ASUHAN KEPERAWATAN AN F DENGAN DIAGNOSA MEDIS

ACUTE MYELOID LEUKAEMIA (AML) DI RUANG HCU

RSUD Dr.SAIFUL ANWAR MALANG
JAWA TIMUR

Nama Mahasiswa : REZA SILVIA

NIM : 016.02.0536
Ruangan : HCU
Tanggal Pengkajian : 14 MARET 2017
Jam : 11.00 WIB
I. IDENTITAS
a. Identitas Klien
Nama : An. F
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tgl. Lahir : 9 Agustus 2015
Umur : 1,5 tahun
Anak Ke : 1 (satu)
Nama Ayah : Tn. B
Nama Ibu : NY. M
Pendidikan Ayah : SD
Pendidikan Ibu : SMA
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa /Indonesia
Alamat : Panggul Trenggalek
Diagnosa Medis : ACUTE MYELOID LEUKAEMIA (AML)
Sumber Informasi : Ibu klien
b. Identitas Penanggung Jawab:
Nama : Tn. B
Alamat : Panggul Trenggalek
Hubungan dengan klien : Ayah
2. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Keluhan Utama
Ibu klien mengatakan anaknya batuk-batuk
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Sebelumnya keluarga klien mengatakan klien merupakan
rujukan dari Puskesmas Trenggalek dan RS Trenggalek,
klien sebelumnya sudah pernah dirawat di RSUD Dr. Saiful
Anwar 1 minggu operan dari UGD dengan keluhan kaki lebam
I bulan, klien panas dingin 1 minggu dan klien
didiagnosa menderita penyakit AML. Setelah keadaan
membaik klien diizinkan pulang dan selang 3 minggu klien
dianjurkan untuk dirawat inap kembali untuk menjalani
kemoterapi. Klien MRS yang kedua pada tanggal 02 Februari
2017 dan tidak terdapat keluhan panas dingin. klien dari
poli hematologi untuk penatalaksanaan kemoterapi yang
pertama dan klien ditempatkan di ruang 7B untuk
melaksanakan kemoterapi, kemoterapi dilaksanakan pada
tanggal 6 Februari 2017 dengan terapi kemoterapi yaitu
Doxonibicin 25 mg diencerkan dengan 100 cc NaCl drip
dalam 2 jam (50 tpm) setelah habis dispoel dengan
menggunakan NaCl 500 cc (20 tpm), cytarabin 50 mg
diencerkan dengan 200 cc NaCl didrip dalam 3 jam (50 tpm)
setelah habis dispoel dengan menggunakan NaCl 500 cc (20
tpm). Setelah dilakukan kemoterapi ternyata daya tahan
tubuh klien kurang, klien lemas, mual sampe muntah, dan
mencret. Klien dipindahkan ke ruang 7 HCU pada tanggal 7
februari 2017 dengan tindakan pengambilan darah dan
sekarang pada tanggal 13 maret 2017 klien diberikan
terapi ceftriaxone 2x250 mg, gentamicin 1x60 mg,
paracetamol 3x100 mg, dan flukonazole 1x30 mg. kluhan
saat ini klien batuk-batuk, dahak tidak bisa keluar
sampai suara serak, muncul sariawan selang 2 hari, kurang
 nafsu makan dan daya tahan tubuh lemah dengan TTV: N:
90x/menit, RR: 24x/menit, S: 36,80c.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
1) Prenatal
Ibu klien mengatakan Selama hamil ibu klien selalu
memeriksakan diri ke puskesmas ataupun posyandu setiap
bulan.
2) Natal
Ibu klien mengatakan saat melahirkan ibu klien
ditolong oleh bidan pada usia kehamilan 36 minggu
secara normal di puskesmas pada tanggal 9 agustus 2015.
3) Post Natal
Ibu klien mengatakan setelah lahir klien
mendapatkan imunisasi HB0, dan polio. Klien lahir
dengan persalinan normal dan langsung menangis dengan
berat badan lahir 2,6 gram dan panjang badan lahir 48
cm.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Ibu klien mengatakan sebelumnya anaknya tidak pernah
dibawa ke rumah sakit dengan keluhan yang sama.
e. Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami
penyakit serupa dan tidak ada keluarga yang menderita
penyakit menular
f. Genogram
 Keterangan:
/ = perempuan/ laki-laki hidup
= klien
= tinggal serumah
= garis perkawinan
= garis keturunan
g. Riwayat Imunisasi
No Jenis Bulan
Imunisasi Hri 1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 HEPATITIS B 1 1 1
2 POLIO 1 1 1 1
3 BCG 1
4 DPT 1 1 1
5 CAMPAK 1
h. Riwayat Sosial dan Lingkungan
1) Yang mengasuh
klien di asuh oleh ibu dan ayahnya sendiri.
2) Hubungan dengan anggota keluarga
Ibu klien mengatakan klien sering bertemu dengan nenek
kakek sanak keluarga.
3) Hubungan dengan teman sebaya
Klien tetap bermain dengan teman sebaya saat dirumah.
4) Pembawaan secara umum
klien sering menangis.
5) Lingkungan rumah
Ibu klien mengatakan rumahnya cukup bersih, mempunyai
halaman, pencahayaan rumah cukup terang.
c. PEMERIKSAAN FISIK (Head to toe)
1. Keadaan umum
Klien tampak lemah.
2. Kesadaran
Kesadaran klien compomentis
GCS : E = 4 V = 5 M = 6
3. Vital sign
N : 90 x/menit
S : 36,8 C
R : 24 x/menit
a. Kepala
1) Inspeksi: Bentuk simetris, tidak terdapat luka, dan
benjol.
2) Palpasi: tidak ada nyeri tekan, pasien tidak
menangis pada saat kepalanya di tekan, kulit kepala
bersih dan rambut berwarna hitam.
b. Mata
Inspeksi: konjungtiva anemi, tidak ada benjolan,
tidak ada lesi dan sclera berwarna putih.
c. Telinga
1) Inspeksi: bentuk normal, telinga kanan dan telinga
kiri simetris, dan tidak ada surumen, tidak ada
benjolan maupun lesi.
2) Palpasi :tidak ada masa atau nyeri tekan.
d. Hidung
1) Inspeksi: tidak ada pernafasan cuping hidung,
tidak sianosis
2) Palpasi: tidak ada nyeri tekan dan tidak ada
benjolan
e. Mulut
Inspekai: bentuk simetris, membrane mukosa kering,
tidak ada perdarahan gusi.
f. Tenggorokan
1) Inspeksi : tidak ada tonsilitis.
2) Palpasi : tidak ada nyeri tekan
g. Leher
1) Inspeksi :bentuk leher simetris
2) Palpasi :terdapat nyeri tekan.
 h. Dada dan Paru
1) Inspeksi : bentuk dan pergerakan simetris, ada
retraksi dinding dada, terdapat sekret dengan
konsistensi kental berwarna putih, frekuensi nafas
24 x/menit
2) Palpasi : tidak terdapat massa dan nyeri tekan
3) Perkusi : sonor pada lobus bagian kanan dan kiri
4) Auskultasi:
a) Suara dasar : vesikuler
b) Suara tambahan : ronchi
c) Jantung
Inspeksi: tidak terlihat iktus kordis
Palpasi : teraba iktus kordis pada daerah intercosta
ke 5 Auskultasi: bunyi jantung normal, S1 tunggal dan
S2 split, tidak ada bunyi jantung tambahan atau bising
jantung.
d) Abdomen
Inspeksi: perut simetris, tidak ada benjolan.
Palpasi : tidak ada masa dan tidak ada nyeri tekan.
Perkusi : suara pekak
e) Genetalia
Inspeksi: normal, bersih, tidak benjolan atau lesi dan
klien menggunakan pampers.
f) Ekstremitas
1) Atas: bentuk normal, jumlah jari normal, kedua
tangan normal, tidak ada nyeri pada kedua
ekstremitas, tidak ada oedema terpasang infus di
tangan sebelah kiri.
2) Bawah : bentuk normal, jumlah jari normal, kedua
kaki normal, tidak ada oedema.
 g) Tingkat Perkembangan
1) Motorik Kasar
Klien aktif pada saat bergerak.
2) Bahasa
Klien sudah bisa berbicara.
3) Motorik halus
Terdapat refleks memegang jari tangan ibunya.
4) Sosial
Klien terkadang menangis.

4. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

a. Dignosa Medis : ACUTE MYELOID LEUKAEMIA (AML)
b. Status Nutrisi : klien meminum ASI dan susu yang
diberikan dari RS 3 x 200 cc dan nasi TKTP 3x1 porsi.
1) BB lahir : 2600 gram
2) BB sekarang: 10 kg
3) PB : 77 cm
4) LLA : 13,8 cm
c. Status gizi:

BB
=
2
10 10
= 2
= = 16,9
0,77 0,59
Gizi kurang yaitu -3SD - <-2SD (kategori status gizi
anak kurang berdasarkan indeks berat badan menurut umur
anak umur 1,5 tahun)
d. Status cairan
1) Input/ masukan
a) Sebelum sakit: ibu klien mengatakan minum susu 10
x 60 cc melalui oral.
 b) Saat sakit :
susu 3 x 200 cc = 600 cc
Terapi:
1. Infuse Nacl 1/4 % 21 cc/jam
2. Ceftriaxone 2 x 500 mg
3. Gentamicin 1 x 50 mg
4. Paracetamol 3 x 100 mg
2) Output/ pengeluaran
a) Sebelum sakit :Ibu klien mengatakan BAB 1-2x sehari
konsisten lembek kadang padat, klien tidak memiliki
masalah dalam BAB dan BAK sekitar 4-5 kali ganti
pampers.
b) Saat sakit : klien menggunakan pampers 800 cc/24
jam.
Balance cairan :
Input : Output : 800
Balance cairan = input output
= 800 = 1.650
e. Aktivitas
1) Sebelum sakit: semua aktivitas masih dibantu oleh
keluarga
2) Saat sakit : semua aktivitas dibantu karena klien
masih belum bisa sendiri karena keadaan klien masih
lemah dan terpasang infuse.
f. Istirahat dan tidur :
1) Sebelum sakit :Ibu klien mengatakan anaknya sering
tidur dan tidak rewel
2) Saat sakit : Ibu klien mengatakan anaknya sulit
tidur selang 2 jam klien terbangun dan ketika
bangun terkadang menangis karena batuknya.
c) PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN LABORATORIUM tanggal
Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai
rujukan
Hemoglobin (HGB) 11,70 g/dL 13,4-17,7
Eritrosit 4,31 106/L 4.0-5.5
Leukosit (WBC) 12,81 103/L 4.3-10.3
Hematokrit 34,80 % 40-47
Trombosit (PLT) 15 103/L 142-424
MCV 80,70 fL 80-93
MCH 27,10 Pg 27-31
MCHC 33,60 g/dL 32-36
RDW 15,70 % 11.5-14.5
PDW fL 9-13
MPV fL 7,2-11,1
PLCR % 15,0-25,0
PCT % 0,150-0,400
NRBC absolute 0,02 103/L
NRBC percent 0,2 %
Hitung jenis
c) Eosinofil 0.0 % 0-4
d) Basofil 0.2 % 0-1
e) Neutrofil 50,7 % 51-67
f) Limfosit 25,2 % 25-33
g) Monosit 23,9 % 2-5
h) Imanure granulosit (%) 0,21 %
i) Imature granulosit 0,60 103/L

d) PROGRAM TERAPI
1. Infuse Nacl 1/4 % 21 cc/jam
2. Ceftriaxone 2 x 500 mg
3. Gentamicin 1 x 50 mg
4. Paracetamol 3 x 100 mg
 ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
DS: - sel mieloblast Resiko Infeksi
DO:
- Keadaan umum lemah proliferasi SDP
- Klien sariawan immature
- Klien batuk
- Nafsu makan klien pengaruh obat
berkurang kemoterapi
- S: 36,8 C
- Leukosit: 12,81 103/L menghancurkan
- Hb: 11,70 g/dL sel-sel dengan
cepat

mekanisme imun
terganggu

Resiko infeksi
DS: - Penurunan daya Ketidak
DO: tahan tubuh efektifan
- Terdapat bunyi suara bersihan jalan
tambahan ronchi Mikroorganisme nafas
- Terdapat sekret Infeksi saluran
dengan konsistensi nafas
kental berwarna putih
Respon humoral

Aktifasi proses
fagositosis
oleh netrofil &
makrofag
 Secret menumpuk
pada bronkus

Ketidak
efektifan
bersihan jalan
nafas
Ds : infeksi virus Peubahan
ibu klien mengatakan nutrisi kurang
anaknya tidak ada nafsu sel neoplasma dari kebutuhan
makan, makanan tidak pernah berproliferasi tubuh
di habiskan, susu yang dalam jaringan
diberikan dari RS tidak mau tulang
diminum.
Do : pertumbuhan
Keadaan umum lemah, meningkat
Kesadaran composmetis,
Makan sedikit, Tidak mau kebutuhan
minum susu dari RS, Klien nutrisi
diberikan ASI oleh ibunya, meningkat
Terjadi penurunan berat
badan perubahan
N : 90 x/menit nutrisi kurang
S : 36,8 C dari kebutuhan
R: 24 x/menit tubuh
BB Saat lahir: 2600 gram
BB sekarang: 10 Kg
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko infeksi berhubungan dengan menurunnya sistem
pertahanan tubuh
2. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan
dengan penumpukan sekret
3. Perubahan Nutrisi : Kurang dari Kebutuhan berhubungan
dengan peningkatan kebutuhan metabolime, kehilangan
protein dan penurunan intake.