SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth.
Keluarga (Bapak/Ibu/Saudara/i)
Di Rumah Sakit Santo Borromeus Bandung

Salam sejahtera,
Sebagai persyaratan menyelesaikan pendidikan di Program Studi S-1
Keperawatan STIKes Dharma Husada Bandung. Saya:
Nama : Aspa Pondah Gesang Abyantara
NIM : 4002160135
adalah mahasiswa Program Studi S-1 Keperawatan STIKes Dharma Husada
Borromeus tahun ajaran 2016/2017, akan melakukan penelitian dengan judul
Hubungan Antara Ketepatan Waktu Pemberian Obat di Bagian Farmasi dan bagian
rawat Inap dengan Prinsip Lean Hospital terhadap Pelayanan di bagian Rawat Inap
Rumah Sakit Santo Borromeus Bandung
Oleh karena keperluan tersebut, saya memohon kesediaan anda untuk menjadi
responden dalam penelitian ini serta mengisi kuesioner yang telah saya sediakan
dengan jujur dan sesuai dengan pengalaman anda. Jawaban anda tidak akan dinilai
benar atau salah serta akan dijamin kerahasiaannya.
Demikian permohonan saya, atas bantuan dan partisipasinya saya ucapkan
terima kasih
Bandung, .

Penulis
 LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

(INFORMED CONCENT)

HUBUNGAN ANTARA KETEPATAN WAKTU PEMBERIAN OBAT DI

BAGIAN FARMASI DAN RAWAT INAP DENGAN PRINSIP LEAN
HOSPITAL TERHADAP PELAYANAN DI BAGIAN RAWAT INAP
RUMAH SAKIT SANTO BORROMEUS BANDUNG

Saya telah menerima penjelasan tentang maksud dan tujuan dari penelitian
tentang Hubungan Antara ketepatan Waktu Pemberian Obat di Bagian Farmasi dan
Bagian Rawat Inap dengan Prinsip Lean Hospital terhadap Pelayanan di Bagian rawat
Inap Rumah Sakit Santo Borromeus Bandung, maka saya yang bertanda tangan di
bawah ini bersedia menjadi responden dalam penelitian yang dilakukan oleh Aspa
Pondah Gesang Abyantara, mahasiswa STIKes Dharma Husada Bandung.
Surat persetujuan ini saya tanda tangani dengan sukarela tanpa ada paksaan
siapapun.

Bandung, .
Responden