DEBRIDEMENT SEBAGAI TATALAKSANA ULKUS KAKI DIABETIK

Made Agustya Darmaputra Wesnawa. S.Ked

Fakultas Kedokteran Universitas Udayana Denpasar-Bali

ABSTRAK
Dilaporkan kasus seorang pasien perempuan usia 45 tahun dengan diagnosis Diabetes Melitus
tipe 2 dengan Ulkus Kaki Diabetik Wagner derajat 2 pada regio pedis dekstra. Dilakukan
tindakan debridement. Jenis debridement yang dilakukan adalah surgical debridement.
Tindakan ini dilakukan dengan membuang jaringan nekrotik dan hiperkeratosis hingga
mencapai jaringan yang sehat. Selanjutnya luka ditutup dengan kain kasa steril dan elastic
bandage. Selama perawatan, pada luka tidak didapatkan pus, perdarahan dan luka tidak berbau,
tampak jaringan granulasi, serta nyeri pada kaki dirasakan berkurang.
Kata kunci : ulkus kaki diabetik, debridement, diabetes mellitus

ABSTRACT

Reported a case of female patient 45 years old with diagnose Diabetes Mellitus Type 2 with
Diabetic Foot Ulcer Wagner grade 2 at region pedis dextra. Debridement was done in this
patient. The type of debridement was surgical debridement. The purpose of this procedure is to
remove necrotic tissue and hyperkeratosis until reach the health tissue. After debridement, the
wound was dressed with kassa sterile and elastic bandage. During treatment, there were no pus,
bleeding, and unpleasant odor on wound, granulation tissue begin to appear, and pain on the
pedis was reduced.
Keywords : diabetic foot ulcer, debridement, diabetes mellitus

PENDAHULUAN dan 5-25% akan berakhir pada amputasi

dalam kurun waktu 6-18 bulan dari evaluasi
Ulkus kaki diabetik adalah kaki pada pasien
pertama. Faktor risiko pada ulkus kaki
dengan diabetes melitus yang mengalami
diabetik adalah neuropati diabetik, penyakit
perubahan patologis akibat infeksi, ulserasi
arteri perifer, dan trauma pada kaki. 1,2,3
yang berhubungan dengan abnormalitas
Pemeriksaan fisik pada kaki diabetik
neurologis, penyakit vaskular perifer dengan
melalui penilaian terhadap kulit, vaskular,
derajat bervariasi, dan atau komplikasi
neurologi, dan sistem muskuloskeletal.2,4
metabolik dari diabetes pada ekstrimitas
Klasifikasi Wagner adalah yang paling
bawah.1,2 Prevalensi ulkus kaki diabetik
popular dan tervalidasi untuk klasifikasi
pada populasi diabetes adalah 4 10%,
ulkus kaki diabetik (tabel 1).2
lebih sering terjadi pada pasien usia lanjut.
Tujuan utama dari tatalaksana ulkus
Sebagian besar (60-80%) ulkus akan
kaki diabetik adalah untuk penyembuhan
sembus sendiri, 10-15% akan tetap aktif,
luka yang lengkap.1,5 Gold standard untuk
terapi ulkus kaki diabetik meliputi jika diperlukan, prosedur revaskularisasi
debridement luka, tatalaksana infeksi, dapat dilakukan.1
prosedur revaskularisasi atas indikasi, dan
ILUSTRASI KASUS
off-loading ulkus.1,6 Debridement harus
Pasien wanita usia 45 tahun datang
dilakukan pada semua luka kronis untuk
dengan keluhan utama luka pada punggung
membuang jaringan nekrotik dan debris.7,8
dan telapak kaki kanan yang tidak sembuh
Tabel 1. Sistem Klasifikasi Wagner 2
sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit.
