BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. KEHAMILAN DENGAN GEMELLI

1. Pengertian

Menurut Federasi Obstetri Ginekologi Internasional, kehamilan

didefinisikan sebagai fertilisasi atau penyatuan dari spermatozoa dan ovum

kemudian dilanjutkan dengan nidasi atau implantasi. Kehamilan normal

akan berlangsung dalam waktu 40 minggu atau 9 bulan menurut kalender

Internasional (Wiknjosatro, 2007:286). Kehamilan merupakan hal

fisiologis yang terjadi pada seorang wanita. Meskipun demikian, semua

jenis kehamilan memiliki resiko terjadinya komplikasi pada masa

persalinan atau bahkan masa kehamilan itu sendiri. Salah satu contoh

wanita yang beresiko selama kehamilan adalah wanita yang hamil kembar.

Kehamilan kembar ialah suatu kehamilan dengan dua janin atau

lebih yang ada didalam kandungan selama proses kehamilan. Bahaya bagi

ibu tidak begitu besar, tetapi wanita dengan kehamilan kembar

memerlukan perhatian dan pengawasan khusus bila diinginkan hasil yang

memuaskan bagi ibu janin (Wiknjosastro, 2007:286). Sedangkan menurut

Mochtar Rustam (2012:259) kehamilan ganda atau kembar adalah

kehamilan dengan dua jenis janin atau lebih.

8
 10

Jadi, kehamilan kembar adalah suatu kehamilan dengan dua

jenis janin atau lebih yang ada didalam kandungan selama proses

kehamilan.

2. Etiologi Kehamilan Gemelli

Menurut Mellyna (2007:64) kehamilan gemelli dapat

dipengaruhi oleh beberapa faktor antara lain:

a. Faktor-faktor yang mempengaruhi adalah : bangsa, umur dan paritas

sering mempengaruhi kehamilan 2 telur

b. Faktor obat-obat induksi ovulasi profertil, domid dan hormon

gonadotropin dapat menyebabkan kehamilan dizigotik dan kembar

lebih dari dua

c. Faktor keturunan

d. Faktor yang lain belum diketahui

Bangsa, hereditas, umur dan paritas hanya mempunyai pengaruh

terhadap kehamilan kembar yang berasal dari 2 telur, juga hormon

gonadotropin yang dipergunakan untuk menimbulkan ovulasi dilaporkan

menyebabkan kehamilan dizigotik. Faktor-faktor tersebut dan mungkin

pula faktor lain dengan mekanisme tertentu menyebabkan matangnya 2

atau lebih folikel de graff atau terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam satu

folikel. Kemungkinan pertama dibuktikan dan ditemukan 21 korpora

lutea pada kehamilan kembar. Pada fertilisasi in vitro dapat pula terjadi

kehamilan kembar, jika telur-telur yang diperoleh dapat dibuahi lebih dari
 11

satu, jika semua embrio yang kemudian dimasukan kedalam rongga rahim

ibu tumbuh berkembang lebih dari satu. Pada kembar yang berasal dari

satu telur, faktor bangsa, hereditas, umur dan paritas tidak atau sedikit

sekali mempengaruhi kehamilan kembar itu. Diperkirakan disini sebabnya

ialah faktor penghambat pada masa pertumbuhan dini hasil konsepsi.

Faktor penghambat yang mempengaruhi segmentasi sebelum

blastula terbentuk,menghasilkan kehamilan kembar dengan 2 amnion, 2

korion dan 2 plasenta seperti pada kehamilan kembar dizigotik.

3. Patofisiologi

Menurut Manuaba (2007:464) kehamilan kembar dibagi

menjadi dua. Monozigot, kembar yang berasal dari satu telur dan dizigot

kembar yang berasal dari dua telur. Dari seluruh jumlah kelahiran kembar,

sepertiganya adalah monozigot. Kembar dizigot berarti dua telur matang

dalam waktu bersamaan, lalu dibuahi oleh sperma. Akibatnya, kedua sel

telur itu mengalami pembuahan dalam waktu bersamaan. Sedangkan

kembar monozigot berarti satu telur yang dibuahi sperma, lalu membelah

dua. Masa pembelahan inilah yang akan berpengaruh pada kondisi bayi

kelak.

Masa pembelahan sel telur terbagi dalam empat waktu, yaitu 0 –

72 jam, 4 – 8 hari, 9-12 dan 13 hari atau lebih. Pada pembelahan pertama,

akan terjadi diamniotik yaitu rahim punya dua selaput ketuban, dan

dikorionik atau rahim punya dua plasenta. Sedangkan pada pembelahan

 12

kedua, selaput ketuban tetap dua, tapi rahim hanya punya satu plasenta.

Pada kondisi ini, bisa saja terjadi salah satu bayi mendapat banyak

makanan, sementara bayi satunya tidak. Akibatnya, perkembangan bayi

bisa terhambat. Lalu, pada pembelahan ketiga, selaput ketuban dan

plasenta masing-masing hanya sebuah, tapi bayi masih membelah dengan

baik.

