BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS HASANUDDIN
BAKTI SOSIAL KELUARGA MAHASISWA 2015
SEKRETARIAT :Kampus Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin, Student Center, Lantai 1
Jl. Perintis Kemerdekaan Km.10 Makassar, 90214 Telp.(0411) 586200 ext.2189

TRACK RECORD
Nama Operator :
Bekerja sebagai operator* : Tanpa bimbingan / Dengan bimbingan
Nama asisteren :

Nama pasien : _________________________

Usia : _____ thn
Jenis Kelamin : L/P

 Anamnesis
o Riwayat Perdarahan
o Riwayat Alergi
o Dll. (_________________________________________________)
 Desinfeksi
 Pemeriksaan Fisis
o Fimosis
o Parafimosis
o Hipospadia
o Dll. (_________________________________________________)
 Teknik Anastesi
o Blok Nervus
o Infiltrasi
Obat Anastesi yang digunakan :
o Lidocaine
o Lidocaine Compositrum
 Membersihkan Smegma
 Teknik yang digunakan
o Sirkumsisi
o Dorsumsisi
o Gelotin
 Jumlah Perdarahan : _______ buah
Tindakan :
o Jahit Arteri (_____ buah)
o Dengan Kulit (_____buah)
o Konservatif (_____ buah)
 Teknik Jahit Frenulum
o Jahit Nol
o Jahit Delapan
 Teknik Jahit Preputium
o Interuptus (_____ buah)
o Jelujur
 Penyuntikan TT

Waktu : ______ - ______ WITA

Catatan :

Mengetahui,
Dokter PJ

(dr.________________________)
 BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
BAKTI SOSIAL KELUARGA MAHASISWA 2015
SEKRETARIAT :Kampus Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin, Student Center, Lantai 1
Jl. Perintis Kemerdekaan Km.10 Makassar, 90214 Telp.(0411) 586200 ext.2189

MEDICAL RECORD

Tanggal : Jam :
Nama : L/P Golongan Darah :
Alamat : Pekerjaan :
Umur : TB/BB :

ANAMNESA
Keluhan Utama :
Anamnesa Terpimpin :
Anamnesa Sistematis :
Riwayat Penyakit :
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum :
Status Vital
o
T: mmHg N: x/mnt P: x/mnt, tipe: S: c
Status General

A. KEPALA
Mata : Sclera ikterus +/- Conjunctiva pucat +/- lain-lain:
Telinga : Sekret +/- Otorrhea +/- lain-lain:
Hidung : Epistaksis +/- Rinorrhea +/- lain-lain:
Mulut : Stomatitis +/- lain-lain:
Leher : DVS: Deviasi trakea: lain-lain:

B. THORAX
Bentuk :
Pergerakan :
Paru-paru
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
Jantung
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :

C. ABDOMEN
Inspeksi :
Auskultasi :
Perkusi :
Palpasi :
Hepar :
Lien :

D. ANOGENITALIA
Inspeksi :
Palpasi :
Lain-lain :

E. EKSTREMITAS
Inspeksi :
Palpasi :
Lain-lain :

KESIMPULAN :

Pemeriksa

__________________