BAGIAN OBSTETRI & GINEKOLOGI REFERAT

FAKULTAS KEDOKTERAN JANUARI 2018

UNIVERSITAS HASANUDDIN

PEMERIKSAAN GINEKOLOGI

Disusun oleh :
Atikah Zulqaidah
C111 12 908

Pembimbing residen :
dr. Nurkamilawti Arista

Pembimbing Konsulen:
dr. Ajardiana Idrus, Sp.OG (K)

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

PADA BAGIAN OBSTETRI & GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
 2018

HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa:

Nama : Atikah Zulqaidah
NIM : C111 12 908
Judul Refarat : Pemeriksaan Ginekologi
Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada Bagian
Obstetri dan Ginekologi, Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin.

Makassar, Januari 2018

Supervisor Pembimbing

dr. Ajardiana Idrus, SpOG (K) dr. Nurkamilawati Arista

dr. Wenny Yaury

Mengetahui,
Koordinator Pendidikan Mahasiswa
Bagian Obstetri dan Ginekologi
Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin

Dr. dr Elizabeth C. Jusuf, SpOG (K)

ii
 DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL..................................................................................... i
HALAMAN PENGESAHAN ......................................................................ii
DAFTAR ISI ...............................................................................................iii
PENDAHULUAN ....................................................................................... 1
TINJAUAN PUSTAKA .............................................................................. 2
1. Anatomi Alat Reproduksi Wanita .................................................... 2
2. Siklus Haid ....................................................................................... 9
3. Pemeriksaan Ginekologi ................................................................ 13
4. Pemeriksaan Penunjang ................................................................. 25
KESIMPULAN .......................................................................................... 34
DAFTAR PUSTAKA ................................................................................ 35

iii
 PENDAHULUAN

Pemeriksaan USG merupakan suatu metode diagnostik yang menggunakan

gelombang ultrasonik untuk mempelajari morfologi dan fungsi suatu organ. Diagnosis
dibuat berdasarkan gambaran ekogenik dari gelombang ultrasonik yang dipantulkan
oleh organ. Sejak diperkenalkan pertama kali di bidang obstetri oleh Ian Donald
sekitar 50 tahun yang lalu, USG telah mengalami perkembangan yang sangat pesat,
baik dalam hal teknik maupun kualitas resolusi yang dihasilkan. Hal ini telah
membawa kemajuan yang sangat dramatis di dalam hal diagnosis dan penanganan
kehamilan. 1
World Health Organization (WHO) telah mengakui USG sebagai teknologi
percitraan diagnostik medik yang penting. Pedoman USG telah diterbitkan oleh WHO
sejak tahun 2001, dengan tujuan untuk memandu tenaga medis dalam penggunaan
USG yang aman dan efektif. USG juga mempunyai banyak kegunaan, baik diagnostik
maupun terapeutik.2
Ultrasonografi (USG) merupakan prosedur diagnostik yang paling sering
digunakan di bidang obstetri. Selain karena nyaman, tidak menimbulkan nyeri pada
penggunannya, dan hasilnya dapat diketahui secara langsung, juga secara luas
dianggap aman untuk digunakan.3
Pemeriksaan ultrasonografi rutin adalah bagian penting perawatan antenatal bila
sumber daya tersedia dan akses memungkinkan. Hal ini umum dilakukan pada
trimester kedua, meskipun pemeriksaan scanning rutin makin banyak dianjurkan pada
trimester pertama, terutama pada situasi sumber daya yang tinggi.4

1
 ULTRASONOGRAFI

1. DASAR ULTRASONOGRAFI
Pemeriksaan ultrasonografi (USG) merupakan suatu metode diagnostik yang
menggunakan gelombang ultrasonik. Pemeriksaan ini bersifat non-invasif, aman,
praktis dan menghasilkan informasi yang up-to-date. Di Indonesia pemeriksaan USG
telah dikenal dan dilakukan sejak tahun 1970-an.5
Saat ini penggunaan USG telah meluas ke berbagai bidang kedokteran klinik;
dan di bidang obstetri modern pemeriksaan USG telah menjadi suatu kebutuhan
standard yang harus dimiliki oleh setiap sarana pelayanan obstetri.5
Ultrasonik adalah gelombang suara dengan frekuensi lebih tinggi daripada
kemampuan pendengaran telinga manusia, sehingga kita tidak bisa mendengarnya
sama sekali. Frekuensi yang digunakan pada ultrasonografi di bidang kedokteran
berkisar 2-10 MHz. Frekuensi ultrasonik yang sering digunakan pada obstetri dan
ginekologi yaitu antara 3 dan10 MHz.6
Gelombang ultrasonik didapatkan melalui kristal piezoelektrik kecil yang
terdapat didalam transduser ultrasound. Perubahan bentuk akibat gaya mekanis pada
kristal, akan menimbulkan tegangan listrik. Fenomena ini disebut efek piezoelectric,
yang merupakan dasar perkembangan USG selanjutnya. Bentuk kristal juga akan
berubah bila dipengaruhi oleh medan listrik. Sesuai dengan polaritas medan listrik
yang melaluinya, kristal akan mengembang dan mengkerut, maka akan dihasilkan
gelombang suara frekuensi tinggi.6

2. GAMBARAN GELOMBANG ULTRASONOGRAFI

Peralatan USG modern membentuk gambaran melalui pengiriman beberapa
gelombang suara dari transduser pada beberapa arah berbeda pada tubuh dan
mengolah pantulan bunyi (echo) yang diterima oleh kristal.6
Alat USG modern membentuk gambaran ultrasonik dengan mengantar berbagai
frekuensi suara dari transduser ke beberapa arah pada tubuh dan menganalisa pantulan
bunyi yang diterima oleh kristal. Pemantul cahaya yang kuat bagi pancaran USG,
seperti tulang dan udara akan tampak sebagai gambaran hiperekoik pada monitor.
Disisi lain, pemantul cahaya yang lemah seperti cairan dan jaringan lunak akan
tampak sebagai gambaran hipoekoik atau anekoik pada monitor. Pada USG obstetrik,
gambaran USG bagi janin adalah seperti berikut:6

2
 i. Hiperechoic/echogenic: tulang.
ii. Hipoechoic: otak, paru, hati, usus, ginjal dan plasenta.
iii. Anechoic: lambung, kandung kemih dan cairan amnion.

Gambar 1: Gambaran USG bagi ekstremitas janin pada trimester II. Perhatikan
gambaran femur yang hiperekoik, gambaran hipoekoik jaringan lunak pada paha dan
gambaran aneokik pada cairan amnion.6

3. JENIS ULTRASONOGRAFI
1. USG 2 Dimensi
Dalam USG 2 dimensi bisa mencatat asal kejadian dan perkembangan fetus
secara spesifik. Dalam USG 2 dimensi sulit untuk menginterpretasikan
secara klinis secara anatomis tanpa pengetahuan atau asumsi terperinci
sebelumnya sehingga nilai klinisnya juga terbatas. Untuk menghasilkan scan
2 dimensi diperlukan A-scan serial dan menjadikannya dalam format yang
sesuai.6
2. USG 3 Dimensi
USG 3 dimensi diperkenalkan pada praktek klinis untuk mengatasi
kelemahan USG 2 dimensi. Dikembangkan melalui metode dan teknik yang
baru untuk menghindari degradasi gambar akibat pergerakan anatomis dan
untuk mendapatkan informasi dinamis dari pergerakan yang ada.6

3
 3. USG 4 Dimensi
Alat USG 4 dimensi memberikan gambaran dari seluruh tubuh fetus dan
pergerakannya yang merupakan pengembangan dari USG 3 dimensi, yang
memungkinkan mendapatkan dinamika morfologi janin seprti menguap,
menyedot, tersenyum, menangis dan mengedipkan mata.6
4. USG Doppler
Doppler adalah alat USG yang memberikan informasi kecepatan arah dan
aliran darah. Karena pada frekuensi ultrasonik pada tubuh terjadi pergeseran
frekuensi yang disebabkan efek Doppler. Frekuensi yang diterima
transduser lebih rendah jika aliran darah menjauhi transduser dan lebih
tinggi bila aliran darah mendekati transduser.6