Pada pembelahan keempat, rahim hanya punya satu plasenta dan

satu selaput ketuban, sehingga kemungkinan terjadinya kembar siam

cukup besar. Pasalnya waktu pembelahannya terlalu lama, sehingga sel

telur menjadi berdempet. Jadi kembar siam biasanya terjadi pada

monozigot yang pembelahannya lebih dari 13 hari. Dari keempat

pembelahan tersebut, tentu saja yang terbaik adalah pembelahan pertama,

karena bayi bisa membelah dengan sempurna. Namun, keempat

pembelahan ini tidak bisa diatur waktunya. Faktor yang mempengaruhi

waktu pembelahan, dan kenapa bisa membelah tidak sempurna sehingga

mengakibatkan dempet, biasanya dikaitkan dengan infeksi, kurang gizi,

dan masalah lingkungan.

4. Jenis Kehamilan Gemelli

Kehamilan kembar dibagi menjadi 3 macam, menurut Mochtar, Rustam

(2012:260-261) adalah sebagai berikut:

a. Gemelli dizigotik = kembar dua telur , heterolog, biovuler dan

praternal :
 13

Kedua telur berasal dari :

a. 1 ovarium dan dari dua folikel de graff

b. ovurium dan dari 1 folikel de graff;

c. dari ovarium kanan dan satu lagi dari ovarium kiri.

Gambar 2.1 :

Plasenta dan selaput janin kembar dizigotik. (A): 2 plasenta, 2 korion,

2 amnion. (B): 2 plasenta (menjadi satu), 2 korion, 2 amnion

(Wiknjosastro, 2007:390).

b. Gemelli monozigotik = kembar satu telur, homolog, uniovuler, identik

dapat terjadi karena :

1) Satu telur dengan 2 inti, hambatan pada tingkat blastula :

2) Hambatan pada tingkat segmentasi

3) Hambatan setelah amnion dibentuk, tetapi sebelum primitif steak.

 14

Gambar 2.2:

Jenis kembar monozigotik berhubungan dengan waktu terjadinya

faktor penghambat (Corner): Hambatan dalam tingkat segmentasi (2 –

4 hari). (B). Hambatan dalam tingkat blastula (4 – 7 hari). (C).

Hambatan setelah amnion dibentuk tetapi sebelum primitive streak

(Wiknjosastro, 2007:388).
 15

Tabel 2.1 hubungan antara saat segmentasi dan keadaan ketuban pada

kehamilan kembar monozigotik.

Saat segmentasi Keadaan ketuban

0-72 jam Diamniotik, dichorionik
4-8 hari Diamniotik, dichorionik
9-12 hari Monoamniotik, monochorionik
13- hari Monoamniotik, monochorionik dan
kemungkinan terjadinya kembar siam.
Sumber: Wiknjosastro (2007:389)

Gambar 22.3 :

Plasenta dan selaput janin kembar monozigotik. (A): 2 plasenta, 2

korion (melekat menjadi satu), 2 amnion. (B): 2 plasenta (menjadi

satu), 2 korion (melekat menjadi satu), 2 amnion. (C): 1 plasenta, 1

korion, 2 amnion (melekat menjadi satu) (D): 1 plasenta, 1 korion, 1

amnion (Wiknjosastro, 2007:389).

 16

Perbedaan ciri, sifat dan lain-lainnya antara kembar monozigotik dan

zigotik (satu telur dan dua telur):

Tabel 2.2 Perbedaan Kembar Monozygotik dan Zygotik

Perbedaan Kembar Monozigot Kembar Dizigot

Plasenta 1 (70%) 2 (± 100%)

2 (30%)
Khorium 1 (70%) 2 (± 100%)
2 (30%)
Amnion 1 (70%) 2 (± 100%)
2 (30%)
Tali pusat 2 2
Sirkulasi darah janin Bersekutu Terpisah

Sekat kedua kantong 2 lapis 4 lapis

Jenis kelamin Sama Sama atau tidak
Rupa dan sifat Sama Agak berlainan
Mata, kuping, gigi, kulit Sama Berbeda
Ukuran antropologik Sama Berbeda
Sidik jari Sama Berbeda
Cara pegangan Bisa sama Sama,bisa keduanya
Bisa satu kidal kanan
yang lain kanan
Sumber: Mochtar, Roestam (2012:260)

Kira-kira sepertiga kembar adalah monozigotik dan dua pertiga lainnya

adalah dizigotik.

c. Conjoined twins, superfekkundasi 2 superfetasi

Conjoined twins atau kembar siam adalah kembar dimana

janin melengket satu dengan yang lainnya. Misalnya torakopagus

(dada dengan dada), abdominopagus (perlengketan antara kedua

abdomen), kraniopagus (kedua kepala) dan sebagainya. Banyak

kembar siam telah dapat dipisahkan secara operatif dengan berhasil.

Superfekundasi adalah pembuahan dua telur yang

dikeluarkan dalam ovulasi yang sama pada dua kali koitus yang

dilakukan pada jarak waktu yang pendek.

