Untuk mengedit teks ini:

 Buka file ini pada Adobe Acrobat

 Klik 'Export PDF tool' pada bagian kanan
 Pilih Microsoft Word' untuk formatnya kemudian pilih Word Document
 Klik Export.
 Simpan file dengan memberikan nama file

Lihat https://acrobat.adobe.com/sea/en/how-to/pdf-to-word-doc-converter.html untuk informasi lebih lanjut.

LAMPIRAN 6
PERJANJIAN KERJASAMA UNTUK MELAKSANAKAN CSR DALAM MENDUKUNG
PENGEMBANGAN MASYARAKAT DI INDONESIA
(Versi Ringkas)
Pihak Pertama Pihak Kedua
Nama: Nama:
Perwakilan yang Berwenang: Perwakilan yang Berwenang:
Rincian Kontak: Rincian Kontak:

Pihak Pertama dan Pihak Kedua secara bersama-sama disebut sebagai “Para Pihak”.

LATAR BELAKANG
Para Pihak berkeinginan untuk bekerja sama sebagai mitra berdasarkan ketentuan-ketentuan
dalam Perjanjian Kerjasama ini, untuk melaksanakan prakarsa pengembangan masyarakat
yang telah disetujui bersama, dengan didukung oleh dana tanggung jawab sosial perusahaan
(CSR) dan dukungan dalam bentuk barang dari Pihak Pertama, untuk desa dengan
sebutan:____________________, terletak di______________________________, Indonesia.
1. Para Pihak akan bekerja sama secara erat: Para Pihak setuju untuk bekerja sama secara
erat untuk melaksanakan prakarsa pengembangan masyarakat sebagaimana dijelaskan
dalam Schedule Satu dan dalam analisa dan rencana kerangka kerja logis (LFA) terlampir
dalam Lampiran 1. Pihak Kedua setuju untuk mematuhi kode etik berperilaku dari Pihak
Pertama terlampir dalam Lampiran 2 selama melakukan pekerjaan berdasarkan Perjanjian
Kerjasama ini.
2. Pihak Pertama akan menyediakan dana CSR: Pihak Pertama akan menyediakan dana
CSR dan kontribusi dalam bentuk barang untuk mendukung pelaksanaan pekerjaan,
sebagaimana disebutkan dalam Anggaran dan Jadwal Pembayaran dalam Schedule Dua.
3. Pihak Kedua akan membuka rekening bank khusus: Pihak Kedua akan memastikan
bahwa seluruh dana CSR dimasukan ke dalam suatu rekening bank khusus yang dibuka
untuk tujuan tersebut dan tidak tercampur dengan uang Pihak Kedua lainnya.
4. Pihak Kedua bertanggung jawab dalam pengelolaan dana: Pihak Kedua bertanggung
jawab untuk menyimpan catatan yang akurat atas pembayaran yang dilakukan ke dan dari
rekening bank khusus tersebut dan akan menyiapkan laporan akun-akun keuangan dan
laporan keuangan dalam bentuk yang dipersyaratkan oleh Pihak Pertama. Dengan
memberikan pemberitahuan yang wajar kepada Pihak Kedua, Pihak Pertama berhak untuk
melakukan audit atas catatan keuangan dan catatan mengenai pekerjaan yang telah
dilakukan oleh Pihak Kedua berdasarkan Perjanjian Kerjasama ini. Apabila Pihak Pertama
mensyaratkan Pihak Kedua untuk menyediakan laporan keuangan yang diaudit kepada
Pihak Pertama, Pihak Pertama akan memasukan ke dalam anggaran sejumlah dana yang
cukup untuk membayar biaya yang diperlukan oleh Pihak Kedua dalam menyiapkan laporan
keuangan yang diaudit tersebut.
5. Para Pihak akan menerapkan perangkat dan standar profesional: Para Pihak akan
menerapkan pinsip-prinsip dan praktek pengembangan masyarakat yang profesional dalam
pekerjaan mereka, termasuk dengan menggunakan analisa kerangka kerja logis (LFA) atau
perangkat perencanaan proyek yang berorientasi pada tujuan yang sejenis dan perangkat
analisa dan setiap atau seluruh dari perangkat-perangkat lain yang tercantum dalam
Schedule Tiga. Para Pihak juga akan membentuk sebuah alur komunikasi yang kokoh, dan
menerima pengaduan dan masukan lainnya dari masyarakat dan pemangku kepentingan
lainnya.
6. Prakarsa akan dirancang dengan hati-hati: Para Pihak setuju untuk melaksanakan suatu
prakarsa untuk melakukan CSR dalam mendukung pengembangan masyarakat yang:
a. didasarkan pada adanya bukti akan kebutuhan di masyarakat; mempertimbangkan
informasi dan pedoman yang tersedia dari Tim Nasional Percepatan Penanggulangan
