PUSKESMAS KOTA CILEGON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBEBER
Komplek Pondok Cilegon Indah Blok D52 Kota Cilegon Telp. (0254) 399193

PERJANJIAN KERJASAMA
NO. : / / 2017

ANTARA
UPTD PUSKESMAS DTP CIBEBER
DENGAN
BPM SRI SUHERNI
TENTANG
PENINGKATAN CAKUPAN PELAYANAN KB MKJP
DIWILAYAH KECAMATAN CIBEBER

Pada hari ini Rabu, tanggal tujuh, bulan Januari, tahun Dua Ribu Tujuh Belas, yang bertanda
tangan di bawah ini:

1. Mesriyanti, S.ST.Keb : Selaku Kepala UPTD Puskesmas

DTP Cibeber. Ini bertindak untuk dan atas nama UPTD
Puskesmas Cibeber. Bertempat kedudukan di tempat
PCI Blok D, yang selanjutnya dalam perjanjian ini
disebut PIHAK PERTAMA

2. Sri Suherni, S.ST : Selaku Kepala UPT BKBPP Kec. Cibeber

Bertindak dan untuk atas nama UPT BKBPP di
Kecamatan Cibeber
bertempat kedudukan di alamat: Perum BCK Blok A.
Kec. Cibeber Yang selanjutnya dalam perjanjian ini
disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini kedua belah pihak setuju dan bersepakat untuk menandatangani perjanjian kerjasama
dalam rangka peningkatan cakupan pelayanan KB MKJP di wilayah Kecamatan Cibeber, dengan
ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat sebagaimana ditetapkan dalam pasal-pasal berikut
dibawah ini:

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN
1 Maksud dari perjanjian adalah meningakatkan cakupan pelayanan KB MKJP di wilayah
Kecamatan Cibeber.
2 Tujuan dari perjanjian kerjasama ini adalah memberikan KIE yang tepat serta akses
kemudahan pelayanan KB MKJP difasilitas kesehatan yang maksimal bagi akseptor dan
calon akseptor Pasangan Usia Subur (PUS) di wilayah Kecamatan Cibeber.

PASAL 2
LINGKUP PEKERJAAN
1 PIHAK PERTAMA menyediakan tempat, alat serta tenaga kesehatan dalam pelayanan
KB MKHP di wilayah Kecamatan Cibeber.
2 PIHAK KEDUA mencatat dan melaporkan akseptor dan calon akseptor yang akan
mendapatkan KB MKJP serta menyediakan alat kontrsepsi sesuai jumlah sasaran
diwilayah Kecamatan Cibeber.
 PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
1 PIHAK PERTAMA berkewajiban memberikan informasi, edukasi dan arahan mengenai
pemeriksaan IVA Test, IMS dan Rapid Test di klinik VCT. Dan melakukan inform
consent kepada akseptor dan calon akseptor mengenai pemeriksaan tersebut sebelum
mendapatkan pelayanan KB MJKP. Di PIHAK PERTAMA
2 PIHAK PERTAMA berhak mendapatkan informasi dan pelatihan tentang KB MJKP
sterbaru dan kegiatan-kegiatan PIHAK KEDUA yang berkaitan dengan pelayanan KB
MJKP (Misal: sosialisasi, KB safari) di wilayah Kecamatan Cibeber.
3 PIHAK PERTAMA berhak mendapatkan pelaporan tentang sasaran, jumlah dan kondisi
akseptor dan calon akseptor KB MKJP yang akan dilayani dengan PIHAK KEDUA
4 PIHAK PERTAMA berhak memberikan saran kepada PIHAK KEDUA apabila di
kemudian hari terdapat ketidaksesuaian prosedur yang berkaitan dengan pelayanan KB
MKJP di wilayah Kecamatan Cibeber.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
1 PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan sosialisasi, bimbingan dalam
pengambilan keputusan mengenai alat kontrasepsi pelayanan KB MKJP kepada
akseptor dan calon akseptor di wilayah Kecamatan Cibeber termasuk akseptor dan
calon akseptor sasaran PIHAK PERTAMA.
2 PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan informasi, edukasi dan arahan mengenai
pemeriksaan IVA Test, IMS dan Rapid Test di klinik VCT sebelum mendapatkan
pelayanan KB MKJP di PIHAK PERTAMA
3 PIHAK KEDUA berhak melakukan rujukan kepada PIHAK PERTAMA bila kondisi
akseptor dan calon akseptor yang tidak memungkinkan ditangani oleh PIHAK
KEDUA.
 PASAL 5
PENUTUP
Perjanjian ini dibuat dalam dua rangkap, masing-masing PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di Puskesmas Cibeber pada hari, tanggal
bulan dan tahun seperti tersebut pada awal perjanjian ini

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA UPTD PUSKESMAS UPT BKBPP KEC. CIBEBER
DTP CIBEBER

Mesriyanti, S.ST.Keb Sri Suherni, S.ST