Laporan Kasus Bedah Combustio
Laporan Kasus Bedah Combustio
PENDAHULUAN
Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau hilangnya lapisan kulit dan lapisan di
bawahnya yang disebabkan paparan sumber panas secara langsung atau tidak langsung, frost
bife (suhu dingin), aliran listrik, bahan kimia, dan radiasi. Luka bakar tersebut merupakan
jenis trauma yang mengakibatkan penderitaan yang luar biasa bagi penderitanya. Trauma
luka bakar berkaitan dengan terjadinya kerusakan dan perubahan berbagai sistem tubuh,
sehingga masalah yang harus dihadapi menjadi sangat kompleks. Kelainan yang timbul tidak
pada hal yang tampak luar tetapi juga menyangkut kelainan yang melibatkan banyak organ
yang kadang kala sulit untuk dipantau dan diramalkan. Luka bakar berat dapat menyebabkan
morbiditas dan derajat cacat yang relatif tinggi dibandingkan dengan cedera oleh sebab lain.
Biaya yang dibutuhkan untuk penanganannya pun tinggi.
Sekitar 2 juta orang menderita luka bakar di Amerika Serikat, tiap tahun, dengan 100.000
yang dirawat di rumah sakit dan 20.000 yang perlu dirawat dalam pusat-pusat perawatan luka
bakar. Insiden puncak luka bakar pada orang-orang dewasa muda terdapat pada umur 20-29
tahun, diikuti oleh anak umur 9 tahun atau lebih muda. Luka bakar jarang terjadi pada umur
80 tahun ke atas. Penyebab luka bakar di RSCM, api 56%, air mendidih 40%, listrik 3% dan
bahan kimia 1%.
Penyebab luka bakar yang tersering adalah terbakar api langsung yang dapat dipicu atau
diperparah dengan adanya cairan yang mudah terbakar seperti bensin, gas kompor rumah
tangga, cairan dari tabung pemantik api. Selain api, dapat juga disebabkan oleh air panas,
listrik, frost bife (suhu dingin), bahan kimia (asam dan basa), dan radiasi. Pusat-pusat
perawatan di dekat perumahan penduduk atau di dekat daerah industri minyak cenderung
lebih sering menerima korban luka akibat terbakar. Sementara pusat-pusat di tengah kota
lebih banyak merawat cedera melepuh. Cedera akibat listrik dapat timbul akibat kerja atau
tidak sengaja berkontak dengan arus tegangan tinggi.
Luka bakar menyebabkan hilangnya integritas kulit dan juga menimbulkan efek sistemik
yang sangat kompleks. Luka bakar biasanya dinyatakan dengan derajat yang ditentukan oleh
kedalaman luka bakar. Beratnya luka tergantung pada kedalaman, luas, dan letak luka. Selain
itu, waktu atau lamanya terpapar, umur dan keadaan kesehatan penderita sebelumnya menjadi
faktor yang sangat mempengaruhi prognosis. Oleh karena itu diagnosis luka bakar ditegakkan
berdasarkan kedalaman, luas, penyebab dan lokasinya.
1
Penatalaksanaan luka bakar harus dievaluasi secara sistemik. Prioritas utama adalah
mempertahankan primary survey (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure).
Kemudian pemberian resusitasi cairan dengan tujuan preservasi perfusi yang adekuat dan
seimbang di seluruh pembuluh darah vaskular regional, sehingga iskemia jaringan tidak
terjadi. Pemberian nutrisi secara enteral dilakukan sejak dini dan pasien tidak perlu
dipuasakan. Dapat juga dilakukan tindakan pembedahan pada luka bakar, seperti eksisi dini
(debridement) dan skin grafting yang merupakan metode penutupan luka sederhana.
Komplikasi yang dapat terjadi pada penderita luka bakar adalah syok, infark
miokardium, atau emboli paru, disritmia jantung, gagal ginjal, ulkus peptikum, dan kematian.
Selain itu, komplikasi yang dapat juga terjadi adalah kecacatan, kekakuan (kontraktur)
dikemudian hari, dan trauma psikologis yang dapat menyebabkan depresi serta keinginan
untuk bunuh diri.
2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Anatomi Kulit
Lapisan kulit adalah lapisan tubuh manusia yang terletak paling luar. Secara
histopatologik, pembagian kulit dalam garis besar tersusun atas tiga lapisan utama, yaitu:
1. Lapisan epidermis atau kutikel
Lapisan ini terdiri atas stratum korneum, stratum lusidum, stratum granulosum, stratum
spinosum, dan stratum basale. Stratum korneum (lapisan tanduk) adalah lapisan kulit
yang paling luar. Stratum lusidum terdapat langsung di bawah lapisan korneum, sering
disebut sebagai eleidin, lapisan tersebut tampak lebih jelas di telapak tangan dan kaki.
Stratum granulosum (lapisan keratohialin) merupakan 2 atau 3 lapis sel-sel gepeng yang
tampak jelas di telapak tangan dan kaki. Stratum spinosum (stratum Malphigi) atau
disebut pula prickle cell layer (lapisan akanta), dan mengandung banyak glikogen.
Stratum basale merupakan lapisan epidermis yang paling bawah.
3
Gambar 1. Anatomi kulit secara histopatologik
Etiologi
Luka bakar dapat disebabkan oleh paparan sumber panas, baik secara langsung maupun
tidak langsung, misalnya akibat terkena api terbuka atau tersiram air panas yang banyak
terjadi pada kecelakaan rumah tangga. Selain itu, pajanan suhu tinggi dari matahari, listrik,
suhu dingin maupun bahan kimia juga dapat menyebabkan terjadinya luka bakar. Secara garis
besar, penyebab terjadinya luka bakar terbagi menjadi:
1. Sumber panas
Paparan sumber panas dapat terjadi secara langsung dan tidak langsung.
a. Sumber panas secara langsung:
Paparan api
Akibat kontak langsung antara jaringan dengan api terbuka, dan menyebabkan
cedera langsung ke jaringan tersebut. Dapat diperparah dengan adanya cairan
yang mudah terbakar seperti bensin, gas kompor rumah tangga, cairan dari
4
tabung pemantik api, yang akan menyebabkan luka bakar pada seluruh atau
sebagian tebal kulit.
