RIWAYAT HIDUP

• Nama : dr. Ediansyah,MARS,MM

• TTL : Pemangkat (KALBAR)

12 Maret 1974

• Pekerjaan : Direktur RS AN-NISA Tangerang

(2010-sekarang)
• Pendidikan
• Dokter : UGM
• MARS : UI
• MM : Prasetiya Mulya Business School

• Organisasi
• PERSI, ARSSI dan MUKISI
• Wakil Ketua PERSI Banten periode 2015-2018
•
 PENCEGAHAN DAN
DETEKSI DINI FRAUD

PENGALAMAN RS AN-NISA TANGERANG

Ediansyah
PEMBAHASAN

1. MODEL BISNIS

2. STRATEGI PENCEGAHAN FRAUD

3. DETEKSI DINI FRAUD

1. MODEL BISNIS
RUMAH SAKIT AN-NISA TANGERANG
KELAS C, 160 TT
HEALTHCARE MEGATREND
Robert M Wachter MD, Professor and Chair of Department of Medicine, University of
California, San Francisco

1. Relentless Pressure to Deliver

• The highest quality Benefit
• Safest Value = ----------------
Cost
• Most satisfying care
• The lowest possible cost

2. Paper Industry to Digital Industry

 Perubahan Lingkungan Bisnis
(Business Landscape)

Perubahan MODEL BISNIS (Business Model)

Sebuah model bisnis menggambarkan dasar pemikiran tentang

bagaimana organisasi menciptakan, memberikan dan
menangkap nilai.
Bisnis Model
CUSTOMER SEGMENTS

images by JAM
VALUE PROPOSITIONS

images by JAM
RS AN-NISA: Value
Propositions
1. Tidak ada diskriminasi pelayanan untuk pasien BPJS dan
non BPJS

2. Fleksibilitas jam pelayanan rawat jalan (08.00 WIB –

20.00 WIB)

3. Tidak ada kuota tempat tidur untuk pelayanan rawat

inap pasien BPJS

4. Tidak ada urun biaya

5. Mendapat Benefit non medis: Gift, antar pulang

gratis, foto copy gratis, Wifi gratis.
CHANNELS

images by JAM
CUSTOMER RELATIONSHIPS

images by JAM
REVENUE STREAMS

images by JAM
KEY RESOURCES

images by JAM
KEY ACTIVITIES

images by JAM
KEY PARTNERS

images by JAM
COST STRUCTURE

images by JAM
 key value customer
activities proposition relationships

key customer
partners segments

cost revenue
structure key streams
resources channels

images by JAM
 Cost + Profit = Price Price – Cost = Profit

Price
Price
Loss
Rupiah

Rupiah
Profit (fix price)
Profit

Cost Cost

Volume Volume

Fee For Service Payment Package Payment (INA – CBG)

 Risiko Bisnis
• Risiko Bisnis adalah apabila kita mendapat tekanan
kenaikan cost, tetapi tidak bisa menaikkan tarif.

• Pengelola rumah sakit harus mampu mengelola

risiko (cost) supaya rumah sakit dapat bertahan dan
berkembang
 DIREKTUR STRUKTUR
ORGANISASI
SPI

TIM ANTI FRAUD

Kepera Penunj Keu,Akt SDM &

Medis Resiko
watan ang & IT Umum

Rajal

Ranap

Khusus

IGD
SK TIM ANTI FRAUD
2. STRATEGI PENCEGAHAN
FRAUD
Strategi Pencegahan Fraud
1. Menyusun Kebijakan dan Pedoman anti Fraud

2. Membangun Tata Kelola Korporasi berorientasi

kendali mutu dan kendali biaya

3. Membangun Tata Kelola Klinik berorientasi kendali

mutu dan kendali biaya

4. Mengembangkan Budaya Anti Fraud

5. Peningkatan peran Pemangku Kepentingan

1. Kebijakan dan Pedoman
2. TATA KELOLA KORPORASI
KONSEP GCG
Transparency

Fairness Accountability

Independence Responsibility
 MENJAGA KESEIMBANGAN

Pemilik
Manaje
men

Dokter

KEPERCAYAAN YG TINGGI KE DIREKTUR

 TARIF RS VS TARIF INA CBG

Tarif RS : Rp. 1.300.000 Tarif INA CBG : Rp. 1.200.000

RS Rugi……. Rp. 100.000 ??