Derajat Lesi Luka awalnya berupa bisul pada punggung
1 Ulkus diabetik superfisial kaki yang kemudian bertambah bengkak,
2 Ulkus yang meluas ke ligament, bernanah, dan meluas hampir ke seluruh
tendon, kapsul sendi, atau fascia
dengan tanpa abses atau punggung kaki kanan. Riwayat trauma pada
osteomielitis kaki disangkal. Luka pada kaki disertai
3 Ulkus dalam dengan abses atau dengan rasa nyeri tertusuk-tusuk dan panas
osteomielitis
serta rasa tebal. Pasien juga mengalami
4 Gangren pada sebagian kaki
demam dengan suhu 38oC. Pasien diketahui
5 Gangren luas pada seluruh kaki
menderita Diabetes Melitus sejak 4 tahun
dengan pengobatan antidiabetik oral tidak
Surgical debridement adalah metode
teratur.
yang paling efisien dan langsung untuk
Pemeriksaan kulit regio pedis kanan
membersihkan luka, yang dipertimbangkan
bagian dorsum didapatkan edema, ulkus,
sebagai gold standard.1,9,10 Tindakan ini
dengan kulit berwarna gelap. Kulit tampak
dilakukan menggunakan blade scalpel,
kering, serta tidak tampak kelainan pada
selanjutnya semua jaringan nekrotik
kuku. Pemeriksaan vaskular melalui palpasi
dibuang hingga jaringan dasar ulkus yang
terhadap arteri popliteal, arteri dorsalis pedis
sehat. Bau adalah indikator yang baik untuk
dan arteri tibialis posterior, denyut pada
menilai keberhasilan debridement, jika luka
ketiga arteri ini teraba pada ekstrimitas
tidak berbau, bisa menjadi tanda bahwa
bawah kanan dan kiri. Pemeriksaan
8
tindakan debridement berhasil. Jika
neurologi didapatkan penurunan sensasi
dicurigai terdapat iskemia berat,
sentuhan ringan (dengan menggunakan
debridement yang agresif harus ditunda
Cotton-wool) dan nyeri (menggunakan
hingga pemeriksaan vaskular dilakukan, dan
jarum) pada pedis kanan. Pemeriksaan
muskuloskeletal tidak didapatkan ditutup/dressing dengan menggunakan kain
deformitas. kasa steril betadine dan elastic bandage.
Pada pemeriksaan laboratorium Setelah operasi, kondisi pasien stabil
didapatkan WBC 17,44.103, Hb : 11,0 g/dL, dengan keluhan nyeri kaki ringan (Visual
PT 14,2 (13,1), APTT 32,9(34,8) , GDS Analogue Scale 2). Dilakukan rawat
awal saat MRS 433 mg/dL, GD puasa 188 bersama antara divisi penyakit dalam untuk
mg/dL,HbA1C 14,37 %. Pada pemeriksaan penatalaksanaan DM tipe 2, divisi bedah
rontgen pedis dekstra AP dan Oblik thoraks-kardiovaskular untuk perawatan dan
didapatkan tulang dan sendi tidak tampak evaluasi luka, serta bagian anestesi untuk
kelainan. penatalaksanaan nyeri pada luka. Perawatan
Pada pasien ini ditegakkan diagnosis luka dilakukan setiap 2 hari, keadaan luka
Diabetes Melitus dengan Kaki Diabetik saat pasien pulang dari RS adalah tidak ada
Wagner derajat 2. Pasien kemudian perdarahan atau pus, dengan dasar luka
dilakukan tindakan debridement. berupa jaringan sehat dan tidak berbau.
Pengobatan yang telah diberikan adalah Selanjutnya pasien disarankan kontrol rutin
insulin, antibiotika, dan anelgetik. Setelah untuk perawatan luka dan kontrol gula
perbaikan keadaan umum selama 1 minggu, darah.