Scalds (air panas)
Akibat kontak dengan air panas. Semakin kental cairan dan semakin lama waktu
kontaknya, semakin besar kerusakan yang akan ditimbulkan. Luka yang disengaja
atau akibat kecelakaan dapat dibedakan berdasarkan pola luka bakarnya. Pada
kasus kecelakaan, luka umumnya menunjukkan pola percikan, yang satu sama
lain dipisahkan oleh kulih yang sehat. Sedangkan pada kasus yang disengaja, luka
umumnya melibatkan keseluruhan ekstremitas dalam pola sirkumferensial dengan
garis yang menandai permukaan cairan.
Sunburn atau sinar matahari, terapi radiasi.
b. Sumber panas secara tidak langsung:
Uap panas
Terutama ditemukan di daerah industri atau akibat kecelakaan radiator mobil.
Uap panas menimbulkan cedera luas akibat kapasitas panas yang tinggi dari uap
serta dispersi oleh uap bertekanan tinggi. Apabila terjadi inhalasi, uap panas dapat
menyebabkan cedera hingga ke saluran napas distal di paru.
Gas panas
Inhalasi menyebabkan cedera termal pada saluran nafas bagian atas dan oklusi
jalan nafas akibat edema. Pada kebakaran dalam ruang tertutup atau bila luka
terjadi di wajah, dapat terjadi kerusakan mukosa jalan napas karena gas, asap,
atau uap panas yang terhisap. Edema laring yang ditimbulkannya dapat
menyebabkan hambatan jalan napas dengan gejala sesak napas, takipnea, stridor,
suara serak dan dahak berwarna gelap akibat jelaga. Dapat juga terjadi keracunan
gas CO atau gas beracun lainnya.
2. Frost bife (suhu dingin)
Pada waktu suhu jaringan turun, akan terjadi vasokonstriksi arteriol sehingga sel
mengalami hipoksia. Pada waktu jaringan dihangatkan kembali, terjadi vasodilatasi.
Akibat anoksia, permeabilitas dinding pembuluh darah meninggi dan timbul udem.
Aliran darah melambat sehingga berturut-turut terjadi stasis kapiler, aglutinasi trombosit,
trombosis, dan nekrosis jaringan. Kerusakan jaringan terjadi karena cairan sel
mengkristal. Kulit, fasia, dan jaringan ikat lebih tahan terhadap suhu dingin, namun sel
5
saraf, pembuluh darah, dan otot lurik sangat peka. Oleh karena itu, kulit masih tampak
sehat, tetapi otot di bawahnya mati.
3. Aliran listrik
Cedera timbul akibat aliran listrik yang lewat menembus jaringan tubuh. arus listrik
menimbulkan kelainan karena rangsangan terhadap saraf dan otot. Energi panas yang
timbul akibat tahanan jaringan yang dilalui arus menyebabkan luka bakar pada jaringan
tersebut. Energi panas dari loncatan aurs listrik tegangan tinggi yang mengenai tubuh
akan menimbulkan luka bakar yang dalam karena suhu bunga api listrik dapat mencapai
2.500oC.
4. Zat kimia (asam atau basa)
Dapat terjadi akibat kelengahan, pertengkaran, kecelakaan kerja di industri atau
laboratorium, dan akibat penggunaan gas beracun dalam peperangan. Kerusakan yang
terjadi sebanding dengan kadar dan jumlah bahan yang mengenai tubuh, cara dan
lamanya kontak, serta sifat dan cara kerja zat kimia tersebut. Zat kimia akan tetap
merusak jaringan sampai bahan tersebut habis bereaksi dengan jaringan tubuh.
Zat kimia seperti kaporit, kalium permanganat, dan asam kromat dapat bersifat
oksidator. Bahan korosif, seperti fenol dan fosfor putih, serta larutan basa, seperti kalium
hidroksida dan natrium hidroksida menyebabkan denaturasi protein. Denaturasi akibat
penggaraman dapat disebabkan oleh asam formiat, asetat, tanat, fluorat, dan klorida.
Asam sulfat merusak sel karena bersifat cepat menarik air. Gas yang dipakai dalam
peperangan menimbulkan luka bakar dan menyebabkan anoksia sel bila berkontak
dengan kulit atau mukosa. Beberapa zat dapat menyebabkan keracunan sistemik. Asam
fluorida dan oksalat dapat menyebabkan hipokalsemia. Asam tanat, kromat, formiat,
pikrat, dan fosfor dapat merusak hati dan ginjal kalau diabsorbsi. Lisol dapat
menyebabkan methemoglobinemia.
6
Luka Bakar Derajat I:
Kerusakan terbatas pada lapisan epidermis (superfisial), kulit hiperemik berupa
eritem, tidak dijumpai bullae, terasa nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi.
Biasanya sembuh dalam 5-7 hari dan dapat sembuh secara sempurna. Contoh luka bakar
derajat I adalah sunburn.
7
blister tidak karakteristik. Penyembuhan terjadi lebih lama dan disertai parut
hipertrofi. Biasanya penyembuhan terjadi dalam waktu lebih dari satu bulan.
Apabila luka bakar derajat II yang dalam ini tidak ditangani dengan baik, dapat
timbul edema dan penurunan aliran darah di jaringan, sehingga cedera berkembang
menjadi full-thickness burn atau luka bakar derajat III.
