LAPORAN KASUS KDP

ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN SIRKULASI ANEMIA PADA

PASIEN DENGAN DM GANGREN DI RUANG/UNIT MELATI
RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADIKA HUSADA
JEMBER

OLEH:

SRI WAHYUNI, S.Kep

162310111314

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER

TAHUN 2018

i
Kumpulan laporan kasus yang disusun oleh :
Nama : Sri Wahyuni, S.Kep
Nim : 162311101314

Telah diperiksa dan disahkan pada :

Hari :
Tanggal :

Jember, …………….2018

FAKULTAS KEPERAWATAN

Mengetahui
PJ Program Profesi Ners PJMA

NS. Erti I. Dewi, S.Kep.,M.Kep.,Sp.J Ns. Ahmad Rifa’I, S.Kep.M.S

Nip 19811028 200604 2 002 NIP 19850207 201504 1 001
Menyetujui,
Wakil Dekan I

Ns. Wantiyah, S.Kep.,M.Kep

ii
 LEMBAR PENGESAHAN
Laporan kasus berikut disusun oleh
Nama : Sri Wahyuni, S.Kep
Nim : 162311101314
Judul : Asuhan Keperawatan Gangguan Sirkulasi Anemia Pada Pasien Dengan
DM Gangren Di Ruang/Unit Melati Rumah Sakit Tingkat III Baladika
Husada Jember

Telah diperiksa dan disahkan oleh pembimbing pada

Hari :
Tanggal :

Jember, ……………..2018

TIM PEMBIMBING
Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

NIP NIP

iii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL……………………………………………………… i
LEMBAR PENGESAHAN………………………………………………. ii
DAFTAR ISI……………………………………………………………… iv
LAPORAN PENDAHULUAN…………………………………………… 1
A. Dedinisi Gangguan Sirkulasi……………………………………….. 1
B. Epidemiologi………………………………………………………… 5
C. Etiologi……………………………………………………………… 6
D. Tanda dan Gejala……………………………………………………. 6
E. Patofisiologi dan Clinical Pathway…………………………………. 7
F. Penatalaksanaan Medis……………………………………………… 10
G. Penatalaksanaan Keperawatan………………………………………. 10
H. Daftar pustaka……………………………………………………….. 30
ASUHAN KEPERAWATAN KASUS KELOLAAN…………………… 31
A. Pengkajian…………………………………………………………… 31
B. Problem list………………………………………………………….. 45
C. Rumusan Diagnosa Keperawatan…………………………………….46
D. Perencanaan/ Nursing Care Planning ………………………………. 47
E. Catatan Perkembangan/ progress Note ……………………………... 50

iv
 LAPORAN PENDAHULUAN

GANGGUAN SIRKULASI ANEMIA PADA PASIEN DENGAN

DM GANGREN DI RUANG/UNIT MELATI
RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADIKA HUSADA
JEMBER

Oleh:

SRI WAHYUNI, S.Kep

162310111314

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER

TAHUN 2018

v
 LAPORAN PENDAHULUAN GANGGUAN SIRKULASI PADA PASIEN
DENGAN ANEMIA

A. Definisi Gangguan Kebutuhan Dasar Sirkulasi

Tubuh manusia terdiri dari beberapa organ tubuh yang tersusun secara
terstruktur dan sangat sistemik. Tiap organ dalam tubuh manusia memiliki fungsi
dan tugas tersendiri. Namun, organ-organ tersebut tidak akan bisa melakukan
tugasnya bila asupan oksigen, nutrisi serta zat-zat yang dibutuhkannya tidak
sampai pada organ yang membutuhkannya tersebut. Oleh karena itulah dikenal
istilah sirkulasi dalam tubuh yang mengindikasikan adanya sistem transportasi
zat-zat dan nutrisi yang dibutuhkan tubuh menuju tempa-tempat atau organ-organ
yang membutuhkannya (Ganong, 1998).
Sistem sirkulasi adalah sistem transport yang mensuplai zat-zat yang di
absorbsi dari saluran pencernaan dan oksigen ke jaringan, mengembalikan CO ke
paru-paru dan produk-produk metabolisme lainnya ke ginjal, berfungsi dalam
pengaturan temperatur tubuh dan mendistribusikan hormon-hormon dan zat-zat
lain yang mengatur fungsi sel (Ganong, 1998).
Sirkulasi dalam tubuh manusia terbagi dalam dua jenis yang sirkulasi
sistemik dan sirkulasi paru-paru. Kedua sistem sirkulasi tersebut saling bekerja
sama untuk mendistribusikan zat-zat yang penting dibutuhkan oleh tubuh, antara
lain oksigen dan berbagai nutrisi lainnya (Sloane, 2007).
Sirkulasi sistemik adalah bagian dari sistem kardiovaskuler yang
membawa darah beroksigen dari jantung, untuk tubuh, dan kembali
terdeoksigenasi darah kembali ke jantung. Istilah ini kontras dengan sirkulasi
paru-paru. Sirkulasi sistemik yang biasanya juga disebut sebagai sirkulasi utama
adalah proses dimana darah, yaitu sebagai pembawa hormon dan zat-zat yang
diperlukan tubuh ini dipompakan melalui sistem tertutup pembuluh-pembuluh
darah oleh jantung. Dari ventrikel kiri, darah dipompakan melalui arteri-arteri dan
anteriol ke arterile ke kapiler-kapiler, dimana darah berada dalam keadaan
seimbang dengan cairan interstitial. Kapiler-kapiler mengalirkan darah melalui
venula ke dalam vena dan kembali ke atrium kanan (Ganong, 1998).

1
 Sistem peredaran darah pada manusia tersusun atas jantung sebagai pusat
peredaran darah, pembuluh-pembuluh darah dan darah itu sendiri. Jantung terletak
di rongga dada, diselaputi oleh suatu membran pelindung yang disebut
perikardium. Dinding jantung terdiri atas jaringan ikat padat yang membentuk
suatu kerangka fibrosa dan otot jantung.
Serabut otot jantung bercabang-cabang dan beranastomosis secara erat.
Jantung mempunyai empat ruang yang terbagi sempurna yaitu dua serambi
(atrium) dan dua bilik (ventrikel) dan terletak di dalam rongga dada sebelah kiri
di atas diafragma. Jantung terbungkus oleh kantong perikardium yang terdiri dari
2 lembar:
1. lamina panistalis di sebelah luar
2. lamina viseralis yang menempel pada dinding jantung.
Jantung memiliki 3 katup, yakni katup semilunair yang terdapat
dipangkal aorta (arteri besar), katup valvula bikuspidalis yang terdapat diantara
bilik kiri dan serambi kiri, serta katup valvula trikuspidalis yang terletak
diantara bilik kanan dan serambi kanan.

