IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Amini
Usia : 43 tahun
Tanggal masuk : 19 Januari 2015
Pasien mengeluh nyeri perut bagian atas sejak 2 tahun yang lalu. Dia mengatakan
nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan nyerinya dirasakan hilang timbul.
Rasa sakit dirasakan tidak menyebar ke daerah lain. Hal ini dirasakan biasanya
setelah makan makanan berlemak pasien. Dalam 4 hari ini sakit yang dirasakan
lebih berat. Mual +, muntah -, demam -. Buang air kecil dan buang air besar
dalam batas normal. Pasien sudah pergi ke dokter dan didiagnosis sakit maag dan
ia mendapat antasida. Dia memiliki 2 anak, anak terakhir berusia 20 tahun.
Sampai saat ini pasien masih menstruasi.
Keadaan umum :
Kesadaran : compos mentis
Kesan sakit : sakit sedang
TTV:
Tensi : 110/60 mmHg
Respirasi : 18 X/menit
Suhu : 36,5 C
Nadi : 88 X/ menit
Pemeriksaan laboratorium :
Hematologi rutin 17 Januari 2015
• Eritrosit : 4,56 juta/mm3
• Leukosit : 13.800 /mm3
• Trombosit : 428.000 /mm3
• Ht : 40 %
• Hb : 13,3 mg/dL
• MCV : 88 femtoliter
• MCH : 29 picogram
• CT : 5 menit
• BT : 1 menit
• Golongan darah :A
• SGOT : 37
• SGPT : 83
• Ureum : 24,2 mg/dL
• Kreatinin : 0,3 mg/dL
• Glukosa : 121 mg/dL
• HbsAg : negatif
• Bilirubin direk : 0,67 mg/dL
• Bilirubin indirek : 0,23 mg/dL
• Total bilirubin : 0,90 mg/dL
Mikroskopis
• Epitel : 2-3/lpk
• Leukosit : 0-1/lpk
• Eritrosit : 0-1/lpk
• Kristal : negatif
• Lain-lain : negatif
Pemeriksaan USG :
Hepar: Ukuran dalam batas normal, echogenisitas normal, tepi reguler ujung
lancip, nodul (-)
Vesica fellea: dinding menebal, batu (+) multipel ukuran 0,6 cm, 0,5 cm, dan 0,5
cm
FOLLOW UP
Dilakukan operasi Cholecystectomy lalu dipasang drain ??? and folley catheter
no 16
Terapi post op:
O2 nasal 2 L/menit
IV Tridex 27 B + 1 amp Ketesse
??????
A. ANATOMI
Vesica fellea
Lapisan peritoneum yang sama yang meliputi hepar juga meliputi fundus
dan permukaan inferior dari vesica fellea. Vesica fellea dilapisi oleh epitel
silindris bertingkat yang mengandung kolesterol dan tetesan lemak. Lendir yang
disekresikan ke dalam vesica fellea berasal dari kelenjar tubuloalveolar yang
ditemukan pada mucosa yang melapisi infundibulum dan collum. Tetapi kelenjar
ini tidak ditemukan pada bagian fundus dan corpus. Epitel yang melapisi vesica
fellea di bagian bawahnya terdapat lamina propria. Lapisan otot memiliki serat
circular longitudinal dan oblique. Bagian perimuskular subserosa terdiri dari
jaringan ikat, saraf, pembuluh darah, pembuluh limphatic dan sel lemak. Dilapisi
oleh lapisan serosa kecuali bagian vesica fellea yang tertanam didalam hepar.
Persarafan vesica vellea berasal dari nervus vagus dan nervus simpatis
yang merupakan cabang dari plexus celiaca. Preganglion simpatis terletak setinggi
T8 dan T9. Impuls dari hepar, vesica fellea, dan saluran empedu melewati serabut
saraf afferen dari nervus simpatis menuju nervus splanchnic dan memediasi nyeri
kolik bilier. Cabang-cabang nervus vagus juga memiliki peptida yang
mengandung saraf yang mengandung zat seperti substansi P, somatostatin,
enkephalins, dan vasoactive intestinal polypeptida.