Kemiskinan (TNP2K) dan Tim Koordinasi Penanggulangan Kemiskinan Daerah
 (TKPKD) dan yang tepat sasaran dan dapat mengurangi kemiskinan dan membawa
manfaat yang berkesinambungan terhadap masyarakat;
b. dianggap sejalan dengan nilai-nilai masyarakat adat atau kelompok adat setempat dan
memungkinkan mereka memenuhi aspirasinya untuk pengembangan sosial dan
ekonomi;
c. sesuai dengan kebutuhan usaha dan sumber daya dari Pihak Pertama;
d. sesuai dengan pengalaman, keterampilan dan keahlian Pihak Kedua;
e. akan mengisi kesenjangan atau melengkapi, tetapi tidak menggantikan, kegiatan
pembangunan oleh pemerintah;
f. sesuai dengan, dan memperbaiki, perencanaan desa yang dikembangkan berdasarkan
Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat (PNPM) dan sesuai dengan Undang-
Undang Desa (Undang-Undang No. 6 tahun 2014) dan peraturan pelaksananya; dan
g. mematuhi seluruh aspek yang terkait lainnya dari hukum perundangan-undangan
yang berlaku (termasuk Undang-Undang Desa) dan peraturan daerah terkait
mengenai tanggung jawab sosial.
7. Pihak Kedua akan bertindak sebagai manajer proyek: Pihak Kedua akan bertanggung
jawab dalam mengatur proses pelaksanaan, dengan selalu berkonsultasi dengan Pihak
Pertama.
8. Proses tender yang tepat akan digunakan: Pihak Kedua akan bertanggung jawab dalam
melaksanakan proses tender untuk memilih setiap kontraktor dan pemasok pihak ketiga.
Proses tersebut harus mematuhi kebijakan dan persyaratan Pihak Pertama dalam memilih
vendor yang disetujui. Kedua belah Pihak harus sepakat dalam penunjukan dari seluruh
kontraktor dan pemasok pihak ketiga. Pihak Kedua akan bertanggung jawab untuk terikat
secara langsung dengan kontraktor dan pemasok yang telah disetujui.
9. Pihak Pertama akan mendukung peningkatan kemampuan dari Pihak Kedua: Pihak
Pertama setuju untuk mendukung Pihak Kedua dalam meningkatkan kemampuan
administrasi, manajerial dan profesionalitas dengan menyediakan bantuan teknis, pelatihan
usaha dan pelatihan mengenai hal-hal seperti keselamatan dan kesehatan kerja dari waktu
ke waktu, dengan ketentuan bahwa Para Pihak setuju bahwa dukungan tersebut akan
bermanfaat bagi pekerjaan Para Pihak berdasarkan Perjanjian Kerjasama ini. Dukungan ini
akan termasuk hal-hal yang disebutkan dalam Schedule Empat.
10. Proses pengambilan keputusan: Perwakilan dari Pihak Pertama dan Pihak Kedua
akan bertemu untuk mendiskusikan mengenai perkembangan dari, dan membuat keputusan
mengenai, proses pelaksanaan sebagaimana ditetapkan dalam Schedule Lima. Seluruh
keputusan diambil melalui musyawarah mufakat dan dibuat secara tertulis dan
ditandatangani oleh para perwakilan.
11. Pengawasan dan Evaluasi: Pihak Kedua akan menetapkan suatu proses untuk
mengawasi dan mengevaluasi efektivitas dari prakarsa pengembangan masyarakat yang
dilaksanakan berdasarkan Perjanjian Kerjasama ini. Proses tersebut harus dapat diterima
oleh Pihak Pertama dan harus melibatkan partisipasi dari masyarakat melalui konsultasi
dan masukan informal atau melalui cara yang formal, seperti penggunaan kartu penilaian
masyarakat atau kartu laporan warga, sebagaimana disepakati oleh Para Pihak.
12. Sosialisasi dan kepemilikan: Sementara Para Pihak akan mendorong masyarakat
untuk mengambil bagian dari proses pelaksanaan prakarsa pengembangan masyarakat, Para
Pihak juga akan memastikan bahwa kontribusi mereka masing-masing akan secara wajar
dan terbuka diakui dalam masyarakat dan oleh instansi pemerintah terkait dan pemangku
kepentingan lainnya. Alur komunikasi yang disepakati untuk mengatur penyampaian
informasi, termasuk mengidentifikasi orang yang bertanggung jawab, prosedur persetujuan
dan permasalahan etika dan kerahasiaan dilampirkan dalam Perjanjian Kerjasama ini
sebagaimana ditetapkan dalam Lampiran 3.
13. Penelaahan kinerja berkala: Pada tanggal penelaahan kinerja sebagaimana
