BAGIAN ILMU BEDAH REFERAT

FAKULTAS KEDOKTERAN AGUSTUS 2017

UNIVERSITAS PATTIMURA

CEDERA PLEKSUS BRACHIALIS

Disusun Oleh:
Chelsea Beauty Frabes
(2017-84-045)

Pembimbing:

dr. Wijaya Johanes Chendra, Sp.OT

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

PADA BAGIAN ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PATTIMURA
AMBON
2017

i
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas kasih dan

rahmat-Nya, penulis dapat menyelesaikan pembuatan Referat I pada bagian ilmu Bedah dengan

judul Cedera Pleksus Brachialis.

Referat I ini dibuat dalam rangka memenuhi tugas kepaniteraan klinik pada bagian ilmu

Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Pattimura Ambon tahun 2017. Penulis menyadari bahwa

referat ini masih banyak kekurangan, oleh karena itu kritik dan saran yang membangun selalu

penulis harapkan, dan semoga referat ini dapat bermanfaat untuk kita semua.

Akhir kata, penulis mengucapkan terima kasih atas segala pihak yang telah membantu

penulis dalam penyelesaian pembuatan referat ini.

Ambon, Agustus 2017

Penulis

i
 DAFTAR ISI

Halaman

KATA PENGANTAR. i

DAFTAR ISI.. ii

BAB I PENDAHULUAN.. 1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2

A. Pleksus brachialis .......... 2

B. Cedera pleksus brachialis.......................... 4

a. Definisi ................ 4

b. Etiologi 5

c. Klasifikasi 5

d. Pemeriksaan fisik ............................. 8

e. Pemeriksaan penunjang 26

f. Tatalaksana ................ 28

BAB III PENUTUP. ............. 32

DAFTAR PUSTAKA..................... 33

ii
 BAB I

PENDAHULUAN

Cedera pleksus brachialis merupakan cedera nervus perifer yang parah dan mengenai

ekstremitas atas sehungga menyebabkan gangguan fungsional dan ketidakmampuan fisik.1

Penyebab tersering yaitu kecelakaan lalu lintas. Tersering terjadi pada pasien laki-laki

usia 15-25 tahun. Prevalensi sekitar 1,2% setelah trauma multiple dan tiap tahunhya terdapat

1,64 kasus per 100.000 orang. Pada dunia tempur militer paling sering ditemukan luka

tusuk/tembus yang menjadi penyebab CPB. Selain itu, penyebab CPB adalah cedera yang

berhubungan dengan kelahiran. 1

Sangat penting untuk mengetahui rincian mekanisme cedera karena dapat menentukan

pilihan penanganan yang tepat. Pemulihan sponton mungkin dapat terjadi namun bila tidak

tindakan opratif harus diambil untuk mengembalikan fungsi motoris maupun sensoris. Fleksi

siku pulih pada 80% pasien usia >40 tahun. Hanya sekita 1/5 pasien yang mengalami

ketidakmampuan permanen setelah rekonstruksi cedera pelksus brachialis.1

1
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. PLEKSUS BRACHIALIS

Pleksus brachialis dibentuk oleh rami anterior C5, C6, C7, C8 dan T1. Biasanya C5 masih

mendapat sedikit serat dari C4 dan T1 biasanya mendapat sedikit serat dari T2. Formasi

pleksus brachialis bermula di area distal dari muskulus trapezius.camp Pleksus brachialis

terdiri atas 5 rami (root), 3 trunkus, 6 divisi, 3 korda dan cabang-cabang terminalmeds Setelah

keluar dari foramen intervertebralis, rami C5 dan C6 bergabung menjadi trunkus superior, C7

berlanjut sendiri menjadi trunkus medial, rami C8 dan T1 bergabung menjadi trunkus

inferior.2

Gambar. anatomi pleksus brachialis 2

2
Setiap trunkus membentuk divisi anterior dan posterior yang berada di belakang clavicula.

Ketiga divisi posterior membentuk korda posterior, divisi anterior dari trunkus anterior dan

medial membentuk korda lateral dan divisi anterior dari trunkus inferior berlanjut sebagai

korda medial.3

Gambar. percabangan pleksus brachialis 4

Dari korda tersebut terbentuk cabang-cabang terminal. Nervus torakis longus berasal dari C5-

C7 setelah keluar dari foramina intervertebralis, menginervasi muskulus serratus anterior.