Saluran Empedu
Ductus hepaticus sinistra lebih panjang dari pada ductus hepaticus dextra
dan memiliki kemampuan untuk berdilatasi lebih saat terjadi obstruksi dibagian
distal. Kedua ductus ini akan bergabung menjadi ductus hepaticus communis.
Ductus hepaticus communis memiliki panjang 1-4 cm dan berdiameter 4 mm.
Terletak di anterior dari vena porta dan disebelah kanan dari arteri hepatica.
Panjang ductus cysticus sangat bervariasi. Variasi dari ductus cysticus dan
hubungannya dengan ductus hepaticus communis merupakan bagian penting
dalam proses pembedahan. Segmen ductus cysticus yang berdekatan dengan
collum memiliki sejumlah lipatan mukosa yang bervariasi disebut katup spiral
Heister. Katup ini tidak memiliki fungsi tetapi dapat menyebabkan kanulasi
ductus cysticus.
Ductus choledochus memiliki panjang 7-11 cm dan berdiameter 5-10 mm.
Ductus choledochus terdiri dari 3 bagian yaitu: bagian supraduodenal,
retroduodenal dan pacreatic. Ductus choledochus berjalan oblique ke arah bawah
menuju dinding duodenum 1-2 cm sebelum ampulla vatery, sekitar 10 cm distal
terhadap pylorus. Sphincter Oddi merupakan otot polos circular yang tebal,
mengelilingi ductus choledochus di bagian ampulla vatery. Sphincter ini
mengontrol aliran empedu menuju duodenum.
Sphincter Oddi
Aktivitas motorik
Pengisian kandung empedu difasilitasi oleh kontraksi tonik dari Sphincter
Oddi. Sebagai respon terhadap makanan, pengosongan kandung empedu terjadi
karena respon motorik yang terkoordinasi dari kontraksi kandung empedu dan
relaksasi Sphincter Oddi. Stimuli utama dari pengosongan kandung empedu
adalah hormon cholecystokinin (CCK). CCK dilepaskan secara endogen oleh
mukosa duodenum sebagai respon terhadap makanan. Pengosongan kandung
empedu mencapai 50-70% dalam 30-40 menit. 60-90 menit kemudian kandung
empedu scara gradual terisi kembali. Hal ini berhubungan dengan pengurangan
kadar CCK (Brunicardi, 2007).
Regulasi Neurohormonal
Nervus vagus dan obat-obat parasimpatomimetik menstimulasi kontraksi
kandung empedu, dan rangsangan simpatis splanchnic dan atropin akan
menghambat aktivitas motorik. Reflek yang dimediasi oleh sistem syaraf akan
menghubungkan Sphincter Oddi dengan kandung empedu, gaster dan duodenum
untuk mengkoordinasi aliran empedu. Distensi bagian antral dari gaster akan
menyebabkan kontraksi kandung empedu dan relaksasi dari Sphincter Oddi.
Reseptor hormonal terdapat pada otot polos, pembuluh darah, syaraf, dan
epitel dari kandung empedu. CCK adalah peptida yang dilepaskan ke dalam aliran
darah oleh karena adanya asam, lemak, dan asam amino di dalam duodenum.
CCK bekerja secara langsung pada reseptor di otot polos kandung empedu
sehingga akan menstimulasi kontraksi kandung empedu. Stimulasi kandung
empedu dan sistem bilier oleh CCK juga di mediasi oleh syaraf vagal kolinergik.
Pada pasien yang telah menjalani vagotomy, respon terhadap CCK berkurang dan
ukuran serta volume kandung empedu akan meningkat (Brunicardi, 2007).
C. DEFINISI
D. EPIDEMIOLOGI
E. FAKTOR RISIKO
1. Jenis Kelamin
2. Usia
Seseorang dengan BMI yang tinggi dapat meningkatkan risiko untuk terjadi
cholelithiasis.