ditetapkan dalam Schedule Enam, Para Pihak akan melakukan penelaahan atas kinerja Pihak
Kedua. Penelaahan tersebut akan memberikan kesempatan kepada kedua belah Pihak untuk
menilai kinerja Pihak Kedua, memberikan evaluasi pengembangan profesional kepada
manajemen Pihak Kedua, dan untuk mengidentifikasi area-area yang perlu ditingkatkan
secara berkelanjutan oleh kedua belah Pihak. Penelaahan tersebut akan mencakup butir-
butir sebagaimana dijelaskan dalam Schedule Enam.
14. Informasi rahasia dan kekayaan intelektual: Para Pihak akan melindungi dan tidak
akan menyalahgunakan setiap informasi rahasia yang mereka saling tukarkan selama
mereka bekerjasama. Setiap informasi yang diperoleh dari Basis Data Terpadu Tim
Nasional Percepatan Penanggulangan Kemiskinan (TNP2K) hanya akan digunakan untuk
tujuan pengentasan kemiskinan dan bukan untuk mendapatkan keuntungan komersial atau
tujuan-tujuan politik. Masing-masing Pihak akan menghormati hak kekayaan intelektual
dari Pihak lainnya. Setiap kekayaan intelektual yang dihasilkan selama pelaksanaan dari
kewajiban mereka berdasarkan Perjanjian Kerjasama ini kan menjadi milik bersama kedua
belah Pihak.
15. Komitmen terhadap kode etik berperilaku: Para Pihak akan menunjukan komitmen
mereka terhadap kode etik berperilaku, tanggung jawab dan transparansi selama mereka
bekerja bersama. Apabila terdapat Pihak yang terpengaruh oleh benturan kepentingan,
Pihak tersebut akan memberitahukan benturan kepentingan tersebut kepada Pihak lainnya
dan akan berusaha menyelesaikannya.
16. Penyelesaian sengketa: Setiap sengketa yang tidak dapat diselesaikan oleh manajemen
eksekutif yang paling senior dari Para Pihak, sengketa tersebut akan diajukan untuk
diselesaikan oleh mediator independen yang terpandang yang dapat diterima oleh kedua
Pihak. Jika sengketa tidak dapat diselesaikan dengan mediasi dalam jangka waktu yang
wajar, masing-masing Pihak dapat mengajukan sengketa tersebut ke pengadilan
__________________ di _________________.
17. Jangka Waktu Perjanjian Kerjasama ini: Para Pihak bermaksud untuk bekerja sama
selama periode yang dimulai sejak: [masukan tanggal]__________________dan berakhir
pada [masukan tanggal]__________________ dengan ketentuan Pihak Pertama dapat
mengakhiri Perjanjian Kerjasama ini sewaktu-waktu, dengan pemberitahuan tertulis paling
tidak 7 (tujuh) hari kerja sebelumnya, jika hasil dari setiap evaluasi berkala atas kinerja
Pihak Kedua secara wajar tidak memuaskan Pihak Pertama. Suatu Pihak dapat mengakhiri
Perjanjian Kerjasama ini apabila Pihak lain melanggar ketentuan Perjanjian Kerjasama ini
dan pelanggaran tersebut tidak diperbaiki dalam waktu yang wajar atau tidak dapat
diperbaiki, dengan memberikan kepada Pihak lainnya pemberitahuan tertulis paling tidak 7
(tujuh) hari kerja sebelumnya.
18. Akibat pengakhiran: Ketika kerjasama Para Pihak berdasarkan Perjanjian Kerjasama
ini berakhir, mereka akan melakukan apapun yang dibutuhkan untuk mengakhiri kegiatan
mereka secara profesional, termasuk membayar setiap tagihan yang jatuh tempo dan harus
dibayar. Pihak Kedua akan menyiapkan laporan akhir kepada Pihak Pertama atas pekerjaan
yang telah dilaksanakannya dan satu set laporan keuangan akhir yang memberikan bukti
atas seluruh Dana CSR dan kontribusi dalam bentuk barang yang telah diterima. Pihak
Pertama akan, jika diperlukan, memberikan kepada Pihak Kedua dana yang cukup untuk
menutupi biaya persiapan laporan akhir dan laporan keuangan. Para Pihak setuju untuk
mengesampingkan hak mereka berdasarkan Pasal 1266 Kitab Undang-Undang Hukum
Perdata untuk meminta pengadilan untuk menyetujui pengakhiran dari Perjanjian
Kerjasama ini.
19. Perjanjian Kerjasama yang mengikat: Para Pihak bermaksud untuk terikat secara
hukum dalam Perjanjian Kerjasama ini. Hukum yang berlaku untuk Perjanjian Kerjasama
ini adalah hukum Indonesia.
HALAMAN TANDATANGAN