Nervus scapular dorsalis menginervasi muskulus levator scapulae, rhomboideus mayor dan

rhomboideus minor. Hanya kedua nervus tersebut yang berasal dari ramus sebelum

membentuk trunkus.2

3
 Nervus yang berasal dari trunkus yaitu nervus suprascapular yang berasal dari lateral trunkus

superior dan superior dari clavicula. Nervus suprascapular menginervasi muskulus

supraspinatus dan infraspinatus. Pada bagian divisi dari pleksus brachialis tidak terdapat

percabangan nervus.2

Nervus pectoralis lateralis berasal dari korda lateral dan nervus pectoralis medialis berasal

dari korda medial. Kedua nervus tersebut turun dan bergabung melalui sebuah simpul

kemudian menginervasi muskulus pectoralis mayor dan minor. Nervus musculocutaneus

(inervasi muskulus biceps brachii, coracobrachialis dan brachialis)sobotta merupakan cabang

terminal dari korda lateral, dimana korda ini akan berlanjut menjadi nervus medianus. Nervus

cutaneous brachialis medial dan nervus cutaneous antebrachi medial berasal dari korda

medial, dimana korda ini terbagi menjadi dua cabang yaitu nervus ulnaris (inervasi muskulus

flexor carpi ulnaris dan flexor digitorum profundus) dan sisanya bergabung dengan cabang

korda lateral membentuk nervus medianus. 2

Nervus yang berasal dari korda posterior yaitu nervus subscapular superior dan inferior yang

menginervasi muskulus subscapularis dan muskulus teres mayor, nervus thorakodorsalis

menginervasi muskulus latisimus dorsi. Cabang lainya yaitu nervus axillaris yang

menginervasi muskulus deltoideus, teres minor dan kulit diatas deltoid. Selanjutnya korda

posterior berlanjut sebagai nervus radialis (inervasi muskulus triceps brachii dan anconeus).2

B. CEDERA PLEKSUS BRACHIALIS

1. Definisi

Cedera pleksus brachialis (CPB) adalah cedera berat yang terjadi pada nervus perifer yang

mempengaruhi ektremitas atas dan menyebabkan kerusakan fungsional serta keterbatasan

fisik.1

4
2. Etiologi

Penyebab tersering dari CPB pada orang dewasa adalah kecelakaan lalu lintas, seperti

kecelakaan saat berkendara dengan motor, kebanyakan pasien adalah pria muda usia 15

25 tahun. Penyebab trauma antara lain seperti cedera olahraga, luka sayat, luka tembak,

membawa ransel yang terlalu berat dan posisi operatif yang tidak sesuai. Penyebab non

trauma antara lain tumor, radiasi dan kelainan kongenitasl seperti cervical ribs.1 Pada

dunia tempur militer paling sering ditemukan luka tusuk/tembus yang menjadi penyebab

CPB. Selain itu, penyebab CPB adalah cedera yang berhubungan dengan kelahiran.2

3. Klasifikasi

Terdapat banyak klasifikasi dari CPB, namun yang paling familiar yaitu Upper plexus

injury (Erb) dan Lower plexus injury (Klumpke).

3.1. Upper plexus injury (Erb)

Melibatkan segmen-segmen yang mendapatkan inervasi dari rami C5 dan C6 dengan atau

tanpa disfungsi rami C7. Biasanya ektremitas ekstensi pada siku, kelemahan pada sisi

tubuh, teraduksi dan rotasi internal. Tidak mungkin terjadi abduksi karena paralisis

muskulus deltoideus dan supraspinatus (C5, 6). Fleksi aktif pada siku tidak terjadi karena

paralisis otot biceps, brachialis dan brachioradialis (C5, 6, 7). Paralisis muskulus

supraspinatus (C5, 6) menyebabkan deformitas pronasi lengan bawah. Tidak terdapat

sensasi pada bagian otot deltoid, lateral lengan bawah dan tangan. 2

Cedera pada rami upper plexus adalah avulsi dari medulla spinalis, hal ini harus dikenali

secara baik karena tidak memungkinkan dilakukan perbaikan secara operatif. Kondisi ini

dapat didiagnosa dengan ditemui adanya defisit sensoris dan motoris yang melibatkan

rami C5 dan C6. Paralisis muskulus serratus anterior, levator scapulae dan rhomboideus

5
 mengindikasikan lesi ramus nervus pada area medial dari munculnya nervus thorakis

longus dan dorsal scapularis yang menginervasi otot-otot tersebut. 2

Gambar. Pada Erbs palsy (upper obstetrical palsy) yang mempengaruhi upper trunk pleksus brachialis (C5,6),
terdapat deformitas lengan dengan posisi yang khas yaitu pergelangan tangan fleksi dan pronasi, jari-jari fleksi.
Siku ekstensi dan bahu terotasi internal (waiters tip deformity). Nervus ke rhomboid dan nervus thorakis longus
biasanya masih bertahan.3

3.2. Lower plexus injury (Klumpke)

Dapat didiagnosa bila terdapat defisit sensoris dan motoris yang melibatkan C8 dan T1

dengan atau tanpa disfungsi C7. Pada kasus luka tembus, kebanyakan CPB disebabkan

oleh kesulitan lahir, terjatuh dengan lengan terulur atau trauma menopang. Disfungsi

primer yaitu muskulatur intrinsik tangan yang jelas terlihat bersamaan dengan paralisis

pergelangan tangan dan fleksor jari-jari. Defisit sensoris sepanjang bagian medial lengan

atas, lengan bawah dan tangan. 2

Cedera pada upper trunk dan lower trunk meghasilkan defisit sensoris dan motoris yang

sama karena cedera terjadi pada ramus yang berurutan kecuali fungsi nervus thorakis