4. ALAT DAN INSTRUMEN ULTRASONOGRAFI

Teknologi USG telah berubah secara drastis sejak beberapa dekade ini dengan
miniaturisasi desain dan pengeluaran alat USG yang signifikan. Sebuah alat USG
terdiri dari:6

a b
Gambar 2: (a) Footprint transduser abdominal kurvilinear. (b) Probe marker dari
transduser abdominal.6
a) Transduser:
Transduser terdiri dari kepala transduser, kabel dan konektor. Kepala
transduser mempunyai bagian footprint dimana gelombang bunyi
dipancarkan dan diterima dari transduser. Gel digunakan pada permukaan
tubuh untuk membantu transmisi gelombang USG karena gelombang bunyi
tidak dapat dikirim dengan baik melalui udara. Transduser juga mempunyai
penanda (marker) di kepalanya untuk membantu identifikasi orientasi,ada
yang dalam bentuk lekukan, titik ataupun cahaya.6

4
 Transduser terdiri dari berbagai bentuk, ukuran dan frekuensi dan
beradaptasi dengan aplikasi klinis yang spesifik. Transduser untuk abdomen
dan obstetrik berbentuk lengkungan sesuai dengan bentuk abdomen.
Transduser konveks adalah yang paling sesuai untuk skrining abdomen
karena bentuk dinding abdomen yang melengkung, dengan frekueansi 2-
7MHz.6

a b

Gambar 3: (a) Transduser abdominal yang biasa digunakan pada USG obstetri
dengan bentuk footprint yang melengkung. (b) Transduser linear yang digunakan
untuk USG obstetri pada akhir trimester II. Perhatikan celah pada footprint
transduser yang dapat diatasi dengan memberi sedikit penekanan pada abdomen

b) Tombol
- Kedalaman (Depth): meningkatkan atau mengurangkan kedalaman
lapangan pandang pada monitor. Adalah penting untuk memaksimalkan
luas pandangan pada monitor dan mengurangkan kedalaman pada
lapangan pandang, sehingga memperluas gambaran organ anatomik yang
disasarkan.
- Gain : menambah penerangan dari gambar secara keseluruhan dengan
mengamplifikasi kekuatan gelombang balik ultrasonik.

- Time Gain Compensation (TGC): mengatur keterangan pada kedalaman

yang spesifik pada gambar.

- Zona fokal (Focal zone): zona fokal yang multipel dapat digunakan
untuk memaksimalkan resolusi lateral terhadap kedalaman.

5
 - Freeze: digunakan untuk menghentikan pergerakan gambar pada
monitor, agar pengukuran dan keterangan organ dapat dilakukan pada
gambar sebelum disimpan.

- Trackball: menggerakkan objek pada monitor, menempatkan kaliper,

membuat keterangan pada layar atau menggerakkan zoom atau kotak
Doppler pada posisi yang diinginkan.

- Res atau Zoom: memungkinkan magnifikasi pada area gambar yang

dipaparkan pada monitor secara real time.

Gambar 4: Variasi gambaran abu-abu pada USG 2-Dimensi. Intensitas dari

gelombang balik menentukan echogenitas.6

- B-mode display atau 2-D: Brightness mode atau 2-dimensional imaging

pada mode ini, gambar dipaparkan dalam warna abu-abu dan terdiri dari
pixel yang diatur dalam sektor atau linier dengan berbagai warna abu-abu
yang menggambarkan intensitas sinyal yang kembali.

- M-mode display (motion):merupakan mode yang jarang digunakan Mode

biasa digunakan untuk menilai pergerakan bilik jantung janin dan juga
aktivitas katup, sebagai dokumentasi untuk penilaian viabilitas janin dan
untuk menilai beberapa kondisi jantung janin seperti aritmia dan penyakit
jantung bawaan.

6
 Gambar 5: M-mode pada gambaran USG denyut jantung janin pada
trimester II. Sumbu- X menandakan waktu dan sumbu-Y menandakan
kedalaman.6

- Color flow: mengaktivasi fungsi aliran berwarna untuk Doppler. Mode

ini digunakan untuk mendeteksi adanya aliran darah vaskular dalam
jaringan.

Gamar 6: Mode Doppler yang terlihat pada insersi tali pusat di plasenta.
Darah pada vena umbilikalis terlihat berwarna merah dan darah dari arteri
umbilikalis berwarna biru.6

7
 - Doppler Pulse wave: mengaktivasi paparan denyut Doppler, dan
ditempatkan pada pembuluh darah untuk mendapatkan informasi
kuantitatif yang spesifik tentang pembuluh darah.

- Pengukuran (Measurement): fungsi atau tombol pengukuran dipaparkan

sebagai measure atau calculation yang memungkinkan operator untuk
mengukur dalam beberapa format dan obyek pada layar. Kaliper akan
muncul pada layar bila tombol ditekan, dan trackball dapat digerakkan ke
tempat yang pengukuran.

Gambar 7: Alat USG yang menunjukkan berbagai tombol untuk mengatur

berbagai hal.6

5. INDIKASI PEMERIKSAAN USG

Indikasi dalam pemeriksaan USG ada 5 macam, diantaranya:1,2

 Indikasi Obstetri, misalnya untuk mengetahui keadaan janin,

plasenta, ketuban,kelainan kongenital.
 Indikasi Ginekologi, misalnya kecurigaan terhadap adanya tumor
seperti mioma uteri, kista ovarium.
 Indikasi Onkologi, misalnya kecurigaan terhadap keganasan
 Indikasi Endokrinologi dan reproduksi, misalnya untuk melihat keadaan
genitalia interna pada pasien-pasien infertil
 Indikasi Uroginekologi, misalnya untuk memeriksa fistula

8
6. PEMERIKSAAN USG OBSTETRI TRANSABDOMINAL

Pemeriksaan USG Transabdominal (USG-TA)

Transduser (probe) yang digunakan untuk pemeriksaan USG-TA adalah jenis
linier atau konveks. Transduser jenis konveks lebih popular digunakan pada saat ini
karena dapat menampilkan lapang pandang yang lebih luas dibandingkan dengan jenis
linier. Pemeriksaan USG-TA terutama dikerjakan pada kehamilan trimester II dan III.
1

Pada kehamilan trimester I, pemeriksaan USG-TA sebaiknya dikerjakan melalui

kandung kemih yang terisi penuh (sehingga disebut juga pemeriksaan USG
transvesikal), gunanya untuk menyingkirkan usus keluar dari rongga pelvik, sehingga
tidak menghalangi pemeriksaan struktur uterus. Massa usus yang berisi gas akan
menghambat transmisi gelombang ultrasonik.1
Pemeriksaan USG-TA mempunyai beberapa kerugian. Kandung kemih yang
penuh akan mengganggu kenyamanan pasien dan pemeriksa. Kandung kemih yang
terlampau penuh akan mendesak uterus ke posterior, sehingga letaknya di luar daya
jangkau transduser. Uterus mudah mengalami kontraksi, sehingga kantung gestasi di
dalam uterus tertekan dan bentuknya mengalami distorsi. Keadaan-keadaan ini akan
mempersulit pemeriksaan hingga adanya embrio dalam kantung gestasi bisa luput dari
pemeriksaan. Pemeriksaan USG-TA tanpa persiapan kandung kemih pada kehamilan
trimester I dapat dikerjakan dengan memuaskan pada pasien yang kurus dengan
dinding perut yang tipis dan uterus anteversi. Pada kehamilan trimester II dan III,
uterus telah cukup besar dan letaknya diluar rongga pelvik sehingga pemeriksaan
dapat dilakukan tanpa persiapan kandung kemih. 1

7. KEUNTUNGAN DAN KERUGIAN USG TRANSABDOMINAL

Pada peristiwa perambatan gelombang ultrasonik, di dalam medium terjadi

perubahan-perubahan siklik berupa getaran partikel, perubahan tekanan, perubahan
densitas, dan perubahan suhu. Secara teoritis, gelombang ultrasonik mempunyai
potensi yang dapat merusak struktur jaringan tubuh janin, terutama pada kehamilan
trimester I dimana proses organogenesis sedang terjadi dan merupakan saat yang
paling rentan untuk mengalami gangguan. Kerusakan jaringan tubuh yang terjadi
terutama akibat pengaruh panas (efek termal) dan kavitasi (efek mekanis) yang

9
ditimbulkan oleh gelombang ultrasonik. Efek termal terjadi akibat absorbsi gelombang
ultrasonik oleh jaringan tubuh. 1

