ABDOMEN AKUT

Dr.ketut sudarthana,Sp.B,SpB(K)BD
Divisi B.Digestive Lab/SMF Bedah RSUP Sanglah Dps

.PENDAHULUAN

Abdomen akut atau acute abdominal atau gawat perut adalah suatu keadaan klinis
akibat kegawatan di rongga perut, timbul mendadak, dengan nyeri sebagai keluhan
utama.Keadaan ini memerlukan penanggulangan segera berupa tindakan bedah.
Banyak penyakit menimbulkan gejala nyeri , namun belum membutuhkan tindakan
pembedahan.Hal ini memerlukan evaluasi dengan methode dan pemeriksaan yang sangat
berhati-hati

Abdomen akut berkisar antara 5 – 10 % dari semua kasus emergency dari 5 –

10.000 pasien di United States. Penelitian lain mendapatkan sekitar 25 %.

Keterlambatan melakukan tindakan pembedahan berakibat meningkatnya

morbiditas dan mortalitas.untuk itu evaluasi riwayat penyakit pasien, pemeriksaan fisik
yang didapat, data laboratorium, dan test imaging sangat menentukan keputusan seorang
ahli bedah.

Dalam menanganan nyeri abdomen akut diperlukan kemampuan menelusuri

penyakit dasar dan riwayat klinis yang nantinya dikonfirmasi dengan penemuan saat
pemeriksaan fisik, pengetahuan tentang anatomi dan fisiologi cavum peritoneum dan
proses patologi dalam cavum abdomen.

Untuk mempermudah dalam penanganan pasien dengan abdomen akut dibawah

ini disajikan bagan “ Assessment of Acut Abdominal Pain “ Lihat bagan I.
Bagan 1.Assessment of Acute Abdominal Pain
EVALUASI KLINIS

NYERI PERUT

Keluhan yang menonjol pada abdomen akut adalah nyeri.Nyeri perut dapat
berupa nyeri viseral maupun nyeri somatik .
Dalamdiagnosa klinik, rasa nyeri yang berasal dari bermacam-macam organ visera dalam
abdomen merupakan salah satu kriteria yang dapat dipakai untuk mendiagnosa
peradangan visera , penyakit dan kelainan lain dari visera. Pada umumnya visera tidak
mempunyai reseptor-reseptor sensorik untuk modalitas sensasi lain kecuali untuk rasa
nyeri.
Setiap stimulus yang dapat merangsang ujung serabut nyeri yang terdapat
didaerah visera yang luas dapat menimbulkan rasa nyeri visera.
Pada dasarnya , semua nyeri visera yang murni dalam rongga abdomen dijalarkan melalui
serabut saraf sensorik yang berjalan dalam saraf otonom, terutama saraf simpatis. Serabut
serabut ini adalah serabut kecil tipe C.
Bila nyeri viseral dialihkan kepermukaan tubuh, biasanya nyeri itu akan
dilokalisasikan sesuai segmen dermatom dari mana organ visera itu berasal pada weaktu
embrio, dan tidak memperhatikan dimana organ itu sekarang berada.
Misalnya, semasa embrio lambung kira-kira berasal darisegmen torakal ketujuh sampai
kesembilan.Karena itu nyeri lambung dialihkan ke epigastrium anterior diatas umbilikus,
yaitu daerah permukaan tubuh yang diinervasi oleh segmen torasika ke tujuh sampai
kesembilan. Nyeri dari visera seringkali secara bersamaan dilokalisasi di dua daerah
permukaan tubuh karena nyeri dijalarkan melalui jaras alih viseral dan parietal.Misalnya
pada apendisitis yang meradang, impuls nyeri yang berasal dari apendik akan melewati
sertabut-serabut nyeri viseral saraf simpatis dan selanjutnya akan masuk ke medula
spinalis kira-kira setinggi T-10 atau T-11; nyeri ini akan dialihkan ke daerah sekeliling
umbilikius .Sebaliknya impuls nyeri seringkali juga dimulai di peritoneum parietale
tempat apendiks yang meradang menyentuh atau melekat pada dinding abdomen.hal ini
menyebabkan nyeri tajam disekitar periotoneum yang teriritasi di kuadran kanan bawah
abdomen.Lihat gbr.1.
Nyeri viseral dari suatu organ biasanya sesuai letaknya dengan asal organ tersebut
pada masa embrional.Sedangkan letak nyeri somatik biasanya dekat dengan organ nyeri
sehingga relatif mudah menentukan penyebabnya.