DENGAN DEMIKIAN masing-masing dari Para Pihak telah menyebabkan Perjanjian

Kerjasama ini ditandatangani oleh para wakil mereka yang berwenang pada tanggal
sebagaimana disebutkan di bawah ini.

Ditandatangani oleh Pihak Pertama Ditandatangani oleh Pihak Kedua

melalui perwakilannya yang melalui perwakilannya yang
berwenang: berwenang:

materai Rp 6.000

Nama : ________________ Nama : ________________

Jabatan : ________________ Jabatan : ________________
Tanggal : ________________ Tanggal :
________________

Schedule-Schedule sebagai berikut:

Schedule Satu: Penjelasan Rinci Prakarsa Pengembangan Masyarakat
Schedule Dua: Anggaran dan Jadwal Pembayaran
Schedule Tiga: Perangkat Pengembangan Masyarakat
Schedule Empat: Kegiatan-Kegiatan Dalam Mendukung Peningkatan Kemampuan dari
Pihak Kedua
Schedule Lima: Proses Pengambilan Keputusan
Schedule Enam: Penelaahan Kinerja

Lampiran
1. LFA, Rencana Untuk Prakarsa Pengembangan Masyarakat yang disetujui atau Rencana
Kegiatan Masyarakat
2. Kode Etik Berperilaku Pihak Pertama
3. Alur Komunikasi
 SCHEDULE SATU
Penjelasan Rinci Prakarsa(-prakarsa) Pengembangan Masyarakat untuk
dilaksanakan berdasarkan Perjanjian Kerjasama ini.