 17

5. Tanda dan Gejala Kehamilan Gemelli

Menurut Dutton, dkk (2012:156) tanda dan gejala pada kehamilan kembar

adalah sebagai berikut:

a. Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati

batas toleransinya dan seringkali terjadi partus prematurus. Usia

kehamilan makin pendek dan makin banyaknya janin pada kehamilan

kembar.

b. Mual dan muntah berat karena HCG meningkat

c. Palpasi abdomen mendapatkan 3 atau lebih bagian tubuh yang besar

d. Auskultasi lebih dari satu denyut jantung yang terdengar jelas dan

berbeda (nonmaternal) lebih dari 10 denyut/menit. Kecurigaan

meningkat jika keluarga memiliki riwayat kehamilan kembar

e. Penggunaan stimulator ovulasi

f. Kebutuhan ibu akan zat-zat makanan pada kehamilan kembar

bertambah sehingga dapat menyebabkan anemia dan penyakit

defisiensi lain.

g. Frekuensi hidramnion kira-kira sepuluh kali lebih besar pada

kehamilan kembar daripada kehamilan tunggal.

h. Frekuensi pre-eklamsia dan eklamsia juga dilaporkan lebih sering pada

kehamilan kembar.

i. Solusio plasenta dapat terjadi kemudian seperti sesak nafas, sering

kencing, edema dan varises pada tungkai bawah dan vulva.

 18

6. Pertumbuhan Janin Gemelli

Dalam masa kehamilan pertumbuhan janin perlu diperhatikan.

Pertumbuhan janin pada kehamilan kembar tentu berbeda dengan

pertumbuhan janin pada kehamilan tunggal. Menurut Mochtar Rustam

(2012:261-262) pertumbuhan pada janin kembar adalah sebagai berikut:

a. Berat badan satu janin kehamilan kembar rata-rata 1000 gr lebih

ringan dari janin tunggal.

b. Berat badan baru lahir biasanya pada kembar dibawah 2500 gr triplet

dibawah 2000 gr, duadriplet dibawah 1500 gr dan duintuplet dibawah

1000 gr.

c. Berat badan masing-masing janin dari kehamilan kembar tidak sama

umumnya berselisih antara 50 – 100 gr, karena pembagian sirkulasi

darah tidak sama, maka yang satu kurang bertumbuh dari yang lainnya.

d. Pada kehamilan ganda monozigotik

1) Pembuluh darah janin yang satu beranastomosis dengan pembuluh

darah janin yang lain, karena itu setelah bayi satu lahir tali pusat

harus diikat untuk menghindari perdarahan

2) Karena itu janin yang satu dapat terganggu pertumbuhannya dan

menjadi monstrum seperti akardiakus dan kelainan lainnya.

3) Dapat terjadi sindroma transfusi fetal : pada janin yang dapat darah

lebih banyak terjadi hidramnion, polisitemia, edema dan

pertumbuhan yang baik. Sedangkan janin kedua kurang

 19

pertumbuhannya terjadilah bayi kecil, anemia, dehidrasi,

oligohidrami dan mikrokardia, karena kurang mendapat darah

e. Pada kehamilan kembar dizigotik

1) Dapat terjadi satu janin meninggal dan yang satu tumbuh sampai

cukup bulan.

2) Janin yang mati dapat diresorbsi (kalau pada kehamilan muda) atau

pada kehamilan agak tua janin jadi gepeng disebut fetus papyraseus

atau kompresus.

7. Letak dan Presentasi Janin

Menurut Mochtar Rustam (2012:262) pada hamil kembar sering

terjadi kesalahan presentasi dan posisi kedua janin. Begitu pula letak janin

kedua dapat berubah setelah janin pertama lahir, misalnya dari letak

lintang berubah jadi letak sungsang atau letak kepala. Berbagai kombinasi

letak, presentasi dan posisi bisa terjadi yang paling sering dijumpai adalah:

a. Kedua janin dalam letak membujur, presentasi kepala (44-47 %).

b. Letak membujur, presentasi kepala bokong (37-38 %).

c. Keduanya presentasi bokong (8-10 %).

d. Letak lintang dan presentasi kepala (5-5,3 %).

e. Letak lintang dan presentasi bokong (1,5-2 %).

f. Keduanya letak lintang (0,2-0,6 %).

g. Letak dan presentasi 69 adalah letak yang berbahaya karena dapat

terjadi kunci-mengunci (interlocking)

 20

Berbagai kombinasi letak, presentasi dan posisi bisa terjadi dan yang

paling sering dijumpai adalah :

Gambar 2.4 :

Jenis dan frekuensi letak serta presentasi kehamilan kembar

(Wiknjosastro, 2007:394)
 21

8. Diagnosa Kehamilan Gemelli

Untuk mendiagnosa adanya suatu kehamilan kembar menurut

Mochtar (2012:263) dapat dilakukan pemeriksaan-pemeriksaan sebagai

berikut:

a. Anamnesa

a. Perut lebih buncit dari semestinya tua kehamilan

b. Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil

c. Uterus terasa lebih cepat membesar

d. Pernah hamil kembar atau ada sejarah keturunan.

b. Inspeksi dan palpasi

a. Pada pemeriksaan pertama dan ulang ada kesan uterus lebih besar

dan cepat tumbuhnya dari biasa.

b. Teraba gerakan-gerakan janin lebih banyak

c. Banyak bagian-bagian kecil teraba

d. Teraba 3 bagian besar janin

e. Teraba 2 balotemen

c. Auskultasi

Terdengar 2 denyut jantung janin pada 2 tempat yang agak berjauhan

dengan perbedaan kecepatan sedikitnya 10 denyut per menit atau

sama-sama dihitung dan berselisih 10.