8
Luas Luka Bakar
Luasnya kerusakan akan ditentukan oleh suhu permukaan dan lamanya kontak. Luka
bakar menyebabkan koagulasi jaringan lunak. Seiring dengan peningkatan suhu jaringan
lunak, permeabilitas kapiler juga meningkat, terjadi kehilangan cairan secara evaporasi, dan
viskositas plasma meningkat dengan resultan pembentukan mikrotrombus. Hilangnya cairan
dapat menyebabkan syok hipovolemik, tergantung banyaknya cairan yang hilang dan respon
terhadap resusitasi. Luka bakar juga menyebabkan peningkatan laju metabolik dan energi
metabolisme.
Semakin luas permukaan tubuh yang terlibat, morbiditas dan mortalitasnya meningkat,
dan penanganannya juga akan semakin kompleks. Luas luka bakar dinyatakan dalam persen
terhadap luas seluruh tubuh. Ada beberapa metode cepat untuk menentukan luas luka bakar,
yaitu:
Estimasi luas luka bakar menggunakan luas permukaan palmar pasien. Luas telapak
tangan individu mewakili ± 1% luas permukaan tubuh. luas luka bakar hanya dhitung
pada pasien dengan derajat luka II (IIA & IIB) atau III.
9
Pada anak dan bayi digunakan rumus lain karena luas relatif permukaan kepala anak jauh
lebih besar dan luas relatif permukaan kaki lebih kecil. Karena perbandingan luas
permukaan bagian tubuh anak kecil berbeda, dikenal “Rumus 10” untuk bayi, dan
“Rumus 10-15-20” untuk anak.
10
Gambar 6. Lund and Browder Chart
11
3. Luka bakar berat (major burn)
Derajat II-III > 20% pada pasien berusia di bawah 10 tahun atau di atas usia 50
tahun
Derajat II-III > 25% pada kelompok usia selain disebutkan pada butir pertama
Luka bakar pada muka, telinga, tangan, kaki, dan perineum
Adanya cedera pada jalan nafas (cedera inhalasi) tanpa memperhitungkan luas luka
bakar
Luka bakar listrik tegangan tinggi
Disertai trauma lainnya
Pasien-pasien dengan resiko tinggi
12
keracunan gas CO atau gas beracun lainnya. CO akan mengikat hemoglobin dengan kuat
sehingga hemoglobin tak mampu lagi mengikat oksigen. Tanda keracunan ringan adalah
lemas, bingung, pusing, mual, dan muntah. Pada keracunan yang berat dapat terjadi koma dan
penderita dapat meninggal (bila lebih dari 60% hemoblogin terikat dengan CO).
Setelah 12-24 jam, permeabilitas kapiler mulai membaik dan terjadi mobilisasi serta
penyerapan kembali cairan edema ke pembuluh darah. Ini ditandai dengan meningkatnya
diuresis. Luka bakar pada awalnya adalah steril, tetapi kemudian dapat terjadi kontaminasi
pada kulit mati yang merupakan medium baik untuk pertumbuhan kuman, yang akan
mempermudah infeksi. Bila pencucian luka atau debridement tidak dilakukan dengan
adekuat, maka pertumbuhan kuman dapat bersifat invasif berupa penetrasi lebih dalam ke
jaringan dan masuk ke dalam sistemik yang menyebabkan bakteremia.
Kuman penyebab infeksi pada luka bakar, selain berasal dari kulit penderita sendiri, juga
dari kontaminasi kuman saluran napas atas dan kontaminasi kuman di lingkungan rumah
sakit. Infeksi nosokomial ini biasanya sangat berbahaya karena kumannya banyak yang sudah
resisten terdapat berbagai antibiotik.
Pada awalnya, infeksi biasanya disebabkan oleh kokus gram positif yang berasal dari
kulit sendiri atau dari saluran napas, tetapi kemudian dapat terjadi invasi kuman gram negatif,
Pseudomonas aeruginosa yang dapat menghasilkan eksotoksin protease dari toksin lain yang
berbahaya, terkenal sangat agresif dalam invasinya pada luka bakar. Infeksi pseudomonas
dapat dilihat dari warna hijau pada kasa penutup luka bakar. Kuman memproduksi enzim
penghancur keropeng yang bersama dengan eksudasi oleh jaringan granulasi membentuk
nanah.
Infeksi ringan dan noninvasif ditandai dengan keropeng yang mudah terlepas dengan
nanah yang banyak. Infeksi yang invasif ditandai dengan keropeng yang kering dengan
perubahan jaringan di tepi keropeng yang mula-mula sehat menjadi nekrotik; akibatnya, luka
bakar yang mula-mula derajat II menjadi derajat III. Infeksi kuman menimbulkan vaskulitis
pada pembuluh kapiler di jaringan yang terbakar dan menimbulkan trombosis sehingga
jaringan yang didarahinya mati.
Bila luka bakar dibiopsi dan eksudatnya dibiakkan, biasanya ditemukan kuman dan
terlihat invasi kuman tersebut ke jaringan sekelilingnya. Luka bakar demikian disebut luka
bakar septik. Bila penyebabnya kuman gram positif, seperti stafilokokus atau basil gram
negatif lainnya, dapat terjadi penyebaran kuman lewat darah (bakteremia) yang dapat
menimbulkan fokus infeksi di usus. Syok sepsis dan kematian dapat terjadi karena toksin
kuman yang menyebar di darah.
13
Bila penderita dapat mengatasi infeksi, luka bakar derajat II dapat sembuh dengan
meninggalkan cacat berupa parut. Penyembuhan ini dimulai dari sisa elemen epitel yang
masih vital, misalnya sel kelenjar sebasea, sel basal, sel kelenjar keringat, atau sel pangkal
rambut. Luka bakar derajat II yang dalam mungkin meninggalkan parut hipertrofik yang
nyeri, gatal, kaku dan secara estetik jelek. Luka bakar derajat III yang dibiarkan sembuh
sendiri akan mengalami kontraktur. Bila terjadi di persendian, fungsi sendi dapat berkurang
atau hilang.