Semakin besar intensitas (power) dan frekuensi gelombang ultrasonik yang

ditransmisikan ke dalam jaringan, makan panas yang ditimbulkan pada jaringan akan
semakin besar. Perfusi jaringan dan konduktivitas panas di dalam jaringan merupakan
mekanisme yang paling dominan dalam mengurangi efek termal yang ditimbulkan
oleh pemaparan gelombang ultrasonik. Hipertermia yang terjadi pada masa
organogenesis dapat menimbulkan cacat pada janin (teratogenik), pertumbuhan janin
terhambat dan kematian janin. Oleh karena efek termal ini, pemeriksaan USG obstetri
sebaiknya dihindari pada ibu yang sedang mengalami demam, terutapa pada
kehamilan trimester I.1

Kavitasi terjadi bila gelombang ultrasonik ditransmisikan ke dalam suatu

medium yang mengandung inti-inti berisi gas (microbubble). Osilasi amplitudo
tekanan dari gelombang ultrasonik menyebabkan inti-inti gas mengalami proses
kompresi (diameter mengecil akibat tekanan positif) dan dekompresi (diameter
membesar akibat tekanan negatif ) terus-menerus. Apabila amplitudo tekanan cukup
besar, inti-inti gas akan mengalami kerusakan (kolaps). Peristiwa ini disebut inertial
cavitation (transient cavitation atau collapse cavitation). Energi kinetik yang terjadi
akibat kolapsnya inti gas akan menimbulkan reaksi panas dan perubahan tekanan yang
cukup tinggi. Namun, dari penelitian epdemiologik pada manusia dan penelitian in
vivo pada mamalia tidak pernah terbukti bahwa pemeriksaan dengan USG diagnostik
komersial dapat menyebabkan cacat bawaan atau kematian janin. Hal yang perlu
diwaspadai adalah pemeriksaan Doppler pada kehamilan trimester I (terutama
transvaginal) sebaiknya dkihindari, atau dikerjakan secara hati-hati apabila
pemeriksaan tersebut dianggap mempunyai manfaat yang lebih besar dibandingkan
risikonya.1

Pada prinsipnya pemeriksaan USG dalam kehamilan sebaiknya hanya dikerjakan

bila ada indikasi yang jelas; dengan menggunakan intensitas (power) yang serendah
mungkin dan dalam waktu yang sesingkat mungkin, sejauh hasil pemeriksaan dapat
diperoleh dengan cukup memuaskan (ALARA, as low as reasonably achievable).1

Ultrasonografi merupakan teknologi inti untuk pemeriksaan dan diagnostik yang

paling aman. Efektifitas klinisnya juga baik jika digunakan dengan tepat. Pemeriksaan

10
dengan Ultrasonografi lebih aman dibandingkan dengan pemeriksaan menggunakan
sinar-X (sinar Rontgen) karena gelombang ultrasonik yang digunakan tidak akan
merusak material yang dilewatinya sedangkan sinar X dapat mengionisasi sel-sel
hidup. Karena ultrasonik merupakan salah satu gelombang mekanik, maka
pemeriksaan ultrasonografi disebut pengujian tak merusak (non destructive testing).1,2

8. PERSIAPAN USG OBSTETRI TRANSABDOMINAL

(a) Persiapan Pasien

Informed consent harus dilakukan sebelum melakukan USG, pada pasien dengan
usia kehamilan yang muda disarankan untuk minum terlebih dahulu sebelum
pemeriksaan USG agar kandung kemih menjadi penuh dan dapat memberkikan batas
yang lebih jelas terhadap uterus.6
Pemeriksaan USG obstetri sebaiknya dilakukan pada pasien dengan posisi yang
nyaman pada meja pemeriksaan USG dengan posisi optimal yaitu dengan menaikkan
bagian atas tubuh pasien. Sebelum melakukan pemeriksaan USG juga sebaiknya
meletakkan handuk dibagian atas dan bawah abdomen pasien untuk melindungi
pakaian pasien.6

Gambar 8: Posisi dan persiapan pasien sebelum pemeriksaan USG6

(b) Pemakaian gel

Pemakaian gel ataupun minyak berfungsi untuk menyingkirkan paparan udara

antara transduser dan kulit pasien. Penggunaan gel lebih baik daripada minyak karena
minyak lebih susah untuk hilang pada saat diseka. Saat mengaplikasikan gel, perlu
diingat untuk menggunakan gel tersebut sesedikit mungkin. Karena saat melakukan
scanning pada lapisan gel yang tebal akan cenderung menurunkan kualitas gambar.6

11
 (c) Pencegahan Infeksi

Sebelum melakukan USG, pemeriksa diharuskan melakukan cuci tangan

sebelum dan sesudah kontak dengan pasien serta membersihkan transduser sebelum
dan sesudah pemakaian.6

(d) Cara memegang transduser

Transduser dapat dipegang dengan telapak tangan dengan penekanan minimal

pada pergelangan tangan dan sendi jari tangan. Saat memegang transduser dengan cara
transversal, marker pada transduser harus berada pada sebelah kanan pasien. Saat
memegang transduser secara longitudinal, marker transduser harus berada pada arah
menuju fundus uteri atau arah kepala pasien.6

Gambar 9: Cara memegan transduser secara transversal dan longitudinal.6

12
 PEMERIKSAAN KEHAMILAN DENGAN ULTRASONOGRAFI
PERABDOMINAL

1. USG PADA KEHAMILAN TRIMESTER I

The Internasional Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology
(ISUOG) menganjurkan scan ultrasonografi pertama pada usia kehamilan sekitar 11
sampai 13+6 minggu. Sebelum melakukan pemeriksaan USG, petugas kesehatan harus
memberikan konsleing pada pasien mengenai manfaat dan keterbatasan dari scan USG
pada trimester I. 4
a) Indikasi dilakukannya USG pada Trimester I : 7
(American Institute of Ultrasound in Medicine, 2013)
 Konfirmasi kehamilan intrauterin
 Evaluasi suspek kehamilan ektopik
 Mencari penyebab perdarahan pervaginam
 Evaluasi pada nyeri pelvis
 Memperkirakan usia kehamilan
 Diagnosis atau evaluasi kehamilan kembar
 Menilai aktivitas jantung janin
 Membantu tindakan chorionic villus sampling, transfer embrio dan
pemasangan atau pencabutan alat kontrasepsi intrauterine
 Menilai kelainan kongenital janin seperti anensefali, pada pasien berisiko
tinggi
 Mengevaluasi massa pelvis dan/atau kelainan uterus pada Ibu
 Mengukur Nuchal Translucency sebagai bagian dari program skrining
aneuploidi fetal
 Mengevaluasi suspek penyakit trofoblas ganas
Tujuan USG pada trimester pertama adalah untuk melihat kantong gestasi di
dalam uterus dan mengevaluasi jumlah dan tempat implantasi kantong gestasi,
visualisasi embrio dan fetus, menilai aktivitas jantung, memperkirakan usia gestasi
dengan mengukur diameter rata-rata kantong atau jarak puncak-bokong atau diameter
biparietal kepala, mengevaluasi morfologi dari uterus dan adneksa, memperoleh
diagnosis dini kelainan kongenital. 4

13
 Pada pemeriksaan USG transabdominal timester I, pasien sebaiknya diminta
untuk minum sekitar 1 Liter air atau 4 gelas air 30 menit hingga 1 jam sebelum
prosedur dimulai agar kandung kemih terisi penuh.2

b) Gambaran USG pada trimester I

Gestational sac
Kantung gestasi/gestational sac atau yang biasa juga disebut kavitas korionik
merupakan temuan sonografi pertama yang menandakan adanya kehamilan. Adanya
kantong gestasi intrauterin menandakan secara signifikan adanya kehamilan
intrauterin. 4,7
Dengan USG transabdominal, kita dapat melihat kantung gestasi pada usia
gestasi 5-6 minggu. Kantung gestasi terlihat sebagai struktur anekoik berbentuk bulat
atau oval dengan dinding hiperekoik. Pada pemeriksaan ini dapat diukur mean
gestasional sac diameter (MSD) atau ukuran rata-rata diameter kantung gestasi yang
didapatkan melalui rata-rata dari tiga pengukuran ortogonal (anteroposterior,
longitudinal dan transversal). Penentuan usia gestasi (a) dalam satuan hari didapatkan
melalui pengukuran diameter rata-rata yang didapatkan (d) dalam milimeter dengan
formula a = d + 30. Jika MSD berkisan antara 16-24 mm dan tidak ada tanda embrio
yang jelas merupakan kecurigaan terhadap kegagalan kehamilan atau anembryogenic
gestation atau blighted ovum. Dan jika didapatkan MSD > 25 mm dengan tidak adanya
embrio merupakan konfirmasi diagnosis kegagalan kehamilan. Kantung gestasi harus
dapat dibedakan dengan akumulasi cairan (darah) diantara lapisan desidua. Hal
tersebut sering disebut sebagai “pseudosac”.2,4

Gambar 9 : Bagian tengah sagital dari rahim menunjukkan kantung kehamilan

pada usia kehamilan 5 minggu.

