PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

INTRANATAL CARE FISIOLOGI PADA NY “F” DENGAN PBK

GESTASI 40 MINGGU 3 HARI DI PUSKESMAS

PLUS BARA-BARAYA MAKASSAR

TANGGAL 01 APRIL 20013

(SOAP)

No. Register : 010413

Tanggal Masuk : 01 April 2013 Pukul : 05.00 Wita

Tanggal Partus : 01 April 2013 Pukul : 13.10 Wita

Tanggal Pengkajian : 01 April 2013 Pukul : 22.25 Wita

LANGKAH I : IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. IDENTITAS ISTRI / SUAMI

Nama : Ny “F” / Tn “J”
Umur : 34 Tahun / 34 Tahun
Nikah/Lamanya : 1 kali / ±12 Tahun
Suku : Toraja / Makassar
Agama : Kristen / Kristen
Pendidikan : S1 / S1
Pekerjaan : Guru / Polisi
Alamat : Pampang Rw.1

SOAP KALA I

DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ibu hamil ketiga dan tidak pernah keguguran
1
2. HPHT 22 Juni 2012
3. Ibu merasakan pergerakan janinnya disebelah kiri
4. Ibu mengeluh sakit perut tembus kebelakang sejak tanggal 31 Maret 2013
5. Sifat nyeri hilang timbul
6. Pengeluaran lendir dan darah di vagina
7. Ibu tidak pernah nyeri perut hebat selama hamil
8. Ibu tidak ada riwayat alergi, ketergantungan obat dan minuman beralkohol
9. Ibu tidak ada riwayat penyakit hipertensi ,DM, Hepatitis Dll.
10. Ibu tidak pernah menderita salah satu tanda bahaya dalam kehamilan
11. Ibu telah memeriksakan kehamilannya sebanyak 4 kali di puskesmas.

DATA OBJEKTIF (O)

1. Tp 29 Maret 2013
2. Ibu tampak meringis kesakitan
3. Kesadaran komposmentis
4. TTV
Tekanan darah : 120/80mmhg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36,5 ºC
Pernapasan : 22 x/menit
5. Inspeksi, Palpasi, Auskultasi
a. Kepala : Bersih, tidak ada benjolan
b. Muka : Tidak ada oedema, ekspresi wajah tampak meringis
c. Mata : Konjungtiva merah muda, sclera tidak ikterus
d. Mulut dan gigi : Bersih, tidak ada caries
e. Hidung : Tidak ada polip dan secret
f. Leher : Tidak ada pembesaran kalenjar tyroid, limfe, dan vena jugularis
g. Payudara : Simetris kiri dan kanan, puting susu terbentuk, hyperpigmentasi pada
areola mammae, tidak teraba massa, bila dipencet ada kolostrum
h. Abdomen : Pembesaran perut sesuai umur kehamilan, tampak linea nigra, striae
albicans, tidak ada bekas operasi
i. Palpasi Leopold I : 3jrbp x (34 cm)
Leopold II : Puki

2
 Leopold III : Kepala
Leopold IV : BDP
1) DJJ Terdengar jelas, dengan frekuensi 130 x/ menit
2) Kontraksi uterus
Interval : 4 x dalam 10 menit
Durasi : 40-45 detik
j. Hasil VT
- Vulva dan vagina : Normal
- Portio : Lunak dan tipis
- Pembukaan : 5cm
- Ketuban :(+)
- Presentase : Kepala
- Penurunan : Hodge II
- Moulase :(-)
- Penumbungan :(-)
- Kesan panggul : Normal
- Pelepasan : Lendir dan darah
ASSESMENT (A)
Diagnosa : G II PI A 0, Gestasi 40 Minggu 3 Hari, Situs Memanjang, Puki, BDP, Intra
Uterin, Tunggal, Hidup, Inpartu Kala I Fase Aktif, Keadaan Ibu dan Janin Baik.

PLANNING (P)

Tanggal 01 April 2013, Pukul : 22.30 wita

1. Melakukan informade consent dengan pasien.
Rasional : Dengan informade consent terlebih dahulu akan memudahkan pasien
dalam mengungkapkan masalahnya terhadap bidan yang menanganinya.
Hasil : Pasien mengerti dengan penjelasan yang di berikan.
2. Menganjurkan Ibu untuk mengosongkan kandung kemih.
Rasional : Dengan kandung kemih kosong akan mempercepat turunnya kepala.
Hasil : Ibu sudah BAK
3. Memberikan penjelasan tentang respon nyeri
Rasional : Agar Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri sehingga Ibu tidak stres.
Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan yang di berikan.

