SURAT PERNYATAAN JATUH TALAQ

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IRFAN NURHAKIM
Tempat/Tanggal Lahir : bandung, 19-07-1992
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kp. Saneke RT 02 RW 05 Ds. Pameuntasan
Kec. Kutawaringin Kab. Bandung Selatan
Selanjutnya disebut sebagai pihak pertama (I)

Nama : SITI AISAH

Tempat/Tanggal Lahir : Bandung, 31-08-1992
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kp. Sindang Sari RT 04 RW 014 Ds. Katapang
Kec. Katapang Kab. Bandung Selatan
Selanjutnya disebut sebagai pihak kedua (II)

Pada hari . tanggal .. Bulan..Tahun 2017 saya (Pihak Ke I)

berikrar menjatuhkan Talaq I (satu) kepada istri saya (Pihak Ke II), dengan alasan bahwa
rumah tangga kami sudah tidak harmonis lagi dan sudah tidak sejalan, walaupun sudah
mencoba berusaha untuk mempertahankannya, namun tetap tidak bisa dan akhirnya kami
sepakat untuk berpisah sebagai jalan satu-satunya yang bisa diambil dengan disaksikan dari
kedua belah pihak, yang mudah-mudahan jalan ini yang terbaik bagi kami.
Demikianlah Surat Pernyataan Jatuh Talaq ini saya buat dengan sebenar-benarnya,
dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa paksaan dari pihak manapun.

Garut, ........................ 2017

Yang membuat pernyataan,
Pihak Ke II (Dua) Pihak ke I (Satu)

Materai 6000

SITI AISAH IRFAN NURHAKIM

Saksi-saksi :
Saksi Pihak Ke II (Dua) Saksi Pihak Ke I (Satu)

ASEP HERI HILMI JUMARNA