6
 longus dan dorsal scapularis yang masih terjaga pada upper trunk dan tidak terjadinya

Horners syndrome pada lower trunk.2

Gambar. Pada Klumpkes palsy, otot-otot intrinsik kecil termasuk thenar dan hipothenar menciut dan terdapat
deformitas claw hand. Terdapat kehilangan sensasi pada bagian medial lengan bawah dan pergelangan tangan.
Rami T1 juga dapat terlibat, sole sign menciutnya otot-otot kecil pada tangan bersamaan dengan hilangnya sensasi
bagan medial tangan. 3

Cedera pada korda menghasilkan pola perubahan fungsi yang regular. Cedera korda

lateralis menyebabkan menyebabkan defisit sensoris dan motoris pada jalur distribusi

nervus musculocutaneus (paralisis otot biceps), rami lateral dari nervus medianus

(paralisis muskulus flexor carpi radialis dan pronator teres) serta nervus pectoralis lateralis

(pectoralis mayor pars clavicularis). Dapat juga terjadi subluksasi glenohumeral. Defisit

sensoris dapat terdeteksi pada seluruh aspek anterolateral lengan bawah di zona otonom

nervus musculucutaneus.2

Cedera pada korda posterior menyebabkan defisit sensoris dan motoris pada jalur

distrubusi nervus subscapularis (paralisis muskulus subscapularis dan teres mayor), nervus

thoracodorsalis (paralisis muskulus latissimus dorsi), nervus axillaris (paralisis muskulus

7
 deltoideus dan teres minor) serta nervus radialis (paralisis pada ekstensi siku, pergelangan

tangan dan jari-jari). Keterbatasan yang terjadi adalah ketidakmampuan untuk rorasi

iternal bahu, elevasi ektremitas atas dan ektensi lengan bawah serta tangan. Kehilangan

sensasi sangat nampak pada zona otonom nervus axillaris diatas muskulus deltiodeus.camp

Cedera korda medialis menghasilkan defisit motoris sebagai kombinasi lesi nervus

medianus dan ulnaris (kecuali pada extensor carpi radialis dan pronator teres) serta

hilangnya sensasi yang meluas sampai ke aspek medial lengan dan tangan.2

4. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan dimulai dengan menilai tingkat lesi yaitu segmen apa saja yang terlibat serta

bersifat parsial atau komplit. Diawali dengan menilai gerakan aktif pada bahu, siku,

pergelangan tangan dan jari-jari. Kemudian hubungkan temuan dengan miotom yang

bertanggung jawab pada masing-masing gerakan. Periksa sensoris dengan tusukan jarum

atau sentuhan ringan, kemudian nilai juga dermaton yang terlibat pada masing-masing

area.3

Gambar. Distribusi sensoris sekitar daerah ekstremitas atas 3

8
 Gambar. Distribusi motoris ekstremitas atas3

Setelah menilai segmen yang terlibat, tentukan tipe cedera. Hal ini sulit untuk

diklarifikasi, namun semakin banyak bukti adanya kerusakan proksimal, semakin besar

pula kemungkinan terjadinya avulsi dan prognosis yang buruk. Horner syndrome ditandai

dengan adanya psudoptosis, miosis pupil pada area yang terkena dan kering pada tangan

(tidak terdapat keringat). Hal ini terjadi bila cedera melibatkan rami T1 yang dekat dengan

kanal.3

Temukan apakah ada kehilangan sensasi pada area diatas clavicula (normalnya inervasi

oleh C3, 4). Bila area ini kehilangan sensasinya, mengindikasikan bahwa cedera yang

9
terjadi cukup parah karena tidak hanya melibatkan pleksus saja, namun termasuk rami di

atasnya. Hal ini menunjukan adanyacedera proksimal dengan prognosis yang buruk.

Gambar. Horner syndromemcrae

Gambar. Pemeriksaan sensasi pada area diatas clavicula3

Pemeriksaan dilanjutkan pada nervus pertama yang keluar dari pleksus yaitu nervus

menuju rhomboid (C5, nervus dorsalis scapulae)). Mintalah pasien untuk meletakan

tangan di pinggang. Pemeriksa melakukan penekanan pada siku ke arah depan, apakah

pasien mampu menahan posisinya atau tidak. Rasakan kontraksi pada muskulus

10
rhomboideus. Tidak adanya aktifitas, mengindikasikan lesi di proksimal dari

terbentuknya trunkus superior (kemungkinan adanya avulsi). Bila terdapat aktifitas,

menunjukan bahwa lesi yang terjadi pada area distal dari foramen intervertebralis.-3

Gambar. pemeriksaan nervus menuju rhomboids3

Periksa nervus menuju serratus anterior (C 5, 6, 7, nervus thoracicus longus). Kerusakan

pada nervus ini akan menimbulkan winging scapula, dimana akan nampak saat meminta

pasien menyandarkan diri ke dinding dengan kedua tangan.