14
 Gambar 10: (A) Gambaran pseudosac pada potongan mid-sagital dan (B)

potongan transversal. Tampak akumulasi cairan diantara lapisan desidua (*)

Gambar 11: Gambaran kegagalan kehamilan (blighted ovum/anembryogenic

gestation) yang terlihat melalui ukuran gestasional sac yang lebar (MSD > 25 mm.)

Yolk sac
Kehamilan intrauterin dapat dipastikan setelah struktur yolk sac terlihat di dalam
kantong gestasi. Yolk sac berbentuk cincin bulat berdinding tipis yang akan mulai
terlihat di USG transabdominal pada usia gestasi 6 minggu setelah diameter kantung
gestasi > 20 mm. Pada usia gestasi 5-10 minggu, diameter yolk sac mencapai 5-6 mm.
Setelah itu akan terjadi penyusutan hingga pada usia gestasi 12 minggu biasanya tidak
terlihat lagi.1,6

15
 Ukuran yolk sac yang kecil dengan diameter < 3 mm pada usia gestasi 6-10
minggu atau diameter > 7 mm sebelum usia gestasi 9 minggu dapat dicurigai sebagai
kehamilan yang abnormal.6

Gambar 12 : Bagian tengah sagital dari rahim dengan kantung kehamilan pada usia
gestasi 6 minggu. Perhatikan adanya yolk sac (berlabel) dan embrio kecil (berlabel).
Bentuk kantung kehamilan lebih ellipsoid daripada sirkular

Gambar 13 : Gambar A dan B menunjukkan 2 kantong kehamilan dengan ukuran

yolk sac abnormal yang kecil pada gambar A dan yang besar pada gambar B.

16
c) Penentuan usia gestasi dan Pengukuran biometri
Penentuan usia kehamilan yang akurat sangat penting untuk penanganan
kehamilan dari trimester pertama hingga persalinan, dan juga penting untuk
menentukan viabilitas pada kelahiran prematur dan kelahiran post-term. 4
Penentuan usia kehamilan melalui USG dapat dilakukan melalui pengukuran
biometri: 1) diameter kantong kehamilan, saat embrio belum terlihat; 2) panjang
embrio, atau Crown-Rump Length (CRL); 3) pada akhir trimester I (12-13 minggu),
Biparietal Diameter (BPD) dan Head Circumference (HC).6

Jarak kepala-bokong (Crown Rump Length/CRL)

Pengukuran langsung jarak kepala-bokong (CRL) merupakan taksiran yang
paling tepat untuk usia gestasi jika embrio telah terlihat dengan jelas. Saat melakukan
pengukuran CRL, operator harus menggunakan rata-rata dari tiga pengukuran diskrit,
yang diperoleh dari tampakan mid-sagittal.6
Pada tampakan mid-sagittal, gambaran embrio secara keseluruhan harus
diperoleh yang secara ideal terletak horizontal pada layar. Pengukuran dilakukan pada
posisi yang netral, dengan mengukur titik dari ujung puncak kepala hingga bokong
dan harus dilakukan secara hati-hati agar tidak memasukkan struktur lain seperti
kantong gestasi. CRL meningkat secara pesat sekitar 1.1 mm per hari. Rumus yang
digunakan untuk menghitung usia kehamilan dari pengukuran CRL yaitu Usia
kehamilan (hari) = CRL (mm) +42.6

Usia Gestasi CRL (mm)

6 minggu 5
7 minggu 10
8 minggu 15
9 minggu 23
10 minggu 32
11 minggu 42

Tabel 1: Usia gestasi dan CRL

17
 Gambar 14: Pengukuran CRL pada janin usia gestasi 12 minggu. Perlu
diperhatikan bahwa pengukuran CRL mengambil garis lurus terpanjang dari
puncak kepala hingga daerah bokong.

Diameter biparietal (Biparietal Diameter/BPD) dan lingkar kepala (Head

Circumference/HC)
Diameter biparietal (BPD) dan lingkar kepala (HC) diukur pada tampakan axial
simetris yang terluas dari kepala janin, dimana seharusnya tidak terganggu oleh
struktur yang berdekatan ataupun tekanan transduser. Pada usia gestasi 10 minggu,
struktur seperti garis tengah ventrikel ketiga, fisura antara hemisfer dan pleksus
koroidus haruslah sudah terlihat. Thalamus dan ventrikel ketiga merupakan petanda
yang baik. Orientasi axial yang benar dikonfirmasi apabila terlihat paparan kedua-dua
tanduk anterior dan lobus oksipital bawah pada ventrikel serebral, sementara latar
dikekalkan di atas serebelum. 6
Untuk pengukuran BPD, penempatan jangka lengkung harus mengikuti teknik
yang digunakan untuk menghasilkan nomogram tertentu. Kedua-dua pengukuran
dalam-ke-luar dan luar-ke-dalam juga digunakan. 6

18
 a b

Gambar 15: Kepala janin (a) Pengukuran diameter biparietal (BPD) pada kaliper.
Perhatikan gambaran axial yang benar menembusi kepala dan posisi sentral pada
ventrikel dan struktur midline (T menunjukkan ventrikel ketiga dan thalamus).
Lingkar kepala juga bisa diukur pada latar ini. (b) Pleksus choroideus normal (C)
dan falx cerebri pada midline fissura interhemispher (tanda panah). Perhatikan
bahwa plexus choroideus meluas dari medial ke arah batas lateral dari cornu
posterior. Dinding lateral dari cornu anterior ditandai dengan kepala panah.

d) Penilaian anatomi janin

Dengan berkembangnya teknologi, pencitraan embrio dan janin telah
berkembang melampaui identifikasi aktifitas jantung dan mengukur panjang kepala-
bokong. Pada minggu ke-10 usia gestasi, cranium, otak, leher, tungkai, jantung,
kandung kemih, lambung dan badan janin dapat dilihat, dan kelainan kongenital kasar
dapat dideteksi atau disingkirkan pada akhir trimester pertama (setelah minggu ke-12).
Ossifikasi cranium dapat dilihat pada minggu ke-11 dan pemeriksaan 4 bilik jantung
dapat dilakukkan setelah minggu ke-10.2
Organ/ area anatomik Ada dan/atau normal?
Kepala Ada
Tulang-tulang kranial
Falx mediana
Ventrikel terisi plexus choroideus
Leher Tampilan normal
Tebal nuchal translucency
Wajah Dua mata
Tulang hidung
Profil maxilla dan mandibula normal
Bibir utuh

19
 Spina Vertebra (longitudinal dan axial)
Lapisan kulit utuh
Dada Area paru simetrik
Tidak ada efusi atau massa
Jantung Aktifitas jantung reguler
Keempat ruang simetrik
Perut Lambung berada di kuadran kiri atas
Kandung kemih
Kedua ginjal
Dinding perut Insersi tali pusar normal
Tidak ada defek umbilikal
Ekstremitas Empat alat gerak dengan tiga segmen
Tangan dan kaki dengan orientasi normal
Plasenta Ukuran dan tekstur
Tali pusar Tiga pembuluh darah pada tali pusar
Tabel 2. Penilaian anatomik yang dianjurkan pada scan usia 11 hingga 13 minggu
6 hari

a b

Gambar 16: Wajah janin. (a) Profil normal menunjukkan tulang hidung (nasal bone/NB).
Perhatikan panjang yang normal dari rahang maxilla dan mandibula. (b) dua mata yang
normal dengan dua bola mata dan lensa (panah). (c) Bibir janin pada 13 minggu. Perhatikan
bibir atas yang utuh dan garis diantara kedua bibir (panah) Detail gambaran hidung
(nasal/N) tampak terbatas.

