PUSKESMAS KOTA CILEGON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBEBER
Komplek Pondok Cilegon Indah Blok D52 Kota Cilegon Telp. (0254) 399193

PERJANJIAN KERJASAMA
NO. : / / 2016

ANTARA
UPTD PUSKESMAS DTP CIBEBER
DENGAN
BIDAN PRAKTEK SWASTA DI WILAYAH
PUSKESMAS CIBEBER
TENTANG
PELAKSANAAN IMD (INISIASI MENYUSUI DINI) DALAM RANGKA
PEMBERIAN ASI EKSLUSIF

Pada hari ini Selasa, tanggal Enam, bulan Januari, tahun Dua Ribu Enam Belas, yang bertanda
tangan di bawah ini:

1. Resta Tatiyana S.Gz : Selaku Pemegang Program Gizi UPTD Puskesmas

DTP Cibeber. Ini bertindak untuk dan atas nama UPTD
Puskesmas Cibeber. Bertempat kedudukan di tempat
PCI Blok D, yang selanjutnya dalam perjanjian ini
disebut PIHAK PERTAMA

2. Sri Suherni,S.ST : Bertindak dan untuk atas nama BPM Dini

bertempat kedudukan di alamat: Ling. Gedung Baya
Kel. Kalitimbang. Yang selanjutnya dalam perjanjian
ini disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini kedua belah pihak setuju dan bersepakat untuk menandatangani perjanjian kerjasama
pelaksanaan IMD dalam rangka pemberian ASI ekslusif, dengan ketentuan-ketentuan dan syarat-
syarat sebagaimana ditetapkan dalam pasal-pasal berikut dibawah ini:
 PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN
1 Maksud dari perjanjian kerjasama ini adalah untuk meningkatkan cakupan ASI ekslusif di
wilayah kerja Puskesmas Cibeber.
2 Tujuan dari perjanjian kerjasama ini adalah memberikan memberikan pelayanan dan
pengetahuan IMD terhadap pasien PIHAK KEDUA yang merupakan sasaran cakupan
ASI ekslusif PIHAK PERTAMA

PASAL 2
LINGKUP PEKERJAAN
1 PIHAK PERTAMA menganjurkan kepada PIHAK KEDUA untuk memberikan
pelayanan dan pengetahuan IMD kepada ibu hamil dan menyusui yang datang kepada
PIHAK KEDUA, yang merupakan sasaran program PIHAK PERTAMA
2 PIHAK KEDUA akan memberikan penyuluhan dan pelayanan tentang IMD pada pasien
PIHAK KEDUA yang merupakan sasaran program PIHAK PERTAMA
3 PIHAK KEDUA tidak menyarankan dan tidak memberikan susu formula kepada bayi
baru lahir sampai usia 6 bulan

PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
1 PIHAK PERTAMA berkewajiban memberikan bimbingan dan penyuluhan tentang ASI
ekslusif
2 PIHAK PERTAMA berhak melakukan pengawasan terhadap pelaksanaan IMD dan
pemberian ASI ekslusif pada pasien PIHAK KEDUA, yang merupakan sasaran program
pihak PIHAK PERTAMA
3 PIHAK PERTAMA, berhak memberikan saran kepada PIHAK KEDUA apabila PIHAK
KEDUA tidak melakukan pelaksanaan IMD dan pemberian ASI ekslusif.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
1 PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan bimbingan dan penyuluhan tentang ASI
ekslusif kepada ibu hamil dan ibu menyusui sasaran program PIHAK PERTAMA
2 PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan pelayanan IMD kepada ibu melahirkan
di BPS bersalinnya.
3 PIHAK KEDUA berhak memberikan saran kepada pihak pertama terkait pelaksanaan
teknis IMD dan pemberian ASI ekslusif di BPS nya.
 PASAL 5
PENUTUP
Perjanjian ini dibuat dalam dua rangkap, masing-masing PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di Puskesmas Cibeber pada hari, tanggal
bulan dan tahun seperti tersebut pada awal perjanjian ini.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PEMEGANG PROGRAM GIZI PIMPINAN BPM
UPTD PUSKESMAS DTP CIBEBER

Resta Tatiyana S. Gz Sri Suherni,S.ST

NIP: 19890218201504200

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS DTP CIBEBER

dr. Wahyu Hapsari, MARS

NIP: 1972 0702 20050 1 2005