Gambar. Tampakan wing scapula mcrae

11
Pemeriksaan nervus subscapular (C5, 6). Nervus ini berasal dari trunkus superior dan

menginervasi muskulus supraspinatus dan infraspinatus. Mintalah pasien untuk

mengabduksikan lengan nelawan tahanan, rasakan kontraksi otot diatas spina scapula.

Gambar. Pemeriksaan motoris nervus subscapular3

Pemeriksaan lain yaitu menilai Tinels sign dengan cara mengetuk dengan keras pada

daerah tepian leher dari atas ke bawah sesuai dengan garis rami yang keluar dari medulla

spinalis. Tes ini positif bila terdapat tanda parastesia pada dermatom yang bersangkutan,

misalnya bila mengetuk diatas rami C6, maka akan timbul nyeri dan rasa geli pada ibu

jari. Hasil positif pada tes ini mengindikasikan ruptur pada rami dan lesi postganglion.

Tes ini juga dapat positif bila terdapat avulsi pada ganglion posterior rami.3

a. Nervus radialis

Distribusi sensoris dari nervus radialis, pada bagian terminal menginervasi sisi radial

tangan bagian belakang. Cabang cutaneous posterior nervus radialis menginervasi

area yang bervariasi pada bagian belakang lengan atas dan bawah..

12
Area yang paling sering terlibat adalah pada bagian axilla (cedera menopang atau

Saturday night palsy), mid-humerus (fraktur dan tourniquet palsy), dibawah siku

(setelah dislokasi siku, fraktur Monteggia, trauma surgikal).

Lihat apakah pergelangan tangan nampak jatuh, wasting pada otot-otot lengan bawah,

atau wasting pada otot triceps (menunjukan lesi proksimal).

Gambar. Pemeriksaan sensoris N. Radialis, muscle wasting dan drop wrist 3

Periksa ekstensor pergelangan tangan dan jari-jari. Siku harus dalam posisi fleksi dan

tangan pronasi. Pegang pergelangan tangan dan minta pasien untuk mencoba

meluruskan jari-jari kemudian tarik pergelangan tangan ke belakang. Bila terdapat

aktifitas, nilai kekuatan dengan melakukan penekanan berlawanan pada jari atau

tangan.

Periksa otot supinasi dengan cara lakukan ekstensi siku kemudian minta pasien

menurunkan tangannya sementara pemeriksa menekan dari arah berlawanan.

Kehilangan kekuatan supinasi menunjukan adanya lesi proksimal dari pintu keluar

supinator tunnel. Nilai adakah nyri tekan pada tunnel.

13
Periksa musculus brachioradialis dengan cara meminta pasien untuk melakukan fleksi

siku dalam psosisi midpronasi melawan tahanan. Rasakan dan nilai kontraksi otot.

Kehilangan kekuatan menunjukan lesi di proksimal dari supinator tunnel.

Gambar. Pemeriksaan ekstensor, supinator dan brachioradialis3

Periksa otot triceps dengan cara lakukan ekstensi bahu dan minta pasien untuk

melakukan ekstensi siku, pertama dengan melawan gravitasi dan kedua dengan

melawan tahanan. Kelemahan triceps menunjukan adanya lesi pada level mid-

humeral atau lesi proksimal inkomplit. Hilangnya seluruh aktifitas triceps

menunjukan lesi pleksus yang lebih tinggi.3

Periksa daerah inervasi nervus yang mengalami kehilangan sensasi. Hilangnya

sensasi yang terbatas pada tangan menjunkan bahwa tidak terjadi lesi pada proksimal

siku. Analisa secara seksama padadefisit motoris dan sensoris dapat menunjukan

lokasi lesi yang lebih akurat.

14
 Gambar. Pemeriksaan tahanan triceps dan sensoris pada area inervasi nervus 3

b. Nervus axillaris

Nervus ini biasanya mengalami kerusakan bila terjadi dislokasi dan fraktur proksimal

humerus (fraktur leher humerus). Penyembuhan spontan biasanya terjadi. Pendataran

aspek lateral pada bahu terlihat bila terjadi muscle wasting.

Minta pasien untuk berusaha menggerakan lengan ke arah samping, nyeri akan

dirasakan sementara pemeriksa melakukan tahanan terhadap gerakan tersebut. Lihat

dan rasakan adanya kontraksi deltoid. Terkadang hal ini sulit untuk dirasakan namun

bila masih ragu bandingkan pada kedua sisi tubuh.

Perhatikan adanya kehilangan sensasi di area bahu bagian atas yaitu area yang

diinervasi oleh nervus axillaris. Bila bahu terlalu nyeri untuk digerakan, hilangnya

sensasi menjadi buki yang kurang kuat untuk keterlibatan nervus axillaris tanpa

menguji kekutan otot.3

15
 Gambar. Pemeriksaan nervus axillaris3

c. Nervus ulnaris

Distribusi motoris oleh nervus ulnaris (korda medial, C8, T1), pada lengan bawah

menginervasi musculus flexor carpi ulnaris dan sebagian flexor digitorum profundus.