Pada luka bakar berat dapat ditemukan ileus paralitik. Pada fase akut, peristalsis usus
menurun atau berhenti karena syok, sedangkan pada fase mobilisasi, peristalsis dapat
menurun karena kekurangan ion kalium. Stres atau badan faali yang terjadi pada penderita
luka bakar berat dapat menyebabkan terjadinya tukak di mukosa lambung atau duodenum
dengan gejala yang sama dengan gejala tukak peptik. Kelainan ini dikenal sebagai tukak
Curling.
Fase permulaan luka bakar merupakan fase katabolisme sehingga keseimbangan protein
menjadi negatif. Protein tubuh banyak hilang karena eksudasi, metabolisme tinggi dan
infeksi. Penguapan berlebihan dari kulit yang rusak juga memerlukan kalori tambahan.
Tenaga yang diperlukan tubuh pada fase ini terutama didapat dari pembakaran protein dari
otot skelet. Oleh karena itu, penderita menjadi sangat kurus, otot mengecil, dan berat badan
menurun. Dengan demikian, korban luka bakar menderita penyakit berat yang disebut
penyakit luka bakar. Bila luka bakar menyebabkan cacat, terutama bila luka mengenai wajah
sehingga rusak berat, penderita mungkin mengalami beban kejiwaan berat. Jadi prognosis
luka bakar ditentukan oleh luasnya luka bakar.
14
dampak dan atau perkembangan masalah yang timbul pada fase pertama dan masalah
yang bermula dari kerusakan jaringan (luka dan sepsis luka).
3. Fase lanjut
Fase ini berlangsung setelah penutupan luka sampai terjadinya maturasi jaringan.
Masalah yang dihadapi adalah penyulit dari luka bakar seperti parut hipertrofik,
kontraktur dan deformitas lain yang terjadi akibat kerapuhan jaringan atau struktur
tertentu akibat proses inflamasi yang hebat dan berlangsung lama
15
Luka bakar sirkumferensial di thoraks atau ekstremitas
Luka bakar signifikan akibat bahan kimia, listrik, petir, adanya trauma mayor lainnya,
atau adanya kondisi medik signifikan yang telah ada sebelumnya
Adanya trauma inhalasi
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan:
1. Pemeriksaan darah rutin dan kimia darah
2. Urinalisis
3. Pemeriksaan keseimbangan elektrolit
4. Analisis gas darah
5. Radiologi - jika ada indikasi ARDS
6. Pemeriksaan lain yang dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis SIRS dan MODS
16
Setelah mengeksklusi jejas signifikan lainnya, luka bakar dievaluasi. Terlepas dari
luasnya area jejas, dua hal yang harus dilakukan sebelum dilakukan transfer pasien adalah
mempertahankan ventilasi adekuat, dan jika diindikasikan, melepas dari eskar yang
mengkonstriksi.
17
a. Tatalaksana resusitasi cairan
Resusitasi cairan diberikan dengan tujuan preservasi perfusi yang adekuat dan
seimbang di seluruh pembuluh darah vaskular regional, sehingga iskemia jaringan tidak
terjadi pada setiap organ sistemik. Selain itu cairan diberikan agar dapat meminimalisasi
dan eliminasi cairan bebas yang tidak diperlukan, optimalisasi status volume dan
komposisi intravaskular untuk menjamin survival/maksimal dari seluruh sel, serta
meminimalisasi respons inflamasi dan hipermetabolik dengan menggunakan kelebihan
dan keuntungan dari berbagai macam cairan seperti kristaloid, hipertonik, koloid, dan
sebagainya pada waktu yang tepat. Dengan adanya resusitasi cairan yang tepat, kita dapat
mengupayakan stabilisasi pasien secepat mungkin kembali ke kondisi fisiologik dalam
persiapan menghadapi intervensi bedah seawal mungkin.
Resusitasi cairan dilakukan dengan memberikan cairan pengganti. Ada beberapa cara
untuk menghitung kebutuhan cairan ini:
Cara Evans
1. Luas luka bakar (%) x BB (kg) menjadi mL NaCl per 24 jam
2. Luas luka bakar (%) x BB (kg) menjadi mL plasma per 24 jam
3. 2.000 cc glukosa 5% per 24 jam
Separuh dari jumlah 1+2+3 diberikan dalam 8 jam pertama. Sisanya diberikan
dalam 16 jam berikutnya. Pada hari kedua diberikan setengah jumlah cairan hari
pertama. Pada hari ketiga diberikan setengah jumlah cairan hari kedua.
Cara Baxter
Luas luka bakar (%) x BB (kg) x 4 mL
Separuh dari jumlah cairan diberikan dalam 8 jam pertama. Sisanya diberikan dalam
16 jam berikutnya. Pada hari kedua diberikan setengah jumlah cairan hari pertama.
Pada hari ketiga diberikan setengah jumlah cairan hari kedua.
b. Resusitasi nutrisi
Pada pasien luka bakar, pemberian nutrisi secara enteral dilakukan sejak dini dan
pasien tidak perlu dipuasakan. Bila pasien tidak sadar, maka pemberian nutrisi dapat
melalui naso-gastric tube (NGT). Nutrisi yang diberikan sebaiknya mengandung 10-15%
protein, 50-60% karbohidrat dan 25-30% lemak. Pemberian nutrisi sejak awal ini dapat
meningkatkan fungsi kekebalan tubuh dan mencegah terjadinya atrofi vili usus. Dengan
demikian diharapkan pemberian nutrisi sejak awal dapat membantu mencegah terjadinya
SIRS dan MODS.