Unit Cost RS : Rp. 1.000.000 Tarif INA CBG :Rp. 1.200.000

Margin (30%) : Rp. 300.000

Sisa Rp. 200.000 (20%)

SIMULASI LABA RUGI RS
PENDAPATAN : 10 M
HARGA POKOK PENJUALAN : 1,2 M (12%)
--------------------------------------------------------------------------------
LABA KOTOR : 8,8 M
JASA MEDIS : 2,5 M (25%)
GAJI KARYAWAN : 1,8 M (18%)
BIAYA OPERASIONAL : 0,8 M (8%)
------------------------------------------------------------------------------
EBITDA : 3,7 M
DEPRESIASI : 0,5 M (5%)
-----------------------------------------------------------------------------
EBIT : 3,2 M
BUNGA BANK : 0,1 M (1%)
-----------------------------------------------------------------------------
PENDAPATAN SEBELUM PAJAK : 3,1 M
PAJAK :
-----------------------------------------------------------------------------
LABA BERSIH : (15% - 20%)
 Cost-Volume-Profit

Costs and Revenue

Break-even Profit
Point
in Dollars

Loss

Volume in Units
Contoh
FIX COST KAMAR OPERASI : 100 JUTA
JUMLAH OPERASI PER BULAN : 100

RATA RATA FIX COST PER OPERASI : 1 JUTA

FIX COST KAMAR OPERASI : 100 JUTA

JUMLAH OPERASI PER BULAN : 500

RATA RATA FIX COST PER OPERASI : 200 RIBU

POLIKLINIK No Jam Dokter
ANAK 1 08.00 – 09.00 Dr. Denok
2 09.00 – 10.00 Dr. Denok
3 10.00 – 11.00 Dr. Denok
4 11.00 – 12.00 Dr. Denok
5 12.00 – 13.00 Dr. Ari Mulyani
6 13.00 – 14.00 Dr. Ari Mulyani
7 14.00 – 15.00 Dr. Amin Husni
8 15.00 – 16.00 Dr. Amin Husni
9 16.00 – 17.00 Dr. Amin Husni
10 17.00 – 18.00 Dr. Arif Nasution
11 18.00 – 19.00 Dr. Arif Nasution
12 19.00 – 20.00 Dr. Arif Nasution
ELEMEN KUNCI

Supply Management e catalog

DOKTER Kolaborasi

CASEMIX Merubah kertas menjadi duit

Casemix
• Membangun TIM CASEMIX
• Dokter umum (internal verifikator) : 3 orang
• Tenaga Rekam Medis (Coder) : 4 orang
• Tenaga Keuangan (Costing) : 5 orang

• Target
• Pengajuan klaim tepat waktu ( maksimal tanggal 5)
• Klaim yang tidak layak / reject ( maksimal Rp. 30 juta)
• Tidak ada Fraud
3. TATA KELOLA KLINIS
Komite Medis Berperan Aktif

Proses Pelayanan Medis dan Financial terpisah

DPJP tidak mencoding tetapi menulis diagnosa dengan jelas dan lengkap

Medis Financial

Hr 1 Hr 2 Hr 3 Hr 4

Masuk RS Pulang Coding & Grouping

Pasien yang butuh banyak diberikan banyak, yang butuh sedikit diberikan sedikit,
sesuai dengan kebutuhan medisnya
Perhitungan Jasa Medis dengan Sistem Fee For Services

Jasa Medis:
• Konsultasi : Rp. 70.000
• Visite : Rp. 70.000 (semua kelas)
• Tindakan : Setiap jenis tindakan ada tarif yang sudah disepakati

Clinical Pathway dan Audit CP rutin dilakukan

Audit Medis rutin dilakukan

4. Mengembangkan Budaya: Ihsan dalam
pelayanan
5. Peran Pemangku Kepentingan
• Melakukan UR Rutin dengan BPJS
• Unit cost rawat jalan: Rp 252.000
• Unit cost rawat inap: Rp. 4.400.000
• Kunjungan Rawat Jalan lebih dari 3 kali dalam 1 bulan
• Kunjungan Fisioterapi
• Rujukan Internal
• Rujuk Balik
3. DETEKSI DINI
1. Analisa Data Klaim
 Laporan Pasien BPJS
RAWAT INAP
LAPORAN
KELAS