4. Makanan
5. Riwayat keluarga
Orang dengan riwayat keluarga dengan cholelithiasis memiliki risiko lebih besar
untuk terkena penyakit ini.
6. Aktivitas fisik
F. KLASIFIKASI
a. Batu kolesterol
Berbentuk oval, multifokal dan mengandung lebih dari 70% kolesterol. Batu
kolesterol ini bisa berupa batu kolesterol murni, batu kombinasi, batu campuran.
b. Batu kalsium bilirubin (pigmen coklat)
Berwarna coklat atau coklat tua, lunak, mudah dihancurkan dan mengandung
kalsium bilirubinat sebagai komponen utama. Batu bilirubin bisa berupa batu
kalsium bilirubinat (pigmen kalsium) dan batu pigmen murni.
Berwarna hitam atau hitam kecoklatan, tidak berbentuk, seperti bubuk dan kaya
akan sisa zat hitam yang tidak terektraksi
1. Supersaturasi kolesterol
Derajat penjenuhan empedu dapat dihitung melalui kapasitas daya larut.
Penjenuhan ini dapat disebabkan oleh bertambahnya sekresi kolesterol atau
penurunan relatif asam empedu atau fosfolipid. Peningkatan ekskresi empedu
antara lain terjadi misalnya pada keadaan obesitas, diet tinggi kalori dan
kolesterol dan pemakanan obat yang menggandung ekstrogen atau klofibrat.
Sekresi asam empedu akan menurun pada penderita dengan gangguan
absorbsi di ileum atau gangguan daya pengosongan primer kandung empedu.
1. Batu kolesterol :
Merupakan 80% kasus Cholelithiasis. Umumnya ditemukan pada pasien-
pasien wanita dan pasien-pasien yang menderita obesitas, serta berhubungan
dengan obstruksi dan inflamasi. Batu kolesterol murni jarang di dapatkan dan
terdapat hanya kurang dari 10%. Batu ini biasanya multipel, ukurannya
bervariasai, bila keras berbentuk ireguler, bila lunak berbentuk mulberi.
Warnanya bervariasi dari kuning, hijau, dan hitam. Batu kolesterol biasanya
radiolusen, kurang dari 10% radioopak. Baik batu kolesterol murni atau
campuran, proses pembentukan batu kolesterol yang terutama adalah
supersaturasi empedu dengan kolesterol. Kolesterol adalah nonpolar dan tidak
larut dalam air dan empedu. Kelarutan kolesterol bergantung pada konsentrasi
dari kolesterol, garam empedu, dan lesitin (fosfolipid utama pada empedu).
Supersaturasi hampir selalu disebabkan oleh hipersekresi kolesterol di
bandingkan pengurangan sekresi dari fosfolipid atau garam empedu (Ahrend
and Pitt, 2004).
2. Batu pigmen:
Batu cokelat
Komposisi : garam-garam kalsium dari bilirubin unconjugated
dan sedikit kolesterol dan protein
Biasanya didapatkan dalam Ductus biliaris dan seringkali
menyebabkan obstruksi dan biasanya didapatkan pada kondisi
dimana terdapat infeksi biliaris
Merupakan hasil infeksi anaerobic pada empedu yang
menghasilkan beta glukoronidase, fosfolipase, dan asam
hidrolase yang mengakibatkan proses enzim dan menghasilkan
garam kalsium
Banyak didapatkan di negara-negara Asia.
Batu hitam
Komposisi : kalsium bilirubinat atau gabungan kalsium,
cupprum dan 20% nya terdiri dari glikoprotein mucin
Di hubungkan dengan kondisi hemolitik atau sirosis. Pada
keadaan hemolitik beban bilirubin dan konsentrasi dari bilirubin
tidak terkonjugasi meningkat.
Batu biasanya tidak berhubungan dengan empedu yang tidak
terinfeksi dan lokasinya selalu di kandung empedu.