dilakukan tindakan debridement di kamar
DISKUSI
operasi pada tanggal 6 november 2013, Pasien didiagnosis dengan Diabetes
dilakukan selama 50 menit, dengan Melitus dengan Kaki Diabetik, berdasarkan
perdarahan sekitar 50 cc. Posisi pasien atas adanya riwayat DM sejak 4 tahun
supine, diberikan anestesi regional yaitu dengan pengobatan antidiabetik oral yang
block spinal anesthesia/BSA. Dilakukan diminum dengan tidak teratur serta adanya
disinfeksi dengan betadine lalu dipasang luka pada kaki kanan yang tidak sembuh
duk steril untuk mempersempit lapangan dan bertambah berat. Berdasarkan
operasi. Insisi dimulai pada dorsal pedis klasifikasi Wagner, didapatkan pasien
dekstra sepanjang 5 cm, evaluasi didapatkan dengan kaki diabetik derajat 2 atas temuan
pus dan tampak jaringan nekrotik lalu ulkus yang meluas ke ligament, tendon,
dilakukan debridement dan dicuci dengan kapsul sendi, atau fascia dengan tanpa
perhidrol. Insisi pada plantar pedis adanya abses atau osteomielitis.2 Tidak
sepanjang 5 cm, didapatkan jaringan adanya abses atau osteomielitis ini
nekrotik, lalu dilakukan debridement dan berdasarkan hasil pemeriksaan rontgen pada
dicuci dengan perhidrol. Luka pedis. Pada pasien ditemukan tanda
inflamasi berupa edema, panas, merah pada meliputi sensasi terbakar, tertusuk jarum,
kulit, serta ulkus yang berbau sehingga dan kram otot yang terdistribusi secara
dicurigai mengalami infeksi.8 Infeksi pada simetris pada kedua kaki dan memberat
kaki diabetik harus dievaluasi dan pada malam hari sering terjadi pada
didiagnosis secara klinis berdasarkan tanda neuropati perifer. Pemeriksaan fisik pada
11,12
dan gejala inflamasi lokal. Pemeriksaan kaki untuk menilai persepsi nyeri superfisial
laboratorium (mikrobiologi) dapat (jarum), sensasi temperatur (logam panas
dilakukan seperti pemeriksaan kultur darah dan dingin), sensasi sentuhan
pada luka untuk mencari etiologi kuman lembut(cotton-wool), dan tekanan(Semmes-
penyebab infeksi dan pemilihan antibiotik Weinstein 5.07 monofilament).1,2 Etiologi
yang sesuai. Pada pasien ini diberikan terapi pada kasus ini dicurigai neuropati diabetik
antibiotik dan dilakukan pemeriksaan kultur berdasarkan hasil pemeriksaan neurologis
darah.13,14 didapatkan penurunan sensasi sentuhan
Zimny et al (2002) menemukan ringan dan nyeri pada kaki. Diperlukan juga
bahwa lamanya waktu penyembuhan pada evaluasi dan pemeriksaan rutin untuk
ulkus kaki diabetik dipengaruhi oleh menilai keadaan vaskular pada ekstrimitas
etiologi dari ulkus, dimana waktu bawah. Pemeriksaan rutin yang harus
penyembuhan tercepat adalah pada jenis dilakukan adalah palpasi denyut secara
ulkus neuropati (akibat disfungsi saraf) bilateral dari arteri dorsalis pedis, arteri
dibandingkan dengan ulkus kaki jenis tibialis posterior, arteri popliteal, dan arteri
neuroiskemik (akibat kombinasi dari femoral penting untuk menilai sirkulasi
disfungsi saraf dan suplai darah yang darah pada ekstrimitas bawah.2,6
buruk).2,7 Luka neuropati dapat sembuh Tatalaksana pada ulkus kaki diabetik
dalam kurun waktu 20 minggu, sedangkan berdasarkan atas prinsip debridement luka,
ulkus neuroiskemik sembuh lebih lama dan identifikasi dan penanganan infeksi,
lebih sering berakhir dengan amputasi. Oleh penggunaan dressing untuk
karena itu, diperlukan pemeriksaan yang mempertahankan kelembaban penyembuhan
komprehensif untuk menentukan etiologi luka, dan offloading/redistribusi tekanan
ulkus kaki diabetik yaitu melalui dari luka.6,7,8 Pasien direncanakan untuk
pemeriksaaan vaskular dan neurologi.3 dilakukan tindakan debridement di ruang
Adanya neuropati diabetik dapat operasi. Sebelum operasi, dilakukan
ditegakkan dari anamnesis riwayat medis perbaikan keadaan umum pada pasien yaitu
dan pemeriksaan fisik. Gejala-gejala menurunkan kadar gula darah yang tinggi.
