LANGKAH-LANGKAH PRAKTIS MEMBUKA RUANG

RETROPERITONEAL PADA OPERASI DENGAN

POTENSI KOMPLIKASI
DR. Supriadi Gandamihardja, dr., SpOG(K)-Onk

Pendahuluan
Genitalia interna merupakan organ yang relatif terpisah dari organ
sekitarnya sehingga tindakan pengangkatannya relatif aman, selama
anatominya jelas.
Tumor dan infeksi genitalia interna sering menyebabkan desakan pada
jaringan sekitarnya sehingga menimbulkan distorsi genitalia interna.
Peradangan didaerah pelvis oleh adenomiosis dan endometriosis, atau
infeksi daerah adneksa oleh klamidia atau infeksi banal yang berujung
dengan abses tubo-ovarium menyebabkan perlengketan yang
seringkali sukar dilepaskan dan berisiko untuk terjadinya perdarahan
atau cidera organ, yaitu rektosigmoid, ureter dan vesika urinaria.
Dalam keadaan demikian, operasi pengangkatan yang aman sering
tidak bisa dilakukan dengan cara yang standar, melainkan perlu
dipakai celah pendekatan lain, yaitu ruang retroperitoneum. Dasar dari
pemilihan akses ini, karena perlengketan didaerah pelvis merupakan
reaksi dari organ intraperitoneum untuk melokalisasi peradangan, oleh
infeksi, jaringan nekrotik, iskemik atau bekuan darah, atau jaringan
tumor, dengan menutupnyaI (walling-off), kemudian diperkuat dengan
epitilisasi, sedangkan ruang retroperitoneum biasanya tidak terlibat

[Type here]
 oleh proses ini sehingga tetap longgar dan dapat dipakai sebagai akses
pada operasi ginekologi. Pengenalan, pemanfatan ruang
retroperitoneum merupakan keharusan untuk dikuasai oleh spesialis
obstetri & ginekologi untuk dapat menyelesaikan operasi dengan
aman, bukan hanya untuk keperluan operasi onkologi saja.

Ruang Retroperitoneum
Didalam ruang retroperitoneum terdapat beberapa celah yang diisi
jaringan ikat longgar dan mudah dibuka dengan aman. Ruang ini
tetap dapat dikenali walaupun dalam keadaan anatomi yang sudah
tidak jelas dan dapat digunakan untuk mengenali, memotong dan
mengangkat massa genitalia interna.
Terdapat 7 ruang retroperitonem yang berisi jaringan ikat longgar
avaskuler yaitu:
1. Ruang peritonem di lateral, masing masing 2 ruang yang
nerupakan ruang yang paling besar, yaitu ruang paravesika dan
pararektum. Dilateral ruang ini terdapat yang berbahaya, tetapi
kedua ruang ini dapat dibuka dengan mudah dan aman, tanpa
mengganggu vascular sheat.
a. Ruang Paravesika
Batas medial ruang ini adalah kandung kemih dan vagina,
sedangkan batas lateralnya adalah arteri iliaka eksterna dan
fossa obturator. Bagian posterior ruang ini dibatasi oleh
ligamentum kardinale, sedangkan dianterior oleh ramus
superior tulang pubis dan fasia obturator interna.
[Type here]
 Ruang paravesikalis dapat dibuka dengan mudah dari depan
secara tumpul didepan parametrium lateral dan ligamentum
kardinale karena hanya berisi jaringan ikat longgar dan
jaringan lemak, dapat dengan mudah dibuka secara tumpul
untuk mencapai dasar panggul.
Medial dari ruangan ini aman dan merupakan struktur yang
ingin kita identifikasi, yaitu ureter, arteri uterine. Risiko
perdarahan saat membuka ruang retro peritoneum baru akan
meningkat bila kita membuka vascular sheat, sedangkan
medial dari bangunan tersebut merupakan daerahaman

b. Ruang Pararektum
Batas medialnya adalah rektum, ligamentum sakrouterina dan
ureter. Batas lateral adalah pembuluh darah besar dalam
vascular sheats dari vasa iliaka interna. Batas anterior adalah
ligamentum kardinale dan posterior adalah bagian lateral dari
sakrum. Ureter berjalan di medial ruang ini melekat pada
lembar belakang ligamentum latum
Setelah ruang pararektalis dan paravesikalisdibuka, maka
areri uterina yang berjalan di kranial dari ligamentum
kardinale dapat dikenali dengan jelas, sehingga dapat
dilakukan ligase dengan mudah.
Bila ditelusuri ke belakang akan bisa diamati rektum
ditutupi oleh ligamentum rektouterina. Dengan demikian
ruang ini bisa dipergunakan untuk mengidentifikasi ureter

[Type here]
 dengan mudah, mencapai arteri hipogastrika dan uterus
sendiri serta mengakses rektum untuk mencegah terjadinya
cedera organ-organ tersebut.