Sumber : Sloane, 2007

Fungsi utama jantung adalah menyediakan oksigen ke seluruh tubuh dan

membersihkan tubuh dari hasil metabolisme (karbondioksida). Jantung
melaksanakan fungsi tersebut dengan mengumpulkan darah yang kekurangan
oksigen dari seluruh tubuh dan memompanya ke dalam paru-paru, dimana darah

2
akan mengambil oksigen dan membuang karbondioksida; jantung kemudian
mengumpulkan darah yang kaya oksigen dari paru-paru dan memompanya ke
jaringan di seluruh tubuh.
Pada saat berdenyut, setiap ruang jantung mengendur dan terisi darah
(disebut diastol); selanjutnya jantung berkontraksi dan memompa darah keluar
dari ruang jantung disebut sistol). Kedua atrium mengendur dan berkontraksi
secara bersamaan, dan kedua ventrikel juga mengendur dan berkontraksi secara
bersamaan. Darah yang kehabisan oksigen dan mengandung banyak
karbondioksida dari seluruh tubuh mengalir melalui 2 vena besar (vena kava)
menuju ke dalam atrium kanan. Setelah atrium kanan terisi darah, dia akan
mendorong darah ke dalam ventrikel kanan.
Darah dari ventrikel kanan akan dipompa melalui katup pulmoner ke
dalam arteri pulmonalis, menuju ke paru-paru. Darah akan mengalir melalui
pembuluh yang sangat kecil (kapiler) yang mengelilingi kantong udara di paru-
paru, menyerap oksigen dan melepaskan karbondioksida yang selanjutnya
dihembuskan.
Darah yang kaya akan oksigen mengalir di dalam vena pulmonalis menuju
ke atrium kiri. Peredaran darah diantara bagian kanan jantung, paru-paru dan
atrium kiri disebut sirkulasi pulmoner. Darah dalam atrium kiri akan didorong ke
dalam ventrikel kiri, yang selanjutnya akan memompa darah yang kaya akan
oksigen ini melewati katup aorta masuk ke dalam aorta (arteri terbesar dalam
tubuh). Darah kaya oksigen ini disediakan untuk seluruh tubuh, kecuali paru-paru.
Fisiologi sistem/Fungsi normal sistem sirkulasi sistemik
a. Bagian-bagian yang berperan
1. Arteri berfungsi mentranspor darah di bawah tekanan tinggi ke jaringan.
Untuk ini arteri mempunyai dinding yang tebal dan kuat karena darah
mengalir dengan cepat pada arteri.
2. Arteriola adalah cabang kecil dari sistem arteri yang berfungsi sebagai
kendali dimana darah dikeluarkan ke dalam kapiler. Arteriola mempunyai
dinding otot yang kuat yang mampu menutup arteriola dan melakukan
dilatasi beberapa kali lipat dan mengubah aliran darah ke kapiler sebagai
respon terhadap kebutuhan jaringan.

3
 3. Kapiler berfungsi untuk pertukaran cairan zat makanan elektrolit,
hormone dan bahan lainnya antara darah dan cairan interstitial. Untuk ini
dinding kapiler bersifat sangat tipis dan permeabel molekul kecil.
4. Venula berfungsi mengumpulkan darah dari kapiler secara bertahap dan
bergabung menjadi vena yang semakin besar.
5. Vena adalah saluran penampung dan pengangkut darah dari jaringan
kembali ke jantung. Karena tekanan pada sistem vena sangat rendah
maka dinding vena sangat tipis, tetapi dinding vena mempunyai otot
untuk berkontraksi sehingga berfungsi sebagai penampung darah ekstra
yang dapat dikendalikan berdasarkan kebutuhan tubuh.
b. Mekanisme
Dalam sirkulasi sistemik, arteri membawa oksigen darah ke jaringan. Ketika
darah beredar melalui tubuh, oksigen berdifusi dari darah ke dalam sel sekitar
kapiler, dan karbon dioksida berdifusi ke dalam darah dari sel-sel kapiler.
Vena membawa darah terdeoksigenasi kembali ke jantung. Oksigen darah
memasuki sirkulasi sistemik ketika meninggalkan ventrikel kiri, melalui
katup aorta semilunar. Bagian pertama dari sirkulasi sistemik adalah arteri
aorta, arteri besar dan berdinding tebal.
Darah berpindah dari arteri ke arteriol dan akhirnya ke kapiler yang paling
tipis dan paling banyak dari pembuluh darah. Kapiler ini membantu untuk
bergabung dengan jaringan arteriol untuk transportasi nutrisi ke sel, yang
menyerap oksigen dan nutrisi di dalam darah (Sherwood, 2001).
Darah terdeoksigenasi kemudian dikumpulkan oleh venula, mengalir pertama
ke dalam pembuluh, dan kemudian ke vena cava inferior dan superior, yang
kembali ke jantung kanan, menyelesaikan siklus sistemik. Darah kemudian
kembali melalui sirkulasi paru-paru sebelum kembali lagi ke sirkulasi
sistemik (Ganong, 1998).
c. Proses sirkulasi sistemik
Peran sirkulasi sistemik sangat kompleks bagi tubuh manusia. Selain sistem
transport, pekerjaan utama dari sistem sirkulasi adalah mengambil nutrisi dan
oksigen ke seluruh bagian tubuh. Hal ini dapat dilakukan dengan bantuan
darah dan jantung yang memompa darah. Darah beredar melalui pembuluh
darah, yang terdiri dari arteri dan vena. Membawa oksigen darah arteri dan
vena membawa darah terdeoksigenasi (Guyton, 1991).

4
 Sumber : Sloane, 2007

B. Epidemiologi
Gangguan sirkulasi Anemia merupakan salah satu masalah kesehatan di
seluruh dunia terutama negara berkembang yang diperkirakan 30% penduduk
dunia menderita anemia. Anemia banyak terjadi pada masyarakat terutama pada
remaja dan ibu hamil. Anemia pada remaja putri sampai saat ini masih cukup
tinggi, menurut World Health Organization(WHO) (2013), prevalensi anemia
dunia berkisar 40-88%. Jumlah penduduk usia remaja (10-19 tahun) di
Indonesiasebesar 26,2% yang terdiri dari 50,9% laki-laki dan 49,1% perempuan
(KemenkesRI, 2013).
Menurut data hasil Riskesdas tahun 2013, prevalensi anemia di Indonesia
yaitu 21,7% dengan penderita anemia berumur 5-14 tahun sebesar 26,4% dan
18,4% penderita berumur 15-24 tahun (KemenkesbRI, 2014). Data Survei
Kesehatan Rumah Tanggab(SKRT) tahun 2012bmenyatakan bahwa prevalensi
anemia pada balita sebesar 40,5%, ibu hamil sebesar 50,5%, ibu nifas sebesar
45,1%, remaja putri usia 10-18 tahun sebesar 57,1% dan usia 19-45 tahun sebesar
39,5%. Wanita mempunyai risiko terkena anemia paling tinggi terutama pada
remaja putri (KemenkesRI, 2013).

5
C. Etiologi
Menurut Sloane (2007) ada beberapa faktor yang menjadi penyebab
terjadinya gangguan sistem sirkulasi, diantaranya :
1. Arteriosklerosis yaitu pengerasan pembuluh nadi karena endapan
lemak berbentuk plak (kerak) yaitu jaringan ikat berserat dan sel-sel
otot polos yang di infiltrasi oleh lipid (lemak).
2. Emboli yaitu tersumbatnya pembuluh darah karena benda yang
bergerak.
3. Anemia atau biasa disebut penyakit kurang darah yaitu rendahnya
kadar haemoglobin dalam darah atau berkurangnya jumlah eritrosit
dalam darah.
4. Varises yaitu pelebaran pembuluh darah.
5. Thrombus yaitu tersumbatnya pembuluh darah karena benda yang
tidak bergerak.
6. Hemofili yaitu kelainan darah yang menyebabkan darah sukar
membeku (diturunkan secara hereditas).
7. Leukemia (kanker darah) yaitu peningkatan jumlah eritrosit secara
tidak terkendali.
8. Erithroblastosis fetalis yaitu rusaknya eritrosit bayi/janin akibat
aglutinasi dari antibodi yang berasal dari ibu.
9. Thalasemia yaitu anemia yang diakibatkan oleh rusaknya gen
pembentuk haemoglobin yang bersifat menurun.
10. Hipertensi atau tekanan darah tinggi terjadi akibat arteriosklerosis.
11. Hemoroid (ambeien) pelebaran pembuluh darah di sekitar dubur.