Pada daerah tangan, nervus ulnaris menginervasi musculus hypothenar, interossei,

kedua lumbricalis medial dan adductor pollicis.3

Gambar. Distribusi motoris nervus ulnaris (korda medial) 3

16
Terdapat variasi area inervasi oleh nervus ulnaris dan medialis di tangan. Pola yang

paling sering adalah jari kelingking dan setengah jari manis seperti yang ditunjukan

pada gambar. Cabang yang menginervasi bagian dorsum berasal dari lengan bawah

dan hilangnya sensasi pada daerah ini mengindikasikan adanya lesi proksimal dari

pergelangan tangan.

Area yang paling sering terlibat yaitu pergelangan tangan, terutama akibat laserasi,

trauma pekerjaan dan ganglion. Pada ulnar tunnel syndrome, dimana nervus lewat

antara pisiform dan hook of harnate (penekanan ganglion atau fraktur hook of

harnate). Kebanyakan lesi mengenai nervus palmaris profunda dan secara

keseluruhan bersifat motoris.3

Area lain yaitu distal dai siku oleh kompresi saat melewati kedua kepala musculus

flexor carpi ulnaris (ulnar tunnel syndrome). Area medial dari epicondilus misalnya

bila terdapat neuritis ulnar sekunder akibat friksi lokal, penekanan atau perengangan

yang dapat terjadi pada cubitus valgus dan osteoarthritis. Area pleksus brachialis

sebagai akibat dari trauma atau lesi lain di area tersebut.

Gambar. Distribusi sensoris nervus ulnaris di tangan dan area yang sering terlibat3

17
Periksa ada tidaknya abduksi involunter pada jari kelingking, wasting pada

hypothenar, ulserasi pada kulit, kuku rapuh dan perubahan tropic lainnya.

Periksa adanya ulnar claw hand atau tidak, dimana terjadi fleksi pada jari manis dan

kelingking pada sendi proksimal interphalangeal. Bila sendi distal interphalangeal

juga fleksi, maka hal ini menunjukan musculus flexor digitorum profundus yang

masih intak dan lesi yang terjadi pada area distal.3

Nervus ulnaris menginervasi seluruh daerah interossei, lihat apakah terdapat muscle

wasting pada daerah interossei atau tidak. Musculus dorsal interossei pertama paling

sering terlihat. Lekukan pada kulit bagian dorsal di celah jari pertama biasaya saling

membentur.

Gambar. Abduksi involunter digiti V, muscle wasting, fleksi sendi IP dan lekukan kulit3

Periksa apakah terdapat deformitas cubitus valgus taau varus yang menunjukan

adanya cedera lama misalnya fraktur supracondylar. Muscle wasting pada sisi medial

lengan bawah, menujukan adanya lesi proksimal dari pergelangan tangan.

Bandingkan antara kedua lengan bawah.

18
 Gambar. Pemeriksaan nervus ulnaris3

Lakukan gerakan fleksi dan ekstensi siku, lihat apakah ada gerakan abnormal pada

nervus saat melewati belakang epicondilus medial. Bila nervus tampak menggertak

diatas edpicondilus medialis, diagnosa traumatik ulnar neuritis dapat diangkat.

Gulung nervus dengan jari diatas dpicondilus medial dan ikuti ke distal sampai tidak

nampak dibawah flexor carpi ulnaris, sekitar 4 cm distal ke epicondilus medialis.

Perhatikan adanya nyeri tekan, penebalan atau terjadinya parastesia.

Gambar. Pemeriksaan nervus ulnaris3

19
 Gambar. Pemeriksaan nervus ulnaris3

Palpasi nervus ulnaris yang terletak di lateral tendon flexor carpi ulnaris pada

pergelangan tangan. Ikuti ke bawah sampai region terowong ulnar, lihat lagi adakah

nyeri tekan atau parastesia.

Periksa intraoseus, minta pasien utuk memegang selembar kertas antara jari

kelingking dan jari manis. Jari-jari harus ekstensi penuh. Tarik kertas dan lihat

tahanan yang terjadi. Pada palsy komplit, jari kelingking normalnya terjadi sedikit

abduksi dan pasien tidak mampu menahan keseluruhan kertas.

20
Periksa otot intraoseus dorsal, letakan tangan pasien dengan posisi telapak tangan ke

arah bawah dan minta pasien menahan saat pemeriksa mengabduksikan jari telunjuk.

Lihat dan rasakan kontraksi intraoseus dorsal.

Periksa abductor digiti minimi. Minta pasien untuk menahan saat pemeriksa

melakukan abduksi pada jari kelingking yang terekstensi menggunakan jari telunjuk

pemeriksa. Lihat adanya tahanan dan bandingkan pada kedua tangan.

Periksa adductor policis, minta pasien menggenggam selembar kertas antara ibu jari

dan jari telunjuk sementara pemeriksa menarik kertas. Bila terjadi paralisis adductor

ibu jari maka ibu jari akan fleksi pada sendi IP, dibandingkan dengan sisi yang baik

(Froments test).