Catatan: Masukan ke dalam Schedule Satu ini penjelasan rinci mengenai prakarsa(-prakarsa)
pengembangan masyarakat atau Rencana Kegiatan Masyarakat untuk dilaksanakan oleh Para
Pihak berdasarkan syarat-syarat dari Perjanjian Kerjasama ini. Setiap LFA dan rencana lain
dan dokumen pendukung untuk pengembangan masyarakat yang direncanakan juga harus
dilampirkan pada salinan dari Perjanjian Kerjasama ini yang telah ditandatangani pada akhir
dari semua Schedule.
 SCHEDULE DUA
Jadwal Anggaran dan Pembayaran

Catatan: Pada saat mempersiapkan anggaran dan jadwal pembayaran, pertimbangkan, antara
lain, permasalahan sebagai berikut:

1. Anggaran harus mencakup sejumlah biaya untuk menutupi biaya manajemen tidak langsung
Pihak Kedua dan biaya administrasi serta untuk menutupi biaya langsung atas pelaksanaan
kewajibannya berdasarkan Perjanjian Kerjasama ini.
2. Pihak Kedua mungkin memerlukan dana dimuka, setelah penandatanganan dari Perjanjian
Kerjasama ini, dalam rangka untuk mengerahkan karyawan dan sumber daya lainnya dalam
melaksanakan perannya sebagai manajer proyek. Jika demikian, jadwal pembayaran harus
memperbolehkan hal ini.
3. Untuk memungkinkan adanya transparansi dan akuntabilitas dan tidak adanya pencampuran
dana, didalam jadwal pembayaran harus ditetapkan mengenai penyediaan dana dimuka
untuk Pihak Kedua sehubungan dengan kewajibannya untuk melakukan pembayaran.
4. Adalah merupakan hal yang lazim bagi Pihak Pertama untuk menahan pembayaran dari
pembayaran akhir yang dijadwalkan hingga Pihak Kedua dapat memberikan laporan akhir
yang memuaskan dan bukti dana pada akhir proyek.
5. Anggaran harus mencakup rujukan terhadap kontribusi dalam bentuk barang, non-moneter
yang akan diberikan oleh Pihak Pertama dalam mendukung pekerjaan dari Para Pihak
berdasarkan Perjanjian Kerjasama ini.
6. Schedule ini juga harus mencakup Jadwal Kegiatan yang menguraikan mengenai
penyerahan dan KPI dan aspek lain dari pekerjaan yang harus dilakukan berdasarkan
Perjanjian Kerjasama ini.
 SCHEDULE TIGA
Perangkat Pengembangan Masyarakat

Catatan: Perangkat yang dicantumkan sebagaimana dibawah ini hanya merupakan saran saja.
Anda perlu mempertimbangkan yang mana dari perangkat ini atau perangkat lainnya yang
memungkinkan Para Pihak untuk bekerja dalam melaksanakan prakarsa pengembangan
masyarakat yang efektif dan berkelanjutan.
Para Pihak dapat menggunakan seluruh atau sebagian dari perangkat pengembangan
masyarakat dibawah ini, yang mereka yakini tepat dari waktu ke waktu.
• Pemetaan Masyarakat atau perangkat partisipasi lainnya yang memungkinkan anggota
masyarakat untuk memetakan tata letak fisik masyarakat mereka dan berbagi pengetahuan
mereka mengenai keahlian mereka atas anggota dan jaringan masyarakat.
• Analisa dari berbagai lembaga yang memiliki fungsi didalam, atau mempengaruhi,
masyarakat, untuk mengidentifikasi pemimpin/kepala Masyarakat yang resmi dan
tradisional saat ini, proses pengambilan keputusan dan koneksi pengadaan jasa.
• Analisa risiko untuk mengidentifikasi risiko terhadap proses perencanaan, termasuk konflik
dan perselisihan yang nyata atau mungkin timbul dalam masyarakat dan komunitas
sekitarnya yang mungkin perlu dipertimbangkan dalam proses perencanaan.
• Analisa pemangku kepentingan untuk mengidentifikasi orang-orang dalam masyarakat dan
dalam konteks yang lebih luas yang memiliki kepentingan yang sah dalam proses
perancangan.
• Analisa sosial-ekonomi masyarakat dalam konteks yang lebih luas untuk mengumpulkan
data pokok mengenai permasalahan yang perlu menjadi fokus.
• Kartu Penilaian Masyarakat untuk membantu pemberdayaan anggota masyarakat untuk
memantau proses perancangan dan memberikan instrumen akuntabilitas untuk Para Pihak.
 SCHEDULE EMPAT
Kegiatan dalam mendukung peningkatan Kemampuan Pihak Kedua