D. Tanda dan Gejala

Tanda Gangguan Sirkulasi
Gejala : Riwayat hipertensi ateros klerosis, penyakit jantung koroner /
katup dan penyakit screbiovakuolar, episode palpitasi, perpirasi.
Tanda :
a. Kenaikan TD (pengukuran serial dan kenaikan TD diperlukan untuk
menaikkan diagnosis.
b. Hipotensi postural (mungkin berhubungan dengan regimen otak).
c. Nada denyutan jelas dari karotis, jugularis, radialis.
d. Denyut apical : Pm, kemungkinan bergeser dan sangat kuat.
e. Frekuensi/irama : Tarikardia berbagai distrimia.
f. Bunyi, jantung terdengar S2 pada dasar S3 (CHF dini) S4 (pengerasan
vertikel kiri / hipertrofi vertical kiri).
g. Kelelahan umum, kelemahan, letih, nafas pendek
h. Hb (haemoglobin) rendah.

6
E. Patofisiologi dan clinical Pathway
Dalam sirkulasi sistemik, arteri membawa oksigen darah ke jaringan.
Ketika darah beredar melalui tubuh, oksigen berdifusi dari darah ke dalam sel
sekitar kapiler, dan karbon dioksida berdifusi ke dalam darah dari sel-sel kapiler.
Vena membawa darah terdeoksigenasi kembali ke jantung. Oksigen darah
memasuki sirkulasi sistemik ketika meninggalkan ventrikel kiri, melalui katup
aorta semilunar. Bagian pertama dari sirkulasi sistemik adalah arteri aorta, arteri
besar dan berdinding tebal.
Darah berpindah dari arteri ke arteriol dan akhirnya ke kapiler yang
paling tipis dan paling banyak dari pembuluh darah. Kapiler ini membantu untuk
bergabung dengan jaringan arteriol untuk transportasi nutrisi ke sel, yang
menyerap oksigen dan nutrisi di dalam darah (Sherwood, 2001).
Darah terdeoksigenasi kemudian dikumpulkan oleh venula, mengalir
pertama ke dalam pembuluh, dan kemudian ke vena cava inferior dan superior,
yang kembali ke jantung kanan, menyelesaikan siklus sistemik. Darah kemudian
kembali melalui sirkulasi paru-paru sebelum kembali lagi ke sirkulasi sistemik
(Ganong, 1998).
Proses sirkulasi sistemik
Peran sirkulasi sistemik sangat kompleks bagi tubuh manusia. Selain
sistem transport, pekerjaan utama dari sistem sirkulasi adalah mengambil nutrisi
dan oksigen ke seluruh bagian tubuh. Hal ini dapat dilakukan dengan bantuan
darah dan jantung yang memompa darah. Darah beredar melalui pembuluh darah,
yang terdiri dari arteri dan vena. Membawa oksigen darah arteri dan vena
membawa darah terdeoksigenasi (Guyton, 1991).
Faktor-faktor yang mempengaruhi perubahan fungsi sirkulasi sistemik
a. Beban awal
Otot jantung direnggangkan sebelum ventrikel kiri berkontraksi dan
berhubungan dengan panjang otot jantung. Peningkatan beban awal
menyebabkan kontraksi ventrikel lebih kuat dan meningkatkan volume curah
jantung.
b. Kontraktilitas (kemampuan)
Bila saraf simpatis yang menuju ke atas atau ke kiri akan meningkatkan
kontraktilitas. Frekuensi dan irama jantung juga akan mempengaruhi
kontraktillitas.
c. Beban akhir

7
 Resistensi (tahanan) harus diatasi sewaktu darah dikeluarkan dari ventrikel.
Beban akhir suatu beban ventrikel kiri diperlukan untuk membuka katup
semilunaris aorta dan mendorong darah selama kontraksi. Peningkatan kerja
juga meningkatkan kebutuhan oksigen.
d. Frekuensi jantung
Dengan meningkatnya frekuensi jantung akan memperberat pekerjaan
jantung.
Untuk menjalankan fungsinya darah harus tetap berada dalam keadaan
cairan normal. karena berupa cairan, selalu terdapat nahaya kehilangan darah dari
sistem vaskuler akibat trauma. atau kegagalan sum-sum tulang atau keduanya
dapat menimbulkan anemia. anemia bukan merupakan penyakit atau gangguan
fungsi tubuh. secara fisiologis, anemia terjadi apabila terdapat kekurangan jumlah
hemoglobin untuk mengangkut O2 ke jaringan. Penderita defesiensi besi yang
berat lebih dari 40mg/100ml: Hb 6-7 grm/100ml mempunyai rambut yang rapuh
dan halus serta kuku tipis, rata dan mudah patah, selain itu atropi papilla lida
mengakibatkan lida tampak pucat, licin mengkilat, merah daging, meradang dan
sakit, dapat juga timbul stomatis angularis, pesah-pecah dan kemerahan disudut
mulut yang menimbulkan rasa nyeri.
Pada anemia karena kurangnya mengkonsumsi makanan yang
mengandung asam folat sehingga penurunan absorbsi asam folat yang terjadi di
saluran cerna tertentu dan biasanya pasien mengalami gangguan nutrisi.
Abdominalitas terjadi dimukosa gaster, dinding lambung mengalami atropi dan
tidak mampu mengekresi faktor ontrinsik zat itu untuk mengikat vit B12 dari diet
dan mengalir bersama sampai keilium dimana vitamin tersebut diabsorbsi tanpa
adanya faktor intrinsik maka vitamin B12 yang diberikan tidak dapat diabsorbsi
oleh tubuh mengakibatkan diare ringan.

Nutrisi (B12, zat besi dan asam

folat) dalam darah

anemia

Viskositas darah

Retensi aliran
8 darah perifer
 Penurunan transpor O2

Hipoksia Lemah lesu

Gg perfusi Jaringan Intoleransi aktivitas

F. Penatalaksanaan Medis
Meliputi pengobatan tahap penyebabnya dan dapat dilakukan pola dengan
pemberian suplementasi asam polat oral 1mg/hari. Defesiensi vitamin B 12 ditandai
dengan pemberian Vit. B12. vegetarian dapat dicegah atau penambahan vitamin
peroral atau melalui susu kedelai, bila disebabkan oleh kurangnya faktor intrinsik
maka dapat diberikan vitamin B12 dangan injeksi IM. Penambahan vitamin peroral
atau melalui susu kedelai. Pemberian vit. B12 100gr/IM/tiap bulan dan pemberian
diet seimbang juga dapat dilakukan untuk mengatasi anemia karena defesiensi
vitamin B12 dan asam folat. Sedangkan pada anemia karena terjadi perdarahan
akibat trauma yang menyebabkan terjadinya penurunan kadar haemoglobin dalam
darah dapat diberikan tranfusi darah.