3
4. Mengobservasi His dan DJJ tiap 30 menit
Rasional : Dengan pemeriksaan seperti ini dapat memantau keadaan janin dan
mengetahui kemajuan persalinan.
Hasil :
 His 4 x 10’ durasi 40-45” DJJ 130 x / menit
5. Melakukan VT tiap 4 jam
Rasional : Untuk mengetahui kemajuan persalinan
Hasil :
- Vulva dan Vagina : T.A.K
- Portio : Lunak dan tipis
- Pembukaan : 5 cm
- Presentase : Kepala
- Ketuban :(+)
- Penumbungan :(-)
- Moulase :(-)
- Hodge : II
- Kesan panggul : Normal
- Pelepasan : Lendir dan darah
6. Mengobservasi TTV tiap 4 jam
Rasional : Untuk menilai keadaan umum Ibu
Hasil :
TD : 140/ 90 mmHg
N : 82x/ menit
S : 38 ºC
P : 20x/ menit
7. Memberikan support dan motivasi pada Ibu
Rasional : Agar Ibu tetap semangat dan optimis
Hasil : Ibu memiliki semangat untuk melahirkan bayinya
8. Menganjurkan ibu untuk relaksasi dan menarik nafas panjang bila ada His
Hasil : Ibu melaksanakan
9. Menganjurkan keluarga untuk member makan dan minum pada saat His berkurang
Hasil : Keluarga siap dan mau membantu
10. Menganjurkan ibu untuk miring kiri

4
 Hasil : Ibu mau melaksanakan
11. Memberi support dan motivasi pada ibu
12. Memberikan informasi tentang keadaan ibu kepada keluarga

SOAP KALA II
DATA SUBJEKTIF (S)
1. Ada dorongan untuk meneran
2. Ibu ingin BAB dan ada tekanan pada anus
3. Sakit perut dirasakan bertambah kuat serta timbul lebih sering dan lama

DATA OBJEKTIF (O)

1. Perineum tampak menonjol, vulva dan anus membuka

2. Hasil VT
a. Vulva dan vagina : Normal
b. Portio : Melesap
c. Pembukaan : 10 cm
d. Ketuban :(+)
e. Presentase : Kepala
f. Penurunan : Hodge IV
g. Moulase :(-)
h. Penumbungan :(-)
i. Kesan panggul : Normal
j. Pelepasan : Lendir, darah dan air ketuban

ASSESMENT (A)

Perlangsungan kala II

PLANNING (P)

Tanggal 01 April 2013

1. Melihat tanda dan gejala kala kala II
- Ibu mempuyai dorongan kuat untuk meneran
- Ibu merasa adanya tekanan pada anus
5
 - Perineum menonjol
- Vulva dan anus membuka
2. Memasikan kelengkapan alat pertolongan persalinan termasuk mematahkan ampul
oksytosin dan memasukkan satu buah alat suntik sekali pakai 2 1/2 ml ke dalam
partus set
3. Memakai celemek plastik
4. Memasikan lengan dan tangan tidak memakai perhiasan, mencuci tangan di bawah air
mengalir
5. Memakai sarung tangan DTT pada tangan kanan yang akan di gunakan untuk VT
6. Memakai alat suntik sekali pakai dengan tangan yang bersarung tangan, isi dengan
oxytosin 1 ampul dan memasukkan kembali ke dalam wadah bak partus
7. Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas saflon atau kapas DTT dengan
derekan dari vulva ke perineum
8. Melakukan pemeriksaan dalam
a. Vulva dan vagina : T.A.K
b. Portio : Tidak teraba
c. Pembukaan : 10 cm
d. Ketuban : (-)
e. Presentase kepala : Kepala
f. Penurunan : Hodge IV
g. Penumbungan : Tidak ada
h. Molase : Tidak ada
i. Kesan panggul : Normal
j. Pelepasan : Lendir dan darah
9. Mencelupkan tangan yang bersarung tangan ke dalam larutan clorin 0,5 % dan
membuka sarung tangan secara terbalik kemudian merendamnnya ke dalam wadal
larutan clorin 0,5 % selama 10 menit
10. Memeriksa DJJ saat tidak timbul his DJJ 138x/ menit
11. Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik, meminta
ibu untuk meneran saat ada dorongan untuk meneran
12. Meminta bantuan keluarga agar membantu ibu mengambil posisi yang nyaman untuk
meneran
13. Memimpin ibu untuk meneran saat ada dorongan yang kuat untuk meneran