Tindakan debridement ini dilakukan untuk debridement diperlukan untuk membuang
membuang jaringan yang mati serta jaringan hiperkeratosis pada kaki diabetik
membantu mempercepat penyembuhan untuk mengurangi tahanan pada luka
luka. Debridement dapat dilakukan secara sehingga dapat mencegah kerusakan
surgical, kimia, mekanik, biologis, atau jaringan lebih lanjut.6 Tindakan ini harus
autolisis.10,11 Tindakan ini dilakukan melalui dilakukan secara teliti untuk melindungi
pembuangan dasar luka abnormal dan jaringan yang sehat, yaitu dengan tampilan
jaringan tepi luka seperti epidermis warna merah atau pink (jaringan granulasi).
hiperkeratosis(kalus) dan jaringan dermal Dengan menggunakan blade scalpel
nekrotik, debris, dan element bakteri yang membentuk sudut 45o terhadap area operasi,
dapat menghambat penyembuhan luka. Dari selanjutnya semua jaringan yang mati
beberapa penelitian uji klinis didapatkan dibuang hingga jaringan dasar ulkus yang
bahwa debridement berperan dalam sehat hingga membentuk cawan pada tepi
membantu penyembuhan luka melalui luka. Adanya clotted vessel, stringy fascia,
produksi jaringan granulasi.1,6,9 dan tendon menandakan bahwa jaringan
Jenis debridement yang dilakukan sudah tidak layak dan harus dibuang.1,8
pada kasus ini adalah surgical debridement. Pemantauan pada luka post
Surgical debridement merupakan gold debridement dan dressing luka harus
standard untuk penatalaksanaan luka kronis dilakukan dengan teratur. Untuk luka
seperti ulkus kaki diabetik. Keuntungan terinfeksi atau banyak eksudat, pemantauan
dari surgical debridement adalah dapat luka dan pergantian dressing luka harus
membuang jaringan nekrotik dan kalus, dilakukan tiap 2 3 hari hingga infeksi
menurukan tekanan, dapat melakukan stabil. Pergantian jenis dressing luka perlu
inspeksi secara luas pada ulkus, membantu dilakukan sesuai dengan perubahan jenis
drainase sekresi atau pus, membantu luka.13,14 sampai saat ini belum ada data
optimalisasi efektifitas terapi topikal, serta yang menjelaskan jenis dressing luka yang
menstimulasi penyembuhan.12,13,14 Edmonds terbaik untuk ulkus kaki diabetik.
et al (2004) merekomendasikan surgical Konsensus yang ada saat ini menyarankan
debridement secara regular untuk bahwa penggunaan dressing luka harus non-
membuang kalus dan jaringan nekrotik akan adherent untuk mengurangi risiko
menurunkan tekanan lokal dan kerusakan jaringan saat membuka dan
memfasilitasi drainase dan stimulasi menggantinya. Pada kasus ini, luka telah
pembentukan jaringan baru. Surgical dibersihkan hingga jaringan sehat dan
terdapat sedikit eksudat luka. Selama RINGKASAN
perawatan, pada luka tidak terdapat pus, Telah dilaporkan kasus Diabetes
perdarahan, dan bau yang menandakan Melitus Tipe 2 dengan Kaki Diabetes
bahwa tindakan debridement telah wagner derajat 2. Dilakukan tindakan
6,12
berhasil. surgical debridement yang merupakan gold
Pada pasien dengan lesi pada telapak standard pada tatalaksana ulkus kaki
kaki, diperlukan offloading melalui diabetik. Tindakan debridement ini
beberapa metode atau alat untuk menggeser dilakukan untuk membuang jaringan yang
titik tumpu berat badan menjauhi sisi ulkus. mati serta membantu mempercepat
Tujuan dari offloading ini adalah untuk penyembuhan luka. Perawatan luka meliputi
mencegah trauma jaringan dan penggunaan dressing luka dan offloading
6,7
memfasilitasi penyembuhan luka. harus dilakukan dengan tepat untuk
Beberapa metode yang dapat dilakukan mencegah trauma dan ulkus berulang.