G. Penatalaksanaan Keperawatan
1 Rencana Asuhan Klien dengan Gangguan Sirkulasi :
2.1. Pengkajian
Pengkajian adalah langkah pertama dari proses keperawatan melalui
kegiatan pengumpulan data atau perolehan data yang akurat dapat pasien guna
mengetahui berbagai permasalahan yang ada (Hidayat, 2009 : h 85). Identitas
klien (nama, umur, asal, jenis kelamin, dll). Identitas keluarga atau
penanggungjawab.
2.1.1. Riwayat keperawatan
a. Keluhan utama
b. Riwayat kesehatan sekarang

9
 c. Riwayat kesehatan dahulu
d. Riwayat kesehatan keluarga
2.1.2. Pemeriksaan fisik: data fokus
a. Aktivitas istirahat
Gejala : Kelelahan umum, kelemahan, letih, nafas pendek, gaya
hidup
Tanda :
- Frekuensi jantung meningkat
- Perubahan trauma jantung (takipnea)

b. Sirkulasi
Gejala : Riwayat hipertensi ateros klerosis, penyakit jantung
koroner / katup dan penyakit screbiovakuolar, episode palpitasi,
perpirasi.
Tanda :
- Kenaikan TD (pengukuran serial dan kenaikan TD diperlukan
untuk menaikkan diagnosis.
- Hipotensi postural (mungkin berhubungan dengan regimen
otak).
- Nada denyutan jelas dari karotis, jugularis, radialis.
- Denyut apical : Pm, kemungkinan bergeser dan sangat kuat.
- Frekuensi/irama : Tarikardia berbagai distrimia.
- Bunyi, jantung terdengar S2 pada dasar S3 (CHF dini)
S4 (pengerasan vertikel kiri / hipertrofi vertical kiri).
- Anemia
c. Integritas ego
Gejala : Riwayat perubahan kepribadian, ansietas, depresi eufuria
atau jarah kronis (dapat mengidentifikasi kerusakan serebral )
faktor-faktor inulhfel, hubungan keuangan yang berkaitan dengan
pekerjaan.
Tanda : Letupan suasana hati, gelisah, penyempitan kontiniu
perhatian, tangisan yang meledak, gerak tangan empeti otot muka
tegang (khususnya sekitar mata) gerakkan fisik cepat, pernafasan
mengelam peningkatan pola bicara.
d. Eliminasi
Gejala : Gangguan eliminasi urin dan eliminasi alvi saat ini atau
yang lalu
e. Makanan/Cairan
Gejala : Makanan yang disukai yang dapat mencakup makanan
tinggi garam, tinggi lemak, tinggi kolestrol, mual, muntah,

10
 perubahan berat badan (meningkatkan/menurun) riwayat pengguna
diuretik.
Tanda :
- Berat badan normal atau obesitas
- Adanya edema (mungkin umum atau tertentu)
- Kongestiva
- Glikosuria (hampir 10% hipertensi adalah diabetik).
f. Neurosensori
Gejala :
- Keluhan pening/pusing
- Berdenyut, sakit kepala suboksipital (terjadi saat bangun dan
menghilang secara spontan setelah beberapa jam)
- Episode kebas dan kelemahan pada satu sisi tubuh
- Gangguan penglihatan
- Episode epistaksis
Tanda :
- Status mental perubahan keterjagaan orientasi, pola isi bicara,
efek, proses fikir atau memori.
g. Nyeri/Ketidak nyamanan
Gejala :
- Angma (penyakit arteri koroner/keterlibatan jantung)
- Nyeri hilang timbul pada tungkai/klaudikasi
- Sakit kepala oksipital berat seperti yang pernah terjadi
sebelumnya
- Nyeri abdomen / massa
h. Pernapasan
Gejala :
- Dispenea yang berkaitan dengan aktivitas kerja
- Riwayat merokok, batuk dengan / tanpa seputum
Tanda :

- Distres respirasi
- Bunyi nafas tambahan
- Sianosis
i. Keamanan
Gejala :
- Gangguan koordinas / cara berjalan
- Hipotesia pastural
Tanda :

- Frekuensi jantung meningkat

- Perubahan trauma jantung (takipnea)

2.1.3. Pemeriksaan penunjang

a. Riwayat dan pemeriksaan fisik secara menyeluruh

11
 b. Pemeriksaan retina
c. Pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui kadar haemoglobin
d. EKG untuk mengetahui hipertropi ventrikel kiri
e. Urinalisa untuk mengetahui protein dalam urin, darah, glukosa
f. Pemeriksaan : renogram, pielogram intravena arteriogram renal,
pemeriksaan fungsi ginjal terpisah dan penentuan kadar urine.
g. Foto dada dan CT scan

2.2. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul

Diagnosa 1: ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d penurunan
konsentrasi hemoglobin dalam darah, suplai oksigen berkurang
Definisi : penurunan sirkulasi darah ke perifer yang dapat mengganggu
kesehatan.
Batasan karakteristik
 Tidak ada nadi
 Perubahan fungsi motorik
 Perubahan karakteristik kulit (warna, elastisitas, rambut, kelembaban,
kuku, sensasi, suhu)
 Perubahan tekanan darah
 Waktu pengisian kapiler > 3 detik
 Kelambatan penyembuhan luka
 Penurunan nadi
 Edema
 Warna kulit pucat

Faktor berhubungan :
 Kurangnya pengetahuan tentang factor resiko (merokok, gaya hidup,
obesitas, asupan makanan, immobilitas)
 Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit
 Hipertensi
 Merokok
 Perdarahan
Diagnosa 2: Intoleransi aktivitas b/d kelemahan, ketidakseimbangan suplai
dan kebutuhan oksigen.
Definisi
Ketidakcukupan energi secara fisiologias maupun psikologis untuk
meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari-
hari.
Batasan karakteristik

12
  Melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan
 Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas.
 Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia.
 Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas
Faktor yang berhubungan
 Tirah baring atau imobilisasi
 Kelemahan menyeluruh
 Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan
 Gaya hidup yang dipertahankan

13
Perencanaan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

ketidakefektifan perfusi NOC : NIC :

jaringan perifer b.d
penurunan konsentrasi  Circulation Status  Atur periode latihan dan istirahat
hemoglobin dalam darah,  Vital Sign Status untuk menghindari kelelahan
suplai oksigen berkurang  Tissue perfusion: perifer  Monitor toleransi aktivitas pasien
Setelah dilakukan asuhan  Monitor adanya dyspneu, fatigue,
DO/DS: selama 2 x 24 jam tekipneu dan ortopneu
penurunan kardiak output  Anjurkan untuk menurunkan stress
 Aritmia, takikardia, klien teratasi dengan kriteria  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
bradikardia hasil:  Monitor VS saat pasien berbaring,
 Palpitasi, oedem duduk, atau berdiri
 Kelelahan  Tanda Vital dalam rentang  Auskultasi TD pada kedua lengan
 Peningkatan/penurunan normal (Tekanan darah, dan bandingkan
JVP Nadi, respirasi)  Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
 Distensi vena jugularis  Dapat mentoleransi selama, dan setelah aktivitas
 Kulit dingin dan lembab aktivitas, tidak ada kelelahan  Monitor jumlah, bunyi dan irama
 Penurunan denyut nadi  Tidak ada edema paru, jantung
perifer perifer, dan tidak ada asites  Monitor frekuensi dan irama
 Oliguria, kaplari refill  Tidak ada penurunan pernapasan
lambat kesadaran  Monitor pola pernapasan abnormal
 Nafas pendek/ sesak nafas  AGD dalam batas normal  Monitor suhu, warna, dan
 Perubahan warna kulit  Tidak ada distensi vena leher kelembaban kulit
 Batuk, bunyi jantung  Warna kulit normal  Monitor sianosis perifer
S3/S4  Hb normal  Monitor adanya cushing triad
 Kecemasan (tekanan nadi yang melebar,
 Hb rendah bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
 Jelaskan pada pasien tujuan dari
pemberian oksigen
 Sediakan informasi untuk
mengurangi stress
 Minimalkan stress lingkungan

