BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Fotografi Klinis

Fotografi klinis telah berubah dalam beberapa tahun terakhir dengan adanya
pengenalan desain kamera yang sesuai dengan kebutuhan fotografer dental. Fotografi
klinis tidak hanya berguna sebagai alat diagnostik, tetapi juga penting sebagai alat
perekam yang akurat, evaluasi kasus dan memonitor perkembangan perawatan.
Fotografi klinis ini juga berguna dalam pertukaran informasi antara klinisi dalam hal
pendidikan dan tujuan medis. Foto yang diambil harus memenuhi standarisasi
sehingga dapat dibandingkan dengan foto serupa yang diambil selama atau setelah
perawatan.1,16
Perintis pertama di University of Washington di Seattle pada pertengahan
tahun 1990 dalam fotografi ortodonti telah menetapkan gold standard untuk fotografi
klinis yang baik. Hal ini termasuk persyaratan dalam memposisikan pasien, retraksi
jaringan lunak yang adekuat, posisi kamera dan lapangan pandang serta teknik yang
lebih detail seperti pengaturan kamera, focal length lensa dan depth of field yang
dihasilkan. Survey terbaru yang dilakukan oleh Angle Society of Europe
menunjukkan bahwa 60% ortodontis mengambil foto sendiri, 35% meminta orang
lain mengambil foto, dan 5% menggunakan fotografer profesional.16
Fotografi ortodonti dibagi menjadi fotografi intraoral dan fotografi ekstraoral.
Fotografi intraoral atau didalam mulut mencakup rongga mulut pasien seperti gigi-
geligi, lidah, gingiva dan sebagainya. Sedangkan, fotografi ekstraoral atau diluar
mulut melingkupi kepala, wajah dan rahang.3,17,18

2.1.1 Fotografi Intraoral

Fotografi intraoral dianggap belum penting sebagai alat rekam diagnostik
bukan karena fotografi ini mudah diambil, dipertahankan dan disimpan, melainkan
karena fotografi intraoral tidak terstandarisasi dan tidak tiga dimensi. Terdapat 5
standar foto yang diambil dalam fotografi intraoral, yaitu foto sisi kanan bukal (right
buccal), foto depan (front), foto sisi kiri bukal (left buccal), oklusal maksila
(maxillary occlusal) dan oklusal mandibula (mandibular occlusal).16,17 Lima standar
foto yang diambil dalam fotografi intraoral terlihat pada gambar 1.

Gambar 1. Fotografi Intraoral. A. Sisi Kanan Bukal (Right Buccal), B. Depan

(Front), C. Sisi Kiri Bukal (Left Buccal), D. Oklusal Maksila (Maxillary
Occlusal), E. Oklusal Mandibula (Mandibular Occlusal)17

Adapun fungsi fotografi intraoral adalah sebagai berikut:17

a. Mencatat struktur dan warna enamel gigi.
b. Memotivasi pasien.
c. Menilai dan mencatat gigi dan struktur jaringan lunak dalam keadaan sehat
atau sakit.
d. Memantau perkembangan perawatan.
e. Untuk studi hubungan sebelum, selama dan beberapa tahun setelah
perawatan.
 2.1.2 Fotografi Ekstraoral
Fotografi ekstraoral dianggap sebagai catatan penting dan seharusnya
dilakukan sebelum memulai perawatan dan setelah perawatan selesai dilakukan.
Fotografi ekstraoral memiliki berbagai macam fungsi, yaitu:17
1. Evaluasi dari hubungan dan proporsi kraniofasial sebelum dan sesudah
perawatan
2. Menilai profil jaringan lunak
3. Analisis proporsi wajah dan analisis fotografik AM Schwarz
4. Memantau perkembangan perawatan
5. Untuk studi longitudinal perawatan dan follow-up post retensi
6. Mendeteksi dan mencatat ketidakseimbangan otot
7. Mendeteksi dan mencatat asimetris wajah
8. Mengidentifikasi pasien
Dalam fotografi ortodonti, direkomendasikan 4 standar pengambilan foto
ekstraoral yaitu foto wajah penuh (full face), foto wajah tersenyum (face smiling),
foto profil kanan (right profile), dan foto oblik ¾ (three quarter views). Keempat foto
ini memberi informasi pada klinisi tentang bentuk wajah dan jaringan lunak pasien,
proporsi wajah dan senyuman yang estetik.16,17 Keempat foto ini terlihat pada gambar
2 dan 3.
 Gambar 2. Fotografi Ekstraoral. A. Wajah Penuh (Full
Face), B. Wajah Tersenyum (Face Smiling)17

