PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. FAUZIAH

Jalan Mayjen T. Hamzah Bendahara Nomor 13 Bireuen, Kode Pos 24211
Telepon (0644) 21228 Faximillie (0644) 21228 E-mail : rsd_dr_fauziah@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 4505 / KES

Yang bertanda tangan dibawah ini : dr. CHANDRA ZA, M. KES

Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit Umum Daerah dr. Fauziah Bireuen, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : IKHSAN
Tempat/Tgl. Lahir : Bireuen, 14 Desember 1993
Pekerjaan Sekarang : Mahasiswa
Alamat : Lhok Nga Kec. Kutablang Kab.Bireuen
Tinggi Badan : 166 cm
Berat Badan : 45 Kg
Golongan Darah : (O)

Setelah diadakan pemeriksaan badan atas dirinya, benar yang tersebut di atas berbadan
S E H A T untuk :

=============KELENGKAPAN ADM. MEMPEROLEH BEA SISWA =============

================DENGAN CATATAN TIDAK BUTA WARNA =================

Demikian Surat Keterangan ini kami perbuat agar dapat dipergunakan seperlunya.
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. FAUZIAH
Jalan Mayjen T. Hamzah Bendahara Nomor 13 Bireuen, Kode Pos 24211
Telepon (0644) 21228 Faximillie (0644) 21228 E-mail : rsd_dr_fauziah@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 4506 / KES

Yang bertanda tangan dibawah ini : dr. CHANDRA ZA, M. KES

Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit Umum Daerah dr. Fauziah Bireuen, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : IKHSAN
Tempat/Tgl. Lahir : Bireuen, 14 Desember 1993
Pekerjaan Sekarang : Mahasiswa
Alamat : Lhok Nga Kec. Kutablang Kab.Bireuen

Sesuai dengan hasil Pemeriksaan Laboratorium bahwa yang bersangkutan tidak :

Mengkonsumsi / Menggunakan NAPZA

Demikian Surat Keterangan ini kami perbuat agar dapat dipergunakan seperlunya.
 BADAN NARKOTIKA NASIONAL KABUPATEN BIREUEN
(NATIONAL NARCOTISCS BOARD DISTRICT OF BIREUEN
Jln. Dayah Darul Istiqamah No. 66 Glg. Gampong KOTA JUANG – BIREUEN
Telepon (0644) 323267, Fax. (0644) 323270 Kode Pos : 24251
E-mail : bnnk_bireuen@ymail.com / bnnk_bireuen@yahoo.com

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

NOMOR : SKBN / / X / 2014 / BNNK-BIR

1. Rujukan :
a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2009 Tentang Narkotika.
b. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2010 Tentang Badan Narkotika Nasional.
c. Instruksi Presiden Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2011 Tentang Pelaksanaan Kebijakan dan
Strategi Nasional P4GN Tahun 2011 – 2015.
d. Peraturan Kepala Badan Narkotika Nasional No. PER/04/V/2010/BNN Tahun 2010 Tanggal 12 Mei 2010
tentang Organisasi dan Tata Kerja Badan Narkotika Nasional Propinsi dan Badan Narkotika Nasional
Kabupaten/Kota.
e. Surat Keterangan Hasil Pemeriksaan Narkoba di Instalasi Laboratorium BLU RSD dr. Fauziah Bireuen.
f. Surat Keterangan Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit Umum Daerah dr. Fauziah Bireuen.

2. Berdasarkan rujukan tersebut di atas, maka Badan Narkotika Nasional Kabupaten Bireuen bersama ini
menerangkan sebagai berikut :

Nama : IKHSAN
Tempat / Tgl. Lahir : Bireuen, 14 Desember 1993
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat Sekarang : Desa Lhok Nga Kec. Kutablang Kab. Bireuen
Keperluan : Bahan Administrasi untuk Persyaratan Mendapatkan Bea Siswa

3. Dinyatakan hasil tes urine negatif dan bebas dari indikasi penyalahgunaan Narkoba golongan Amphitamine
dan Marijuana berdasrakan Hasil Pemeriksaan Laboratorium BLU RSD dr. Fauziah Bireuen Nomor Rec :
42281014 tanggal 28 Oktober 2014.

4. Surat Keterangan Tidak Mengkonsumsi Napza dari Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit Umum Daerah dr.
Fauziah Kabupaten Bireuen Nomor : 4504 / KES Tanggal 29 Oktober 2014

5. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tembusan:
1. Kepala BNNP Aceh di Banda Aceh

Pengguna Narkoba Lebih Baik Direhabilitasi dari pada Dipenjara

.