31
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Intoleransi aktivitas
Berhubungan dengan :
 Tirah Baring atau
imobilisasi
 Kelemahan menyeluruh
 Ketidakseimbangan antara
suplei oksigen dengan
kebutuhan gaya hidup
yang dipertahankan.
DS:
 Melaporkan secara
verbal adanya kelelahan
atau kelemahan.
 Adanya dyspneu atau
ketidaknyamanan saat
beraktivitas.
DO :
 Respon abnormal dari
tekanan darah atau nadi
terhadap aktifitas
 Perubahan ECG :
aritmia, iskemia
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
 Self Care : ADLs  Observasi adanya pembatasan
 Toleransi aktivitas
 Konservasi eneergi  Kaji adanya faktor yang
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2 x 24 
jam Pasien bertoleransi
terhadap aktivitas dengan 
Kriteria Hasil :
 Berpartisipasi dalam 
aktivitas fisik tanpa disertai
peningkatan tekanan darah,
nadi dan RR
 Mampu melakukan aktivitas 
sehari hari (ADLs) secara
mandiri
 Keseimbangan aktivitas dan
istirahat
32
Intervensi
NIC :
klien dalam melakukan aktivitas
menyebabkan kelelahan
Monitor nutrisi dan sumber
energi yang adekuat
Monitor pasien akan adanya
kelelahan fisik dan emosi secara
berlebihan
Monitor respon kardivaskuler
terhadap aktivitas (takikardi,
disritmia, sesak nafas, diaporesis,
pucat, perubahan hemodinamik)
Monitor pola tidur dan lamanya
tidur/istirahat pasien
 Kolaborasikan dengan Tenaga
Rehabilitasi Medik dalam
merencanakan progran terapi yang
tepat.
 Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
 Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan
sosial
 Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
 Bantu untuk mendpatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi
roda, krek
 Bantu untuk mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
 Bantu klien untuk membuat jadwal
latihan diwaktu luang
  Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
 Sediakan penguatan positif bagi
yang aktif beraktivitas
 Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
 Monitor respon fisik, emosi, sosial
dan spiritual

2 Daftar Pustaka

33
Amin (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan
NANDA NIC-NOC. Jogjakarta. Mediaction Jogja.
Ganong, W.F. (1998). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 17. Jakarta: Penerbit
buku kedokteran
Guyton, A.C. (1991). Buku Teks Fisiologi Kedokteran. Alih Bahasa Adji Dharmadan
P. Lukmanto. Jakarta: EGC
Hidayat, A. A. (2009). Pengantar Konsep Dasar Keperawatan. Edisi 2. Jakarta:
Salemba Medika
Sherwood, L. (2001). Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Edisi Kedua. Penerbit:
ECG
Sloane, E. (2007). Anatomi dan Fisiologi Tubuh Manusia. Jakarta: Penerbit buku
kedokteran

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS

JEMBER

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Sri Wahyuni

34
NIM : 16231110131

Tempat Pengkajian : Ruang Melati RS DKT Jember

Tanggal : 9 Maret 2018

A. PENGKAJIAN
I. Identitas Klien
Nama : Tn. M No. RM : 072464
Umur : 56 tahun Pekerjaan : Polisi
Jenis Kelamin : Laki - laki Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam Tanggal MRS : 8 Maret 2018
Pendidikan : SMA Tanggal
Pengkajian : 9 Maret 2018
: klien, keluarga dan
Alamat : Dusun Krajan Sumber Informasi rekam medik

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa medik :
DM + Gangren

2. Keluhan utama:
Klien mengatakan lemas

3. Riwayat penyakit sekarang:

Klien mengeluh lemah sejak seminggu yang lalu. Nyeri pada kaki dan pusing
yang dirasakan dua hari sebelum MRS. Klien berobat ke klinik dan
mendapatkan pengobatan. Namun keluhan masih dirasakan dan tidak
berkurang. Bahkan menurut keluarga, klien terlihat semakin pucat. Akhirnya
pada tanggal 8 maret 2108 jam 20.00 klien dibawa ke rumah sakit Baladhika
Husada.

4. Riwayat kesehatan terdahulu:

a. Penyakit yang pernah dialami:

35
 Klin menderita DM sejak tahun 2002 dan TB paru pada tahun 2010

b. Alergi : (obat, makanan, plester, dll):

Klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat, makanan
maupun plester.

c. Imunisasi:
Klien mengatakan telah memperoleh imunisasi saat duduk di bangku sekolah
dasar.

d. Kebiasaan/pola hidup/life style:

Klien mengatakan memiliki kebiasaan merokok sejak umur 20 tahun namun
klien rajin berolah raga.

e. Obat-obat yang digunakan:

Klien mengatakan mengkonsumsi obat dari dokter yaitu insulin
10 iu 1 kali perhari dan clindamicyn 2 x 300 mg.

5. Riwayat penyakit keluarga:

Klien mengatakan keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit menular dan
penyakit menurun

Genogram:

Keterangan :

= Klien Tn. M
K

36

= Tinggal satu rumah dengan klien

III. Pengkajian Keperawatan
1. Persepsi & pemeliharaan kesehatan :
Pasien dan keluarga menganggap kesehatan sangat penting karena dapat
mempengaruhi aktifitas dalam kehidupan. Anak pasien mengatakan bahwa
Tn.M rutin kontrol pada salah satu dokter spesialis penyakit dalam dan
perawat ahli rawat luka untuk perawatan luka gangren yang di derita klien
sejak 5 bulan yang lalu. Tn. M tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan
selain obat dari dokter.

2. Pola nutrisi/ metabolik:

a) Antropometrik
1) Tinggi badan : 165 cm
2) Badan badan : 63 kg

3) Indeks massa tubuh : = 23,2 kg/m2 (underweight)

4) LILA : 30 cm
Interpretasi : klien memiliki indeks massa tubuh sebesar 23,2 dan termasuk
dalam katagori normal.

b) Biomedical
1) Hemoglobin (Hb) : 7,0 g/dL
2) Hematokrit : 30%
3) Albumin : 2,95 mg/dL
4) Lekosit : 561.000 u/l
5) BSN : 201 mg/dL
Interpretasi : klien mengalami anemia yang ditunjukkan dengan nilai
hemoglobin 7,0 g/dL dan klien juga mengalami hiperglikemia dengan nilai
BSN 201 mg/dL

c) Clinical sign

37
 Keadaan umum klien cukup, kesadaran composmentis, GCS 4 5 6,
konjungtiva anemis, terdapat luka gangren pada kaki kiri, luka tertutup
kassa, bau + dan kaki kiri bengkak.
N = 80 x/m, RR = 22 x/m, TD = 140/90 mmHg, T= 36,7 C.
Interpretasi : keadaan umum cukup, kesadaran composmentis, tanda-tanda
vital dalam batas normal.
d) Diet Pattern (intake makanan dan cairan)
Pola makan Sebelum sakit Saat di rumah sakit

Frekuensi 3 x sehari 3 x sehari

Porsi 1 piring 1 piring

Menu Diet DM dengan intruksi Sesuai menu rumah sakit

dokter

Interpretasi : pola nutrisi klien baik. Tidak ada perubahan pola nutrisi pada saat
di rumah dan saat pasien masuk rumah sakit.

3. Pola eliminasi :
BAK Sebelum sakit Saat di rumah sakit

Frekuensi >10 x/hari terutama >10 x/hari terutama

pada malam hari pada malam hari

Jumlah Banyak Banyak

Warna Kuning jernih Kuning jernih

Bau Khas urine Khas urine

Karakter Tidak dikaji Tidak dikaji

BJ Tidak dikaji Tidak dikaji

Alat bantu Tidak ada Tidak ada

Kemandirian Mandiri Mandiri

(mandiri/dibantu)

Lainnya Tidak ada Tidak ada

38
 Interpretasi : klien tidak mengalami perubahan pola eliminasi urine.
Frekuensi dan jumlah urine melebihi normal.

BAB Sebelum sakit Saat di rumah sakit

Frekuensi 3 hari sekali Belum BAB

Jumlah

Warna Kuning Kuning

Bau Khas feses Khas feses

karakter

Alat bantu Tidak Tidak

Kemandirian Mandiri Mandiri

(mandiri/dibantu)

Lainnya

Interpretasi : klien sering mengalami gangguan pola eliminasi alvi.