Gambar 3. Fotografi Ekstraoral. A. Profil Kanan (Right

Profile), B. Oblik ¾ (Three Quarter Views)17

Pedoman fotografi ekstraoral dari American board of orthodontist adalah

sebagai berikut:17
1. Cetakan foto terstandarisasi dan berkualitas baik berwarna ataupun hitam
putih
 2. Kepala pasien terorientasi secara akurat pada 3 dataran ruang dan pada
dataran frankfurt horizontal
3. Satu foto pandangan lateral, menghadap ke kanan, ekspresi serius, bibir
tertutup ringan untuk melihat ketidakseimbangan dan ketidakharmonisan otot
4. Satu foto pandangan depan, ekspresi serius
5. Satu foto pandangan lateral/profil dan pandangan depan dengan bibir terbuka
6. Satu foto pandangan depan, tersenyum
7. Latar belakang foto bebas dari gangguan
8. Pencahayaan yang berkualitas sehingga menggambarkan kontur wajah tanpa
bayang di latar belakang
9. Telinga harus terlihat
10. Mata terbuka dan pandangan lurus ke arah kamera dan kacamata harus
dilepaskan

2.1.2.1 Fotografi Ekstraoral Wajah Mengahadap ke Depan dengan Bibir

Istirahat
Foto ini biasanya pertama kali diambil karena paling mudah untuk dilakukan.
Walaupun begitu, ada pedoman yang harus diikuti dalam pengambilan foto.19 Pasien
harus berada pada jarak tertentu dari latar belakang dengan kepala pada natural head
position, dengan mata melihat lurus kearah lensa kamera. Gigi dan rahang pasien
berada dalam posisi istirahat (rest position) serta bibir berkontak dalam posisi
istirahat. Kamera harus berada dalam orientasi potrait untuk semua jenis foto
ekstraoral.19,20
Pengambilan framing (Gambar 4A), harus mencakup seluruh wajah dan leher
pasien, dengan batas tepi ruang yang cukup. Pastikan kepala pasien tidak miring atau
wajah pasien menghadap ke arah lain. Midline wajah tegak lurus dengan lantai
(Gambar 4B). Sangat penting untuk memastikan garis khayal interpupil mata pasien
rata (Gambar 4C).19,20
 Gambar 4. Foto Frontal Wajah. A. Framing Shots, B. Kepala Pasien Tegak,
C.Garis Interpupil Rata19

2.1.2.2 Fotografi Ekstraoral Wajah Mengahadap ke Depan dengan Bibir

Tersenyum
Prinsip yang digunakan pada pengambilan foto ini sama dengan saat
pengambilan foto wajah frontal. Hanya saja pada pengambilan foto ini pasien
diharuskan tersenyum dengan gigi terlihat (Gambar 5) sehingga dapat
menggambarkan senyum estetik pasien dan proporsi jaringan lunak pasien ketika
tersenyum.19,20
 Gambar 5. Foto Frontal
Wajah
dengan
Tersenyum19

2.1.2.3 Fotografi Ekstraoral Wajah Menghadap ke Samping dengan

Bibir Istirahat (Profile)
Foto profil mempunyai nilai diagnostik tinggi bagi ortodontis. Setelah
dilakukan pengambilan foto frontal wajah, pasien diminta untuk menghadap ke
samping kiri, sehingga bagian kanan wajah pasien menghadap ke arah klinisi
(Gambar 6). Kepala harus berada pada natural head position. Mata terfokus pada titik
tertentu dengan ketinggian yang sama dengan matanya atau pantulan matanya di
cermin. Idealnya, seluruh sisi kanan wajah harus jelas terlihat tanpa ada gangguan
seperti rambut, topi atau scarf.19,20
 Gambar 6. Foto Profil
Wajah19