2. Ruang vesikouterina diantara vesika urinaria dan serviks, yang

melanjutkan diri dengan vesikovagina. Batas lateral dari ruang
vesikoservikalis adalah ligamentum vesikouterina. Atap dari ruang
ini adalah plika vesikouterina.

3. Ruang Prevesika Retzii, dianterior vesika berbatasan dengan

bagian belakang tulang simfisis.
Batas lateral dari ruang prevesikal adalah ligamentum umbilikale.
Ruang ini dapat dibuka dengan pemisahan kandung kemih dari
permukaan simfisis dengan arah ke bawah. Ruang ini terdiri dari
lemak dan jaringan ikat longgar, yang bermanfaat pada saat
terdapat kesulitan dalam identifikasi kandung kemih.

4. Ruang rektouterina yang memisahkan rektum dan dinding

belakang vagina.
Ruang ini pada bagian posterior berbatasan dengan rektum,
anterior dengan vagina dan lateral dengan ligamentum
sakrouterina.
Atap dari ruang rektovaginal dibentuk oleh peritoneum
kavum Douglas, kaudal fasia vagina dan fasia rektal sangat dekat
dengan dinding panggul. Ruang rektovagina berisi jaringan ikat
[Type here]
 longgar, dapat ditampakkan dengan memotong tengah-tengah
peritoneum pada bagian bawah dari kavum douglas dan dapat
dipisahkan secara tumpul antara rectum dan vagina pada bagian
tengah.
Pendekatan dengan membuka plika vesikouterina dan rektouterina telah
biasa kita lakukan, sedangkan pendekatan terakhir dengan membuka
peritoneum parietalis di lateral jarang dilakukan olehSpesialis Obstetri
Ginekologi yang bukan dari bagian Onkologi, padahal risikonya kecil
akan tetapi manfaatnya besar untuk mencegah cidera ureter serta
mendapatkan akses terhadap uterus dan atau adneksa.

Teknik Operasi
Membuka ruang retroperitoneum anterior
Tindakan ini dilakukan bila terdapat perlengketan dibagian posterior
uterus yang disebabkan oleh tumor atau infeksi yang sering
ditemukan. Perlengketan erat tersebut dapat melibatkan rektum yang
sukar disisihkan, sedangkan pada uterus dengan kandung kemih tidak
ditemukan perlengketan yang berarti, sehingga akses melalui ruang
vesikouterina dan vesikovagina dapat dimanfatkan untuk
mengidentifikasi serta memotong forniks anterior vagina pada
histerektomi dengan aman pada operasiReverse hysterectomy atau
retrograde total abdominal hysterectomy dengan akses dari depan.
Ruang vesikovagina dan vesikovagina dapat dibuka dari atas dengan
menyayat melintang peritoneum vesikouterina ditengah-tengah,
kandung kemih didorong pada dinding anterior serviks dan dengan
[Type here]
 diseksi tajam. Selanjutnya dengan diseksi tajam terhadap bagian
tengah dari rongga ini dengan mengarahkan gunting ke serviks atau
dinding depan vagina, kandung kemih dapat dilepaskan/ disisihkan
dari vagina.
Diseksi tumpul pada kandung kemih tidak selalu mudah dan
mengandung risiko perdarahan, akibat robeknya arteri dan vena
vesikoservikalis yang terletak pada bagian kranial dari ligamentum
vesikouterina. Arteri vesikalis superior juga berjalan diantara pleksus
vena vesikalis, berasal dari arteri uterine dan menggunakan bladder
pillar (ligamentum vesikouterina) sebagai jalur ke kandung kemih.
Apabila terdapat perlengketan berat kandung kemih dengan
serviks atau vagina, diseksi tumpul juga dapat berakibat robekan
kandung kemih.
Ureter berjalan pada bagian bawah membuat lorong pada ligamentum
vesikouterina dan membagi ligamentum itu menjadi lembar depan dan
belakang (bladder pillar). Jika melakukan diseksi secara hati-hati
pada bagian tengah, ruang vesikoservikalis dan vesikovaginalis
dapat dibuka tanpa perdarahan atau trauma ureter dan kandung
kemih.