18
Perawatan Luka Bakar
Umumnya untuk menghilangkan rasa nyeri dari luka bakar digunakan morfin dalam
dosis kecil secara intravena (dosis dewasa awal : 0,1-0,2 mg/kg dan ‘maintenance’ 5-20
mg/70 kg setiap 4 jam, sedangkan dosis anak-anak 0,05-0,2 mg/kg setiap 4 jam). Tetapi ada
juga yang menyatakan pemberian methadone (5-10 mg dosis dewasa) setiap 8 jam
merupakan terapi penghilang nyeri kronik yang bagus untuk semua pasien luka bakar
dewasa. Jika pasien masih merasakan nyeri walau dengan pemberian morfin atau methadone,
dapat juga diberikan benzodiazepine sebagai tambahan.
19
(dianjurkan “split thickness skin grafting”). Tindakan ini juga tidak akan mengurangi
mortalitas pada pasien luka bakar yang luas. Kriteria penatalaksanaan eksisi dini
ditentukan oleh beberapa faktor, yaitu:
- Kasus luka bakar dalam yang diperkirakan mengalami penyembuhan lebih dari 3
minggu.
- Kondisi fisik yang memungkinkan untuk menjalani operasi besar.
- Tidak ada masalah dengan proses pembekuan darah.
- Tersedia donor yang cukup untuk menutupi permukaan terbuka yang timbul.
Eksisi dini diutamakan dilakukan pada daerah luka sekitar batang tubuh posterior.
Eksisi dini terdiri dari eksisi tangensial dan eksisi fasial.
Eksisi tangensial adalah suatu teknik yang mengeksisi jaringan yang terluka lapis
demi lapis sampai dijumpai permukaan yang mengeluarkan darah (endpoint). Adapun
alat-alat yang digunakan dapat bermacam-macam, yaitu pisau Goulian atau Humbly yang
digunakan pada luka bakar dengan luas permukaan luka yang kecil, sedangkan pisau
Watson maupun mesin yang dapat memotong jaringan kulit perlapis (dermatom)
digunakan untuk luka bakar yang luas. Permukaan kulit yang dilakukan tindakan ini
tidak boleh melebihi 25% dari seluruh luas permukaan tubuh. Untuk memperkecil
perdarahan dapat dilakukan hemostasis, yaitu dengan tourniquet sebelum dilakukan eksisi
atau pemberian larutan epinephrine 1:100.000 pada daerah yang dieksisi. Setelah
dilakukan hal-hal tersebut, baru dilakukan “skin graft”. Keuntungan dari teknik ini adalah
didapatnya fungsi optimal dari kulit dan keuntungan dari segi kosmetik. Kerugian dari
teknik adalah perdarahan dengan jumlah yang banyak dan endpoint bedah yang sulit
ditentukan.
Eksisi fasial adalah teknik yang mengeksisi jaringan yang terluka sampai lapisan
fascia. Teknik ini digunakan pada kasus luka bakar dengan ketebalan penuh (full
thickness) yang sangat luas atau luka bakar yang sangat dalam. Alat yang digunakan pada
teknik ini adalah pisau scalpel, mesin pemotong “electrocautery”. Adapun keuntungan
dan kerugian dari teknik ini adalah:
- Keuntungan : lebih mudah dikerjakan, cepat, perdarahan tidak banyak, endpoint
yang lebih mudah ditentukan
- Kerugian : kerugian bidang kosmetik, peningkatan resiko cedera pada saraf-saraf
superfisial dan tendon sekitar, edema pada bagian distal dari eksisi
20
Setelah dilakukan eksisi dini, luka akan dioleskan dengan salep seperti sulfadiazine,
mafenid asetat, krim gentamisin, atau salep providon yodium. Pemberian salep ini
bertujuan untuk mencegah proses evaporasi serta membantu dalam proses penyembuhan
melalui pembentukan jaringan granulasi.
2. Skin grafting
Skin grafting adalah metode penutupan luka sederhana. Tujuan dari metode ini adalah:
a. Menghentikan evaporate heat loss
b. Mengupayakan agar proses penyembuhan terjadi sesuai dengan waktu
c. Melindungi jaringan yang terbuka
Skin grafting harus dilakukan secepatnya setelah dilakukan eksisi pada luka bakar pasien.
Kulit yang digunakan dapat berupa kulit produk sintesis, kulit manusia yang berasal dari
tubuh manusia lain yang telah diproses maupun berasal dari permukaan tubuh lain dari
pasien (autograft). Daerah tubuh yang biasa digunakan sebagai daerah donor autograft
adalah paha, bokong dan perut. Teknik mendapatkan kulit pasien secara autograft dapat
dilakukan secara split thickness skin graft atau full thickness skin graft. Bedanya dari
teknik – teknik tersebut adalah lapisan-lapisan kulit yang diambil sebagai donor. Untuk
memaksimalkan penggunaan kulit donor tersebut, kulit donor tersebut dapat
direnggangkan dan dibuat lubang – lubang pada kulit donor (seperti jaring-jaring dengan
perbandingan tertentu, sekitar 1 : 1 sampai 1 : 6) dengan mesin. Metode ini disebut mess
grafting. Ketebalan dari kulit donor tergantung dari lokasi luka yang akan dilakukan
grafting, usia pasien, keparahan luka dan telah dilakukannya pengambilan kulit donor
sebelumnya. Pengambilan kulit donor ini dapat dilakukan dengan mesin ‘dermatome’
ataupun dengan manual dengan pisau Humbly atau Goulian. Sebelum dilakukan
pengambilan donor diberikan juga vasokonstriktor (larutan epinefrin) dan juga anestesi.