2.1.2.4 Fotografi Ekstraoral Profil Wajah Oblik 45o dengan Bibir

Tersenyum (3/4 Profile)
Foto ekstraoral yang terakhir diambil adalah foto profil wajah ¾ (Gambar 7).
Foto ini menggambarkan pasien seperti dalam interaksi sosial, dan dapat memberi
nilai informasi tentang perubahan senyum estetik sebelum dan sesudah perawatan.
Dari posisi foto profil, pasien diminta untuk memiringkan kepalanya sedikit ke arah
kanan (sekitar ¾ putaran), sedangkan tubuh tetap pada saat seperti pengambilan foto
profil. Pasien kemudian diinstruksikan untuk tersenyum. Sangat penting bagi pasien
untuk memperlihatkan giginya dengan jelas ketika tersenyum. Jika tidak, foto yang
dihasilkan akan memberikan sedikit manfaat.19,20
 Gambar 7. Foto Oblik
Wajah 45o
(Three
Quarter
Views)19

Dalam melakukan fotografi ekstraoral sebaiknya digunakan latar belakang

yang berwarna putih ataupun berwarna gelap seperti biru tua. Pengambilan foto
ekstraoral dengan pasien duduk di kursi dental atau dengan berbagai objek pada latar
belakang harus dihindari. Operator berdiri beberapa kaki dari pasien dan jika
memungkinkan operator berada pada ketinggian mata yang sama, serta pasien yang
lebih muda atau lebih pendek dapat berdiri pada pijakan untuk mencapai ketinggian
tertentu.19

2.1.3 Natural Head Position (NHP)

Natural head position dianggap sebagai acuan yang paling tepat untuk
diagnosis dan rencana perawatan ortodonti. Posisi ini (NHP) terstandarisasi dan
sangat banyak dilakukan oleh orang dewasa dan anak-anak, baik pria maupun
wanita.21,22
Konsep natural head position diperkenalkan pada tahun 1861 oleh Von Baer
dan Wagner, diikuti oleh Broca pada tahun 1862, yang mendefinisikan natural head
position sebagai posisi kepala seseorang yang sedang berdiri, dimana pandangannya
terorientasi secara horizontal. Dengan kata lain, pasien diminta untuk duduk tegak
dan melihat lurus ke depan pada suatu titik pada jarak tertentu. Titik tersebut dapat
berupa suatu titik pada dinding di depan pasien atau sebuah cermin sehingga pasien
dapat melihat ke arah matanya sendiri.2,22
Natural head position merupakan posisi yang paling relevan untuk menilai
hubungan skeletal dan kelainan pada wajah. Pemeriksaan pada pasien yang tidak
menggunakan natural head position dapat menyebabkan diagnosis yang tidak benar
dan menghasilkan kesalahan rencana perawatan. Posisi ini penting digunakan untuk
fotografi wajah klinis, radiografi sefalometri dan 3D scans.2,7 Pada gambar 8 terlihat
kepala pasien pada natural head position.