H. Gejala Klinis
Klinis :
H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium
Bilirubin N N ↑ ↑↑
conjugated
Urobilinogen N/↑ N ↓ ↓↓
Alkali fosfatase N N ↑ ↑↑
Gamma-GT N ↑ ↑ ↑↑
transaminase
Transaminase N ↑ ↑↑ N/↑
Laktat N ↑ ↑↑ N/↑
dehidrogenase
retikulosit >2% N N N
2. Imaging
Foto polos
Penggunaan foto polos sangat terbatas untuk mengevaluasi traktus biliaris secara
keseluruhan. Batu empedu sulit terlihat secara jelas dengan menggunakan metode
ini. Selain itu, penggunaan foto polos dalam mengevaluasi batu empedu tidak
dapat mengeksklusi diagnosis lain seperti ulcus duodenum dengan free air,
obstruksiusus kecil, atau pneumonia lobus kanan bawah yang menyebabkan nyeri
RUQ.
Ultrasonografi
CT Scan
MRI dapat memberikan gambaran anatomi yang baik untuk traktus biliaris
ekstrahepatal dan intrahepatal serta pankreas. MRI merupakan pemeriksaan non
invasif, tidak memberikan eksposur radiasi pada pasien , dan sangat berguna saat
perencanaan reseksi neoplasma di bilier atau pankreas. Cholangiopancreatogram
dapat dibuat dengan memanfaatkan kandungan cairan dari empedu .
Gambaran MRCP normal.
Intraoperative Cholangiography
Endoscopic Ultrasound
Jaundice
? Ca pancreas / ERCP
ERCP CT scan
CBD Surgery
I. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan secara non operatif pada batu empedu sering kali tidak berhasil
dan jarang digunakan. Pilihan pada metode ini antara lain terapi garam empedu
per oral, disolusi kontak, dan ESWL (extracorporeal shockwave lithotripsy).
Terapi dengan disolusi mempunyai persentasi rekurensi sebanyak 50%,
sedangkan metode ESWL memiliki persentasi rekurensi 20% dan dapat
digunakan pada pasien yang memiliki batu empedu tunggal sebesar 0,5-2 cm.
2. Penatalaksanaan operatif
Laparoscopic Cholecystectomy
Open cholecystectomy
Open Cholecystectomy dilakukan dengan cara incisi lewat midline atau subcostal.
Retraksi segmen abdomen akan memperlihatkan ductus cysticus dan arteri di
sekitarnya. Dengan traksi inferolateral terhadap infundibulum kantung empedu,
ductus cysticus di geser dari tempat awalnya. Identifikasi dan ligasi arteri sekitar
kantung empedu digunakan untuk membatasi perdarahan seminimal mungkin saat
diseksi kantung empedu.
ERCP
Postcholecystectomy symptoms
J. KOMPLIKASI
• Cholecystitis acuta
• Hydrops, Empyema, dan gangren
• Contracted gallblader
• Bile peritonitis
• Fistula cholecystoduodenale
infeksi retrograde
Gallstone ileus
• Porcelain gallblader
• Carsinoma Vesica fellea
• Biliary pancreatitis
• Obstructive jaundice Cholangitis
Cholecystitis
• Klinik
Nyeri di RUQ
Demam
Mual dan muntah
Konstipasi
• Tanda :
Murphy’s sign
Jaundice (jarang)
Leukositosis
Cholangitis
• Terjadi karena obstruksi saluran empedu yang menyebabkan bakteri naik dari
duodenum.
• GK khas trias Charcot
- Nyeri perut kanan atas
- Jaundice
- Demam (tipe)
• Pentad Reynolds
Merupakan kumpulan gejala terdiri dari trias Charcot ditambah shock
dan gangguan mental (atau terkadang hanya terdapat hipotensi dan gelisah)
Biliary pancreatitic
Batu pada Ductus choledochus menyumbat sehingga aliran enzim pankreas
ke duodenum terhambat enzim pankreas kembali ke pankreas iritasi
inflamasi
• Gejala:
- Nyeri pada perut kiri atas (menjalar ke punggung)
- Sifat nyeri tiba-tiba, berat, seperti ditusuk dan melilit
- Mual dan muntah
K. PROGNOSIS