20
Gambar 17: Spina janin. Kulit yang utuh (panah tebal pendek) dapat terlihat posterior
terhadap vertebra dari leher hingga sacrum . Perhatikan vertebral bodies menunjukkan
osifikasi, tetapi arcus neural, yang merupakan cartilaginous tampak isoechoic atau
hiperechoic. Pada regio leher (panah panjang) vertebral bodies belum osifikasi dan celah
cartilaginous tampak hipoechoik; hal ini adalah normal.

Gambar 18: Gambar penampang axial thorax janin pada ketinggian gambaran empat-
ruang / four-chamber view jantung, dengan apex jantung mengarah ke kiri (left/L).
Perhatikan kedua atrium dan kedua ventrikel yang simetrik pada kedua sisi dari
septum (panah). Area kedua paru memiliki echogenitas homogen dan simetrik. Aorta
terdapat di sebelah kiri dari spina (S)

21
 Aktifitas jantung
Jantung mulai berkontraksi pada minggu ke-5. Bila panjang embrio mencapai
1.6mm, denyut jantung dapat dideteksi secara rutin dengan USG transvaginal pada
minggu ke-6. Dengan USG transabdominal, aktifitas jantung dapat diketahui pada
minggu ke-7 (CRL, 8-19mm, diameter rata-rata kantung 25mm). sebelum minggu ke-
6, denyut jantung perlahan (100-115 denyut per menit), meningkat secara linier, dan
pada minggu ke-8 menjadi 144-170 denyut per menit. 2

a b

Gambar 19: Abdomen janin. (a) Gambaran axial dari abdomen pada tingkat
dimana lingkar perut (Abdominal circumference /AC) diukur (garis terputus), S
menunjukkan lambung dan UV menunjukkan vena umbilikalis. (b) gambaran
coronal dari abdomen menunjukkan kedua ginjal dengan pelvis renalis sentral
hipoechoik (K, dua panah), lambung (S) dan diafragma (Diaph, dua garis). (c)
Insersi tali pusar (panah). Dapat terlihat kedua arteri umbilikalis.

22
 a

Gambar 20: Ekstremitas janin. (a) lengan normal menunjukkan hubungan yang
normal dari tangan dan pergelangan. (b) Tungkai normal menunjukkan orientasi yang
normal dari kaki berhubungan dengan tungkai bawah. Tampak juga ginjal (K) dan
lambung (S).

a) Penentuan kehamilan ganda dan korionisitas

Pemeriksaan sonografi pada dasar membran antar-kembar dapat menilai
kehamilan dikorionik dan monokorionik: pada kembar dikorionik, membran antar-
kembar terdiri dari lapisan sentral jaringan korionik antara 2 lapisan amnion; pada
kembar monokorionik, tidak ada lapisan korionik diantara 2 kembar. Pada kembar
dikorionik, terdapat septum tebal antara 2 kantung gestasi, dimana, pada dasar
membran, terbentuk proyeksi jaringan berbentuk segitiga yang disebut tanda
lambda, yang tidak terdapat pada kembar monokorionik. Tanda lambda biasanya

23
 dapat dilihat pada ujung trimester pertama tetapi menjadi semakin sukar untuk
diidentifikasi seiiring dengan meningkatnya kehamilan.2

Gambar 21: Kehamilan kembar Dikorionik-diamniotik . Perhatikan Membran

tebal yang membagi kedua kantong gestasi (A dan B). Terdapat jaringan korionik
pada perlekatan membran pemisah yang dikenal dengan tanda “delta atau lambda”

b) Skrining anomali kromosom

Skrining anomali kromosom trimester I haruslah melibatkan pengukuran
translusensi nukal (Nuchal Translucency/NT). Banyak ahli yang merekomendasikan
untuk melakukan pengukuran NT pada usia kehamilan 13 minggu, bersesuaian dengan
CRL antara 45-84mm. Patokan usia gestasi ini dipilih karena NT sebagai tes skrining
yang dilakukan secara optimal dengan ukuran janin membolehkan untuk dilakukan
diagnosis kelainan janin mayor, sehingga memberi pilihan untuk ibu hamil dengan
janin yang bermasalah untuk melakukan terminasi kehamilan. 7
Fetus dengan aneuploid mempunyai NT yang lebih tebal, dan 65-70% tidak
mempunyai tulang hidung pada usia gestasi antara 11 dan 13 minggu +/- 6 hari. NT
fetus secara normal meningkat dengan usia gestasi. Tulang hidung janin dapat dilihat
pada 11-14 minggu. Beberapa penelitian menunjukkan kaitan yang kuat antara tidak
adanya tulang hidung pada akhir trimester pertama dengan trisomy 21, juga kelainan
kromosomal lainnya.2

24
 Cara mengukur NT
Pengukuran NT dapat dilakukan secara transabdominal atau transvaginal. Janin
harus dalam keadaan netral, diambil potongan sagital dan gambar haruslah
dimagnifikasi supaya hanya kepala janin dan toraks bagian atas saja yang diambil.
Membran amnion harus diidentifikasi secara terpisah dari janin. 6
Gambaran median pada wajah janin didapatkan dengan adanya ujung ekogenik
pada hidung dan bentuk segi empat pada anterior langit-langit, diensefalon translusen
ditengah dan membran nukal di posterior. Jika potongan ini tidak benar-benar pada
median, ujung hidung pasti tidak dapat divisualisai dan akan tampak ekstensi tulang
orthogonal pada ujung maxilla frontal. Alat USG harus bisa mengukur dengan
ketepatan 0.1mm. Kaliper harus ditempatkan dengan benar (on-on) untuk mengukur
NT sebagai jarak maksimal antara membran nukal dan tepi jaringan lunak yang
menutupi bagian servikal tulang belakang. Jika didapatkan semua kriteria pada lebih
dari 1 pengukuran, yang maksimal harus dicatat dan digunakan sebagai penilaian
resiko. Kehamilan multipel membutuhkan pertimbangan khusus, dengan mengambil
perkira korionisitas. 4

Gambar 22: Tampakan mid sagittal dari janin pada trimester I kehamilan dengan
translusensi nukal (NT) yang normal.

25
2. USG PADA KEHAMILAN TRIMESTER II DAN III
Scan ultrasound rutin pada trimester II biasanya dilakukan di antara 18 dan 22
minggu kehamilan. Periode ini memberikan keseimbangan antara perhitungan usia
kehamilan dan deteksi awal anomali kongenital mayor.8
Penentuan usia kehamilan pada trimester II paling akurat dilakukan sebelum
sebelum kehamilan 20 minggu, misalnya melalui pengukuran kepala dan tulang
panjang, dengan tingkat kesalahan ± 1 minggu. Setelah kehamilan 20 minggu variasi
pertumbuhan janin semakin melebar, sehingga pengukuran biometri untuk menetukan
usia kehamilan lebih akurat pada trimester I. 9,10
e) Indikasi dilakukannya USG pada Trimester II dan III : 7
(American Institute of Ultrasound in Medicine, 2013)
Indikasi Maternal
 Perdarahan pervaginam
 Nyeri Abdominal/Pelvis
 Massa Pelvis
 Suspek kelainan uterus
 Suspek kehamilan ektopik
 Suspek kehamilan mola
 Suspek plasenta previa
 Suspek solusio plasenta
 Ketuban pecah dini dan/atau persalinan preterm
 Insufisiensi Servikal
 Pada prosedur cervical cerclage
 Pada prosedur amnicentesis
 Pada prosedur versi luar
Indikasi Fetal
 Memperkirakan usia gestasi
 Mengevaluasi pertumbuhan janin
 Memperkirakan ukuran uterus
 Menilai kehamilan kembar
 Mengevaluasi anatomi janin
 Skrining anomali kongenital janin
 Menilai risiko aneuploidi

