BAB I

PENGANTAR

Ultrasonografi sangat berguna dalam radiografi paru-paru dan pleura

karena karakteristik respon real-time dan kemampuan multiplanar pencitraan.

Selain itu, karena portabilitas, USG sangat penting bagi memeriksa pasien di unit

gawat darurat dan ICU.

Keuntungan lain dari pemeriksaan USG adalah karena tidak memiliki efek

samping radiasi; Oleh karena itu, itu dianggap sebagai teknik yang aman untuk

semua pasien. Transthoracic ultrasonografi dapat mengevaluasi kelainan pada

parenkim paru perifer, pleura dan dinding toraks. Visualisasi parenkim paru dan

pleura dilakukan oleh scanning sepanjang inter costae space selama respirasi

normal dan napas-terus respirasi untuk mengevaluasi lebih detail dari lesi.

ultrasonografi toraks juga dapat digunakan sebagai pedoman dalam melakukan

prosedur invasif, seperti pleural puncture, biopsi transthoracic dan insertion tube

toraks.

1
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 ANATOMI TORAKS

Gambar 1 : Dinding Toraks

2.1.1 Dinding thorax

Tersusun dari tulang dan jaringan lunak. Tulang yang membentuk

dinding toraks adalah costae, columna vertebralis toraksalis,

sternum, tulang clavicula dan scapula. Jaringan lunak yang

membentuk dinding torakss adalah otot serta pembuluh darah

terutama pembuluh darah intrerkostalis dan toraksalis interna.

2.1.2 Kerangka dinding torakss

Kerangka dinding toraks membentuk sangkar torakss

osteokartilogenous yang melindungi jantung, paru-paru dan

2
beberapa organ abdomen (misalnya hepar). Kerangka toraks terdiri

dari :

1. Vertebra toraksika (12) dan diskus invertebralis

2. Costae (12 pasang) dan cartilago kostalis

3. Sternum

Costae adalah tulang pipih yang sempit dan lengkung, dan

membatasi bagian terbesar sangkar toraks terdiri dari :

1. Ketujuh ( kadang-kadang delapan) kostae I disebut kosta sejati

(vertebrosternal) karena menghubungkan vertebra dengan

sternum melalui kartilago kostalis

2. Kosta VIII sampai kosta X adalah kosta tak sejati

(vertebrokondral) karena kartilago kostalis masing-masing kosta

melekat pada kartilago kostalis tepat diatasnya.

3. Kosta XI dan kosta XII adalah kosta bebas atau kosta melayang

karena ujung kartilago kostalis masing-masing kosta berakhir

dalam susunan otot abdomen dorsal.

Sternum adalah tulang pipih yang memanjang dan membatasi

bagian ventral sangkar torakss. Sternum teridiri atas 3 bagian :

1). manubrium sterni,

2). corpus sterni,

3). dan processus xiphoideus.

3
2.1.3 Dasar torakss

Dibentuk oleh otot diafragma yang dipersyarafi nervus frenikus

dan merupakan struktur yang menyerupai kubah (dome-like

structure). Diafragma membatasi abdomen dari rongga toraks serta

terfiksasi pada batas inferior dari sangkar toraks. Diafragma

termasuk salah satu otot utama pernafasan dan mempunyai lubang

untuk jalan aorta, vena cava inferior serta esofagus.

2.1.4 Rongga toraks (Cavitas thoracis)

Rongga toraks adalah suatu ruangan yang ditutupi oleh dinding

toraks, yang terdiri dari 3 kompartemen :

Gambar 2 : Rongga Thorax (Gambar dikutip dari : Moore, Keith L,

2007)

4
  2 kompartemen lateral “ cavum pulmonal” yang terdiri dari paru-

paru dan pleura

 1 kompartemen sentral “mediastinum” yang terdiri dari : jantung,

pembuluh darah besar pars thorakalis, trakea pars thorakalis,

oesafagus, timus, dan struktur lainnya.

2.2 ULTRASONOGRAFI

2.2.1 Prinsip Dasar USG

Untuk melakukan pemeriksaan yang baik dan interpretasi yang

tepat dari hasil pemeriksaan, prinsip-prinsip dasar USG harus

dipahami dengan baik. Seperti modalitas pencitraan lain, data klinis

pasien seperti riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik dan hasil

laboratorium yang diperlukan sebelum pemeriksaan

Hasil pencitraan lain seperti radiografi toraks, yang umumnya

disediakan oleh evaluasi sebelumnya dan jika ada hasil radiografi

lainnya seperti CT-scan toraks, itu semua harus dievaluasi terlebih

dahulu. Selanjutnya, mengakui peralatan USG dan memperoleh

prinsip-prinsip dasar tentang cara kerjanya juga diperlukan dalam

rangka untuk melakukan pemeriksaan yang tepat. Ada beberapa poin

yang harus diperhatikan oleh pemeriksa mengenai peralatan USG,

yaitu jenis transduser, preset dan terminologi yang sering digunakan,

echogenicity.