d. Rontgen foto abdomen, tampak gambaran 2 janin.

e. Ultrasonografi
 22

Tampak 2 janin, 2 jantung yang berdenyut telah dapat ditentukan pada

triwulan I.

f. Elektrokardiogram fetal

Diperoleh dua EKG yang berbeda dari kedua janin.

g. Reaksi kehamilan

Karena pada hamil kembar umumnya plasenta besar atau

ada 2 plasenta, maka produksi HCG akan tinggi. Jadi reaksi kehamilan

bisa positif kadang-kadang sampai 1/200. Hal ini dapat meragukan

dengan molahidatidosa. Kadangkala diagnosa baru diketahui setelah

bayi pertama lahir, uterus masih besar dan ternyata ada satu janin lagi

didalam rahim. Kehamilan kembar sering terjadi bersamaan dengan

hidramnion dan toksemia gravidarum.

9. Komplikasi Kehamilan Gemelli

Dibandingkan dengan kehamilan tunggal, kehamilan multipel

lebih mungkin terkait dengan banyak komplikasi kehamilan. Komplikasi

obstetrik yang sering didapatkan pada kehamilan kembar meliputi

polihidramnion, hipertensi yang diinduksi oleh kehamilan ketuban pecah

dini, presentasi janin abnormal, dan prolaps tali pusat. Secara umum,

komplikasi tersebut dapat dicegah dengan perawatan antenatal yang baik

(Eisenberg, 2004:168).
 23

Menurut Hartono, dkk (2006:852-897) beberapa komplikasi

yang dapat terjadi pada janin yang dilahirkan pada kehamilan kembar

diantaranya adalah:

a. Prematuritas

Janin dari kehamilan multipel cenderung dilahirkan preterm

dan kebanyakan memerlukan perawatan pada neonatal intensive care

unit (NICU). Sekitar 50 persen kelahiran kembar terjadi sebelum usia

kehamilan 37 minggu. Lamanya kehamilan akan semakin pendek

dengan bertambahnya jumlah janin di dalam uterus. Sekitar 20% bayi

dari kehamilan multipel merupakan bayi dengan berat lahir rendah.

b. Hyalin Membrane Disease (HMD)

Bayi kembar yang dilahirkan sebelum usia kehamilan 35

minggu dua kali lebih sering menderita HMD dibandingkan dengan

bayi tunggal yang dilahirkan pada usia kehamilan yang sama. HMD

atau yang dikenal sebagai Respiratory Distres Syndrom (RDS) adalah

penyebab tersering dari gagal nafas pada bayi prematur. Terjadi segera

setelah atau beberapa saat setelah bayi lahir. Ditandai dengan sukar

bernafas, cuping hidung, retraksi dinding dada dan sianosis yang

menetap dalam 48-96 jam pertama kehidupan. Prevalensi HMD

didapatkan lebih tinggi pada kembar monozigotik dibandingkan

dengan kembar dizigotik. Bila hanya satu bayi dari sepasang bayi

kembar yang menderita HMD, maka bayi kedua lebih cenderung

menderita HMD dibandingkan dengan bayi pertama.

 24

c. Asfiksia saat Kelahiran/Depresi Napas Perinatal

Bayi dari kehamilan multipel memiliki peningkatan

frekuensi untuk mengalami asfiksia saat kelahiran atau depresi

perinatal dengan berbagai sebab. Prolaps tali pusat, plasenta previa,

dan ruptur uteri dapat terjadi dan menyebabkan asfiksia janin.

Kejadian cerebral palsy 6 kali lebih tinggi pada bayi kembar dua dan

30 kali lebih sering pada bayi kembar tiga dibandingkan dengan janin

tunggal. Bayi kedua pada kehamilan kembar memiliki resiko asfiksia

saat lahir/dpresi napas perinatal lebih tinggi.

d. Infeksi Streptococcus group B

Infeksi onset cepat Streptococcus group B pada bayi berat

lahir rendah adalah 5 kali lebih tinggi dibandingkan dengan bayi yang

dilahirkan tunggal dengan berat badan yang sama.

e. Vanishing Twin Syndrome

Kemajuan teknologi ultrasonografi memungkinkan

dilakukannya studi sonografik pada awal gestasi yang memperlihatkan

bahwa insiden kembar trimester pertama jauh lebih tinggi daripada

insiden kembar saat lahir. Kehamilan kembar sekarang diperkirakan

terjadi pada 12 persen di antara semua konsepsi spontan, tetapi hanya

14 persen di antaranya yang bertahan sampai aterm.

Pada sebagian kasus, seluruh kehamilan lenyap, tetapi pada

banyak kasus, satu janin yang meninggal atau sirna (vanish) dan

kehamilan berlanjut sebagai kehamilan tunggal. Pada 21-63%

 25

konsepsi kembar meninggal atau sirna (vanish) pada trimester kedua.

Keadaan ini dapat menyebabkan kelainan genetik atau kelainan

neurologik/defek neural tube pada janin yang tetap bertahan hidup.

f. Kelainan Kongenital/Akardia/Rangkaian Perfusi Balik Arteri pada

Janin Kembar (twin reverse-arterial-perfusion/TRAP)

Pada plasenta monokorionik, vaskularisasi janin biasanya

tergabung, kadang-kadang amat kompleks. Anastomosis vaskular

pada plasenta monokorionik dapat dari arteri ke arteri, vena ke vena

atau arteri ke vena. Biasanya cukup berimbang dengan baik sehingga

tidak ada salah satu janin yang menderita.

