STATUS PSIKIATRI

!
!
NAMA :
USIA :
TANGGAL PEMERIKSAAN :
JAM PEMERIKSAAN :
!
!
1. Penampilan : terawat / tidak terawat
2. Pembicaraan : - Spontan / kurang spontan / tidak spontan
- Menjawab sesuai pertanyaan / tidak menjawab sesuai pertanyaan
3. Sikap : kooperatif / kurang kooperatif / tidak kooperatif
4. Psikomotor : Tenang / gelisah
5. Mood : eutim / disforik / hipotim / hipertim
6. Fungsi Kognitif
a. daya ingat : baik / terganggu
b. Orientasi (waktu, orang, tempat) : baik / terganggu
c. Konsenstrasi dan perhatian : baik / terganggu
d. kemampuan membaca menulis : baik / terganggu
e. kemampuan visuospasial : baik / terganggu
f. Kemampuan abstraksi : baik / terganggu
7. Persepsi : baik / terganggu
8. Proses pikir : - koheren / sirkumstansial / asosiasi longgar / inkoheren
- waham : ada / tidak
9. Pengendalian impuls : baik/ terganggu
!
!
DIAGNOSIS (berdasarkan MINI ADA TIDAK
ICD 10)

Episode depresif

distimia

risiko bunuh diri

episode manik

agorafobia

gangguan panik

sosialfobia

gangguan obsesif kompulsif

gangguan ansietas menyeluruh

 DIAGNOSIS (berdasarkan MINI ADA TIDAK
ICD 10)

gangguan stres pasca trauma

bulimia nervosa

anoreksia nervosa

gangguan yg berkaitan alkohol

gangguan yang berkaitan zat

psikoaktif

gangguan psikotik

!
Catatan :
!
!
!
!
!
Pemeriksa :