5
2.2.2 Echogenicity

Echogenicity adalah istilah yang digunakan untuk menilai

gambar, yang muncul di layar dan dinyatakan dalam bentuk skala abu-

abu (skala echogenicity). Struktur dengan kepadatan echo yang kuat

akan tampak putih; sementara mereka dengan kepadatan echo lemah,

bahwa tidak ada gelombang suara akan tercermin, akan tampak hitam.

Gambaran echogenicity diperoleh pada pemeriksaan sonografi

paru ditentukan oleh pantulan amplitudo atau amplitudo gelombang

echo. Gambaran anechoic akan diperoleh ketika tidak ada gelombang

suara yang dipantulkan, sehingga akan muncul gambar dalam bentuk

bayangan hitam, misalnya dalam efusi pleura. Ketika gelombang echo

yang diperoleh sebanding dengan jaringan sekitarnya, kepadatan

isoechoic akan muncul, seperti ginjal dan limpa. Ketika kepadatan

echo yang diperoleh lebih kuat dari jaringan sekitarnya, seperti

kepadatan diperoleh dari diafragma; maka akan muncul gambar dalam

bentuk bayangan putih dan disebut hyperechoic. Sebaliknya, itu akan

disebut hypoechoic ketika kepadatan lebih rendah dari jaringan

sekitarnya, yang menghasilkan gambar yang lebih gelap.

2.2.3 Teknik Pemeriksaan

Untuk melakukan pemeriksaan menyeluruh, pemeriksa, pasien

dan posisi transduser diatur sedemikian rupa fleksibel. Transduser

dapat ditempatkan di beberapa lokasi di sepanjang dinding toraks, itu

tergantung pada kelainan untuk lokasi yang diperiksa (Gambar 3).

6
Untuk menguji kelainan pada dinding toraks dan rongga pleura

posterior, pasien dalam posisi lateral dekubitus dan transducer

ditempatkan di sela-sela tulang rusuk membujur/longitudinal dengan

probe mengarah ke kranial (a). transduser juga dapat ditempatkan

melintang/transversal, dengan probe yang mengarah ke sisi kanan

pasien (b). Untuk pemeriksaan dinding toraks dan rongga pleura

posterolateral dari pasien dalam posisi duduk, transduser ditempatkan

longitudinal dengan probe mengarah ke kranial (c). transducer

ditempatkan melintang dengan probe mengarah ke sisi kanan pasien

(d). Untuk pemeriksaan jantung, pendekatan xiphisternalis dilakukan

dengan probe mengarah ke kanan (e), pendekatan transhepatic diambil

untuk menilai pleura, diafragma dan hati pada pasien dalam posisi

telentang/supine (f). Pemeriksaan mediastinum dilakukan dalam posisi

lateral dekubitus kiri dan sedikit pronasi sehingga struktur

mediastinum semakin dekat dengan dinding anterior toraks (g) dan

dengan demikian juga untuk pemeriksaan dinding toraks lateral, posisi

pasien di dekubitus lateral kiri (h).

7
Gambar 3. Berbagai posisi dan lokasi transduser pada pemeriksaan

USG toraks.

8
2.3 GAMBARAN USG TORAKS

2.3.1 Gambaran Normal USG Toraks

Dengan menggunakan transduser frekuensi rendah (3,5 MHz)

pada dinding dada normal, gambar echogenic menunjukkan lapisan

jaringan ikat yang terdiri dari otot-otot dan fasia. Pada sagital

(longitudinal) potongan tulang kosta akan muncul dalam bentuk

struktur melengkung dengan bayangan akustik posterior, sedangkan

melintang/transversal potongan korteks anterior tulang kosta akan

muncul dalam bentuk garis echogenic halus di bagian bawah

jaringan ikat. Parietal dan pleura visceral muncul dalam bentuk garis

echogenic tinggi di bawah tulang rusuk yang menggambarkan

permukaan pleura. Dengan menggunakan transduser linier yang

memiliki resolusi tinggi, dua lapisan pleura akan dilihat sebagai dua

baris dengan echogenic yang berbeda, di mana pleura parietal

mungkin muncul lebih tipis (Gambar 4). Lapisan pleura tampak

bergerak dari satu ke yang lain saat inspirasi dan ekspirasi. Dengan

real-time imaging akan terlihat pergerakan lapisan pleura, yang

dikenal sebagai gliding sign. Selanjutnya gerakan pernafasan paru

terhadap dinding dada yang dikenal sebagai lung sliding sign.

9
Gambar 4. normal tampilan toraks USG gambar melintang (a) dan

sagital (b) Pp: parietal pleura, Vp: Visceral pleura, L: Lung.