Gambar 8. Posisi Kepala A. Menunduk, B. Natural (Natural Head

Position), C. Terangkat7

2.2 Tipe Wajah

Analisis jaringan lunak memiliki peranan penting dalam mengetahui
perubahan wajah. Khususnya bagian mulut dan bibir yang menjadi kunci utama
wajah dari semua sudut pandang, baik secara anatomis, fungsional dan estetis. Setiap
individu memiliki wajah yang berbeda, bahkan kembar identik sekalipun. Perbedaan
yang sangat kecil pada bagian dagu dan rahang bawah, tulang pipi, mulut dan rahang
atas, hidung dan kedua mata dalam hal proporsi dari jaringan lunak dan keras yang
menyebabkan setiap wajah berbeda.23,24
 Perubahan berbagai parameter kraniofasial antara umur 5 dan 25 tahun dibagi
menjadi 3 tahapan, secara spesifik yaitu dari umur 5 – 10 tahun, 10 – 15 tahun dan 15
– 25 tahun. Perubahan yang terjadi pada umur 5 – 10 tahun sebanyak 40%, pada
umur 10 – 15 tahun sebanyak 40% dan setelah umur 15 tahun sudah mulai proses
maturasi. Hal ini menunjukkan bahwa perubahan yang signifikan terjadi pada umur
antara 5 sampai 10 tahun dan umur 10 sampai 15 tahun, melebihi perubahan yang
terjadi pada umur 15 sampai 25 tahun. Perubahan signifikan pada umur 15 – 25 tahun
terjadi pada parameter fasial tertentu seperti tinggi wajah, konveksitas jaringan lunak
wajah dan sudut ANB.25
Perubahan pada wanita lebih dahulu terjadi dibandingkan pada pria.25,26 Tidak
hanya perubahan parameter fasial tetapi juga pada morfologi tubuh individu. Hal ini
sesuai dengan penelitian Artaria yang menyebutkan bahwa perbedaan antara pria dan
wanita dimulai karena adanya growth spurt. Percepatan pertumbuhan terjadi lebih
dahulu pada wanita dibandingkan pada pria dan berhentinya pertumbuhan wanita pun
lebih cepat. Percepatan pertumbuhan terjadi sekitar umur 10 tahun untuk sampel
wanita dan kurang lebih 2 tahun lebih lambat pada pria.26
Martin dan Saller membagi 5 kategori tipe wajah, yaitu hypereuryprosopic
(≤78,9), euryprosopic (79,0 – 83,9), mesoprosopic (84,0 – 87,9), leptoprosopic (88,0
– 92,9), hyperleptoprosopic (≥93,0).4,7 Enlow dan Hans dalam bukunya menyebutkan
terdapat 3 kategori tipe wajah yaitu euryprosopic, mesoprosopic dan leptoprosopic.24
Sedangkan menurut Ricket (Graber 1972) mengatakan bahwa terdapat 3 kategori tipe
wajah dengan menggunakan istilah fasial (facial), yaitu brachyfacial, mesofacial dan
dolichofacial.18 Gambar 9 menunjukkan kelima kategori tipe wajah.
Gambar 9. Lima Tipe Wajah. A. Hyperleptoprosopic (Wajah Sangat Panjang),
B. Leptoprosopic (Wajah Panjang), C. Mesoprosopic (Wajah Oval),
D. Euryprosopic (Wajah Lebar), E. Hypereuryprosopic (Wajah Sangat
Lebar)27

2.2.1 Euryprosopic
Kata euryprosopic berasal dari bahasa Yunani yaitu eurys yang artinya adalah
lebar dan prosopo yang artinya adalah wajah.7 Sehingga tipe wajah euryprosopic
diartikan sebagai wajah yang secara horizontal lebar dan secara vertikal kurang
tinggi. Tipe wajah ini memiliki bentuk kepala brachycephalic (Gambar 10) yaitu
berbentuk lebar, pendek dan bulat. Bagian wajah tengah tipe euryprosopic lebih
pendek, sehingga bentuk hidung pada tipe wajah ini lebih pendek secara vertikal dan
kurang protrusif serta memiliki ujung yang bulat. Bentuk dahi pada tipe ini lebih
bulat dan lurus (kurang menonjol), dan sinus frontal lebih tipis.7,24
Bentuk kepala brachycephalic yang lebih lebar, lebih datar dan kurang
protrusif memperlihatkan bentuk tulang pipi yang lebih jelas sehingga menunjukkan
karakter yang lebih menonjol. Karakteristik bola mata tipe wajah ini lebih
exophthalmic dikarenakan fossa kranial anterior lebih pendek. Fossa kranial anterior
yang lebar tetapi lebih pendek secara anteroposterior menyebabkan bentuk lengkung
maksila dan palatum lebih lebar dan dangkal. Mandibula cenderung lebih protrusif
dengan kecenderungan profil wajah yang lurus atau bahkan cekung dan dagu yang
lebih menonjol.24 Tipe wajah euryprosopic dapat dilihat pada gambar 11.
 Gambar 10. Bentuk Kepala Brachycephalic24