meliputi tirah baring, penggunaan kursi Pemeriksaan yang komprehensif meliputi
roda, alat bantu jalan hingga sepatu yang pemeriksaan vaskular dan neurologi harus
didesain khusus.14,15 dilakukan rutin untuk mencari kausa dari
Pasien diabetes dengan riwayat ulkus kaki diabetik.
ulkus disarankan untuk melakukan
DAFTAR PUSTAKA
perawatan dan penilaian kaki serta
1. Alexiadou K, Doupis J. Management
konsultasi vaskular jika dicurigai adanya
of Diabetic Foot Ulcers. Diabetes
penyakit arteri perifer setiap 1-2 bulan oleh
Ther. 2012:3;4
dokter spesialis bedah dan penyakit
2. Clayton W, Elasy TA. A Review of
dalam.2,6 Penilaian dan tatalaksana jangka
the Pathophysiology, Classification,
panjang yang dilakukan meliputi
and Treatment of Foot Ulcers in
debridement secara regular dari kalus atau
Diabetic Patients. Clinical
jaringan nekrotik untuk mengurangi tekanan
Daibetes.2009;27:2:52-8
dan risiko ulkus kaki. Kontrol gula yang
3. American College of Foot and Ankle
ketat, pemantauan status vaskular dan
Surgeons. Diabetic Foot Disorders A
neurologi, serta penggunaan alas kaki yang
Clinical Practice Guidline.
sesuai akan menurunkan risiko kelanjutan
2006:45;5
ulkus kaki diabetik pada pasien yang
4. Baal JGV. Surgical Treatment of the
berisiko tinggi ini.1,2,14
Infected Diabetic Foot. Clinical
 Infectious Diseases. 2004;39:123-8 12. Frykberg RG, Rogers LC. Emerging
5. Golinko et al. Operative Evidence on Advanced Wound Care
Debridement of Diabetic Foot for Diabetic Foot Ulceration.2010.
Ulcers. J Am Coll Surg.2008;207:6 Available at
6. Mc Intosh C,Kelly L. Importance of http://www.podiatrytoday.com/files/
Wound Debridement in ABH_PT.pdf (diakses tanggal 10
Management of Diabetic Foot November 2013)
Ulcers:Case report. Wound 13. Barry University. The Standard of
Essentials.2009;4:122-5 Care for Evaluation and Treatment
7. Shankhdhar et al. A Case Report: of Diabetic Foot Ulcers.2010.
Offloading the Diabetic Foot Wound Available at
in the Developing World. The http://www.barry.edu/include/docs/c
Journal of Diabetic Foot ontinuing-medical-
Complications.2011;3(2):26-9 education/diabetic (diakses tanggal
8. Wu SC, Driver VR, Armstrong DG. 10 November 2013)
Foot Ulcers in the Diabetic Patient, 14. Lipsky et al. Diagnosis and
Prevention, and Treatment. Vasc Treatment of Diabetic Foot
Health Risk Manag.2007;3(1):65-76 Infections. Clinical Infectious
9. Lebrun E, Tomic-Canic M, Kirsner Disease.2004;39:885-910
RS. The Role of Surgical 15. Snyder RJ, Hanft JR. Diabetic Foot
Debridement in Healing of Diabetic Ulcers Effects on Quality of Life,
Foot Ulcers. Wound Repai and Cost, and Mortality and the Role of
Regeneration.2010;18:5:433-8 Standard Wound Care and
10. Jeffcoate WJ, Harding KG. Diabetic Advanced-care Therapies in
Foot Ulcers. The Lancet.2003. Healing:A Review. Ostomy Wound
Available at Management.2009;55(11):28-38
http//image.thelancet.com/extras/02a
rt6190web.pdf (diakses tanggal 10
November 2013.
11. International Best Practice. Best
Practice Guideline: Wound
Management in Diabetic Foot
Ulcers. Wounds International.2013