FOLLOW UP

Hari / Catatan Instruksi

Tanggal
Minggu / S/ Terapi dr. Ira. R, Sp. THT
13-05-2018 Pasien datang ke Instalansi Gawat Darurat
RSUD Balikpapan dengan keluhan nyeri - Ceftriaxone 2 gr drip
17.10 wita tekan pada kedua pipi sejak 1 bulan sebelum dalam 100 cc Nacl 0,9%
masuk rumah sakit. Awalnya pasien bersin-  skin test diberikan 30
bersin disertai pengeluaran cairan bening dari menit sebelum operasi
kedua hidung sejak 2 bulan lalu yang lama- - Iliadin (xylometazoline)
kelamaan sekret tersebut menjadi kuning- nasal spray II  dibawa
kehijauan, kental dan bau; hal ini disertai ke ruang operasi
dengan sumbatan jalan nafas yang juga - IVFD RL 8 tpm
dirasakan di kedua lubang hidung pasien. - Metilprednisolone 1 x
125 mg
Pasien merasakan ada cairan yang turun dari
belakang hidung ke tenggorokan. Pasien juga
mengalami keluhan batuk berdahak yang
hilang timbul berwarna kuning keputihan
yang tidak kunjung sembuh yang terjadi
bersamaan dengan keluhan bersin pada
pasien. Nyeri tekan pada kedua pipi semakin
memberat yang dirasakan sampai dengan
nyeri pada gusi pasien. nyeri tekan juga
dirasakan pada bagian atas mata kiri. Nyeri
tekan pada kedua pipi pasien dan bagian atas
mata kiri membuat pasien sering mengalami
keluhan sakit kepala.

O/
KU : Sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,0 0c
Nadi : 80 x/menit

Pemeriksaan fisik
Kepala : ca-/- si -/-
Leher : pembesaran KGB (-)
Thoraks : simetris +/+, vesikuler +/+,
rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : supel, bu (+), nyeri tekan (-),
timpani (+)
Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik
Status lokalis

Hasil Laboratorium (13 Mei 2018 / 17:03

WITA)

Darah Rutin
Hemoglobin : 12,4 g/dl
Leukosit : 10100 /uL
Eritrosit : 4,75 u/L
Hematokrit : 38,6 %
Trombosit : 413000 u/L
MCV : 81,2 fL
MCH : 26 pG
MCHC : 32 g/dl
Basofil : 0,681 %
Eosinofil : 1,64 %
 Segmen : 70,6 %
Limfosit : 22,0 %
Monosit : 5,10 %

Hematologi
Masa Pembekuan : 6 menit
Masa Perdarahan : 2 menit

Imunologi
Hbs Ag Kualitatif : Non reaktif

Kimia Klinik
Gula Darah Sewaktu : 142 mg/dl

Hasil Foto Polos Waters

Foto Waters
Perselubungan pada sinus maxillaris bilateral
dan sinus frontalis sinistra
Penebalan concha nasalis inferior

Kesan :
Multisinusitis maxillaris bilateral dan sinus
frontalis sinistra
Penebalan concha nasalis inferior, Rhinitis

A/ Sinusitis Maxillaris Kronik Bilateral

Sinusitis Frontalis Sinistra

Minggu / Melaporkan kondisi pre operasi kepada dr. Advice dr. Ghulam, Sp.An
13-05-2018 Ghulam, Sp.An
- Acc operasi
19.00 wita - KIE keluarga pasien
- IVFD RL 20 tpm
- Puasa 6 jam pre operasi

Senin / S/ Operasi di mulai pukul 08.30

14-05-2018 Nyeri dibagian kedua pipi (+) wita

07.00 wita O/
KU : Sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,3 0c
Nadi : 88 x/menit
 Status lokalis

A/ Sinusitis Maxillaris Kronik Bilateral

Sinusitis Frontalis Sinistra

Senin / Operasi sudah selesai Instruksi post operasi dr.

14-05-2018 Ghulam, Sp. An
- Ketorolac 30 mg / 8 jam
09.00 wita - Drip tramadol 100 mg
dalam RL 500 cc  20
tpm

Instruksi post operasi dr. Ira.

R, Sp. THT
- Ceftriaxone 2 x 1 gr
- Metilprednisolone 1 x
 125 mg
- Asam Mefenamat 3 x 500
mg
- Loratadine 1 x 10 mg
- Tampon hemicentrum
nasal dekstra et sinistra
(1:1)

Senin / S/ - Terapi dr. Ira. R, Sp. THT

14-05-2018
O/ - Aff tampon hemicentrum
12.30 wita KU : Sedang nasal dekstra et sinistra
Kesadaran : Compos mentis (1:1)
Tekanan darah : 120/80 mmHg - IVFD RL 20 tpm
Pernapasan : 22 x/menit - Terapi lain lanjut
Suhu : 36,5 0c
Nadi : 80 x/menit

Status lokalis
Hidung : terpasang tampon, tidak ada rembesan

A/ Post Sinusektomi Bilateral dengan Sinusitis

Maxillaris Bilateral

Selasa / S/ - Terapi dr. Ira. R, Sp. THT

15-05-2018
O/ - ACC KRS
08.00 wita KU : Sedang - Amoxyclav 3 x 625 mg
Kesadaran : Compos mentis - Asam Mefenamat 3 x 500
Tekanan darah : 110/80 mmHg mg
Pernapasan : 20 x/menit - Metilprednisolone 3 x 4
Suhu : 36,2 0c mg
Nadi : 78 x/menit - Loratadine 1 x 10 mg

Status lokalis
Hidung : tetap

A/ Post Sinusektomi Bilateral dengan Sinusitis

Maxillaris Bilateral
LAPORAN OPERASI
Tanggal Identitas Diagnosis Pre Tindakan Diagnosis Post Operator
Operasi Operasi
Senin / Ny. MRP Sinusitis Sinusektomi Sinusitis dr. Ira R,
14-05- / 25 tahun Maxillaris Kronis Bilateral Maxillaris Kronis Sp. THT
2018 Bilateral ec Bilateral ec
Rinogen Rinogen

1. Pasien dalam posisi tidur terlentang dengan semiflexi dan dipasangkan doek steril.
2. Dipasang tampon iliadin (oxymetazoline) pada masing-masing cavum nasi dekstra et
sinistra.
3. Dipasang trokar pada masing-masing hidung ke meatus inferior nasal dekstra dan nasal
sinistra.
4. Didapatkan pus +/+, mucopurulent +/+.
5. Dilakukan spooling pada masing-masing cavum nasi dengan Nacl 0,9% kemudian dibilas
dengan betadine.
6. Dilakukan pemasangan tampon hemicentrum pada nasal dekstra et sinistra (masing-masing
satu tampon.
7. Operasi selesai.