Pada TRAP terjadi pirau dari arteri ke arteri plasenta, yang

biasanya diikuti dengan pirau vena ke vena. Tekanan perfusi pada

salah satu kembar mengalahkan yang lain, yang kemudian mengalami

pembalikan aliran darah dari kembarannya. Darah arteri yang sudah

terpakai dan mencapai kembar resipien cenderung mengalir ke

pembuluh-pembuluh iliaka sehingga hanya memberi perfusi bagian

bawah tubuh dan menyebabkan gangguan pertumbuhan dan

perkembangan tubuh bagian atas. Gangguan atau kegagalan

pertumbuhan kepala disebut akardius asefalus. Kepala yang tumbuh

parsial dengan alat gerak yang masih dapat diidentifikasi disebut

akardius mielasefalus. Kegagalan pertumbuhan semua struktur

disebut akardius amorfosa.

 26

g. Twin-to-twin Transfusion Syndrome

Darah ditransfusikan dari satu kembaran (donor) ke dalam

vena kembaran lainnya (resipien) sedemikian rupa sehingga donor

menjadi anemik dan pertumbuhannya terganggu, sementara resipien

menjadi polisitemik dan mungkin mengalami kelebihan beban

sirkulasi yang bermanifestasi sebagai hidrops fetalis.

Menurut ketentuan, terdapat perbedaan hemoglobin 5 g/dl

dan 20% berat badan pada sindrom ini. Kematian kembar donor dalam

uterus dapat mengakibatkan trombus fibrin di seluruh arteriol yang

lebih kecil milik kembar resipien. Hal ini kemungkinan diakibatkan

oleh transfusi darah yang kaya tromboplastin dari janin donor yang

mengalami maserasi. Kembar yang bertahan hidup mengalami

koagulasi intravaskular diseminata.

h. Kembar Siam

Apabila pembentukan kembar dimulai setelah cakram

mudigah dan kantung amniom rudimenter sudah terbentuk dan apabila

pemisahan cakram mudigah tidak sempurna, akan terbentuk kembar

siam/kembar dempet. Terdapat beberapa jenis kembar siam, yaitu:

1) Thoracopagus, bila kedua tubuh bersatu di bagian dada (30-40%).

Jantung selalu terlibat dalam kasus ini. Bila jantung hanya satu,

harapan hidup baik dengan atau tanpa operasi adalah rendah.

2) Omphalopagus, bila kedua tubuh bersatu di bagian perut (34%).

Umumnya masing-masing tubuh memiliki jantung masing-

 27

masing, tetapi kembar siam ini biasanya hanya memiliki satu hati,

sistem pencernaan, dan organ-organ lain.

3) Xyphopagus, bila kedua tubuh bersatu di bagian xiphoid cartilage.

4) Pyopagus (iliopagus), bila bersatu di bagian belakang (19%).

5) Cephalopagus/craniopagus, bila bersatu di bagian kepala dengan

tubuh terpisah.

i. Intra Uterine Growth Retardation (IUGR)

Pada kehamilan kembar, pertumbuhan dan perkembangan salah satu

atau kedua janin dapat terhambat. Semakin banyak jumlah janin yang

terbentuk, maka kemungkinan terjadinya IUGR semakin besar.

10. Penanganan dalam Kehamilan

Untuk kepentingan ibu dan janin perlu diadakan pencegahan

terhadap pre-eklamsia dan eklamsia, partus prematurus dan anemia.

Pemeriksaan antenatal perlu diadakan lebih sering. Sehingga tanda-tanda

pre-eklamsia dapat diketahui dini dan penanganan dapat dikerjakan

dengan segera.

Menurut Varney (2004:661) pemeriksaan antenatal dapat dilakukan antara

lain:

a. Pemeriksaan kehamilan setiap 2 minggu pada usia kehamilan 34 – 36

minggu

b. Pemeriksaan kehamilan setiap minggu pada usia kehamilan >36

minggu
 28

c. Pertumbuhan janin dipantau dengan USG setiap 3 – 4 minggu yang

dimulai pada usia kehamilan 20 minggu

Istirahat baring dianjurkan lebih banyak karena hal itu menyebabkan aliran

darah ke plasenta meningkat, sehingga pertumbuhan janin lebih baik.

Penanganan dalam Kehamilan Mochtar (2012:264)

1) Perawatan prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan

mencegah komplikasi yang timbul, dan bila diagnosis telah ditegakkan

pemeriksaan ulangan harus lebih sering (1× seminggu pada kehamilan

lebih dari 32 minggu)

2) Setelah kehamilan 30 minggu, koltus dan perjalanan jauh sebaiknya

dihindari, karena akan merangsang partus prematurus.

3) Pemakaian korset gurita pada perut yang tidak terlalu ketat

diperbolehkan, supaya terasa lebih ringan.

