Kop Desa
Kop Desa
KOP DESA
SURAT PERNYATAAN
NO. xx/xx/xx/xx/xx/xx
Nama :
Jabatan :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa jumlah ibu hamil yang ada di Desa .sejumlah ..
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Mengetahui
Kepala Desa.