6
14. Anjurkan Ibu untuk berjalan , berjongkok atau mengambil posisi yang nyaman, jika
Ibu belum merasa ada dorongan yang kuat untuk meneran.
15. Saat kepala tampak di vulva dengan diameter 5-6 cm pasang handuk bersih diatas
perut ibu untuk mengeringkan tubuh bayi
16. Mengambil kain bersih untuk melipatnya 1/3 bagian dan meletakkan di bawah bokong
ibu
17. Membuka partus set
18. Memakai sarung tangan DTT pada ke dua tangan
19. Saat sub occiput tampak di bawah sympisis tangan kanan melindungi perineum
sementara tangan kiri menahan puncak kepala agar tidak terjadi defleksi terlalu
maksimal saat kepala bayi lahir.
20. Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher bayi
21. Menunggu hingga kepala selesai melakukan putaran paksi luar
22. Setelah kepala janin menghadap ke salah satu paha ibu, tempatkan kedua tangan pada
biparetal, tarik ke bawah untuk melahirkan bahu anterior dank e atas untuk melahirkan
bahu posterior
23. Setelah bahu lahir tangan kanan menyangga, leher dan bahu janin bagian posterior
dengan posisi ibu jari pada leher (bagian bawah kepala)
24. Ke empat jari pada bahu dan pada bahu dan dada/ punggung janin sementara tangan
kiri memegang bahu janin bagian anterior saat badan dan lengan lahir
25. Lakukan penilaian selintas
- Apakah bayi lahir cukup bulan?
- Apakah bayi menangis kuat dan/atau bernafas tanpa kesulitan?
- Apakah bayi bergerak dengan aktif
26. Keringkan tubuh bayi mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh lainnya (kecuali
kedua tangan) tanpa membersihkan verniks. Ganti handuk basah dengan dengan
handuk / kain yang bersih dan kering, pastikan bayi dalam posisi dan kondisi aman di
perut bagian bawah Ibu.
27. Memeriksa fundus uteri untuk memastikan kehamilan tunggal atau ganda
28. Memberitahu ibu bahwa ia akan di suntik
29. Menyuntik oxytosin 10 µ secara IM pada ⅓ paha luar, setelah melakukan aspirasi
terlebih dahulu untuk memastikan bahwa ujung jarum tidak mengenai pembuluh
darah.

7
 30. Menjepit tali pusat dengan menggunakan klem ± 3 cm dari umbilicus lakukan urutan
tali pusat ke arah ibu lalu pasang klem kedua ± 2 cm dari klem pertama
31. Lakukan pemotongan dan pengikatan tali pusat
32. Letakkan bayi tengkurap di dada Ibu untuk kontak kulit Ibu-bayi, luruskan bahu bayi
sehingga dada bayi menempel di dada Ibunya. Usahakan kepala bayi berada di antara
payudara Ibu dengan posisi lebih rendah dari puting susu atau areola mammae Ibu.

SOAP KALA III

DATA SUBJEKTIF (S)

Nyeri perut bagian bawah

DATA OBJEKTIF (O)

1. Kontraksi uterus teraba bulat dan keras
2. TFU setinggi pusat
3. Bayi lahir tanggal 01 April 2013 pukul 13.10 Wita
4. Pendarahan ± 150 cc
5. Kala III berlangsung ± 15 menit dengan tidak ada penyulit
6. Tali pusat masih tampak di vulva

ASSESMENT (A)
Perlangsungan kala III

PLANNING (P)
Tanggal 01 April 2013
33. Memindahkan klem pada tali pusat hingga bergerak 5-6 cm dari vulva
34. Meletakkaan tangan kiri di atas sympisis, menahan bagian bawah uterus sementara
tangan kanan memegang tali pusat
35. Saat uterus berkontraksi, regangkan tangan kanan sementara tangan kiri menekan
uterus dengan hati-hati dengan perasat brant Andrew (ke arah dorso cranial) bila
uterus tidak berkontraksi minta ibu atau keluarga untuk melakukan stimulasi putting
susu

