Kuesioner Diagnosis Komunitas

Blok Kedokteran Komunitas Kelompok A-12

Responden yang terhormat,
Dalam rangka menyusun Tugas Blok Kedokteran Komunitas: Diagnosis
Komunitas di Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi, kami memohon kesediaannya untuk
mengisi kuesioner ini. Oleh karena itu kepada responden, kami mengharapkan agar
memberikan jawaban yang sebenar-benarnya dan sesuai dengan keaadan Saudara/i pada saat
ini. Identitas pribadi dan seluruh informasi yang Saudara/i berikan akan dirahasiakan dan
hanya akan digunakan untuk keperluan penelitian ini.

Identitas
Nama : Sayuti Nurdin
Umur : 48 tahun
Alamat : Jln Cempaka Baru timur II rt 11 rw 05 no.27
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ojek Online
Agama : Islam
No. HP : 081318227245
Pendapatan per hari : 150.000

Pertanyaan
A. Penyakit
1. Apakah saat ini anda memiliki keluhan mengenai kesehatan anda?
a. Ya, saya memiliki keluhan __________________________
b. Tidak
2. Apakah saat ini anda sedang mengalami suatu penyakit?
a. Ya, saya mengalami _______________________________
b. Tidak
3. Apakah selama 2 tahun terakhir ini anda mengalami suatu penyakit?
a. Ya, saya pernah mengalami _Asma________________________
b. Tidak
4. Ketika anda sakit, apa yang anda lakukan?
a. ke rumah sakit/ puskesmas terdekat
b. membeli obat warung
5. apakah anda memiliki BPJS?
____YA___________________________________________________
B. Non-Penyakit
1. Apakah anda sudah lama bekerja menjadi driver ojek online?
a. Ya ____2___ bulan/ tahun b. Tidak

2. Apakah anda memiliki pekerjaan lain selain driverr ojek online?

a. Ya __________________ b. Tidak

3. Berapa kali anda makan dalam sehari?

a. 3 kali/hari b. 2 kali/hari c. 1 kali/hari

4. Apakah pola makan anda tepat waktu?

a. Ya b. Tidak

5. Apakah anda selalu mencuci tangan dengan air bersih sebelum dan sesudah makan?
a. Ya b. Tidak

6. Apakah anda sering berbagi makanan/ minuman menggunakan perlatan makan yang sama
dengan teman kerja anda?
a. Ya b. Tidak

7. Berapa liter air mineral yang anda minum dalam sehari?

a. 1 liter b. 2 liter c. 3 liter

8. Apakah anda sering mengkonsumsi kopi?

a. Ya (sehari 3 kali) b. Tidak

9. Apakah anda seorang perokok?

a. Ya (sehari 2 bungkus) b. Tidak

10. Apakah anda sering begadang?

a. Ya b. Tidak

11. Berapa lama anda tidur pada waktu malam hari?

a. 1-5 jam b. 5-10 jam c. >10 jam

12. Berapa lama anda bekerja dalam sehari?

a. 5-8 jam/hari b. 8-10 jam/hari c. >10 jam/hari

13. Apakah anda sering berolahraga?

a. Ya b. Tidak

14. Dimana anda tinggal saat ini?

a. Rumah b. Kontrakan c. Kost

15. Berapa orang yang tinggal di tempat tinggal anda saat ini?
a. 1-3 orang b. 3-6 orang c. >6 orang

16. Berapa kali anda mandi dalam sehari?

a. 1 kali b. 2 kali c. 3 kali

17. Apakah anda sering menggunakan alat mandi bersama?

a. Ya b. Tidak

18. Apakah anda sering bertukar pakaian atau handuk dengan teman kerja anda?
a. Ya b. Tidak

19. Apakah anda memiliki keluhan lain selain yang tertera di atas?
a. Ya ____________________________________________________________________
b. Tidak
Tambahan :
Apakah keluarga / kerabat terdekat mempunyai penyakit yang sama seperti anda ?
a. Ya
b. Tidak
Apakah anda menggunakan masker saat bekerja?
a. Ya
b. Tidak
Apakah anda menggunakan jaket saat bekerja?
a. Ya
b. Tidak
Apakah anda menggunakan helm saat bekerja?
a. Ya
b. Tidak