Periksa flexor carpi ulnaris, minta pasien untuk menahan sementara pemeriksa

mencoba mengekstensikan pergelangan tangan yang sedang fleksi. Rasakan

kerapatan tendon pada pergelangan tangan. Letakan tangan pasien pada permukaan

yang datar dan minta pasien untuk menahan sementara pemeriksa mengabduksikan

jari kelingking. Rasakan kontraksi pada tendon. Hilangnya aktifitas mengindikasikan

adanya lesi proksimal dari pergelangan tangan.3

Periksa flexor digitorm profundus. Dorong falang medial jari kelingking dan minta

pasien untuk mencoba memfleksikan ujung jari. Nilai adanya tahanan. Hilangnya

kekuatan, mengindikasikan adanya lesi dekat atau diatas siku.

21
 Gambar. Pemeriksaan sensoris nervus ulnaris 3

Periksa sensoris dengan melakukan tusukan jarum pada area yang diinervasi oleh

nervus ulnaris. Lihat adanya kehilangan sensasi pada dorsum, hal ini

mengindikasikan adanya lesi proksimal dari pergelangan tangan.

d. Nervus medialis

Distribusi sensoris nervus medialis, terdapat variasi pada area inervsai nervus

medialis dan ulnaris. Pada sisi lateral posterior tangan diinervasi oleh nervus radialis.

Pola inervasi yang paling banyak yaitu pada bagan telapak tangan ibu jari samapai

setengah jari manis. Pada bagian dorsal tangan yaitu pada ujung jari telunjuk dan

tengah.3

22
 Gambar. Pemeriksaan nervus medialis3

Terlihat muscle wasting otot thenar pada kasus lama dan ibu jari mungkin dapat

tergeletak pada bidang telapak tangan (Simian thumb). Atrofi pada ujung jari telunjuk

dan kuku nampak retak. Dapat terlihat bekas terbakar rokok atau tanda lain trauma kulit

akibat hilangnya sensoris lokal. Pada lesi cabang intraosesus anterior, terdapat wasting

pada aspek lateral lengan bawah dan jari telunjuk tertahan pada posisi ekstensi

(Benediction attitude).

Periksa pronator teres, ekstensikan siku pasien dan rasakan kontraksi otot saat pasien

mempronasikan lengan melawan tahanan. Kehilanhan kekuatan mengindikasikan lesi

pada atau di atas siku. Nyri dan nyeri tekan diatas pronator teres ditemukan pada

entrapment syndrome. Periksa kekuatan flexor policis longus pada ibu jari dan flexor

digitorum profundus pada jari telunjuk dengan meminta pasien untuk mencoba

memfleksikan sendi distal sementara pemeriksa mendorong falang proksimal.

Kehilangan kekuatan dapat timbul pada lesi nervus medialis proksimal dari cabang

intraoseus anterior.3

23
Minta pasien untuk membentuk lingkaran dengan menggunakan ujung jari telinjuk dan

ibu jari sambil menekan dengan kuat ujung jari. Pada palsy intraoseus anterior, falang

terminal jari telunjuk dan ibu jari akan hiperekstensi (paralisis flexor polici longus dan

fexor digitorum profundus), namun otot thenar tetap utuh.

Gambar. Pemeriksaan nervus medialis3

Pertama minta pasien menfleksikan pergelangan tangan sementara pemeriksa melakukan

tahanan. Lihat tendon yang prominen didepan dekat garis tengah, bila perlu palpasi area

tersebut. Nervus terletak antara flexor carpi radialis longus dan palmaris longus. Lakukan

tekanan ringan di atas area nervus pada pergelangan tangan dan distal pada garis

terowongan karpal, lihat adanya nyeri tekan.

Periksa abductor policis brevis, letakan tangan pasien dengan posisi telapak tangan di

atas pada permukaan yang datar. Tahan jari telunjuk pemeriksa diatas telapak tangan.

Minta pasien untuk mengangkat ibu jari dan coba untuk menyentuk jari pemeriksa. Bila

pasien cenderung menggerakan tangannya saat melakukan gerakan tersebut, tenagkan

dengan tangan lain pemeriksa. Nilai kemampuan pasien untuk melakukan gerakan ini

(pasien mungkin tidak dapat melakukannya) dan lihat adanya kontraksi otot. Minta

24
pasien melawan tahanan sementara pemeriksa menekan ibu jari kembali ke posisi awal.

Lihat adanya tahanan, palpasi otot dan bandingkan kekuatannya pada sisi tangan lain.

Pemeriksaan motoric nervus medialis3

Periksa sensoris nervus medialis dengan melakukan tusukan jarum. Lihat adanya

gangguansensasi pada area distribusi nervus medialis.