4. Pola aktivitas & latihan:

Sejak menderita gangren, pola aktivitas klien dalam melakukan Aktivity daily
living sering dibantu oleh keluarga. Saat MRS, klien melakukan ADL dibantu
oleh keluarga dan perawat

Aktifitas Sehari – hari (Activity daily living)

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan / minum √

Toileting √

Berpakaian √

Mobilitas di tempat tidur √

Ambulasi/ROM √

Ket: 0: tergantung total, 1: bantuan petugas dan alat, 2: bantuan petugas, 3:

bantuan alat, 4: mandiri.

39
 Interpretasi : Aktifitas sehari – hari Tn. B mengalami ketergantungan sedang
dengan skor 14.

Status oksigenasi :

Suara nafas vesikuler, frekuensi 22 x/m klien tidak menggunakan alat bantu
nafas. Tidak ada wheezing, tidak ada ronchi.

Fungsi kardiovaskuler :

Suara jantung S1 S2 tunggal, TD 140/90 MmHg, tidak ada suara jantung

tambahan.

Terapi oksigen :

Klien tidak mendapatkan terapi oksigen

Interpretasi :

Jantung dan paru-paru dalam batas normal

5. Pola tidur & istirahat (Sebelum sakit dan saat sakit)

Istirahat dan tidur Sebelum sakit Saat di rumah sakit

Durasi Pasien tidur nyenyak Pasien tidur nyenyak

dimalam hari mulai dimalam hari mulai
pukul 21.00 – 04.00 pukul 21.00 – 04.00
WIB. WIB dan siang hari saat
tidak ada kunjungan
keluarga dan teman

Gangguan tidur Klien tidak mengalami Klien tidak mengalami

gangguan tidur gangguan tidur

Keadaan bangun tidur Klien merasa bugar saat Klien merasa bugar saat
bangun tidur bangun tidur

Interpretasi : tidak ada perubahan pola tidur klien saat di rumah dan saat
dirawat di rumah sakit

6. Pola kognitif & perseptual:

Kognitif dan memori : Pasien mengerti tentang sakit yang sedang dialaminya.
Pasien dapat mengingat kejadian-kejadian dulu dengan jelas. Pasien dapat
mengingat nama perawat yang beberapa waktu lalu baru berkenalan. Pasien

40
 mampu menjawab waktu, orang, dan tempat dimana pasien berada dengan
tepat.

Fungsi dan keadaan indera :

Kelima indera klien berfungsi dengan baik. Klien tidak menggunakan alat bantu
penglihatan dan alat bantu pendengaran.

Interpretasi :

Tidak ada gangguan pada pola kognitif dan alat indera

7. Pola persepsi diri:

Gambaran diri:

Klien memiliki gambaran diri yang baik. Klien menyadari keadaan dirinya yang
sedang sakit dan membutuhkan perawatan

Ideal diri:

Tn.M merasa bahwa seharusnya dia sebagai kepala keluarga bertugas sebagai
pencari nafkah. Klien sering merasa sedih karena keadaan sakitnya membuat
dia tidak bisa menalankan tugas itu

Harga diri:

Tn.AM merasa kurang percaya diri dengan keadaan sakitnya karena bau pada
luka gangren pada kaki kirinya sering membuat klien merasa tidak nyaman
ketika berada di tempat keramaian

Peran diri:

41
 Tn. M merasa bahwa perannya sebagai ayah dan kepala keluarga terganggu
dengan keadaan sakitnya. Tugasnya sebagai salah satu anggota POLRI juga
terganggu. Klien berharap segera sembuh shingga klien dapat kembali
melaksanaan tugasnya seperti sebelum saat klien sakit.

Identitas diri :

Klien merupakan ayah dari 2 orang anak perempuan. Klien mampu mengenal
dengan baik keluarga dan orang-orang terdekatnya.

Interpretasi :

Klien mampu mempersepsikan dirinya sendiri. Klien mengalami gangguan

pada peran diri dimana perannya sebagai kepala keluarga dan anggota POLRI
terganggu dengan keadaan sakitnya saat ini.

8. Pola seksualitas & reproduksi:

Pola seksualitas klien terganggu dengan keadaan sakitnya. Istri klien
memahami dan menerima kondisi sakit suaminya dengan sabar.

Interpretasi :

Pola seksualitas klien terganggu

9. Pola peran & hubungan:

Tn. M memiliki hubungan yang baik dengan keluarga maupun dengan tetangga
sekitar lingkungan tempat tinggalnya. Setiap hari anak dan istri Tn.M
menungguinya dan tiap hari ada tetangga maupun teman kantor Tn.M yang
menjenguknya. Komunikasi Tn.M dan keluarga serta tetangganya sangat baik..

10. Pola manajemen koping-stress:

Tn.M dan keluarga mengikuti segala prosedur dan mamatuhi segala saran dari
petugas kesehatan di Rumah sakit tanpa mengeluh. Tn.M mengatakan ingin
segera cepat sembuh karena Tn.M merasa lama memiliki penyakit ini.

11. Sistem nilai & keyakinan:

Tn.M dan keluarga meyakini bahwa sakit yang sedang diderita sekarang adalah
takdir dari Allah SWT. Tn.M yakin akan sembuh dengan ijin Allah SWT. Tn.M
dan keluarga selalu berdo’a agar segera diberikan kesembuhan.

42
IV. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum:
Keadaan umum cukup, composmentis GCS 4,5,6

BB 63 kg
TB 165 cm
Terdapat luka gangren pada kaki kiri

Tanda-tanda vital:

Tekanan darah : 140/90 mmHg

Nadi : 84 x/mnt

RR : 22 x/mnt

Suhu : 36,7 °C

Interpretasi : tanda-tanda vital dalam batas normal

b. Kepala:
Rambut pendek, persebaran rambut merata, berwarna hitam, rambut lurus,
rambut tampak kotor dan berminyak. Bentuk kepala simetris, tidak terdapat
benjolan, tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat luka bekas jahitan.

c. Mata:
Simetris, sklera putih, pupil ishokor, tidak ada strabismus, tidak ada
nistagmus, konjungtiva anemis, tidak ada penekanan pada bola mata, tidak
ada kemerahan dan tidak ada sekret mata.

d. Telinga:
Simetris, bersih, tidak ada serumen, tidak ada nyeri tekan.
e. Hidung:
Bersih, tidak ada polip, tidak ada nyeri tekan.

f. Mulut :
Mukosa bibir lembab, terlihat pucat, lidah bersih, gigi lengkap, tidak ada
perdarahan gusi, tidak ada stomatitis, tidak tampak sianosis.

g. Leher:

43
 Tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar linfe,
reflek menelan baik, tidak ada nyeri tekan
h. Dada:
jantung

Inspeksi : ictus cordis tampak pada ICS 4 dan 5

Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada dada, ictus cordis teraba.

Perkusi :

Auskultasi : suara jantung S1 S2 tunggal, tidak ada suara jantung tambahan,

frekuensi nadi 84 x/m

Paru

Inspeksi :asimetris, tidak ada lesi, tidak ada jejas, adanya penggunaan otot
bantu pernapasan, ictus cordis tidak tampak.

Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada dada, tidak ada krepitasi

Perkusi : sonor

Auskultasi : tidak suara nafas tambahan, tidak ada ronchi dan wheezing,
frekuensi pernafasan 22x/m

Payudara dan ketiak

Tidak ada benjolan pada payudara dan kelenjar

Posterior

Tidak ada lordosis, skoliosis dan kifosis. Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri
tekan dan dekubitus

i. Abdomen:
Inspeksi : abdomen tampak datar, tidak terdapat trauma dan ascites
Auskultasi : bising usus 6 x/menit.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, abdomen lunak, tidak ada distensi abdomen

44
 Perkusi : timpani.
j. Genitalia dan anus:
Tidak ada kelainan pada Genitalia dan anus
k. Ekstremitas:
1) Ekstremitas atas : simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada deformitas,
tidak ada krepitasi, jumlah jari lengkap, terpasang infus pada tangan
kanan
2) Ekstremitas bawah : simetris, terdapat luka gangren pada kaki kiri, ada
nyeri dan oedema pada kaki kiri, tidak ada krepitasi, jumlah jari lengkap,
kekuatan otot
5 5

3 5

l. Kulit dan kuku:

Kulit
Warna kulit sawo matang, turor kulit baik, akral hangat, ada nyeri tekan pada
kaki kiri di area luka, oedema dan kemerahan pada kaki di area luka.
Kuku
lengkap dan bersih, CRT < 2 dtk, warna kuku pucat
kuku kaki kiri tertutup kassa.
m. Keadaan lokal:
Akral hangat, warna kulit pucat, terdapat luka gangren pada kaki kiri

V. Terapi
 Infus NaCl 20 tpm
 Injeksi : Ketorolac 2 x 1 ampul
Mecobalamin 2 x 1 ampul
Cefoperazone 3 x 1 gram
Humalog 3 x 8 iu

 Per Oral : asam folat 3x1

Codein 3 x 10 mg

Acarbose 2 x 1

 Diet DM dan RG

45
46
 Deskripsi terapi

no Jenis terapi Farmako dinamik dan farmako Dosis rute Indikasi dan Efek samping Implikasi
kinetik kontraindikasi keperawatan

1 Ketololac Obat golongan non steroidal 2x1 intravena Indikasi Nyeri dada dan
anti inflamantory drug sesak, bab
(NSAID) yang bekerja dengan Penatalaksanaan nyeri hitam, bengkak
memblokir produksi substansi akut yang berat jangka dan mual
alami tubuh yang menyebabkan pendek
inflamasi Kontra indikasi

Hipersensitif terhadap
ketorolac, pasien dengan
ulkus pepticum dan
gangguan ginjal

2 Mecobalamin Salah satu bentuk kimia dari 2x1 intravena Inidikasi Sakit kepala,
vitamin B12 yaitu vitamin larut nyeri di area
air yang memegang peranan Pasien anemia, ibu injeksi,
penting dalam pembentukan hamil dan menyusui gangguan
darah serta menjaga fungsi Kontra indikasi pencernan,
sistem syaraf dan otak demam dan
Penyakit jantung, paru- muntah
paru dan hipertensi

3 Asam Folat Adalah jenis vitamin B yang Per oral Indikasi Reaksi alergi
membantu tubuh memproduksi seperti
dan mempertahankan sel sel Anemia megaloblastik gatal/bengkak
baru, mencegah perubahan yang disebabkan oleh terutama pada
47
 DNA yang menyebabkan defisiensi asam folat wajah, lidah dan
kanker serta dapat mengobati tenggorokan
anemia pernisiosa. Asam folat
menstimulasi produksi sel
darah merah, seldarah putih dan
platelet pada anemia
megaloblastik

4 cefoperazone Antibiotic golongan 3x1 Intra Indikasi Sariawan,

cephalosporin yang bekerja vena infeksi jamur,
mencegah proses sintesis Ispa, meningitis, gonore, diare,
dinding sel bakteri. septicemia, kolesistitis menurunnya
Kontra indikasi kadar
protombin,
Pasien yang hipersensitif muntah,
terhadap obat ini gangguan ginjal
dan perdarahan

5 Humalog Merupkan obat antidiabetik 3x8 Intra Indikasi Lipodistropi,

reaksi cepat yang bekerja 15 iu kutan reaksi alergi
menit setelah injeksi DM local dan
Kontraindikasi sistemik,
Humalog adalah insulin yang hipoglikemia
berfungsi mengontrol kadar hipoglikemia
gula darah

48
49
VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium
No Jenis
Pemeriksaan

Hematologi

Hb

Eritrosit

Lekosit

Trombosit

Liver Func
Test

SGOT/AST

SGPT/ALT

Albumin

Profil Gula Da

Gula Da
Sewaktu

Serum elektrol

Natrium

Kalium

Clorida

50
Hasil Rontgen Thoraks PA

 Menyokong gambaran TB paru

Jember, 9 Maret 2018

Pengambil Data

51
 ( Sri Wahyuni )

NIM
162311101314

52
53
B. PROBLEM LIST
HARI/
Kemungkinan PARAF &
NO TANGGAL/ DATA PENUNJANG MASALAH
Etiologi NAMA
JAM

Anemia

DS : Klien mengatakan
lemas. Viskositas darah
menurun
DO :

Pasien pucat
Retensi aliran darah
Konjungtiva anemis perifer Gangguan perfusi
9 maret 2018
1. Hb : 7.0 gr % jaringan Sri wahyuni
Jam
Oedema pada kaki kiri penurunan transport
O2
CRT < 3 detik

Bibir terlihat kering dan

pucat hipoksia

gangguan perfusi
jaringan

2.
9 maret 2018 DS : Klien mengatakan DM kerusakan Sri wahyuni
nyeri pada kaki kiri integritas jaringan

DO :
defisiensi insulin
K/U Lemah nyeri
Composmentis GCS 456

Terdapat luka gangrene

54
 hemokonsentrasi

pada kakmi kiri

Luka tertutup kassa aterosklerosis

Kaki kiri oedema

Skala nyari 5 makrovaskuler

Tekanan darah : 140/80

mmHg
extremitas (gangren)
Nadi : 80x/mnt

RR : 20 x/mnt
kerusakan integritas
Suhu : 36.5°C jaringan

nyeri

3.

C. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN (PROBLEM ETIOLOGI SIGN-

SIMPTOM/PES).

1. Gangguan perfusi jaringan

2. Nyeri
3. Kerusakan integritas jaringan

55
56
D. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No Diagnosis Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TTV

perfusi jaringan keperawatan selama 2 x 24 jam,
2. Monitor warna da
perifer gangguan perfusi jaringan teratasi. kelembaban kulit
berhubungan
Kriteria hasil :
dengan kadar 3. Atur periode latihan da
hemoglobin 1. TTV dalam batas normal istirahat untuk menghinda
2. Dapat mentoleransi aktivitas, kelelahan
rendah
tidak ada kelelahan
3. Tidak ada penurunan
kesadaran
4. AGD dalam batas normal 4. Monitor tingkat kesadaran
5. Warna kulit normal
6. Kadar Hb normal

5. Kolaborasi dengan dokte

untuk pemberian transfus
darah
6. Jelaskan kepada pasien da
keluarga tentang tujua
transfusi darah.
2 Nyeri NOC : - pain level 1. Observasi skala nyeri
berhubungan
- Pain control 2. Lakukan pengkajian terhada
dengan ischemia nyeri termasuk lokas
Setelah dilakukan tindakan
jaringan karakteristik, durasi, frekuen
keperawatan selama 3 x 24 jam, nyeri dan kualitas nyeri
pasien berkurang hingga hilang
dengan criteria hasil : 3. Kontrol lingkungan yang dapa
mempengaruhi nyeri
1. Mampu mengontrol nyeri
2. Mampu mengenali nyeri
3. TTV dalam batas normal 4. Ajarkan tehnik no
4. Nyeri pasien berkurang hingga farmakologi seperti nafa
skala 2 atau 1 dalam, distraksi, relaksas
5. Pasien tidak mengalami kompres hangat/dingin