Gambar 11. Tipe Wajah Euryprosopic7

2.2.2 Leptoprosopic
Kata leptoprosopic berasal dari bahasa Yunani yaitu leptos yang kurus atau
sempit dan prosopo yang berarti wajah.7 Sehingga tipe wajah leptoprosopic
merupakan tipe wajah yang secara vertikal relatif tinggi dan secara horizontal sempit.
Tipe wajah ini memiliki bentuk kepala dolichocephalic yang berbentuk panjang dan
sempit (gambar 12). Bagian wajah tengah tipe leptoprosopic lebih panjang dan
sempit, sehingga bagian hidung tipe wajah ini secara vertikal lebih tinggi dan lebih
protrusif. Karena bagian hidung pada tipe ini lebih protrusif, maka tulang eksternal
dahi yang berbatasan lebih landai dan glabella serta lingkaran tulang orbital bagian
atas cenderung lebih menonjol.7,24
 Daerah hidung dan supraorbital ridge pada bentuk kepala dolichocephalic
lebih protrusif menyebabkan tampilan tulang pipi yang cenderung kurang menonjol
dan mata yang terlihat lebih cekung. Fossa kranial anterior yang sempit namun
panjang menghasilkan lengkung maksila dan palatum yang sempit dan dalam.
Sedangkan mandibula pada tipe wajah ini cenderung lebih retrusif dan bibir bawah
yang retrusif dengan profil wajah yang retrognatik atau cembung.24 Tipe wajah
leptoprosopic dapat dilihat pada gambar 13.

Gambar 12. Bentuk Kepala Dolichocephalic24

Gambar 13. Tipe Wajah Leptoprosopic7

 2.2.3 Mesoprosopic
Tipe wajah ini memiliki bentuk kepala mesocephalic dengan bentuk kepala
yang menengah. Tipe wajah mesoprosopic memiliki fitur wajah seperti hidung, dahi,
tulang pipi, mata, rahang atas dan rahang bawah yang cenderung menengah.3,8,24 Tipe
wajah mesoprosopic dapat dilihat pada gambar 14.

Gambar 14. Tipe Wajah Mesoprosopic7

2.3 Pengukuran Tipe Wajah

Pengukuran tipe wajah dapat dilakukan dari arah frontal menggunakan Facial
Index. Pada facial index, ada beberapa titik penting pada wajah yang digunakan untuk
melakukan pengukuran. Titik-titik tersebut yaitu:
a. Nasion (N’) yaitu titik tengah pada jaringan lunak yang terletak dari pangkal
hidung pada pertengahan sutura nasofrontal, yang merupakan aspek paling cekung.3,7
b. Menton (Me’) yaitu titik terendah di garis tengah wajah pada batas terendah
dagu.7
c. Zygion (Zy’) yaitu titik pada jaringan lunak yang terletak paling luar dari
masing-masing lengkung zygomatic.7
Titik-titik yang digunakan pada pengukuran tipe wajah dapat dilihat pada
gambar 14.
Gambar 15. Titik Nasion, Menton dan Zygion pada Landmark Jaringan Lunak7

Facial index atau morphological face height merupakan indeks yang

dihasilkan dari pembagian antara tinggi wajah yang diukur dari nasion (N’) ke
menton (Me’) dengan lebar wajah diukur dari zygomatic kanan ke zygomatic kiri
(Bizygomatic) dikali 100.7 Pengukuran dengan facial index dapat dilihat pada gambar
16.