26
  Menentukan presentasi janin
 Menilai cairan ambion
 Suspek kematian janin
 Menilai kondisi janin pada antenatal care

b. Gambaran USG pada trimester II

Parameter sonografi berikut dapat digunakan untuk menentukan usia gestasi dan
penilaian ukuran janin: Diameter biparietal (BPD), lingkar kepala (HC), diameter
abdomen (AC), panjang diafisis femur (FL).10
Diameter biparietal (BPD) 8
Syarat-syarat pengukuran BPD terdiri dari; potongan haruslah pada potongan
melintang kepala janin pada tingkat thalamus; 90 derajat terhadap echo garis tengah,
tampilan yang simetris pada kedua-dua hemisfer, echo garis tengah yang berterusan
(falx cerebri), terputus di tengah dengan cavum septum pelucidum dan thalamus, tidak
tampak serebelum.8, 11
Kedua-dua kaliper harus ditempatkan menurut metodologi yang spesifik, karena
lebih dari 1 teknik telah ditetapkan (misalnya, tepi luar ke tepi dalam/ outer edge to
inner edge atau teknik ‘leading edge’, vs. Tepi luar ke tepi luar / outer edge to outer
edge), pada bagian terluas cranium, menggunakan sudut yang tegak lurus pada garis
tengah falx serebri. Indeks cephalic adalah rasio luas kepala maksimal terhadap
panjang maksimal dan nilai ini bisa digunakan untuk menentukan bentuk kepala janin.
Bentuk kepala abnormal (seperti brachychephaly dan dolichocephaly) bisa berkaitan
dengan sindrom. Temuan ini juga dapat menyebabkan estimasi usia janin yang tidak
akurat jika menggunakan BPD; pada situasi demikian, pengukuran lingkar kepala
lebih bisa diandalkan.11

27
Gambar 23 : Bidang melintang kepala janin pada tingkat diameter biparietal (BPD).
Di bidang in juga terlihat, cavum septae pellucidi (CSP), falx cerebri (berlabel),
thalami (T), ventrikel ke-3 (3V) dan insula (berlabel). Sebagian ventrikel lateral juga
terlihat (berlabel)

Gambar 24 : Bidang melintang kepala janin pada tingkat diameter biparietal (BPD)
menunjukkan penempatan caliper yang benar. Perhatikan bahwa kaliper atas dan
bawah secara tradisional ditempatkan pada tepi luar dan dalam (s) dari tengkorak
masing-masing (GA = gestational age dan EFW = estimated fetal weight)
28
 Lingkaran Kepala (HC)
Seperti yang diuraikan pada BPD, menentukan penanda untuk penempatan
lingkar kepala berkaitan dengan teknik yang diuraikan sebelumnya. Jika alat USG
menpunyai kapasitas pengukuran elips, HC bisa diukur lansung dengan meletakkan
elips diluar gambaran tulang tengkorak. Secara alternatif, HC juga bisa dihitung dari
BPD dan diameter oksipitofrontal (OFD) dengan persamaan berikut: HC = 1.62 x
(BPD + OFD).11

Gambar 25 : Bidang melintang kepala janin pada tingkat diameter biparietal (BPD).
Lingkar kepala (HC) ditunjukkan dengan metode ellipse

Lingkar abdomen (AC)

Syarat-syarat pemeriksaan lingkar abdomen terdiri dari; potongan melintang dari
abdomen janin (harus sebulat yang mungkin), tampak vertebra, tampak vena umbilicus
pada sinus portal, terlihat udara lambung, ginjal seharusnya tidak terlihat.
AC diukur dari permukaan luar lapisan kulit, sama ada secara lansung dengan
caliper elips atau dihitung dari pengukuran linier yang dibuat secara garis tegak lurus
antara satu sama lain, selalunya diameter abdominal anteroposterior (APAD) dan
diameter abdominal melintang (TAD). Untuk mengukur APAD, caliper harus
ditempatkan pada batas luar garis tubuh, dari aspek posterior (kulit yang menutupi
tulang belakang) ke dinding abdomen anterior. Untuk mengukur TAD, kaliper
diletakkan pada batas luar garis tubuh, melintasi abdomen pada titik terluas. AC

29
kemudiannya dihitung menggunakan persamaan: AC = π (APAD + TAD)/2 = 1.57
(APAD + TAD).11

Gambar 26 : Bidang melintang perut janin pada tingkat anatomi sirkumferensi

perut. Perhatikan gambarang anatomi yang meliputi gelembung perut (St), vena
umbilikalis (UV), aorta turun (Ao) dan vena kava inferior (IVC). Tulang belakang
(S) terlihat pada jam 3 dan satu tulang rusuk (Rib) setiap sisi

Gambar 27 : Bidang melintang perut janin pada tingkat lingkar perut (AC).
Tulang belakang (S) berada pada posisi pukul 9 (Gambar A). Pada posisi jam 3
(Gambar B) paling optimal untuk pengukuran AC karena meminimalkan bayangan

30
 Panjang femur (FL)
FL digambarkan secara optimal dengan kedua-dua ujung osifikasi metafisis
terlihat dengan jelas. Aksis terpanjang pada osifikasi diafisis diukur. Teknik yang
sama yang digunakan untuk menetapkan cara referensi haruslah digunakan dengan
memperhatikan sudut antara femur dan pancaran cahaya insonasi USG. Setiap kaliper
ditempatkan pada ujung osifikasi diafisis tanpa memasukkan epifisis femur distal jika
ianya terlihat. Pengukuran ini harus menyingkirkan artifak taji segitiga yang dapat
memperluas panjang diafisis secara palsu.11

Gambar 28: Panjang diafisis femur (FL).

Taksiran berat janin (TBJ/EFW)

Pengukuran sonografi trimester tengah bisa digunakan untuk mengidentifikasi

kelainan pada ukuran janin. Sesetengah negara menggunakan informasi ini untuk

menganggarkan berat janin sebagai parameter dasar untuk deteksi masalah

perkembangan berikutnya. Jika usia gestasi telah ditentukan pada pemeriksaan lebih

dini, TBJ bisa digunakan untuk membuktikan nilai referensi rata-rata yang normal

untuk parameter ini. Walau bagaimanapun, derajat deviasi dari nilai normal pada

kehamilan dini yang akan menentukan tindakan selanjutnya (seperti pemeriksaan

lanjutan untuk akses perkembangan janin atau analisa kromosomal janin) belum dapat

ditetapkan dengan pasti.11

31
 Survey anatomi 11
Kepala Kranium utuh
Cavum septum pellucidi
Falx mediana
Thalami
Ventrikel-ventrikel otak
Cerebellum
Cisterna magna
Wajah Dua orbita
Profil median wajah
Mulut
Bibir atas utuh
Leher Tidak ada massa (cystic hygroma)
Dada/Jantung Gambaran normal bentuk/ukuran dada dan paru
Ada aktivitas jantung
Gambarang empat-ruang jantung posisi normal
Saluran keluar aorta dan pulmonal
Tidak ada hernia diafragmatika
Abdomen Lambung pada posisi normal
Usus-usus tidak dilatasi
Dua ginjal
Situs insersi tali pusar
Skeletal Tidak ada defek spina atau massa (tampak transversal
dan sagital)
Lengan dan tangan ada, hubungan normal
Tungkai dan kaki ada, hubungan normal
Plasenta Posis
Tidak ada massa
Lobus accesorius
Tali pusar tiga-pembuluh darah tali pusar
Genitalia Laki atau perempuan

32
 Gambar 29: Gambaran transversal kepala janin menunjukkan bidang scanning
standar transventricular (a), transthalamic (b) dan transcerebellar (c)

Gambar 30: Ultrasonografi wajah janin. Mulut, bibir dan hidung tipikal dievaluasi
pada gambaran coronal (a). Bila memungkinkan profil wajah median dapat
memberikan tanda diagnostik penting untuk cleft lip, frontal bossing, micrognathia
dan anomali tulang hidung (b). Kedua orbita janin harus tampak simetris dan utuh (c).
33
 Gambar 31: Gambaran basic dan extended basic dari jantung janin. Scan jantung
basic diperoleh darigambaran empat-ruang (a) dengan kedua ventrikel terlihat pada
akhir diastol (kaliper). Scan jantung extended basic dari arteri-arteri besar
menunjukkan aliran keluar ventrikel kiri (b) dan kanan (c). Aliran darah arterial
terpisah (kaliper), dengan kisaran ukuran serupa, keluar dari ventrikel masing-masing
dengan saling menyilang satu sama lain pada janin normal.