10
 Gambar 5. Gambaran yang normal ditemukan pada toraks.

2.3.2 Efusi Pleura

Pemeriksaan usg efusi pleura berguna untuk menganalisis

kemungkinan jenis lokal atau difus efusi pleura. Untuk mendeteksi

keberadaan efusi pleura minimal, pemeriksaan usg lebih sensitif

dibandingkan pemeriksaan foto posisi lateral dekubitus. Selain itu,

untuk mendeteksi keberadaan efusi, usg juga dapat digunakan untuk

memperkirakan jumlah cairan pleura. Dalam sonografi, efusi pleura

akan muncul dalam bentuk bayangan anechoic homogen antara

pleura parietal dan pleura visceral (zona echo-bebas memisahkan

pleura visceral dan parietal) (Gambar 6). Bayangan ini dapat

mengubah bentuknya karena gerakan pernapasan (zona echo-bebas,

menampilkan perubahan saat bernafas), dan paru-paru pada efusi

pleura akan mengalami kolaps (atelektasis) yang muncul dalam

bentuk struktur yang menyerupai lidah (tongue-like structure).

11
Gambar lain sonografi dari efusi pleura adalah adanya partikel

echogenic yang bergerak, bayangan dari pergerakan septa dan

jaringan paru-paru yang bergerak dalam cairan. Efusi disebabkan

oleh peradangan yang disebabkan adhesi antara dua lapisan pleura,

yang mengarah ke penghambatan gerakan paru-paru.

Gambar 6. gambar USG efusi pleura.

Ketika gambar toraks diperoleh elevasi abnormal hemi

diafragma, pemeriksaan USG dapat membedakan apakah kelainan

ini disebabkan subpulmonic efusi pleura, atau paralisis diafragma

akibat akumulasi cairan di bawah diafragma. Gambar yang diperoleh

pada efusi sonografi dipengaruhi oleh beberapa faktor: sifat

penyakit, penyebab efusi dan kronisitas penyakit. Ada 4 display yang

dapat diperoleh dengan sonografi echogenicity internal, seperti (a)

anechoic, (b) kompleks non-septated, (c) kompleks septated, dan (d)

homogen echoic (Gambar 7). Umumnya, transudat cairan pleura

adalah anechoic, unseptated dan mengalir bebas, sedangkan

kompleks, septated, atau echogenic umumnya eksudatif. Efusi pleura

12
ganas sering anechoic dan kadang-kadang ditemukan penebalan

pleura nodular dan echogenic swirling (berputar-putar). Pada efusi

pleura karena inflamasi, dapat ditemukan untaian/helai material

echogenic dan septa/sekat, yang bergerak sesuai dengan irama

pernapasan dan kontraksi jantung.

Secara praktis, volume cairan pleura dapat diperkirakan

berdasarkan 4 klasifikasi, yaitu minimal (ruang terbatas echo-free di

sudut kostofrenikus), kecil (ruang echo-free melebihi sudut

kostofrenikus tapi masih terbatas pada area yang dicakup oleh

transducer curvilinear 3,5 MHz), sedang (ruang echo-free melebihi

satu transduser tapi masih dalam rentang dua probe), dan besar jika

ruang yang diperoleh lebih dari rentang dua-probe. Kadang-kadang

sulit untuk membedakan antara efusi pleura minimal dengan

penebalan pleura karena keduanya dapat menampilkan bayangan

hypoechoic. Sebagai pedoman, jika mobilitas ditemukan maka ini

adalah tanda penting untuk efusi. Jadi keberadaan lesi yang berubah

bentuk sesuai dengan pernapasan dan helai, juga bergerak kepadatan

echo menunjukkan efusi pleura.

a) b)

13
 c) d)

Gambar 7. Efusi pleura dengan 4 jenis tampilan gambar.

Gambar 8. 4 macam gambaran pada efusi pleura.

Gambar : Perbedaan paru normal dan efusi pleura.

14
 Gambar 9. Fluid color sign, untuk membedakan apakah yang

didalam rongga pleura itu cairan atau yang lainnya.

2.3.3 Penebalan Pleura

Lesi solid dalam pleura dapat terjadi dari berbagai etiologi;

dan gambar sonografi diperoleh dapat difus (penebalan pleura difus

karena fibro thorax (pleural peel), focal (penebalan pleura fokal)

karena peradangan atau fibrosis (pleural plaques) dan juga dapat

menjadi gambar massa di pleura yang mungkin disebabkan oleh

tumor jinak, dan metastasis di mesothelioma pleura.