Nyeri alih(referred pain)

Seringkali seseorang merasakan nyeri di bagian tubuh yang letaknya jauh dari jaringan
yang menyebabkan rasa nyeri.Biasnya nyeri ini mula-mula timbul didalam salah satu
daerah di permukaan tubuh. Juga nyeri ini mungkin dialihkan ke daerah dalam tubuh
yang tidak tepat betul dengan daerah organ yang menimbulkan nyeri.Lihat gbr.6

Nyeri iskemik
Iskemik menyebabkan nyeri viseral dengan cara yang tepat sama seperti timbulnya rasa
nyeri di jaringan lain, hal ini mungkin karena terbentuknya produk akhir metabolik yang
asam atau produk yang dihasilkan oleh jaringan degeneratif seperti bradikinin, enzim
proteolitik, atau bahan lain yang merangsang ujung serabut nyeri.

Nyeri pula bisa bersifat intermiten atau kontinyu.Intermiten atau “ cramping pain” atau
kolik adalah nyeri yang timbul dengan periode pendek, yang diikuti periode panjang dan
disertai fase bebas nyeri.

Gbr . 1. Innervasi sensoris organ viseral

Lamanya rasa nyeri memang penting tetapi didalam menentukan diagnosa

pasien , lokasi nyeri,saat mulai, dan karakter dari nyeri sangat menolong. Nyeri abdomen
selama 6 juam atau lebih menunjukkan beratnya derajat nyeri dan penanganan bedah
harus difikirkan.Nyeri viseral yang disebabkan oleh karena distensi, inflamasi atau
iskemik seringkali dirasakan tidak enak,rasa penuh pada daerah pertengahan
abdomen.Lihat gbr.2
 Dalam melakukan evaluasi dari nyeri abdomen, penjalaran nyeri menjadi sangat
penting.Kelainan diregio subdiafragma menyebabkan penjalaran nyeri ke daerah
bahu.Penyakit biliar menyebabkan penjalaran nyeri ke bahu kanan atau kebelakang.Nyeri
abdomen bagian atas oleh karena ulkus peptikum, kolekistitis akut dan pankreatitis.Lihat
gambar 4,5,6 dan 7. Nyeri abdomen bagian bawah sering disebabkan oleh karena di
bidang obstetri dan gynecology seperti cyste ovarium, divertikulitis, dan ruptur tubo-
ovarial abses.Obstruksi pada usus halus menyebabkan nyeri pertengahan abdomen
dengan penjalaran nyeri ke bagian belakang. Lihat gambar.3