25
 Gambar. pemeriksaan sensoris nervus medialis3

5. Pemeriksaan penunjang

a. Myelografi

Merupakan pemeriksaan yang sederhana dan ekonomis, tersedia pada kebanyakan rumah

sakit namun mempunyai kekurangan seperti pajanan radiasi dan efek samping dari

material kontras. Pemeriksaan ini yang peling sering digunakan dalam mendiagnosa

cedera pleksus brachialis. Namun akurasi berkurang pada pemriksaan level C5 dan C6

karena ruang subaraknoid yang sempit pada level tersebut. Sensitivitas myelografi lebih

tinggi dibandingkan dengan CT myelografi pada pemeriksaan level C8 dan T1 karena

bagian-bagian bahu tidak nampak jelas dengan CT.1

b. CT myelografi

Merupakan gold standard siagnosa cedera avulsi. Pemeriksaan ini dapat menilai rami

ventral dan dorsal serta kelainan saraf intradural. Keuntungan CT myelograf adalah

kemampuannya untuk mendekteksi avulsi parsial level C5 dan C6 dengan cukup akurat.

26
Direkomendasikan melakukan pemeriksaan ini 3-4 minggu setelah terjadi cedera karena

bekuanyang terjadi pada daerah cedera dapat menghilang selama waktu tersebut. Adanya

pseudomeningokel pada 3-4 minggu setelah cedera menunjukan adanya avulsi rami.

Avulsi rami dapat terjadi tanpa meningokel dan meningokel dapat muncul tanpa adanya

avulsi rami. 1

c. MRI

Pemeriksaan ini menunjukan akurasi yang lebih rendah dibandingkan CT myelograf.

Keuntungannya yaitu kurang invasif dan kualitas gambar yang lebih baik pada pleksus

brachialis. MRI juga berguna untuk visualisasi pleksus brachial postganglion dan

membendakan antara lesi tumor jinak dan ganas. Perlekatan abnormal pada otot-otot

paraspinal yang muncul pada 24 jam pertama setelah cedera disebabkan karena ekspansi

vascular bed dan ruang ekstraselular. Hal ini merupakan tanda tidak langsung dari cedera

avulsi rami. Keuntungan lainnya yaitu MRI dapat mendeteksi meningokel, namun tidak

dapat terlihat bila terdapat blok proliferasi selular antara ruang LCS dan meningokel.

MRI tidak dapat diandalkan bila terdapat agen kontras dalam ruang LCS, namun dapat

menunjukan tumpukan cairan yang tidak memiliki hubungan dengan LCS. 1

d. USG (ultrasonography)

Pemeriksaan USG brachial digunakan sebagai pedoman anestesi pleksus brachial.

Sebelumnya teknik ini digunakan untuk mengevaluasi postganglion pleksus brachial.

Keuntungannya adalah resolusi tinggi pada jaringan lunak dan kemampuanya untuk

mengidentifikasi bagian-bagian pleksus brachialis.1

27
 e. Electromyography

Merupakan alat elektrodiagnostik untuk mengevaluasi level aktifitas listrik yang

dihasilkan oleh otot skelet. EMG berguna untuk mengkonfirmasi diagnose, melokalisasi

level lesi, mengukur keparahan hilangnya akson dan seberapa komplit lesi. Pemeriksaan

ini juga membantu dalam membedakan lesi preganglion dan postganglion. Pada cedera

traksi tertutup, EMG dilakukan 4-6 minggu setelah cedera untuk melihat adanya

penyembuhan spontan. 1

6. Tatalaksana

a. Penanganan awal

Anamnesis yang rinci kejadian dan cedera yang berhubungan harus di uraikan pada

kunjungan pertama. Pemeriksaan fisik yang rinci tentang komponen motoris dan sensoris

pada setiap eklopmpok otot yang diinervasi oleh pleksus brachialis juga diperlukan.

Kekuatan otot diukur menggunakan sistem British Medical Research Council dan

pemeriksaan sensoris secara dermatom. Tinelss sign pada pleksus supraclavicular dan

infraclavicular juga harus dikonfirmasi sehingga dapat menjadi indikator apakah cedera

terjadi distal dari foramen spinalis atau tidak (postganglion). Pemeriksa harus menilai

gerakan aktif dan pasif pada bahu, siku, lengan bawah, pergelangan tangan dan juga

refleks. Tanda spesifik pada pemeriksaan fisik menunjukan diferensiasi, misalnya Horner

sign atau nyeri parah pada ekstremitas anestetik mengindikasikan bahwa BPI proksimal

dari foramen spinalis (preganglion). Palpasi pulsasi radial dan ulnaris dibutuhkan untuk

menilai adanya cedera vascular. 1

28
Selain pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan radiologis dan

elektrofisiologis (EMG) juga diperlukan bila mempertibangkan tindakan operasi. Bila

terdapat BPI, myelografi dilakukan 1-2 bulan setelah cedera. Adanya 1 atau lebih

meningokel menunjukan adanya avulsi rami.