34
 Gambar 32: Sonografi extremitas bawah janin, dan plasenta. Keadaan atau tidak
adanya alat gerak atas atau bawah harus didokumentasikan rutin kecuali visualisasi
tidak jelas/buruk karena faktor-faktor teknis (a,b). Posisi plasenta harus ditentukan
dalam hubungan terhadap cervix maternal (c).

Gambar 33: USG insersi tali pusar janin, kandung kemih dengan arteri umbilikalis,
kedua ginjal dan spina. Lokasi insersi tali pusar pada abdomen janin (a, panah)
memberikan informasi jika terdapat defek dinding ventral seperti omphalocele atau
gastroschisis. Kandung kemih janin (b, *) dan kedua ginjal (c, panah) harus
diidentifikasi. Gambaran axial dan longitudinal dari spina memberikan skrining efektif
terhadap spina bifida, terutama bila bidang scan tersebut tampak abnormal dengan
adanya deformasi tulang tengkorak frontal dan cisterna magna yang menyempit (c,d)

c. Gambaran USG pada trimester III

35
 Biometri janin adalah bagian penting pada pemeriksaan rutin pada kehamilan
trimester ketiga. Pengukuran fetus dapat dikombinasi untuk mengestimasi berat janin
atau dapat dilakukan pembandingan dengan pengukuran sebelumnya pada janin yang
sama untuk menilai perkembangan janin secara longitudinal. Peningkatan pada
perkembangan kepala dan badan janin adalah bervariasi dan perubahan karakteristik
morfologi janin adalah dinamik, yang bergantung pada faktor-faktor genetik dan
persekitaran yang kompleks. Perkembangan parameter ini dilihat berbeda pada periode
kehamilan normal yang berbeda dan bervariasi dari aspek kondisi patologik yang
dapat mempengaruhi perkembangan janin.2
Pengukuran biometrik
Evaluasi parameter biometri yang paling penting pada kehamilan trimester
ketiga adalah ukuran kepala (diameter biparietal dan lingkar kepala), lingkar abdomen
dan dimensi tungkai (panjang femur dan humerus). Teknik-teknik pengukuran
parameter biometrik ini telah dijelaskan pada penjelasan sebelumnya.2,11
i. Pengukuran kepala
ii. Pengukuran abdomen
iii. Pengukuran panjang tungkai
iv. Pengukuran organ
Carta biometrik untuk ukuran dan volume beberapa organ janin juga
didapatkan seperti orbita, serebelum, hati, ginjal dan jantung, dimana bisa bermanfaat
untuk diagnosis atau suspek terjadinya malformasi. Volume ginjal dilaporkan
berkaitan dengan semua parameter perkembangan janin pada akhir usia kehamilan.2, 13

Penilaian Cairan Amnion

Penilaian cairan amnion melalui pemeriksaan USG dapat dilakukan dengan
cara subyektif ataupun semikuantitatif. Pada penilaian subyektif, normalnya janin
tampak bergerak bebas dan dikelilingi oleh cairan amnion. Struktur organ janin,
plasenta dan tali pusat dapat terlihat jelas. Kantung-kantung amnion terlihat di
beberapa tempat, terutama pada daerah di antara kedua tungkai bawah dan di antara
dinding depan dan belakang uterus. Pada kehamilan trimester ketiga, biasanya terlihat
sebagian dari tubuh janin bersentuhan dengan dinding depan uterus. Pada keadaan
polihidramnion, janin menjauh dari dinding depan uterus sehingga tidak ada bagian
tubuh janin yang bersentuhan dengan dinding depan uterus. Janin berada di luar daya
penetrasi gelombang ultrasonik sehingga sulit terlihat melalui USG. Pada keadaan

36
oligohidramnion, cairan disebut berkurang bila kantung amnion hanya terlihat di
daerah tungkai bawah; dan disebut habis bila tidak terlihat lagi kantung amnion. Pada
keadaan ini, gerakan janin juga menjadi berkurang. Struktur janin sulit untuk dipelajari
dan ekstremitas tampak berdesakan.1
Penilaian jumlah cairan amnion secara semikuantitatif dapat dilakukan melalui
beberapa cara yaitu (a) pengukuran diameter vertikel yang terbesar dalam satu kantung
amnion (single deepest pocket technique); dan (b) pengukuran indeks cairan amnion
(amniotic fluid index, AFI).1,2

Gambar 34: Pengukuran kantung cairan amnion maksimal secara vertikel. Kuadran
dengan cairan amnion yang paling banyak dipilih dan porsi terdalam kantung diukur
secara garis memanjang (nilai normal disini 5.5cm). Perhatikan yang kantung ini
bebas dari tali pusat dan ekstremitas janin dan sekurang-kurangnya 1cm lebar.

i. Pengukuran Single Deepest Pocket Technique (SDPT)

Teknik pengukuran ini melibatkan pengukuran kantung cairan amnion yang
paling dalam, bebas dari bagian tali pusat dan ekstremitas janin pada diameter
anteroposterior di dalam uterus. Kantung ini dapat ditemukan melalui transduser yang
diletakkan tegak lurus terhadap kontur dinding abdomen ibu. 1

Interprestasi:

37
 Oligohidramnion jika kedalaman SDP < 2 cm, pada kelebaran 1 cm. Cairan
amnion dikatakan normal jika SDP berada diantara 2-8 cm (lebar kurang lebih 1 cm).
Polihidramnion yaitu jika kedalamann SDP > 8 cm (dan lebar kurang lebih 1 cm)
Polihidramnion derajat ringan yaitu jika diameter kantung amnion 8-12 cm; derajat
sedang bila diameter kantung 12-16 cm; dan derajat berat bila diameter kantung >16
cm. 1,2, 12

Gambar 35 : Oligohidramnion didiagnosis dengan metode pocket vertikal

maksimal (MVP). MVP mengukur 1,2 cm pada kehamilan ini

Gambar 36 : Polihidramnion didiagnosis dengan metode pocket vertikal

maksimal (MVP). MVP mengukur 10,1 cm pada kehamilan ini

38
 ii. Pengukuran Amniotic Fluid Index (AFI).

Pada pengukuran AFI, uterus dibagi menjadi 4 kuadran yang dibuat oleh garis

mediana melalui linea nigra dan garis horizontal setinggi umbilicus. Pada setiap

kuadran uterus, dicari kantung amnion terbesar, bebas dari bagian tali pusat dan

ekstremitas janin, dengan posisi transduser vertikal. AFI merupakan penjumlahan dari

diameter vertikel kantung terbesar pada setiap kuadran.6,12

Gambar 37: Pengukuran cairan amnion menggunakan teknik Amniotic

Fluid Index (AFI) pada kehamilan dengan cairan amnion yang normal.
Perhatikan pengukuran 4 kuadran (Q) pada kavum uteri. AFI ditentukan
dengan menambah semua pengukuran 4 kuadran (nilai normal 11.5 cm)

Interpretasi:

Nilai AFI yang normal adalah antara 5-20 cm. Penulis lain menggunakan

batasan 5-18 cm atau 5-25 cm. bila AFI < 5cm disebut oligohidramnion; sedangkan

AFI >20 cm disebut polihidramnion. Polihidramnion derajat ringan bila AFI 20-30

cm; derajat sedang bila AFI 30-40 cm; dan derajat berat bila AFI > 40 cm. Sedangkan

39
menurut klasifikasi WHO, AFI rata-rata pada kehamilan aterm (40 minggu) adalah 12

cm, pada polihidramnion, 21cm (persentil ke-95) dan oligohidramnion adalah 7 cm

(persentil ke-5). Variasi yang besar pada AFI didapatkan pada usia gestasi yang

berbeda, indeks mediana berbeda dari kira-kira 15 cm pada trimester tengah sampai

<11 cm setelah 42 minggu. 1,2, 6

Penilaian Plasenta

Pola gelombang plasenta berubah sepanjang kehamilan. Ruang antar-vili tampak

sebagai ruang kosong 10-13 hari setelah ovulasi. Sampai 10-12 minggu, karena

proliferasi vili, plasenta tampak sebagai lingkaran jaringan hiperekoik yang

mengelilingi kantung gestasi. Pada 12-16 minggu, korion melitupi amnion. Pada 14-15

minggu, plasenta tampak sebagai daerah kurang ekoik yang prominen. Pada 16-18

minggu, arteri intraplasenta yang kecil mulai terlihat. Pada trimester ketiga, plasenta

terlihat sebagai organ yang bervaskularisasi. Evaluasi sonografi plasenta terdiri dari

menilai lokasi, ukuran, ketebalan, perlekatan, kalsifikasi, solusio dan tumor plasenta.
1,2
.