Facial Index = Tinggi Wajah (N’-Me’) x 100

Lebar wajah (Zy-Zy)
 Gambar 16. Facial Index7

Hasil pengukuran dengan facial index disesuaikan dengan kriteria sebagai

berikut:7
a. Tipe wajah euryprosopic
♂ : 79,0-83,9
♀ : 77,0-80,9
b. Tipe wajah mesoprosopic
♂ : 84,0-87,9
♀ : 81,0-84,9
c. Tipe wajah leptoprosopic
♂ : 88,0-92,9
♀ : 85,0-89,9

2.4 Masyarakat India-Malaysia

Orang India-Malaysia adalah salah satu kaum di Malaysia yang merupakan
keturunan India yang migrasi dari India Selatan ke Malaysia ketika masa
pemerintahan Inggris.11 Kemiskinan dan kelaparan mendorong banyak orang India
bermigrasi ke negeri lain termasuk ke Malaysia. Buruh-buruh India datang sejak
dibukanya Pulau Pinang oleh Francis Light pada tahun 1786. Pada waktu itu jumlah
mereka masih sedikit. Menjelang tahun 1870-an, pihak Inggris menarik buruh-buruh
India agar datang bekerja ke Malaysia akibat meningkatnya perkembangan pertanian
dagangan seperti kopi dan karet.28,29
Pada tahun 1891, jumlah penduduk India di Malaysia sekitar 75.000 orang
dan buruh India yang datang ke Malaysia pada tahun 1906 diperkirakan sejumlah
95.000 orang. Dari jumlah itu, sejumlah 43.824 orang bekerja di perkebunan karet di
seluruh Malaysia dan jumlah itu meningkat menjadi 55.132 pada tahun 1909. Jumlah
penduduk India di Malaysia meningkat sekitar 622.000 pada tahun 1931 dan sebagian
besar buruh India yang tiba di Malaysia berasal dari India Selatan (Madras) dan India
Utara (Punjab). Mereka terdiri dari beberapa grup etnik seperti Tamil, Malayali,
Telugu dan Sikh.28,29 Pada tahun 2005, sebanyak kurang lebih 7% atau sekitar 1,8 juta
penduduk di Malaysia adalah masyarakat India.11
Masyarakat India adalah polygenetic dan merupakan penggabungan dari
berbagai macam ras dan kebudayaan. Hampir semua ras mayor di dunia ada di negara
ini.30,31 Ras mayor di India adalah ras Caucasoid, Mongoloid dan Australoid. Ras
Negrito ditemukan hanya beberapa bagian negara seperti Teluk Benggala, di Timur
dan Selatan India. Ras Caucasoid merupakan mayoritas penduduk India saat ini yang
sering disebut bangsa Arya atau bangsa Hindi. Ras Mongoloid berasal dari Asia, dan
masuk ke India dari timur dan barat. Ras Mongoloid banyak tinggal di sekitar daerah
Barat Benggala, Assam, dan lereng Selatan Pegunungan Himalaya.31,32 Ras
Australoid kebanyakan tinggal di Selatan India seperti di Tamil Nadu, Andhra
Pradesh, Madhya Pradesh, Chota Nagpur dan bagian dari Lembah Ganga.31
 2.5 Kerangka Teori

Fotografi Klinis

Fotografi Intraoral Fotografi Ekstraoral

full face
Pengukuran Tipe Wajah face smiling
right profile
three quarter views
Frontal
Faktor yang Mempengaruhi
Tipe Wajah:
Facial Index 1. Jenis Kelamin
2. Ras
3. Etnik
4. Faktor Nutrisi
Tipe Wajah 5. Faktor Geografik
6. Faktor Genetik

Euryprosopic Mesoprosopic Leptoprosopic

Hypereuryprosopic Hyperleptoprosopic
2.6 Kerangka Konsep

Tipe Wajah:
- Euryprosopic
Facial Index
- Mesoprosopic
- Leptoprosopic

Variabel Terkendali:
- Mahasiswa India-malaysia
FKG USU
- Jenis kelamin
- Usia

Variabel Tak Terkendali:

- Ketebalan jaringan lunak
- Ras mahasiswa India-
Malaysia