Mekanisme ceder, waktu kejadian, tipe cedera (pre/postganglion), terapi awal dan cedera

lain yang terlibat dapat dipertimbangkan untuk proses pengambilan keputusan.1

b. Penanganan konservatif

Bila diagnostik EMG menunjukan adanya kerusakan non degenerative, mengindikasikan

penanganan konservatif, termasuk penggunaan peralatan bantuan seperti sling dan splint

untuk mencegah pergerakan posisi yang tidak terkontrol. PROMS (Passive range of

movements) digunakan sehari-hari untuk mengontrol mobilitas sendi dan kekuatan otot

lengan. Stimulasi elektrik dan masase terapiutik untuk edema serta penanganan luka

merupakan pilihan terapi konservati lain. Anti nyeri yang adekuat harus dipertimbangkan

pada setiap pasien untuk meminimalisir ketidaknyamanan dan meningkatkan potensi

fisioterapi.1

c. Terapi operatif

Bila tidak terbukti adanya pemulihan spontan dalam 6 bulan setelah cedera, rencana

rekonstruksi harus dipikirkan. Meskipun terdapat perdebatan, namun kebanyakan

operator setuju bahwa yang paling penting adalah pemulihan fungsi fleksi siku kemudian

abduksi bahu. Perbaikan motoris memang penting namun pengembalian fungsi sensoris

juga dibutuhkan. 1

29
1. Indikasi dan waktu operasi

Waktu yang optimal antara cedera dan operasi merupakan faktor penting yang

berpengaruh pada hasil operasi. Pada umumnya waktu yang dipilih untuk intervensi

bedah adalah 3-6 bulan setelah cedera. Mekanisme cedera menentukan waktu yang

sesuai untuk operasi. Kebanyakan cedera vascular membutuhkan operasi emergensi.

Bila terdapat avulsi komplit C5-T1, direkomendasikan eksplorasi dalam 1-2 minggu.

Bila avulsi rami sangat dicurigai, eksplorasi dini dan rekonstruksi antara 3-6 minggu

diindikasikan. Bila tidak terjadi pemulihan fungsi atau tidak terdapat perubahan pada

pemeriksaan fisik atau EMG, direkomendasikan eksplorasi ditunda selama 12 minggu

setelah cedera.1

Pada cedera tajam terbuka, eksplorasi segera dan perbaikan primer dibutuhkan. Pada

cedera tumpul terbuka, penundaan eksplorasi dan penyambungan laserasi nervus

mungkin diperlukan. Selama 3-4 minggu setelah cedera, cedera nervus akan

mengalami demarkasi dan perbaikan nervus diluar zona cedera mungkin terjadi.

Waktu yang paling tepat untuk cedera traksi tertutup adalah 4-5 bulan setelah cedera.

2. Pilihan operasi

Nerve grafting

Merupakan prosedur yang digunakan untuk menyabung nervus yang rupture pada

cedera postganglion. Secara teori, ini merupakan strategi operatif terbaik. Perbaikan

nervus dapat membuat regenerasi akson dan menginervasi ulang otot-otot. Nerve

grafting tidak dapat digunakan pada cedera preganglion karena dibutuhkan nervus

proksimal yang panjang. Pada cedera postganglion dengan destruksi serat saraf dapat

30
pulih dengan nerve grafting. Nervus yang biasanya digunakan untuk donor yaitu

nervus suralis yang panjangnya dapat mencapai 30 cm. 1

Neurotisasi (nerve transfer)

Bila cedera preganglion, rekonstruksi menggunakan nerve transfer sangat membantu.

Tujuan nerve transfer bukan untuk reinervasi pleksus brachial sesuai anatominya,

namun nervus donor akan dilekatkan pada distal nervus yang ruptur. Hal ini

dilakukan untuk mendapatkan fungsi nervus yang lebih menguntungkan. Secara

umum, fungsi otot dan bahu merupakan prioritas perbaikan nervus. Nervus intercostal

atau muskulocutaneus biasanya digunakan pada nerve transfer untuk mendapatkan

fungsi fleksi siku. Berbagai nervus dapat diguakan sebagai nerve transfer seprti

nervus phrenicus, nervus regional C3 dan C4.1

31
 BAB III

KESIMPULAN

Cedera pleksus brachialis (CPB) adalah cedera berat yang terjadi pada nervus perifer

yang mempengaruhi ektremitas atas dan menyebabkan kerusakan fungsional serta keterbatasan

fisik. Penyebab tersering dari CPB pada orang dewasa adalah kecelakaan lalu lintas. Klasifikasi

dari CPB, namun yang paling familiar yaitu Upper plexus injury (Erb) dan Lower plexus injury

(Klumpke). Anamnesa dan pemriksaan fisik yang adekuat sangat enting untuk mendiagnosa

CPB. Pemeriksaan penunjang radiologis dan elektrofisiologis membantu untuk melokalisasi

sumber cedera dan menentukan uindakan operatif yang sesuai, seperti nerve grafting dan

neurotisasi.

32
 DAFTAR PUSTAKA

1. Park HR, et al. Brachial plexus injury in adults. Journal of Korean society of pheripheral

nervous system. 2017. 3(1):1-11

2. Canale ST, Beaty JH. Campbells operative orthopaedics. 11th ed. Mosby; 2007

3. McRae R. Clinical orthopaedic examination. 5th ed. Elsevier. 2004

4. Thompson JC. Netters concise orthopaedic anatomy. 2nd ed. Elsevier. 2010

33