Penebalan pleura difus (menyebar) dapat terjadi karena

fibrosis atau efusi pleura karena keganasan yang melibatkan pleura

visceral menyebabkan paru terjebak (entrapped lung) sehingga

mengakibatkan pembatasan ventilasi. Penyebab paling umum adalah

hasil dari komplikasi parapneumonik efusi, empiema dan

hematothorax. Hasil sonografi dapat menunjukkan fibrosis

echogenicities pleura bervariasi, umumnya hypoechoic, tetapi

echogenicities juga dapat terlihat lebih kuat (Gambar 10).

Penebalan pleura lokal (focal) / Pleural plaque disebabkan

15
oleh penebalan pleura lokal pada sonografi akan muncul dalam

bentuk jaringan pleura halus yang menyebabkan perpindahan paru-

paru dari dinding dada, penebalan pleura membatasi jaringan paru-

paru normal tanpa infiltrasi dinding dada (Gambar 11).

Gambar 10. Gambar USG dari komplikasi efusi parapneumonik.

Gambar 11. Penebalan plak pleura disebabkan oleh adanya pleura

visceral.

Tumor pleura, Tumor pleura jinak sangat langka dan

sonografik tampak batas massa dengan berbagai echogenicities

(tergantung pada kandungan lemak) di pleura parietal atau visceral.

Tumor metastasis ke pleura akan memberikan nodular polypoid

16
pleura atau seperti ireguler lapisan penebalan pleura, dan sering

disertai dengan efusi pleura masif (Gambar 12).

Gambar 12. tumor pleura dengan polypoid gambar nodul pleura (a)

dan penebalan pleura tidak teratur (b). Pp: pleura parietal, T: Tumor,

PE: efusi pleura.

Mesothelioma pleura adalah tumor pleura primer yang jarang

ditemukan tapi fatal, biasanya berhubungan dengan riwayat paparan

asbes. gambar sonografi mesothelioma ditandai dengan penebalan

pleura difus, sering nodular dan tidak teratur, dan bisa disertai

dengan kalsifikasi pleura, efusi pleura, dan massa pleura focal

(Gambar 13). Mesothelioma bersifat agresif, sehingga akan

menyerbu dinding dada, parenkim paru-paru dan diafragma, juga

dapat menyebar ke perikardium dan pleura yang kontra lateral.

17
 Gambar 13. Penebalan pleura di mesothelioma.

2.3.4 Tumor paru-paru

Tumor paru perifer dapat dideteksi dengan usg selama tumor

melekat pada pleura (Gambar 14). Tumor ini sering muncul

hypoechoic dengan peningkatan akustik posterior disertai dengan

parenkim paru atelektasis yang menghadirkan fluid bronkogram.

Gambar 14. tumor paru perifer terpisah dari pleura (atas), tidak

terdeteksi oleh USG, dan tumor melekat pada pleura (bawah) yang

dapat dideteksi dengan USG.

18
 Adanya invasi tumor paru-paru ke visceral pleura dan

dinding dada memiliki dampak signifikan pada stadium penyakit.

Meskipun pemeriksaan CT-scan rutin telah dilakukan untuk

menentukan tahap tumor paru-paru, real-time pemeriksaan USG

resolusi tinggi telah terbukti lebih unggul dari CT-scan. Semua

lapisan dinding dada (otot, fasia, parietal dan pleura visceral) dapat

dilihat dengan USG, jadi jika ada tumor paru-paru perifer melekat

pada dinding dada maka luasnya invasi tumor dapat ditentukan lebih

akurat. Jika tumor tidak bergerak / immobile pada saat respirasi itu

berarti bahwa tumor telah menyebar di luar pleura parietal (Gambar

15).

Gambar 15. Sebuah tumor paru perifer yang belum diperluas ke

pleura parietal (a) dan yang telah diperpanjang hingga mencapai

pleura parietal (b). Pp: pleura parietal, Vp: visceral pleura, T: Tumor.

2.3.5 Pneumotoraks

Meskipun pneumotoraks biasanya dapat dilihat pada rontgen

toraks, pneumotoraks kecil dapat terabaikan pada radiograf pasien

supine yang diperoleh di unit perawatan intensif. Radiografi yang

diperoleh di unit perawatan intensif sulit untuk ditafsirkan karena

19
faktor teknis kurang optimal, artefak, dan perubahan luas paru dapat

menyamarkan atau menirukan pneumotoraks.

Kunci sonografi sign yang digunakan untuk mendiagnosa

pneumothorax termasuk :

•. Absent lung sliding

•. Exaggerated horizontal artifacts

•. Loss of comet-tail artifacts

• Broadening of the pleural line to a band

Bedside sonografi berguna untuk pengecualian

pneumothorax. Penggunaan kombinasi absent lung sliding dan the

loss of comet-tail artifact dilaporkan memiliki sensitivitas 100%,

spesifisitas 96,5%, dan nilai prediksi negatif 100%. USG ditemukan

lebih sensitif dibandingkan radiografi dalam mendeteksi

pneumotoraks, hanya di belakang biopsi paru perkutan.