4) Periksa darah lengkap, Hb, dan golongan darah

11. Prognosis Kehamilan Gemelli

Menurut Zach (2006:154-155) komplikasi pada ibu akibat

kehamilan kembar lebih sering daripada kehamilan tunggal. Masalah-

masalah yang sering didapatkan meliputi polihidramnion, hiperemesis

gravidarum, preeklampsi, vasa previa, insersi seperti selaput tali pusat,

kelainan presentasi dan sebagian besar kembar dilahirkan prematur.

Walaupun ada kenaikan yang bermakna pada mortalitas perinatal kembar

monokorionik, namun tidak ada perbedaan yang bermakna antara angka

 29

mortalitas neonatus kelahiran kembar dan tunggal pada kelompok berat

badan yang seimbang. Tetapi karena kebanyakan kembar adalah prematur,

mortalitas keseluruhannya menjadi lebih tinggi daripada mortalitas

kelahiran tunggal. Mortalitas perinatal kembar sekitar 4 kali lipat

mortalitas anak tunggal.

Kembar monoamniotik mempunyai kemungkinan lebih tinggi

untuk terjerat tali pusat, yang dapat menyebabkan asfiksia. Jika salah satu

janin mengalami maserasi, kembaran yang hidup biasanya dilahirkan lebih

dulu. Secara teoritis, kembaran yang kedua lebih mungkin menjadi sasaran

anoksia daripada yang pertama karena plasenta dapat terlepas sesudah

kelahiran kembar pertama dan sebelum kembar kedua lahir. Lagipula

persalinan kembar kedua kemungkinan lebih sulit karena ia mungkin

berada dalam presentasi abnormal, mungkin kontraksi uterus menurun,

atau serviks mulai menutup pasca kelahiran kembar pertama.

Kembar dengan retardasi pertumbuhan intrauterin (IUGR)

beresiko tinggi untuk mengalami hipoglikemia. Perbedaan ukuran pada

kembar monozigotik yang dapat dilihat pada saat lahir biasanya

menghilang pada saat bayi berumur enam bulan. Mortalitas untuk

kehamilan multipel dengan 4 – 5 janin lebih tinggi untuk masing-masing

janin.
 30

Etiologi: Anamnesa: Pemeriksaan:

1. Faktor bangsa, 1. Keluhan subyektif 1. Tiga bagian
umur dan paritas (sesak nafas, sering besar
2. Faktor obat-obat kencing, gerak 2. Dua
induksi ovulasi banyak, edema ballotement
profertil, domid varises) 3. Djj berbeda 10
dan hormon 2. Keluhan obyektif denyut/menit
gonadotropin (hiperemesis, pre 4. Diagnosa pasti
3. Faktor Keturunan eklsmsi-eklamsi, a. USG
4. Faktor lain belum hidramnion) b. Foto
diketahui abdomen

Kehamilan Kembar

Kehamilan Monozigotik Kehamilan Dizigotik

Komplikasi Kehamilan Kembar

Hidramnion Persalinan Pervaginam atau SC

Kelainan Letak Persalinan Pervaginam atau SC

Solusio Plasenta Persalinan SC

Prematurus Persalinan Pervaginam atau SC

Plasenta Previa Persalinan SC

Bagan 2.1 Pathway kehamilan kembar

 31

KEHAMILAN KEMBAR

Anamnesa
1. Keluhan subyektif
a. Sesak nafas
b. Sering kencing Pemeriksaan
c. Gerak banyak 1. Tiga bagian besar
d. Edema varises 2. Dua ballotemen
2. Keluhan obyektif 3. Djj berbeda 10 denyut
a. Hiperemesis 4. Diagnosis pasti
b. Pre eklamsia-eklamsi a. Ultrasonografi
c. Hidramnion b. Foto abdomen

KOMPLIKASI KEHAMILAN
1. Hidramnion 4. Plasenta previa
2. Prematuritas 5. Solusio plasenta
3. Kelainan letak 6. Monster fetus

PERTOLONGAN SETEMPAT SIKAP BIDAN MERUJUK

PERSALINAN PERVAGINAM PRIMER SEKSIO SESAREA

1. Anak pertama pervaginam 1. Distres janin 4. Plasenta previa
2. Anak kedua 2. Prolapsus funikuli 5. Prolong labour
a. Spontan c. Versi ekstrasi
b. Ekstrasi forcep dan vakum

KOMPLIKASI PP
1. Atonia uteri
2. Retensio plasenta
3. Plasenta rest
4. Perdarahan pp
PENGOBATAN
1. Infus dan transfusi
2. Pemberian uterotonika
3. Antibiotika

Bagan 2.2 Penatalaksanaan kehamilan kembar Manuaba (2010).

 32

B. MANAJEMEN KEBIDANAN

1. Pengertian

Menurut Mufdilah, Hidayat (2008:74) manajemen kebidanan

adalah pendekatan yang digunakan oleh bidan dalam menerapkan metode

pemecahan masalah secara sistematis, mulai dari pengkajian, analisis data,

diagnosa kebidanan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. Sedangkan

menurut Atik (2008:76) manajemen kebidanan merupakan proses

pemecahan masalah yang digunakan sebagai metode untuk

mengorganisasikan pikiran dan tindakan dengan urutan logis dan

menguntungkan, menguraikan perilaku yang diharapkan dari pemberi

asuhan yang berdasarkan teori ilmiah, penemuan, keterampilan dalam

rangkaian/tahapan yang logis untuk pengambilan keputusan yang berfokus

pada klien.