Grading plasenta berdasarkan pemeriksaan ultrasonografi terbagi menjadi 4 yang

merupakan klasifikasi perubahan normal dari placenta selama kehamilan;

Grade 0 : lempeng korionik lurus dan terdefinisi dengan baik, Struktur plasenta

lapisan basal homogen tidak ada kerapatan, tidak tampak densitas echogenik;

Grade 1 : lempeng korionik tampak seperti undulasi halus, gambaran echogenik

yang tersebar, lapisan basal tidak ada kerapatan;

40
 Grade 2 : lempeng korionik tampak berlekuk dan membentang tapi tidak ke

lapisan basal, tampak densitas echogenik berbentuk koma, pada lapisan basal tampak

densitas echogenik bebentuk garis yang sejajar dengan sumbu panjang plasenta.

Grade 3 : Lempeng korionik tampak indentasi yang membentang sampai ke

lapisan basal, densitas linier yang lebih banyak seperti pada grade 2.10, 14

Gambar 38: USG transabdominal pada orientasi sagital menunjukkan plasenta

anterior yang normal.

Ketebalan plasenta

Penebalan plasenta abnormal dapat ditemukan pada ibu yang menderita

diabeter mellitus, anemia, hidrops fetalis, tumor plasenta, kelainan kromosom,

infeksi dan perdarahan plasenta, penipisan plasenta dapat ditemukan pada pre-

eklampsia, pertumbuhan janin terhambat (PJT), infark plasenta dan kelainan

kromosom. 1,2

41
Lokasi (posisi) plasenta

Pemeriksaan USG dapat menentukan letak plasenta dengan lebih mudah, lebih

aman dan hasilnya cukup akurat. Pemeriksaan dilakukan dengan cara

transabdominal ataupun transvaginal. Berdasarkan posisi, plasenta previa

dibedakan atas plasenta previa totalis atau komplit, parsialis, marginalis dan letak

rendah. Plasenta previa parsialis dan marginalis sulit dibedakan melalui USG

sehingga keduanya digolongkan ke dalam previa marginalis. 1,2

a) Plasenta previa totalis: OUI seluruhnya tertutupi oleh plasenta.

b) Plasenta previa parsialis: OUI setengahnya tertutupi oleh plasenta.

c) Plasenta previa marginalis: bagian tepi plasenta terletak pada marginal

OUI.

d) Plasenta letak rendah: plasenta terimplantasi pada segmen bawah rahim,

tepi plasenta tidak sampai ke OUI tapi bedekatan dengannya

Kalsifikasi plasenta merupakan proses fisiologis yang terjadi dalam kehamilan

akibat deposisi kalsium pada plasenta, terlihat mulai kehamilan 29 minggu dan

meningkat dengan bertambahnya usia kehamilan terutama setelah kehamilan 33

minggu. Pada pemeriksaan USG, deposisi kalsium terlihat seperti bercak-bercak

ekogenik yang tidak memberikan gambaran bayangan akustik. Deposisi kalsium

terutama terletak di bagian basal dan septa plasenta, sehingga di daerah tersebut

gambaran kalsifikasi terlihat lebih kasar. Proses kalsifikasi plasenta seringkali

terlihat lebih cepat pada pre-eklampsia dan PJT dan lebih lambat pada ibu dengan

diabetes mellitus dan inkompatibilitas Rhesus. 1

42
Grade 0 Grade 1

Grade 2 Grade 3

Gambar 39: Grading Plasenta

43
 KESIMPULAN

USG merupakan alat pemeriksaan klinis yang sangat penting dan aman

digunakan untuk pemeriksaan kehamilan yang dapat digunakan untuk diagnosis,

monitoring, sampling dan terapi. USG obstetri perabdominal telah terbukti bermanfaat

dalam berbagai keadaan, dan umumnya lebih akurat dalam menentukan usia

kehamilan dan deteksi anomali janin. USG menyediakan informasi yang baik dan

berkualitas untuk penilaian yang optimal perkembangan lanjut janin pada kehamilan.

Sebelum meningkatnya pengunaan USG, dokter bergantung kepada hasil anamnesis

dan pemeriksaan fisis dalam menentukan usia gestasi.6, 7

Pengukuran biometri USG dapat digunakan untuk menentukan usia gestasi

berdasarkan asumsi bahwa ukuran embrio atau janin konsisten dengan usianya.

Perkiraan usia gestasi pada USG trimester pertama lebih akurat jika dibandingkan

dengan kehamilan lanjut.7

Beberapa peneliti telah membuktikan bahwa perkiraan usia kehamilan yang

ditentukan melalui USG lebih akurat jika dibandingkan dengan yang dihitung

menggunakan hari pertama haid terakhir. Beberapa peneliti telah membuktikan bahwa

sonografi rutin dapat mengidentifikasi sekurang-kurangnya 35 sampai 50 persen dari

malformasi janin mayor. Dengan perkembangan teknologi, usaha untuk

mengidentifikasi anatomi janin dapat dilakukan pada awal gestasi. Pedoman praktis

terkini dari American Institute of Ultrasound in Medicine menekankan bahwa,

penilaian yang adekuat untuk anatomi janin adalah lebih baik dilakukan setelah usia

kehamilan 18 minggu. The American College of Obstetricians and Gynecologists

memperingatkan bahwa sensitivitas USG dalam mendeteksi anomali janin bervariasi

44
dalam keadaan klinis yang berbeda dan bergantung pada keterampilan ahli yang

melakukan pemeriksaan tersebut. 3

DAFTAR PUSTAKA

1. Bambang Karsono (2012). Ultrasonografi dalam Obstetri. Ilmu Kebidanan

Sarwono Prawirohardjo, Edisi Keempat. PT Bina Pustaka Sarwono Prawihardjo.

Jakarta. 247-277.

2. World Health Organization. (2013) Manual of Diagnostic Ultrasound, Second

edition.Vol. 2. Slovenia. Pp 9-48.

3. Abramowicz JS. (2013). Benefits and risks of ultrasound in pregnancy. Seminar in

perinatology; 37: 295-300

4. ISUOG Guidelines (2013). ISUOG Practice Guidelines: Performance of First-

trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol; 41: 102-113.

5. Yusrawati (2013). Ultrasonografi Obstetri: standard dan indikasi pemeriksaan.

Workshop USG bagi dokter layanan primer.

6. Abuhamad. A, MD. et.al., (2014). Ultrasound in Obstetrics and Gynaecology: A

Practical Approach. 1st edition. Pp 12-131, 153-184.

7. Cunningham. F. G., et.al. (2014). Chapter 10: Fetal Imaging. In: William

Obstetrics, 24th edition. McGraw Hill. Inc. Pp 194-199.

8. American Institute of Ultrasound in Medicine. (2013). Practice Parameter for the

Performance of Obstetric Ultrasound Examinations USA. pp 1-12.

9. ISUOG (2013). ISUOG Practice Guidelines: Performance of First-trimester fetal

ultrasound scan. John Wiley & Sons, Ltd. Pp 102-113.

10. Butt K, Lim K, et.al. (2014). Determination of Gestational Age by Ultrasound.

SOGC Clinical Practice Guidelines. Pp 171-181.

45
11. Solomon L.J. et.al., (2010). Practice guidelines for performance of the routine

mid-trimester fetal ultrasound scan. ISUOG.org. John Wiley & Sons, Ltd.

12. Lim K, Butt K, et al. (2017). Amniotic Fluid: Technical Update on Physiology

and Measurement. J Obstet Gynaecol Can; 39(1): 52-58.

13. Peixoto AB, Caldas T, et al (2016). Assessment of ultrasound and Doppler

parameters in the third trimester of pregnancy as predictors of adverse perinatal

outcome in unselected pregnancies. Ginekologia Polska; 87(7):510-515

14. Nagwani M, Sharma PK, et al (2015). Two dimensional ultrasonographic study of

placental maturity and its correlation with gestational age and maternal

parameters. IJCAP; 2(3):148-153

46