Catatan: Dijelaskan dalam Schedule ini dukungan yang telah disetujui melalui pelatihan Pihak
Pertama, pengawasan dan pelatihan usaha dan mendanai kehadiran karyawan Pihak Kedua dan
konsultan pada seminar pelatihan eksternal dan konferensi dan prakarsa pendidikan lainnya
yang mana Pihak Pertama bersedia untuk menyediakannya untuk membantu Pihak Kedua
dalam mengembangkan kemampuannya dan untuk meningkatkan kerja sama Para Pihak
berdasarkan Perjanjian Kerjasama ini.
 SCHEDULE LIMA
Proses Pengambilan Keputusan

Catatan: Dijelaskan dalam Schedule ini proses pengambilan keputusan yang sesuai dengan
kebutuhan anda, dengan menyebutkan orang-orang yang akan terlibat dalam pengambilan
keputusan di setiap tingkatnya.
Contoh dari proses pengambilan keputusan dengan pertemuan rutin adalah sebagai berikut:
1. orang-orang dari masing-masing Pihak yang terlibat dalam kegiatan sehari-hari bertemu
seminggu dua kali;
2. orang-orang tersebut dan pengawas langsung mereka bertemu seminggu sekali; dan
3. seluruh dari orang-orang tersebut diatas dan managemen eksekutif senior dari masing-
masing Pihak bertemu sebulan sekali.
 SCHEDULE ENAM
Penelaahan Kinerja
Catatan: Ditetapkan dalam Schedule ini tanggal dimana penelaahan kinerja akan berlangsung
(biasanya dua kali setahun) dan juga uraian proses penelaahan kinerja, dengan indikator kinerja
Pihak Kedua yang diharapkan oleh Pihak Pertama.
 LAMPIRAN
1. LFA, Rencana dan Dokumen Pendukung Lainnya untuk Prakarsa (-Prakarsa)
Pengembangan Masyarakat atau Rencana Kegiatan Masyarakat yang disetujui untuk
dilaksanakan berdasarkan Perjanjian Kerjasama ini
Catatan: Masukan kedalam exhibit ini seluruh rencana dan dokumen lainnya yang
dilampirkan dalam Perjanjian Kerjasama ini.
2. Kode Etik Berperilaku Pihak Pertama
Catatan: Salinan dari Kode Etik Berperilaku Pihak Pertama, prinsip-prinsip kesinambungan
atau dokumen yang sejenis, menguraikan standar perilaku yang diharapkan dari karyawan
dan kontraktor Pihak Pertama di berbagai bidang seperti kesehatan dan keselamatan kerja,
kesetaraan perlakuan, dan isu-isu budaya, harus dilampirkan pada Perjanjian Kerjasama
yang telah ditandatangani.
3. Alur Komunikasi
Catatan: Alur komunikasi harus dikembangkan diawal hubungan kerja yang menetapkan
aturan yang disetujui untuk komunikasi informasi yang dibutuhkan untuk dan dari Para
Pihak dan pemangku kepentingan lainnya dan mencakup etika, kerahasiaan, dan persetujuan
yang diperlukan untuk komunikasi internal dan eksternal, pemgumuman di media dan
publikasi.