Dapat disimpulkan bahwa definisi dari manajemen kebidanan

adalah metode pemecahan terhadap suatu masalah yang dilakukan secara

sistematis dan logis agar dapat memberikan asuhan kebidanan pada klien

yang berdasarkan teori, penemuan dan keterampilan yang telah

didapatkan.
 33

2. Prinsip Proses Manajemen Kebidanan

Menurut Mufdilah, Hidayat (2008:74-75) terdapat beberapa prinsip dalam

proses manajemen kebidanan antara lain:

a. Secara sistematis mengumpulkan dan memperbaharui data yang

lengkap dan relevan dengan melakukan pengkajian yang komprehensif

terhadap kesehatan setiap klien, termasuk mengumpulkan riwayat

kesehatan dan pemeriksaan fisik.

b. Mengidentifikasi masalah dan membuat diagnosa berdasarkan

interpretasi data dasar.

c. Mengidentifikasi kebutuhan terhadap asuhan kebidanan dalam

menyelesaikan masalah dan merumuskan tujuan asuhan kebidanan

bersama klien.

d. Membuat informasi dan support sehingga klien dapat membuat

keputusan dan bertanggung jawab terhadap kesehatannya.

e. Membuat rencana asuhan yang komprehensif bersama klien.

f. Secara pribadi bertanggung jawab terhadap implementasi rencana

individu.

g. Melakukan konsultasi, perencanaan dan melaksanakan manajemen

dengan kolaborasi dan merujuk klien untuk mendapatkan asuhan

selanjutnya.

h. Merencanakan manajemen terhadap komplikasi tertentu, dalam situasi

darurat dan bila ada penyimpangan dari keadaan normal.

 34

i. Melakukan evaluasi bersama klien terhadap pencapaian asuhan

kesehatan dan merevisi rencana asuhan sesuai dengan kebutuhan.

3. Langkah-Langkah Manjemen Kebidanan

Menurut Mufdilah, Hidayat (2008:75-79) Proses manajemen kebidanan

menurut varney terdiri dari 7 langkah yaitu:

a. Langkah I (pertama) : Pengumpulan data dasar

Mengumpulkan data adalah menghimpun informasi

tentang klien/orang yang meminta asuhan. Kegiatan pengumpulan data

dimulai saat klien masuk dan dilanjutkan secara terus menerus selama

proses asuhan kebidanan berlangsung. Data dapat dikumpulkan dari

berbagai sumber. Pasien adalah sumber informasi yang akurat dan

ekonomis, disebut data primer. Sumber data alternatif atau sumber data

sekunder adalah data yang sudah ada.

Teknik pengumpulan data ada tiga, yaitu :

1) Observasi

Observasi adalah pengumpulan data melalui indera penglihatan,

pendengaran, penciuman dan perabaan.

2) Wawancara

Wawancara adalah pembicaraan terarah yang umumnya dilakukan

pada pertemuan tatap muka. Dalam wawancara yang penting

diperhatikan adalah data yang ditanyakan diarahkan ke data yang

relevan.
 35

3) Pemeriksaan

Pemeriksaan dilakukan dengan memakai instrument/alat pengukur.

Tujuannya untuk memastikan batas dimensi angka, irama, dan

kuantitas.

Data secara garis besar, mengklasifikasikan menjadi data

subyektif dan data obyektif. Pada waktu mengumpulkan data subyektif

bidan harus mengembangkan hubungan antar personal yang efektif

dengan pasien/klien/yang diwawancarai, lebih memperhatikan hal-hal

yang menjadi keluhan utama pasien dan yang mencemaskan, berupaya

dengan masalah klien.

Pada waktu mengumpulkan data obyektif bidan harus

mengamati ekspresi dan perilaku pasien, mengamati

perubahan/kelainan fisik, memperhatikan aspek social budaya pasien,

menggunakan teknik pemeriksaan yang tepat dan benar, melakukan

pemeriksaan yang terarah dan berkaitan dengan keluhan pasien.

b. Langkah II (kedua) : Interpretasi data dasar

Pada langkah ini dilakukan identifikasi yang benar terhadap

diagnosa atau masalah dan kebutuhan klien berdasarkan interpretasi

yang benar atas data-data yang dikumpulkan. Data dasar yang sudah

dikumpulkan diinterpretasikan sehingga ditemukan masalah atau

diagnostik yang spesifik.

c. Langkah III (ketiga) : Mengidentifikasi masalah atau diagnosa

potensial
 36

Pada langkah ini kita mengidentifikasi masalah atau

diagnosa potensial lain berdasarkan rangkaian masalah dan diagnosa

yang sudah diidentifikasi. Langkah ini membutuhkan antisipasi, bila

memungkinkan dilakukan pencegahan, sambil mengamati klien, bidan

diharapkan dapat bersiap-siap bila diagnosa/masalah potensial ini

benar-benar terjadi.

d. Langkah IV (keempat) : Mengidentifikasi dan menetapkan kebutuhan

yang memerlukan penanganan segera

Beberapa data menunjukkan situasi emergensi dimana

bidan perlu bertindak segera demi keselamatan ibu dan bayi, beberapa

data menunjukkan situasi yang memerlukan tindakan segera,

sementara menunggu instruksi dokter. Mungkin juga memerlukan

konsultasi dengan tim kesehatan lain. Bidan mengevaluasi situasi

setiap pasien untuk menentukan asuhan pasien yang paling tepat.