Membuka ruang rektovagina

Apabila terdapat perlengketan berat bagian depan uterus dengan atau
tanpa tumor adneksa yang sukar dilepaskan, pendekatan dari
belakang melalui plika dan ruang rektouterina serta rektovagina
dapat dipertimbangkan apabila di belakang uterus justru tidak ada
[Type here]
 perlengketan. Ruang rektovagina merupakan jaringan longgar,
sehingga forniks posterior vagina, ligamentum sakrouterina. dapat di
identifikasi. Membuka ruang rektovaginal ini merupakan langkah
awal dari teknik ini posterior approach total abdominal hysterectomy
yang diperkenalkan oleh Musgrove (1964).

Teknik:
Membuka plika rektouterina diantara ligamentum sakrouterina
dilakukan secara tajam, kemudian ruang rektouterina dapat dibuka
seperlunya secara tumpul, sedangkan bila ada perlengketan antara
rectum dan vagina diperlukan penyisihan tajam mendekat ke vagina
dan menjauhi rektum. Ligamentum sakrouterina akan terindentifikasi
dengan jelas. Bila akan melakukan histerektomi, dinding posterior
dapat diidentifikasi kemabli dan ditembus dan diperluas ke kanan dan
ke kiri, kemudian ligamentum sakrouterina dapat dipotong.

Membuka ruang retroperitoneum lateral

Ruang retroperitoneum lateral merupakan ruang yang paling sering
dibuka untuk kepentingan operasi ginekologi yang sulit oleh karena
perlengketan, baik oleh karena ukuran tumor atau kerna perlengketan
tumor dengan dinding samping pelvis.
Tujuan membuka ruang retroperitoneum di lateral pada operasi
ginekologi adalah identifikasi struktur penting didalamnya agar:
a. Dapat menyisihkannya dan menghindari cedera struktur diruang
atersebut pada operasi pengangkatan atau merawat perdarahan

[Type here]
 didalamnya, misalnya identifikasi pad penyisihan ureter yang
sering menempel pada perlekatan ke lateral kista ovarium, baik
pada endometriosis maupun kista terinfeksi atau abses tubo-
ovarium. Perdarahan akibat terputusnya arteri uterina dapat diatasi
dengan aman bila ureter telah didentifikasi.
b. Dapat memberikan akses pada saat histerektomi bila terdapat
perlengketan berat di posterior dan anterior uterus.
c. Dapat melakukan limfadenektomi pelvis untuk kasus-kasus
onkologi.
Membuka retroperitoneal lateral ini dapat mencapai ruang paraservika
dan pararektum yang longgar dan avaskuler. Medial dari kedua ruang
ini merupakan daerah yang aman dan kita dapat menemukan arteri
uterine diantara kedua ruang ini, serta mengidentifikasi ureter dengan
baik.

Teknik operasi
Peritoneum dilateral pelvis, lembar depan ligamentum latum dapat
disayat memanjang, ke kranial dan lateral ligamentum
infundibulopelvikum dan ke kaudal sampai ligamentum rotundum.
Pada saat anatominya tidak jelas, ligamentum rotundum dapat
dikenali sebagai struktur yang relative padat, bulat, memanjang,
berjalan ke bagian lateral bawah dinding perut untuk melanjutkan
diri ke kanalis inguinalis.
Pemotongan peritoneum ini aman karena ureter berjalan menempel
pada lembar belakang ligamentum latum. Ureter dapat didentifikasi

[Type here]
 dengan menerawang lembar belakang ligamentum latum, atau dilihat
gerakan peristaltiknya, atau diraba oleh 2 jari sebagai struktur yang
kenyal dan memanjang. Di anteriornya boleh ditembus untuk menjepit
dengan klem, memotong dan menjahitnya denan aman.
Bila massa tumor melekat pada lembar belakang ligamentum latum,
yang juga menempel pada ureter, ureter disisihkan dan ditandai
dengan drain Penrose atau kateter Nelaton, sedangkan peritoneum
yang telah terpisah dari uretervdapat dipotong bersama dengan massa
tumor.

[Type here]