8
36. Jika dengan melakukan PTT tali pusat bertambah panjang dan terasa ada pelepasan
plasenta minta ibu untuk meneran sedikit sementara sementara tangan kanan menarik
tali pusat ke arah bawah kemudian keatas sesuai dengan sumbu panggul hinga
plasenta tampak di vulva
37. Setelah plasenta tampak divulva teruskan melahirkan plasenta dengan hati-hati
kemudian pegang plasenta dengan kedua tangan dan lakukan putaran searah jarum jam
untuk membantu pengeluaran plasenta dan mencegah robeknya selaput. Plasenta lahir
tanggal 30-08-2013 Pukul : 23.45 wita, insersi tali pusat lateralis, perdarahan ± 100
cc.
38. Segera setelah plasenta lahir, massase fundus uteri dengan menggunakan bagian
palmar hingga uterus keras dan berkontraksi.
39. Periksa kedua sisi plasenta (maternal dan fetal). Pastikan plasenta telah di lahirkan
lengkap. Masukkan plasenta ke dalam kantung plastik atau tempat khusus.
40. Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum. Lakukan penjahitan bila
terjadi laserasi yang luas dan menimbulkan perdarahan.

SOAP KALA IV

Data subjektif (S)

Mengeluh kelelahan setelah melahirkan

Data objektif (O)

- Jumlah darah ± 150cc

- Kandung kemih kosong
- TFU setinggi pusat

Assesment (A)

Perlangsunagn kala IV

Planning (P)

Tanggal 01 April 2013.Pukul 22.25 wita

9
41. Memeriksa kontraksi uterus dan tanda adanya perdarahan pervaginam, pastikan
kontraksi uterus baik.
42. Merendam sarung tangan dari lender dan darah kedalam klorin 0,5% lalu bilas dengan
larutan DTT.
43. Pastikan uterus berkontraksi dengan baik dan kandung kemih kososng
44. Mengajarkan ibu atau keluarga untuk memeriksa kontraksi uterus dan ajarkan untuk
melakukan massase.
45. Mengevaluasi jumlah perdarahan
46. Memeriksa nadi Ibu dan pastikan keadaan umum Ibu baik
47. Pantau keadaan bayi dan pastikan bahwa bayi berbafas dengan baik (40-60x/i)
48. Merendam semua peralatan bekas pakai dalam larutan clorin 0,5%
49. Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi kedalam tempat sampah
50. Membersikan ibu dari sisa-sisa air ketuban, lendir dan darah dan mengganti pakaian
ibu dengan pakaian yang bersih
51. Membersihkan ibu agar merasa nyaman dan memberitahu keluarga untuk memberi
makan
52. Dekontaminasi tempat persalinan dengan larutan clorin 0,5%
53. Membersihkan sarung tangan dalam larutan clorin 0,5% melepaskan sarung tangan
dalam keadaan terbalik, lalu rendam dalam larutan clorin 0,5%
54. Mencuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir
55. Pakai sarung tangan bersih / DTT untuk melakukan pemeriksaan fisik bayi
56. Dalam satu jam pertama, beri salep / tetes mata profilaksin infeksi, Vit K1 1 mg IM di
paha kiri bawah lateral, pemeriksaan fisik bayi baru lahir, pernafasan bayi (Normal
: 40-60 kali/ menit) dan temperatur suhu tubuh (Normal : 36,5-37,5
ºC) setiap 15 menit.
57. Setelah satu jam pemberian Vit K1 berikan suntikan imunisasi Hepatitis B di paha
kanan bawah lateral. Letakkan bayi di dalam jangkauan Ibu agar sewaktu-waktu bisa
di susukan.
58. Lepaskan sarung tangan dalam keadaan terbalik dan rendam dalam larutan clorin 0,5
% selama 10 menit.
59. Cuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir kemudian keringkan dengan handuk
bersih dan kering.

10
60. Lengkapi partograf (halaman depan dan belakang), periksa tanda-tanda vital dan
Asuhan Kala IV Persalinan.

11