Langkah ini mencerminkan kesinambungan dari proses manajemen

kebidanan.

e. Langkah V (kelima) : Merencanakan asuhan yang

komprehensif/menyeluruh

Pada langkah ini direncanakan asuhan yang menyeluruh

ditentukan oleh langkah sebelumnya. Perencanaan supaya terarah,

dibuat pola pikir dengan langkah sebagai berikut: tentukan tujuan

tindakan yang akan dilakukan yang berisi tentang sasaran/target dan

 37

hasil yang akan dicapai, selanjutnya ditentukan tindakan sesuai dengan

masalah/diagnosa dan tujuan yang akan dicapai.

f. Langkah VI (keenam) : Melaksanakan perencanaan dan

penatalaksanaan

Pada langkah keenam ini rencana asuhan menyeluruh

seperti yang telah diuraikan pada langkah ke-5 dilaksanakan secara

efisien dan aman. Perencanaan ini bisa dilakukan seluruhnya oleh

bidan atau sebagian dilakukan oleh bidan dan sebagian lagi oleh klien,

atau anggota tim kesehatan lainnya. Manajemen yang efisien akan

menyingkat waktu, biaya dan meningkatkan mutu asuhan.

g. Langkah VII (ketujuh) : Evaluasi

Pada langkah ke-7 ini dilakukan evaluasi keefektifan dari

asuhan yang sudah diberikan meliputi pemenuhan kebutuhan akan

bantuan apakah benar-benar telah terpenuhi sesuai dengan kebutuhan

sebagaimana telah diidentifikasi di dalam masalah dan diagnosa.

Manajemen kebidanan ini merupakan suatu kontinum, maka perlu

mengulang kembali dari awal setiap asuhan yang tidak efektif melalui

proses manajemen untuk mengidentifikasi mengapa proses manajemen

tidak efektif serta melakukan penyesuaian pada rencana asuhan

berikutnya.
 38

C. HUKUM KEWENANGAN BIDAN

Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

No. 900/ Menkes/SK/VII/2002 wewenang seorang bidan dalam Pasal 15

adalah sebagai berikut:

1. Dalam keadaan darurat sebagai upaya menyelamatkan jiwa ibu hamil dan

atau janinnya, dapat dilakukan tindakan medis tertentu.

2. Tindakan medis tertentu sebagaimana dimaksud dalam Ayat (1) hanya

dapat dilakukan :

a. Berdasarkan indikasi medis yang mengharuskan diambilnya tindakan

tersebut

b. Oleh tenaga kesehatan yang mempunyai keahlian dan kewenangan

untuk itu dan dilakukan sesuai dengan tanggung jawab profesi serta

berdasarkan pertimbangan tim ahli

c. Dengan persetujuan ibu hamil yang bersangkutan atau suami atau

keluarganya

d. Pada sarana kesehatan tertentu

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 1464/Menkes/Per/X/2010 yang mengatur tentang izin dan

penyelenggaraan praktik bidan, maka dalam pasal 13 ditetapkan peraturan

sebagai berikut:

Selain kewenangan sebagaimana dimaksud dalam pasal 10, pasal 11, dan pasal

12.
 39

Bidan yang menjalankan program pemerintah berwenang melakukan

pelayanan kesehatan meliputi:

a. Pemberian alat kontrasepsi suntikan, alat kontrasepsi dalam rahim, dan

memberikan alat kontrasepsi bawah kulit

b. Asuhan antenatal terintegrasi dengan intervensi khusus penyakit kronis

tertentu dilakukan dibawah supervise dokter

c. Penanganan bayi dan anak balita sakit sesuai pedoman yang ditetapkan,

d. Melakukan pembinaan peran serta masyarakat dibidang kesehatan ibu dan

anak, anak usia sekolah dan remaja, dan penyehatan lingkungan

e. Pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita, anak pra sekolah, dan

anak sekolah

f. Melaksanakan pelayanan kebidanan komunitas

g. Melakukan deteksi dini, merujuk dan memberikan penyuluhan terhadap

Infeksi Menular Seksual (IMS) termasuk pemberian kondom, dan penyakit

lainnya

h. Pencegahan penyalahgunaan Narkotika, Psikotropika dan Zat Adiktif

lainnya (NAPZA) melalui informasi dan edukasi dan

i. Pelayanan kesehatan lain yang merupakan program Pemerintah.

Kewenangan bidan dalam memberikan pelayanan pada ibu hamil

telah disebutkan dalam Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.

900/ Menkes/SK/VII/2002 Pasal 15 dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik

Indonesia Nomor 1464/Menkes/Per/X/2010 Pasal 13. Namun, untuk

kewenangan bidan dalam pemberian pelayanan pada ibu hamil patologi dengan
 40

gemelli tercantum pada Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 1464/Menkes/Per/X/2010 Pasal 13 ayat 2 yaitu: asuhan antenatal

terintegrasi dilakukan dibawah supervise dokter. Jadi, untuk pelayanan pada

ibu hamil patologi dengan gemelli dilakukan sistem kolaborasi dengan dokter

spesialis