Meskipun USG berguna dalam mendiagnosis pneumotoraks,

teknik ini tidak dapat mengukur ukuran pneumotoraks. USG juga

mungkin terbatas digunakan pada pasien dengan emfisema subkutan

atau kalsifikasi pleura, karena artefak akustik oleh kondisi ini dapat

membatasi visualisasi pleural interface.

Absent lung sliding sebaiknya tidak digunakan sebagai satu-

satunya patokan dalam mendiagnosis pneumotoraks. Lung sliding

mungkin tidak ada pada pasien dengan pleurodesis sebelumnya,

abestos terkait penebalan pleura difus, atau respiratory distress

syndrome dewasa dengan tidak adanya pneumotoraks.

20
 Lung point sign adalah tanda pneumothorax pada ultrasound

yang sangat spesifik. Ini melibatkan visualisasi titik di mana pleura

visceral (paru-paru) mulai terpisah dari pleura parietal (dinding

dada) pada margin pneumotoraks.

Dengan tidak adanya pneumothorax, dua lapisan pleura

meluncur bersama satu sama lain menciptakan serangkaian comet-

taik artefact di USG yang disebut sebagai lung sliding sign. Namun

ketika udara terletak di ruang pleura dan memisahkan dua lapisan

pleura tidak terlihatnya tanda tersebut, disebut sebagai absent lung

sliding.

Persimpangan antara lung sliding dan absent lung sliding

dikenal sebagai lung point dan identifikasi ini mendekati 100%

khusus untuk pneumothorax dan juga memberikan indikasi ukuran

pneumotoraks dengan lokasinya. Hal ini tidak dapat ditemukan

dalam semua kasus pneumotoraks (sensitivitas adalah sekitar 65%)

pneumothoraces terutama besar di mana paru-paru yang kolaps dan

ada global absent sliding.

Hydropneumothorax juga dapat diidentifikasi dengan USG.

"curtain sign" menggambarkan reverberation artifacts yang berasal

dari udara dalam pleura yang mengaburkan efusi yang mendasari

selama inspirasi, yang memungkinkan diagnosis pasti yang akan

dibuat.

21
Gambar 16. Perbedaan anatara gambaran pleura normal (adanya lung

sliding), dan gambaran pneumotoraks.

22
 Gambaran 17. Perbedaan paru normal dan pneumotoraks pada M-

mode.

2.3.6 Pneumonia

Lobar pneumonia, radang paru-paru segmental yang

mempengaruhi pleura, dan konsolidasi pleura basal yang terdeteksi

di USG. Secara umum, ukuran pneumonia muncul lebih kecil di

USG dari pada radiografi. Hal ini karena pinggiran pneumonia lebih

berisi udara, yang menghasilkan lebih artefak, sehingga membatasi

visualisasi lengkap dari tingkat konsolidasi.

Pada tahap awal konsolidasi, paru-paru tampak difus

echogenic, menyerupai tekstur sonografi liver (Gambar 18). Bentuk

pneumonia ini jarang didefinisikan dengan baik, sering menampilkan

garis tidak teratur atau bergerigi. Percabangan struktur echogenic

sering (87% dari pasien) terlihat dalam pneumonia dan mewakili

airbronchograms. Beberapa echo lenticular, yang mewakili lubang

udara dan mengukur beberapa milimeter dengan diameter dan

meluas ke permukaan pleura, juga sering diamati. Echo lenticular ini

berbeda dengan respirasi.

23
 Fluid bronkogram juga dapat diamati pada pneumonia (16% -

92%). Ini diidentifikasi sebagai struktur tubular anechoic, mewakili

fluid-filled airways. Fluid bronchogram terlihat pada obstruksi

bronkus, yang dapat dari dampak sekresi atau tumor proksimal.

Meskipun bronchogram cairan dapat dilihat pada isolated

pneumonia, adanya tanda ini dalam konteks klinis yang sesuai harus

meningkatkan kecurigaan dari pneumonitis postobstructive.

Memang, USG mungkin dapat membantu dalam membedakan

central obstructing tumor sebagai massa yang hypoechoic dari distal

konsolidasi lebih echogenic.

USG Color Doppler menunjukkan aliran normal atau

peningkatan dalam pembuluh normal dari konsolidasi paru-paru, dan

dapat membantu dalam membedakan simple pneumonia dari

pneumonia postobstructive. Indeks pulsasi aliran darah dalam

konsolidasi lebih tinggi dalam kasus-kasus pneumonia obstruktif.

Ketika penyakit berlangsung, echogenicity pneumonia

meningkat dan menjadi lebih heterogen. Dengan pengobatan yang

berhasil, ventilasi dibangun kembali dalam konsolidasi menimbulkan

artefak air-inlet lebih, dan daerah pneumonia akan berkurang

ukurannya.