Prosedur operasi skin grafting sering menjumpai masalah yang dihasilkan dari eksisi luka
bakar pasien, dimana terdapat perdarahan dan hematom setelah dilakukan eksisi, sehingga
pelekatan kulit donor juga terhambat. Oleh karenanya, pengendalian perdarahan sangat
diperlukan. Adapun beberapa faktor yang mempengaruhi keberhasilan penyatuan kulit
donor dengan jaringan yang mau dilakukan grafting adalah:
- Kulit donor setipis mungkin
- Pastikan kontak antara kulit donor dengan bed (jaringan yang dilakukan grafting),
hal ini dapat dilakukan dengan cara :
o Cegah gerakan geser, baik dengan pembalut elastik (balut tekan)
21
o Drainase yang baik
o Gunakan kasa adsorben
Prognosis
Prognosis dan penanganan luka bakar terutama tergantung pada dalam dan luasnya
permukaan luka bakar, dan penanganan sejak awal hingga penyembuhan. Selain itu faktor
letak daerah yang terbakar, usia dan keadaan kesehatan penderita juga turut menentukan
kecepatan penyembuhan. Penyulit juga mempengaruhi progonosis pasien, seperti gagal ginjal
akut, edema paru, SIRS, infeksi dan sepsis, serta parut hipertrofik dan kontraktur.
22
BAB III
LAPORAN KASUS
Identitas Pasien
Nama : An. Pola Rio Charles
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 13 tahun
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Kristen Protestan
MRS : 9 Januari 2014
Keluhan Utama : Luka dan nyeri pada kedua lengan akibat tersetrum listrik
Riwayat Penyakit Sekarang :
Luka dan nyeri pada kedua lengan akibat tersetrum listrik dialami penderita ± 3 minggu
SMRS. Awalnya penderita sedang bermain di atas atap rumah, tanpa sengaja tangan kanan
penderita menyenggol kabel tiang listrik sehingga penderita tersetrum dan terjatuh di atas
atap. Riwayat pingsan (+) dan lamanya tidak diketahui. Penderita lalu dibawa ke RSUD
Manokwari dan dirawat selama 14 hari dan minta untuk rawat jalan. Kemudian penderita
datang berobat ke RSUP Prof. Dr. dr. R.D. Kandou, Manado.
Riwayat Penyakit Dahulu : tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga : hanya pasien yang menderita keluhan seperti ini.
Pemeriksaan Fisik :
Kesadaran : compos mentis
TD : 120/70 N : 98x/menit RR : 20x/menit S : 36,8oC
Kepala : conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat isokor uk. 3mm/3mm,
refleks cahaya +/+
Leher : pembesaran KGB (-)
Thorax : (Inspeksi) simetris ki=ka
(Auskultasi) suara pernapasaan vesikuler ki=ka, Rhonki -/-, Wheezing -/-
(Palpasi) stem fremitus ki=ka
(Perkusi) sonor ki=ka
Abdomen : (Inspeksi) datar
(Auskultasi) bising usus (+) normal
23
(Palpasi) lemas, nyeri tekan (-)
(Perkusi) tympani
Status Lokalis Regio Extremitas :
Superior : Regio brachii (S) : luka terbuka uk. 15x12cm, 5x4cm, 5x3cm, dasar otot,
jaringan nekrotik (+), pus (+), krusta (+), oedem (+)
Regio brachii(D) : luka terbuka uk. 15x12cm, dasar tulang, jaringan
nekrotik (+), pus (+), krusta (+), oedem (+)
Regio antebrachii(D) : luka uk. 7x2cm, 5x3cm, dasar otot, jaringan nekrotik
(+), pus (+), krusta (+), pulsasi a. radialis ka=ki
Regio manus (D) : oedem (+), motorik & sensorik ˅˅
Inferior : Regio pedis (D) : digiti I-IV luka uk. 2x1cm, krusta (+)
Regio pedis (S) : digiti II-IV luka uk. 2x1cm, krusta (+)
oedem
24
Resume
Laki-laki 13 tahun datang dengan keluhan luka dan nyeri pada kedua lengan akibat
tersetrum listrik yang dialami penderita sejak ± 3 minggu sebelum masuk rumah sakit.
Awalnya penderita sedang bermain di atas atap rumah, tanpa sengaja lengan kanan penderita
menyenggol kabel tiang listrik sehingga penderita tersetrum dan terjatuh di atas atap. Riwayat
pingsan (+) lama tidak diketahui. Riwayat pengobatan sebelumnya di RSUD Manokwari.
Pada regio brachii (S) didapatkan luka terbuka ukuran 15x12cm, 5x4cm, dan 5x3cm, dengan
dasar otot, jaringan nekrotik (+), pus (+), krusta (+), oedem (+). Pada regio brachii (D)
ditemukan luka terbuka ukuran 15x12cm dengan dasar tulang, jaringan nekrotik (+), pus (+),
krusta (+), oedem (+). Pada regio antebrachii (D) ditemukan luka ukuran 7x2cm dan 5x3cm,
dengan dasar otot, jaringan nekrotik (+), pus (+), krusta (+), pulsasi arteri radialis ka=ki. Pada
regio manus (D) ditemukan oedem (+), motorik dan sensorik ˅˅. Pada regio pedis (D)
didapatkan digiti I-IV luka ukuran 2x1cm, krusta (+), serta pada regio pedis (S) didapatkan
digiti II-IV luka ukuran 2x1cm, krusta (+).