KELAS

KELAS 2014 2015 2016 2017

2.754
1.751 3

1 13% 17% 18% 18%

1.190

2 2 74% 71% 69% 63%

9.331 9.108

812 7.653 3 13% 11% 13% 19%

1
4.604 TOTAL 100% 100% 100% 100%

2.382 2.522
1.875
829

2014 2015 2016 2017

44
 Laporan Pasien BPJS
RAWAT INAP
LAPORAN
SEVERITY

SEVERITY

678 SEVERITY 2014 2015 2016 2017

868
2.863 III
2.006
I 66% 79% 79% 75%
545
1.742

II II 26% 16% 15% 20%

541
1.606
10.590 10.843 III 9% 5% 6% 5%
8.431
I

4.098
TOTAL 100% 100% 100% 100%

2014 2015 2016 2017

45
 Laporan Pasien BPJS
GROUPER RANAP
TTL PASIEN
NO. GROUP KETERANGAN
TAHUN 2017
1 A-4-14-I PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN RINGAN 1339

2 P-8-17-I NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 1265

3 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 1135

4 O-6-10-II PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG 568

5 W-1-11-I PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK RINGAN 542

6 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN 535
7 K-4-17-I NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN) 528
8 K-4-18-I DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 514
9 A-4-13-I INFEKSI NON BAKTERI RINGAN 420

10 K-1-13-I PROSEDUR APPENDIK RINGAN 366

11 O-6-13-II PERSALINAN VAGINAL SEDANG 362
12 L-1-40-I PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN 327
13 L-1-50-I PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN 304
14 A-4-14-II PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN SEDANG 289
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS
15 U-4-13-I 252
RINGAN 46
 Laporan Pasien BPJS
20 DIAGNOSA TERBANYAK
TTL PASIEN
NO. GROUP KETERANGAN
TAHUN 2017
1 Z501 Other physical therapy 28362
2 E119 Non-insulin-dependent diabetes mellitus without 13488

3 K041 Necrosis of pulp 6344

4 I10 Essential (primary) hypertension 5161
5 Z480 Attention to surgical dressings and sutures 4968
6 Z488 Other specified surgical follow-up care 3651
7 M5459 Low back pain, site unspecified 3446
8 M512 Other specified intervertebral disc displacement 3183
9 H250 Senile incipient cataract 2938
10 E112 Non-insulin-dependent diabetes mellitus with renal 2648
11 Z961 Presence of intraocular lens 2469
12 M179 Gonarthrosis, unspecified 2417
13 H521 Myopia 2402
14 H524 Presbyopia 2342
15 K040 Pulpitis 2329
16 R509 Fever, unspecified 1868
17 K30 Dyspepsia 1784
18 R104 Other and unspecified abdominal pain 1655
19 J180 Bronchopneumonia, unspecified 1580
20 G560 Carpal tunnel syndrome 1392
2. Investigasi
Kasus yang di Lakukan Audit Internal
1. Sectio Cesaria
2. Soft Tissue Tumor (STT)
3. Fisioterapi
 INDIKASI SECTIO CESAREA
AN/OLIGOHIDRAMNION
4
PLASENTA 6%
2
LTP 3%
1 TIDAK TERTULIS
1% 5
7%
LETAK/PRESENTASI BSC
3 8
4% 11%
KPD TANPA KETERANGAN
2
3%
KPD GAGAL INDUKSI
2 BSC >=2x
3% 5
7%

BSC 1x < 3 tahun

2
3%
BSC 1X > 3 TAHUN
INDIKASI MULTIPEL 3
13 4%
19%
CPD
3
4%

n = 70
GEMELLI FDS
4 GAGAL INDUKSI 2 EKLAMPSIA/PREEKLAMPSIA
HDK 5 5
6% 3%
1 7% 7%
1%
TERIMA KASIH