Meskipun pneumonia merupakan penyebab paling umum

dari konsolidasi paru-paru, bentuknya nonspesifik. Infark,

perdarahan, vaskulitis, limfoma, dan karsinoma brochoalveolar dapat

mengakibatkan konsolidasi yang muncul mirip dengan pneumonia di

24
USG. Ketika diagnosis tidak jelas, USG dapat digunakan untuk

memandu biopsi paru. Hal ini sangat berguna pada pasien

immunocompromised di antaranya konsolidasi paru dapat

menimbulkan masalah diagnostik.

Pneumonia yang dihasilkan dari organisme piogenik dapat

mengalami nekrosis yang mengarah ke pembentukan abses paru.

Sebuah abses paru dapat diidentifikasi di USG sebagai lesi

hypoechoic dengan dinding yang terdefinisi dengan baik atau

dinding irreguler. Central abses biasanya anechoic tetapi dapat berisi

internal echoes dan septations.

Gambar 18. (a) USG menunjukkan area konsolidasi dalam lobus

kanan bawah. Tekstur konsolidasi paru-paru muncul isoechoic ke

liver. Beberapa fokus echogenic terlihat dalam konsolidasi paru-paru

25
dan sesuai dengan air-filled airways. (B) Pada scan color Doppler,

cabang arteri pulmonalis mensuplai segmen tersebut terlihat dengan

jelas.

Gambar 19. (a) CT scan menunjukkan massa perihiler pusat (panah)

terkait dengan kolaps dan konsolidasi lobus kiri bawah. Garis tepi

massa, bagaimanapun, tidak jelas batas-batasnya. (B) Area

26
 pneumonia obstruktif juga mengandung banyak struktur tubular

(panah) atenuasi rendah, sesuai dengan fluid-filled bronchi. (C) USG

jelas menunjukkan fluid-filled bronchi (panah panjang) sebagai

struktur percabangan anechoic. Central tumor (panah pendek)

muncul sebagai massa yang berbatas regas, sedikit hypoechoic

dibandingkan dengan konsolidasi paru-paru yang berdekatan.

Gambar 20. Ditemukannya air bronchogram pada pneumonia.

2.3.7 Abses paru

Abses paru yang berdekatan dengan pleura akan muncul

sebagai lesi hypoechoic di mana dinding batas dapat bersikap tegas

atau tidak teratur. Bagian tengah dari abses sering muncul anechoic,

tetapi juga dapat menunjukkan sebagai gema internal echoes

septations (Gambar 21). abses paru dengan air-fluid levels akan lebih

menampakkan tak homogen.

27
 Gambar 21. Abses Paru dengan gambar pusat hypoechoic dan

dinding tidak teratur. A: Abses, L: Lung.

2.4 Peran USG dalam Prosedur paru invasif

Ultrasonografi sangat berguna dalam membimbing prosedur paru

invasif, terutama untuk lesi pada dinding dada, pleura dan paru-paru

perifer. Prosedur invasif sering dilakukan dalam menusuk pleura untuk

tujuan diagnosis, instalasi tabung dada, biopsi pleura dan tumor paru

dangkal biopsi. Penggunaan USG akan meningkatkan keberhasilan

prosedur dan meminimalkan efek samping. Untuk tujuan prosedural

invasif, probe dapat digunakan kembali untuk memandu prosedur biopsi

yang tersedia. Namun, banyak dokter yang berpengalaman lebih teknik

freehand dalam melakukan prosedur invasif.

Beberapa prosedur invasif yang dapat dilakukan dengan bimbingan

USG adalah biopsi dinding dada, aspirasi cairan pleura, tabung dada

penyisipan, ditutup biopsi pleura, transthoracal aspirasi jarum (TTNA) dan

biopsi transthoracal (TTB).

28
 Biopsi dinding dada. Aspirasi jarum halus (FNA) dapat dilakukan

pada massa jaringan lunak yang penyebabnya tidak diketahui dengan

bantuan USG. Sonografi juga dapat digunakan untuk mendeteksi

keberadaan invasi tumor paru-paru ke dinding dada. Resolusi tinggi

sonografi lebih unggul dari pemeriksaan -Scan CT rutin dalam

mengevaluasi invasi tumor ke pleura dan dinding dada.

Aspirasi cairan pleura. Ultrasonografi lebih unggul pemeriksaan

gambar dada untuk menentukan lokasi aspirasi cairan pleura. Dengan

bantuan ultrasonografi, lokasi yang paling optimal dapat ditentukan dan

aspirasi akan dengan mudah dilakukan dengan teknik freehand. Pasien

ditempatkan di posisi terbaik dalam prosedur ini. Pemeriksaan sonografi

dilakukan untuk menentukan lokasi penyisipan paling aman dan tepat,

maka ditandai. Penting bahwa posisi pasien tidak harus mengubah

sehingga lokasi dari kulit yang ditandai tidak bergerak, sehingga tidak

cocok lagi dengan lokasi lesi pada pleura / paru-paru. Kadang-kadang

pasien perlu diminta untuk menahan nafas beberapa detik saat aspirasi.

