringe Labels: a
National Survey. 2004.
HASIL EVALUASI REDESAIN PROSES
Penurunan angka insiden keselamatan pasien
Meningkatnya kepuasan pasien terhadap pelayanan instalasi farmasi
Berkurangnya waktu tunggu pasien dalam mengantri obat
TAMBAHAN GRAFIK INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (KNC < )
WAKTU TUNGGU FARMASI INDIKATOR MUTU UNIT FARMASI