PEMERINTAH KABUPATEN TANA TIDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANA LIA
Jl. Tarakan Jaya No. 021 RT 003 Desa Sambungan, Kode Pos 77453
email: pkm_tanalia2@yahoo.co.id No.HP:085250763061
KALIMANTAN UTARA

RESUME KLINIS PASIEN RUJUKAN

PUSKESMAS TANA LIA

I. IDENTITAS PASIEN
a. Nama Pasien :
b. Umur :
c. Jenis Kelamin :
d. Alamat :
e. No. BPJS/Jamkesda :
II KELUHAN UTAMA PASIEN

III PEMERIKSAAN PASIEN

a. Keadaan Umum :
b. GCS
c. Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : / mmHg
Nadi : x/menit
Pernafasan : x/menit
Suhu : x/menit
d. Kelainan yang bermasalah :

IV DIAGNOSA

V TINDAKAN YANG TELAH DILAKUKAN

a. annn
b. annn
c. annn
d. annn

VI TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN

a. annn
b. annn
c. annn
d. annn

VII ALASAN MERUJUK

Tana Lia, 2017

Dokter Yang Merujuk,

dr ................................................
NIP.