Pada pasien dengan efusi pleura minimal, tusukan pleura harus dilakukan

pada posisi samping tempat tidur (pungsi pleura langsung dilakukan segera

setelah lokasi yang ditentukan). Tingkat keberhasilan aspirasi cairan pleura

dengan bimbingan USG mencapai 97% dan risiko komplikasi lebih lanjut

sangat minimal.

Transthoracal Needle Aspiration (TTNA) dan biopsi Transthoracal

(TTB). Prosedur TTNA dan TTB, yang dilakukan dengan bimbingan

ultrasound untuk mendiagnosa tumor paru-paru, dianggap sebagai

29
 prosedur cukup aman dan dengan tingkat keberhasilan diagnostik cukup

tinggi. Prosedur ini terutama dilakukan pada tumor paru perifer yang

berdekatan atau menginvasi pleura dan dinding dada dan juga pada tumor

mediastinum, terutama tumor di mediastinum superior anterior. Dalam

tumor paru perifer, biopsi dapat dilakukan tanpa penetrasi ke jaringan

paru-paru, sehingga risiko pneumotoraks minimal. prosedur invasif dapat

juga dilakukan pada pasien ICU bergerak karena penyakit lanjut. Tingkat

keberhasilan diagnostik adalah 82% dan 85,5% untuk TTNA dan TTB,

masing-masing. Pneumotoraks komplikasi di TTNA dan TTB relatif

rendah, 1,3% dan 4%, masing-masing. Selanjutnya, USG juga dapat

digunakan untuk menentukan ada atau tidak adanya pneumotoraks

komplikasi dari prosedur pos. Jika dalam prosedur posting, lesi tumor

masih terlihat dan tidak ada perubahan baik di lokasi, bentuk atau ukuran

arti tidak ada pneumotoraks.

2.5 Keterbatasan Pemeriksaan USG Paru

Meskipun terbukti memberikan kemajuan signifikan dalam merawat

pasien, USG juga memiliki beberapa keterbatasan. Meskipun juga dapat

digunakan untuk mendeteksi kelainan pada mediastinum, manfaat sangat

terbatas (hanya untuk kelainan pada mediastinum superior anterior) dan

kualitas hasil sonografi juga sangat bervariasi. Hasil pemeriksaan USG

mungkin tidak mampu memberikan kondisi gambaran kelainan diperoleh

secara global. Pemeriksaan USG juga tidak dapat digunakan untuk

menentukan lokasi perangkat (misalnya, tabung endotrakeal, kateter vena

30
sentral, NGT) di rongga dada dengan benar. Struktur tulang rusuk dapat

menghambat penetrasi gelombang ultrasonik, serta banyak udara yang

diperoleh di paru-paru akan mencerminkan gelombang ultrasonik. USG

terkadang sulit pada pasien dengan emfisema subkutan, anasarca edema

dan obesitas.

Karena USG paru-paru sering dilakukan di samping tempat tidur,

soal pencegahan infeksi harus menjadi perhatian khusus. mesin portabel

harus ditempatkan di atas meja khusus dan tidak harus ditempatkan di

tempat tidur pasien. Selama prosedur invasif, prosedur standar sterilitas

harus selalu dilakukan. Jelly yang digunakan untuk pemeriksaan bisa

menjadi media pertumbuhan kuman, maka harus selalu dibersihkan dari

tubuh pasien setelah pemeriksaan. alat USG juga harus dibersihkan setelah

setiap pemeriksaan untuk mencegah penularan kemungkinan infeksi

nosokomial melalui komponen perangkat (transduser, kabel dan

keyboard).

31
 BAB III

KESIMPULAN

Pemeriksaan USG paru memiliki peran yang sangat penting dalam

pengobatan pasien dengan penyakit paru dan pleura. Keuntungan dari

pemeriksaan USG adalah: tidak mengakibatkan efek radiasi, praktis dan dapat

mendeteksi kelainan pleura / paru-paru lebih cepat. Penggunaan USG di

pulmonologi sangat membantu dalam membimbing berbagai prosedur invasif

yang dapat meningkatkan tingkat keberhasilan dalam mendiagnosis dan

mengobati pasien dan mengurangi komplikasi. keterbatasan termasuk kurangnya

penggunaan untuk kelainan mediastinum, dan hasilnya ketergantungan operator.

32
 DAFTAR PUSTAKA

1. Islam S, gambaran USG Tonn H. Thoracic. Dalam: Bolliger CT, Herth

FJF, Mayo PH, Miyazawa T, Beamis JF, eds. Klinis Toraks USG. Sidney:

Karger; 2009. p. 11-20.