Diagnosis Kerja : Combustio Gr. III 18% ec. Listrik ® Brachii dan Manus (D) + ®
Brachii (S) + ® Pedis (D) et (S)
Sikap / Terapi : Pro Debridemen cito
IVFD RL 20gtt/m
Ceftriaxone 2x1 gr IV (ST)
Ranitidine 2x ½ amp IV
Ketorolac 3x ½ amp IV
Prognosis : Bonam
Pemeriksaan Penunjang
25
Follow Up Harian Jenis operasi : Debridement
07/01/2014 – 08/01/2014 Instruksi post operasi :
S : nyeri (+) ‐ IVFD NaCl / RL 20gtt/menit
O : TD : 110/80 ‐ Ceftriaxone 2x1 gr IV
N : 76x/menit ‐ Ranitidine 2x1 amp IV
RR : 20x/menit ‐ Ketorolac 3x1 amp IV
S : 36,7oC ‐ Puasa
A : Combustio ec listrik ® antebrachii ‐ Cek DL post op
manus (D) + ® brachii (S) + ® pedis
(D) et (S) 09/01/2014 – 10/01/2014
P : Pro Debridemen Cito tgl 08/01/2014 S : (-)
IVFD RL 20gtt/m O : TD : 100/80 mmHg
Ceftriaxone 2x1 gr IV N : 76x/menit
Ranitidine 2x1 amp IV RR : 20x/menit
Ketorolac 3x1 amp IV S : 36,7oC
A : Post debridement ec combustio ec
Laporan operasi tanggal 8 Januari 2014 listrik ® antebrachii manus (D) + ®
Pasien terlentang dengan general brachii (S) + ® pedis (D) et (S)
anastesi (GA) P : IVFD RL 20gtt/menit
Luka dicuci dengan hibiscrup dan air Ceftriaxone 2x1 gr IV
mengalir Ranitidine 2x1 amp IV
Dilakukan nekrotomi jaringan Ketorolac 3x1 amp IV
nekrosis
Luka dicuci dengan NaCl 0,9%, 11/01/2014 – 14/01/2014
betadine dan H2O2 S : (-)
Luka ditutup dengan daryantulle O : TD : 110/70 mmHg
kemudian dibalut dengan N : 84x/menit
menggunakan kasa steril RR : 20x/menit
Diagnosis post operasi : Post Debridement brachii (S) + ® pedis (D) et (S)
26
Ceftriaxone 2x1 gr IV 17/01/2014 – 18/01/2014
Ranitidin 2x1 amp IV S : (-)
Rawat luka 3hari/1x O : VS : dalam batas normal
Cek Na, K, Cl, Ur, Cr, Albumin ® Axilaris (D): pus (-), granulasi (+),
luka terawat.
11/01/2014 Hasil Nilai Rujukan ® Humerus (S): pus (-), granulasi (+),
Creatinin 0,6 mg/dL 0,6-1,1 mg/dL
luka terawat.
Ureum 15 mg/dL 20-40 mg/dL
A : Post debridement ec. Combustio ec
Natrium 138 mEq/L 135-153 mEq/L
27
® Axilaris (D): darah minimal, ® antebrachii (D) : granulasi (+),
granulasi tak, serous (+) nekrotik (-), serous (-)
® Humerus (D) : darah (+) minimal, A : Post debridement ec Combustio
granulasi tak Listrik
® antebrachii (D) : granulasi (+), P : Aff IVFD
nekrotik (-), serous (+) Terapi Oral
A : Post debridement ec Combustio Rawat luka
Listrik Hari ini disarankan boleh rawat jalan
P : IVFD RL 20gtt/menit
Ceftriaxone 2x1 gr IV
Metronidazole drips stop
Ketorolac 3x1 amp IV
Ranitidine 2x1 amp IV
Rawat luka/hari
BT 2’ 1-5
CT 7’ 5-15
06/02/2014
S : (-)
O : VS : dalam batas normal
® Axilaris (D): darah (-), granulasi
tak, serous (-)
® Humerus (D) : darah (-) minimal,
granulasi tak
28
BAB IV
PEMBAHASAN
Luka bakar atau combustio adalah luka yang disebabkan oleh api, dan oleh penyebab lain
dengan akibat serangan. Dapat juga disebabkan oleh air panas, listrik, bahan kimia dan
radiasi. diagnosis luka bakar ditegakkan berdasarkan kedalaman, luas, penyebab dan lokasi
dari luka bakar tersebut. Luka bakar akibat arus listrik dapat terjadi karena kontak dengan
sumber tenaga bervoltase tinggi. Anggota gerak merupakan tempat kontak yang terlazim,
dengan tangan dan lengan yang lebih sering cedera daripada tungkai dan kaki. Pada kasus,
dari anamnesis didapatkan keluhan luka dan nyeri pada kedua lengan akibat tersetrum listrik
yang dialami penderita ± 3 minggu sebelum masuk rumah sakit.
Penyebab luka bakar atau combustio adalah paparan api, scalds (air panas), aliran listrik,
frost bife (suhu dingin), zat kimia (asam dan basa), dan radiasi. pada penderita ini, luka bakar
terjadi akibat kontak dengan aliran listrik. Awalnya penderita sedang bermain di atap rumah
dan tanpa sengaja lengan penderita tersetrum atau kontak dengan kabel tiang listrik.
Pada pemeriksaan fisik extremitas superior, regio brachii sinistra tampak luka terbuka
ukuran 15x12cm, 5x4cm, dan 5x3cm, dengan dasar otot, terdapat jaringan nekrotik, pus,
krusta, serta oedem. Pada regio brachii dextra tampak luka terbuka ukuran 15x12cm dengan
dasar tulang, terdapat jaringan nekrotik, pus, krusta serta oedem. Regio antebrachii dextra
ditemukan luka ukuran 7x2cm dan 5x3cm, dengan dasar otot, terdapat jaringan nekrotik, pus,
dan krusta, serta pulsasi arteri radialis kiri dan kanan sama. Pada regio manus dextra terdapat
oedem. Sedangkan pada extremitas inferior, regio pedis dextra dan sinistra terdapat luka
ukuran 2x1cm, terdapat krusta pada digiti I-IV.