gbr.2. Nyeri dari organ viseral abdomen Gbr.3.Penyebab tersering nyeri abdomen

Gbr.4.Nyeri menyeluruh abdomen

Gbr.5.Nyeri abdomen regio Epigastrium,Umbilikus dan Hypogastrium

Gbr.6.Pembagian berdasarkan quadran

 Gbr.7.Penyebaran nyeri pada abdomen akut

PEMERIKSAAN FISIK

Sebelum dilakukan pemeriksaan fisik, harus sudah dapat dipastikan kira-kira

organ mana yang mkengalami kelainan berdasarkan hasil pemeriksaan anamnesa
( history).Pemeriksaan fisik ditujukan untuk mempertegas dan meyakinkan organ tersebut
yang mengfalami kelainan. Pemeriksa sebaiknya menggunakan satu jari tangan untuk
menunjukkan rasa nyeri tersebut.Disamping itu pemeriksaan vital sign harus dipantau
dan dipertahan kan tretap stabil.Kondisi pasien nyang menunjukkan tanda syok,
hipotermi, takipnea, takikardia dan kemungkinan hipotensi , menunjukkan adanya
masalah intra abdomen dan memerlukan tindakan pembedahan berupa laparatomi.
Didal am memulai pemeriksaan fisik, seorang ahli bedah menempatkan pasien
dalam posisi supinasi, melakukan pemeriksaan inspeksi,auskultasi,palpasi dan perkusi
diseluruh daerah abdomen.Dilanjutkan pemeriksaan didaerah flank, inguinal dan
pemeriksaan genetalia maupun rektal.
Langkah awal,pemeriksaan pada daerah abdomen adalah melakukan inspeksi
yang berhati-hati pada dinding anterior maupun bagian posterior dari abdomnen,
flank,perineum dan genetalia untuk mencari kemungkinan kelainan-kelainan seperti
tanda bekas tindakan operasi (scars), kemungkinan adhesi, hernia(jenis inkarserata atau
strangulasi), Distensi kemungkinan adanya obstruksi, mencari massa dengan menemukan
distensi pada gall blader, abses atau tumor.Ekimosis atau abrasi oleh karena tumor, tanda-
tanda peningkatan intraabdominal ( eversi umbilikus), adanya aneurisma dan tanda
peritonitis .
 Langkah selanjutnya adalah melakukan auskultasi, bila dalam evaluasi ditemukan
bisisng usus negatif,menunjukkan suatu ileus paralitik, bila hiperaktif atau hipoaktif
sering merupakan suatu kondisi normal, dan apabila didapatkan bisisng usus berupa
metalik sound merupakan indikasi obstruksi mecanical.
Langkah ketiga yaitu pemeriksaan perkusi, ditemukannya daerah “dullnes”
adanya cairan bebas, atau udara bebas dibawah dinding abdomen.Timpany menunjukkan
gambaran obstruksi atau perforasi usus.
Langkah terakhir adalah palpasi, harus dilakukan secara “gently”.Dimulai dari
area yang paling jauh dari regio nyeri yang dikeluhkan oleh pasien.Tanda-tanda seperti
Rovsing sign (sesuai dengan akut appendisitis), Murphy sign untuk akut
kholecystitis.Begitu juga dengan ditemukannya Kehr sign(diafragma iritasi).
Pemeriksaan yang tidak kalah pentingnya pada abdomen akut adalah rectal
examination,untuk menilai tonus sfingter ani, nyeri tekanterlokalisir, adanya
hemoroid,massa dan darah.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan rutin berupa,darah lengkap, kimia darah dan pemeriksaan urin
sebaiknya dikerjakan.Terjadi peningkatan sel darah putih adalah indikasi proses inflamasi
dengan ditemukannya pergeseran hitung jenis ke kiri.Begitu juga bila leukosist menurun
menandakan adanya infeksi virus, gastroenteritis .
Serum elektrolit, Blood Urea Nitrogen dan kreatinin dipergunakanuntuk
mengevaluasi kehilangan cairan .Gula darah dan kimia darah sangat membantu dan test
fungsi hepar sepertii serum bilirubin, alkali fosfatase dan transaminase merupakan
pemeriksaan untuk menilai adanya kelainan hepatobilier.Kecurigaan adanya pankreatitis
diperiksa dengan amilase dan kadar lipase.Namun perlu diingat bahwa bisa terjadi
penurunan atau normal kadar amilase pada pasien dengan pankreatitis, dan mungki98n
justru meningkat pada pasien dengan kondisi lain seperti obstruksi intestinal, trombosis
mesenterium, dan ulkus perforasi.

PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Pada pasien dengan abdomen akut ,pemeriksaan radiologi dengan foto polos
abdomen, dalam posisi supinasi dan posisi berdiri serta thoraks foto. Tetapi apabila
pasien tidak dapat berdiri dilakukan pemeriksaan Left Lateral Decubitus.
Evaluasi terhadap hasil foto harus tetap didasari atau dikonfirmasi dengan
anamnesis, pemeriksaan fisik dan laboratorium yang didapat sebelumnya.Bila ditemukan
adanya gambaran udara bebas dan dilatasi usus kemungkinan terjadi obstruksi
intestinum, bila ada gambaran “ pneumoperitoneum” menunjukkan adanya perforasi,
gambaran kalsifikasi bila ditemukan batu pada sistem biliar, ginjal maupun uretra.
Adanya gambaran udara pada vena porta menunjukkan adanya kerusakan dari
mesenterium dan lain sebagainya.
DIAGNOSA KERJA

Didalam menegakkan diagnosa kerja, pemeriksaan history ( anamnesa),

pemeriksaan fisik, laboratorium dan radiologis serta diferential diagnosa harus menjadi
pertimbangan utama.
Dan harus diingat bahwa secara umum pasien dengan abdomen akut mengikuti “
four basic pathways” yaitu :
1.Pasien memerlukan tindakan laparatomy
2.Keyakinan bahwa merupakan kondisi yang memerlukan tindakan pembedahan
3.Kepastian diagnosa
4.Keyakinan tidak memerlukan tindakan pembedahan cukup dengan observasi ( non
surgical)

Dibawah ini digambarkan ilustrasi singkat penanganan pasien dengan abdomen

akut.Lihat gambar 8 sampai 11.

Gbr.8.penanganan pasien pankreatitis,pankreatitis akut sebaiknya suportif terapi,bila

dengan komplikasi sebaiknya dipilih tindakan pembedahan
Gbr.9.Banyak pasien dengan gambaran udara bebas di cavum peritoneum, sebaiknya
dipilih tindakan laparascopy atau laparatomy yang diikuti dengan tindakan resusitasi dan
persiapan yang baik.

Gbr.10.Pada pasien obesitas, pemeriksaan ditemukan kemungkinan akut abdomen , CT

scan dapat membantu dalam menentukan diagnosa.

Gbr.11.Pasien dengan nyeri abdomen dan ditemukan abdomen akut dengan pemeriksaan
USG