2. Anantham D, Ernst A. Ultrasonografi. Dalam: Mason RJ, Broaddus VC,

Martin TR, Raja TE, Schraufnagel DE, Murray JF, Nadel JA, eds.

Textbook of Respiratory Medicine. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2010.

p. 445-60.

3. Moore CL, Copel JA. Point-of-perawatan ultrasonografi. N Engl J Med.

2011; 364: 749-57.

4. Mathis G, Z Sparchez, Volpicelli G. Toraks sonografi. Dalam: Dietrich

CF, ed. EFSUMB - Eropa Course Book. Italia: EFSUMB; 2010. p. 2-21.

5. Havelock T, Teoh R, Hukum D, Gleeson F. pleura prosedur dan USG

toraks: pedoman masyarakat toraks British penyakit pleura 2010. Thorax.

2010; 65: ii72-ii4.

6. Heffner JE, Klein JS, Hampson C. Diagnostik utilitas dan aplikasi klinis

dari pencitraan untuk infeksi rongga pleura. Toraks. 2010; 137: 467-9.

7. Fraser RS, Colman N, Muller N, Pare PD. Metode investigasi radiologis.

Sinopsis Penyakit Toraks. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2005. p. 97-

109.

8. Hansell DM, Lynch DA, Mc Adam HP, Bankier AA. Pleura dan gangguan

pleura. Pencitraan penyakit toraks. Cina: Mosby Elsevier; 2010. p. 1003-

1017.

33
9. Diacon AH, Theron JH, Bolliger CT. USG transthoracic untuk paru

tersebut. Curr Opin Pulm Med. 2005; 11: 307-12.

10. Feller D, Kopman. USG-dipandu thoracentesis. Toraks. 2006; 129: 1709-

1714.

11. Moore C, Molina A, Lin H. Ultrasonography in community emergency

departments in the United States: Access to ultrasonography performed by

consultants and status of emergency physician performed ultrasonography.

Ann Emerg Med.2006;47:147-53.

12. Cardenas E. Limited beside ultrasound imaging by emergency medicine

physicians. West J Med.1998;168:188-9.

13. Eurle B, Butler K. Diagnostic ultrasonography in emergency medicine.

Crit Dec In Emerg Med.2004;18:1-8.

14. American College of Emergency Physicians. ACEP Emergency

Ultrasound Guidelines. Ann Emerg Med.2001;38:470-81.

15. Fagenholz P, Gutman J, Murray A. Chest ultrasonography for the

diagnosis and monitoring of high altitude pulmonary edema.

Chest.2007;131:1013-18.

16. Krejci CS, Trent EJ, Dubinsky T. Thoracic sonography. Respir

Care.2001;46:932–9.

17. Rozycki GS, Pennington SD, Feliciano DV.Surgeon-performed ultrasound

imaging in critical care setting: Its use as an extension of the physical

examination to detect pleural effusion. J Trauma.2001;50:636–42.

34
18. Hersh CP, Feller KD, Wahidi M, Garland R, Herth F, Ernst. An ultrasound

guidance for medical thoracoscopy: A novel approach.

Respiration.2003;70:299–301

19. Beckh S, Bolcskei PL, Lessnan KD. Real time chest ultrasonography. A

comprehensive review for the pulmonologist. Chest.2002;122:1759– 73.

20. Chan SSS. Emergency bedside ultrasound to detect pneumothorax. Acad

Emerg Med. 2003;10:91–4.

21. Moore C, Gregg S, Lambert M. Performance, training, quality assurance

and reimbursement of emergency physician performed ultrasonography at

academic medical centers. J Ultrasound Med.2004;23:459-66.

22. Zhang M, Liu Z, Yang J. Rapid detection of pneumothorax by ultrasound

in patients with multiple trauma. Crit Care.2006;10:844–9.

23. Blaivas M, Lyon M, Duggal S. A prospective comparison of supine chest

radiography and bedside ultrasound for the diagnosis of traumatic

pneumothorax. Acad Emerg Med. 2005;12:844–9.

24. Soldati G, Testa A, Sher S. Occult traumatic pneumothorax: diagnostic

accuracy of lung ultrasonography in the emergency department.

Chest.2008;133:204–11.

25. Soldati G, Testa A, Pignataro G. The ultrasonographic deep sulcus sign in

traumatic pneumothorax. Ultrasound Med Biol.2006;32:1157–63.

26. Carley S. Is ultrasound or chest X-ray best for the diagnosis of

pneumothorax in the emergency department? Emerg Med J.2009;26:434–

5.

35
27. Lichtenstein D, Goldstein I, Mourgeon E. Comparative diagnostic

performances of auscultation, chest radiography and lung ultrasonography

in acute respiratory distress syndrome. Anesthesiology.2004;100:9–15.

36