27
 gangguan tidur 5. Observasi TTV

6. Kolaborasi pemberia
analgesic

3 Kerusakan NOC : 1. Jaga kulit di area sekitar luk

integritas tetap bersih dan kering
1. Penyembuhan luka : primer
jaringan 2. Penyembuhan luka : sekunder
berhubungan 2. Monitor kulit sekitar luka
Setelah dilakukan tindakan
dengan ulkus keperawatan selama 6 x 24 jam
DM kerusakan integritas jaringan
membaik 3. Monitor status nutrisi pasien

Kriteria hasil :
4. Observasi luka, kedalaman
tanda tanda infeksi, granula
1. Luka menunjukkan perbaikan
2. Proses penyembuhan luka dan tingkat kesembuhan luka
5. Lakukan perawatan luk
membaik dengan tehnik steril
3. Tidak ada penyebaran infeksi
4. Perfusi jaringan normal
5. TTV normal

6. Kolaborasi dengan dokter untu

pemberian antibiotik

28
E. CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa : gangguan perfusi jaringan

Tanggal Jam Implementasi Paraf

9/3/2018 14.00 7. mengobservasi TTV Jam 20.00

s.d 8. mengobservasi tingkat kesadaran pasien S : pasien menga
20.00 9. mengobservasi warna dan kelembaban kulit O : - pasien
10. menganjurkan pasien untuk mengatur - Konjun
jadwal aktivitas dan istirahat - Pasien
11. kolaborasi untuk pemberian tranfusi darah - N = 80
12. menjelaskan kepada pasien dan keluarga x/meni
tentang tujuan tranfusi darah S = 36

A : Gangguan pe
teratasi

P : lanjutkan inte

Diagnosa : Nyeri

Tanggal Jam Implementasi Paraf

9/3/2018 14.00 1. Mengobservasi skala nyeri Jam 20.00

s.d 2. Melakukan pengkajian terhadap nyeri S : pasien menga
20.00 3. Mengajarkan tehnik non farmakologi : luka
distraksi relaksasi dan nafas dalam Pasien mengatak
4. Mengobservasi TTV tehnik non farma

29
 5. Kolaborasi pemberian analgesik relaksasi
Pasien mengatak
O : - pasien
- Pasien
mende
dalam
- Skala n
- Luka D
- N = 80
x/meni
S = 36

A : Nyeri teratas

P : pertahankan i

Diagnosa : Kerusakan Integritas Jaringan

Tanggal Jam Implementasi Paraf

9/3/2018 14.00 1. Mengobservasi luka, kedalaman, tanda tanda Jam 20.00

s.d infeksi, granulasi dan tingkat kesembuhan S : pasien menga
20.00 luka O : - terdapa
2. Memonitor status nutrisi pasien kiri
3. Memonitor kulit sekitar luka - Luka t
4. Melakukan perawatan luka dengan tehnik bersih
steril - Pasien
5. Anjurkan pasien untuk tetap menjaga - N = 80
kebersihan kulit di sekitar area luka x/meni
6. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian S = 36
antibiotik
A : kerusakan in
teratasi

P : lanjutkan inte

30
Diagnosa : gangguan perfusi jaringan

Tanggal Jam Implementasi Paraf

10/3/2018 14.00 1. mengobservasi TTV Jam 20.00

s.d 2. mengobservasi tingkat kesadaran pasien S : pasien meng
20.00 3. mengobservasi warna dan kelembaban kulit bugar
4. menganjurkan pasien untuk mengatur jadwal Pasien menga
aktivitas dan istirahat aktivitas ring
5. kolaborasi untuk pemberian tranfusi darah berlebihan
6. menjelaskan kepada pasien dan keluarga O : - pasien
tentang tujuan tranfusi darah - Konju
- Pasien
denga
- N = 78
x/men
S = 36

A : Gangguan pe
sebagian

P : Pertahankan

31
Diagnosa : Nyeri

Tanggal Jam Implementasi Paraf

10/3/2018 14.00 1. Mengobservasi skala nyeri Jam 20.00

s.d 2. Melakukan pengkajian terhadap nyeri S : pasien meng
20.00 3. Mengajarkan tehnik non farmakologi : area luka
distraksi relaksasi dan nafas dalam Pasien mengatak
4. Mengobservasi TTV tehnik non farm
5. Kolaborasi pemberian analgesik relaksasi
Pasien mengatak
O : - pasien
- Pasien
mende
dalam
- Skala
- Luka D
- N = 78
x/men
S = 36

A : Nyeri terata

P : pertahankan

32
Diagnosa : Kerusakan Integritas Jaringan

Tanggal Jam Implementasi Paraf

10/3/2018 14.00 1. Mengobservasi luka, kedalaman, tanda tanda Jam 20.00

s.d infeksi, granulasi dan tingkat kesembuhan S : pasien meng
20.00 luka O : - terdap
2. Memonitor status nutrisi pasien kiri
3. Memonitor kulit sekitar luka - Luka
4. Melakukan perawatan luka dengan tehnik bersih
steril - Pasien
5. Anjurkan pasien untuk tetap menjaga - N = 78
kebersihan kulit di sekitar area luka x/men
6. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian S = 36
antibiotik
A : kerusakan in
teratasi

P : lanjutkan int

33
Diagnosa : gangguan perfusi jaringan

Tanggal Jam Implementasi Paraf

11/3/2018 07.00 1. Mengobservasi TTV Jam 14.00

s.d 2. mengobservasi tingkat kesadaran pasien S : pasien meng
14.00 3. Mengobservasi warna dan kelembaban kulit bugar
4. enganjurkan pasien untuk mengatur jadwal Pasien menga
aktivitas dan istirahat aktivitas ring
berlebihan
O : - pasien
- Konju
- Pasien
denga
- Hasil
Hb = 9
ul
Tromb
3,3 ul
- N = 80
x/men
S = 36

A : Gangguan pe

P : Hentikan inte

34
Diagnosa : Nyeri

Tanggal Jam Implementasi Paraf

11/3/2018 07.00 1. Mengobservasi skala nyeri Jam 14.00

s.d 2. Melakukan pengkajian terhadap nyeri S : pasien meng
14.00 3. Mengajarkan tehnik non farmakologi : area luka
distraksi relaksasi dan nafas dalam Pasien mengatak
4. Mengobservasi TTV tehnik non farm
5. Kolaborasi pemberian analgesic relaksasi
Pasien mengatak
O : - pasien
- Pasien
mende
dalam
- Skala
- Luka D
- N = 80
x/men
S = 36

A : Nyeri terata

P : pertahankan

35
Diagnosa : Kerusakan Integritas Jaringan

Tanggal Jam Implementasi Paraf

11/3/2018 07.00 1. Mengobservasi luka, kedalaman, tanda tanda Jam 14.00

s.d infeksi, granulasi dan tingkat kesembuhan S : pasien meng
14.00 luka O : - terdap
2. Memonitor status nutrisi pasien kiri
3. Memonitor kulit sekitar luka - Luka
4. Melakukan perawatan luka dengan tehnik bersih
steril - Pasien
5. Anjurkan pasien untuk tetap menjaga - N = 80
kebersihan kulit di sekitar area luka x/men
6. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian S = 36
antibiotik
A : kerusakan in
teratasi

P : lanjutkan int

36