(A) (B)
29
(C) (D)
Gambar 7. Foto Pre-Operasi (A) tampak luka terbuka regio brachii sinistra. (B) (C) tampak luka terbuka regio brachii dextra.
(D) tampak luka regio antebrachii dextra.
Dari pemeriksaan fisik ditemukan luka bakar di daerah ekstremitas atas yaitu pada
tangan kanan (9%) dan tangan kiri (5%), sedangkan pada ekstremitas bawah yaitu pada kaki
kanan (2%) dan kaki kiri (2%). Luas luka ditentukan menurut diagram rules of nine atau
rumus 9 dari Wallace. Pada penderita ini total luas bakar mencapai 18% dengan kedalaman
derajat III.
Luka bakar pada penderita ini digolongkan derajat III sebab kerusakan meliputi seluruh
tebal kulit dan lapisan yang lebih dalam sampai mencapai jaringan subkutan, otot dan tulang.
Pada pemeriksaan fisik penderita tampak dasar dari luka terbuka di brachii sinistra dan dextra
adalah dasar otot dan dasar tulang. Organ kulit mengalami kerusakan, tidak ada lagi sisa
elemen epitel. Tidak dijumpai bullae, kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan lebih pucat
sampai berwarna hitam kering. Tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi karena ujung-
ujung saraf sensorik rusak. Dari pemeriksaan laboratorium darah lengkap ditemukan adanya
peningkatan leukosit. Peningkatan leukosit ini disebabkan oleh reaksi inflamasi pada fase
akut luka bakar.
Penatalaksanaan yang dilakukan pada penderita ini adalah eksisi dini atau debridement,
merupakan tindakan pembuangan jaringan nekrosis dan debris. Tujuannya adalah
mengupayakan proses penyembuhan berlangsung lebih cepat. dengan dibuangnya jaringan
nekrosis, debris, eskar, proses inflamasi tidak akan berlangsung lebih lama dan segera
dilanjutkan proses fibroplasia. Pada daerah sekitar luka bakar penderita terjadi oedem, hal ini
30
akan menghambat aliran darah dari arteri yang dapat mengakibatkan terjadinya iskemi pada
jaringan tersebut atau menghambat proses penyembuhan dari luka tersebut.
Tujuan lain dari debridement adalah untuk memuts rantai proses inflamasi yang dapat
berlanjut. Semakin lama penundaan tindakan eksisi (debridement), semakin banyak proses
angiogenesis yang terjadi dan vasodilatasi di sekitar luka. Hal ini mengakibatkan banyaknya
darah keluar saat dilakukan tindakan operasi. Tindakan ini disertai dengan anestesi baik loka
maupun general dan pemberian cairan melalui infus. Pada penderita ini, disertai dengan
anestesi general dan pemberian cairan berupa RL.
Setelah dilakukan debridement, luka dicuci menggunakan NaCl 0,9%, betadine dan
H2O2, kemudian luka dioleskan salep sulfadiazine dan ditutup menggunakan kasa steril untuk
selanjutnya dilakukan perawatan luka tiap harinya. Perawatan luka bakar tiap harinya adalah
dengan membersihkan luka bakar dengan cairan atau salep sulfadiazine sampai terjadinya
epitelisasi. Balutan dinilai dalam waktu 24-48 jam.
Pada penderita ini, perawatan luka bakar dibersihkan menggunakan cairan NaCl 0,9%
untuk membersihkan jaringan nekrotik dan yang lainnya yang dapat menyebabkan terjadinya
infeksi. Setelah dibersihkan, luka bakar penderita diberikan salep sulfadiazine yang
mengandung komponen pengobatan yang mempunyai efek berupa analgesik, anti-inflamasi,
anti-infeksi dan mampu mengurangi pembentukan jaringan parut. Selain komponen
pengobatan, salep sulfadiazine ini juga mengandung komponen nutrisi untuk regenerasi dan
perbaikan kulit yang terbakar. Kemudian luka bakar penderita ditutup menggunakan kasa
steril.
31
Gambar 8. Foto beberapa hari setelah dilakukan debridement dan perawatan luka bakar per hari dengan menggunakan salep
sulfodiazine. Terdapat adanya jaringan granulasi, pus(-), dan luka terawat.
Prognosis pada pasien ini yaitu baik karena penyakit telah didiagnosis dan saat ini tidak
mengancam nyawa, serta luka bakar telah dilakukan pengobatan yang adekuat, faktor
penyebab dapat dihindari dan tidak ada angka rekurensi.
32
BAB V
PENUTUP
Kesimpulan
Luka bakar atau combustio merupakan cedera yang cukup sering dihadapi pada dokter.
Luka bakar berat dapat menyebabkan morbiditas dan derajat cacat yang relatif tinggi
dibandingkan dengan cedera oleh sebab lain.
Penyebab terjadinya luka bakar pada penderita ini adalah kontak penderita dengan
aliran listrik melalui kabel listrik ketika penderita sedang bermain di atas atap rumah.
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah pemeriksaan laboratorium darah.
Penatalaksanaan yang dilakukan pada penderita ini adalah eksisi dini atau debridement
dan dioleskan salep antibiotik serta ditutup dengan menggunakan kapas steril, serta
dilakukan perawatan luka bakar.
Prognosis pada pasien ini baik, saat ini penyakit tidak mengancam nyawa, dan faktor
penyebab dapat dihindari dan tidak ada angka rekurensi.
Saran
Dalam menentukan suatu diagnosa perlu untuk dilakukan anamnesa, pemeriksaan fisik,
dan pemeriksaan penunjang. Sebaiknya disarankan kepada setiap orang untuk lebih berhati-
hati dan menghindari faktor penyebab luka bakar seperti api, air panas, listrik, frost bife (suhu
dingin), bahan kimia (asam dan basa), serta radiasi.
33
DAFTAR PUSTAKA
34