Tugas Baca

CAIRAN KOLOID

Sumber :

Perioperative Fluid Therapy

Robert G. Hahn, Donald S.Prough, Christer H. Svensen

Oleh
Adam Kurnia Wandana
PPDS I Anestesiologi dan Reanimasi
FK-UGM / RSUP Dr. Sardjito
Yogyakarta

Pembimbing, Moderator,

dr. Djayanti Sari, SpAn, M.Kes dr. Calcarina FRW, SpAn, KIC

BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN REANIMASI

FAKULTAS KEDOKTERAN / RSUP DR. SARDJITO
YOGYAKARTA
2009
 Cairan koloid

Pendahuluan
Tujuan dari BAB ini adalah untuk membandingkan larutan koloid
berdasarkan perbedaan karakteristik larutan koloid. Hasil dari penelitian tentang
perbandingan cairan akan dibahas ditempat lain. Pertama kita akan diskusi
tentang pengertian dasar, setelah itu secara umum hal-hal yang berkaitan
dengan dengan koloid sebelum diakhiri dengan tinjauan tiap larutan koloid yang
ada. Tinjuan ini sangat penting karena availabilitas larutan di Amerika Utara dan
di Eropa tidaklah sama dan kita akan batasi diskusi pada aspek umum dibanding
membahas sampai spesifikasi tiap cairan.
Untuk meluruskan pemahaman dan menggambarkan apakan koloid itu,
sebaiknya kita meninjau ulang 2 konsep fisiologi dasar : kompartemen cairan
tubuh dan hukum Starling. Total Body Water terbagi dalam kompartemen cairan
tubuh, yaitu intraselular dan ekstraselular yang dipisahkan oleh membran sel.
(gambar 1). Ruang ekstraseluler kemudian dibagi lagi menjadi intravaskular dan
kompartemen interstisial yang dipisahkan oleh membran kapiler. Air dapat bebas
melintas dari satu ruang ke ruang lain tetapi elektrolit dapat berpindah bebas
hanya antara 2 komponen ekstraseluler. Molekul besar seperti protein tidak
dapat dengan mudah bertukaran antar komparteman pada manusia sehat.
Konsep lain yang juga penting ketika berdiskusi koloid adalah hukum
Starling tentang pertukaran cairan antara kompartemen intarvaskular dan
interstisial. Keadaan keseimbangan bahwa perpindahan cairan tergantung pada
dua gradient t: gradient antara intravaskukler dan tekanan hidrostatik interstisial
(Piv – Pit) dimana cairan cenderung berpindah keluar dari ruang intravaskular,
dan perbedaan antara tekanan onkotik pada 2 kompartemen (пiv – пit) akan
menahan cairan tetap berada dalam ruang intravaskular. Ilustrasi refleksi
digambarkan dengan σ, yaitu ukuran permeabilitas membran untuk lintasan
protein. Semakin kecil nilai σ, semakin besar lintasan protein dan semakin kecil
pengaruh perbedaan tekanan onkotik dalam pertukaran trans membran. Pada
orang sehat, lintasan protein ini relatif tidak penting.
Gambar 1. Gambaran sistematik komposisi cairan tubuh tiap kompartemen.

Dua konsep diatas membantu kita untuk memahami apakah kolloid itu,
yaitu zat berat molekul basar (HMW) yang sebagian besar tinggal di dalam
kompartemen intravaskular, dengan demikian menimbulkan tekanan onkotik.
Koloid dipertimbangakan lebih banyak tinggal di intravaskular dibandingkan
dengan kristaloid, berdasarkan kenyataan tersebut. Hal ini tidak terjadi jika
membran kapiler berubah.
Human albumin, hydroxyethil starch (HES), gelatins dan larutan dextran
merupakan koloid utama. Zat lain mungkin dipertimbangakn sebagai kolid tetapi
hanya dibatasi pada indikasi khusus dan akan dibahas nanti. Fresh Frozen
Plasma adalah salah satunya. FFP diberikan hanya pada indikasi khusus salah
satunya dibutuhkan untuk menyediakan faktor-faktor koagulasi.

Pembahasan Komparatif Dari Prinsip Koloid

Table 1 meperlihatkan karakteristik utama tiap-tiap koloid. Kita akan membahas

tentang ini secara umum sebelum membahas tiap-tiap larutan.
Berat Molekul (molecular weigth, MW)
Berat molekul dari koloid berpengaruh langsung terhadap persistensi di
intravaskuler. Bagaimanapun, koloid tiruan adalah polimer yang mengandung
molekul dengan rentang MW yang lebar. Oleh karena itu lebih baik membagi
koloid berdasarkan berat molekul untuk menguraikan tiap substan, karena ini
lebih akurat untuk menggambarkan koloid dan hubungannya dengan persistensi
di intravaskular. Gelatin mempunyai MW yang paling kecil, sedangkan larutan
HES mempunyai MW paling besar, itulah yang membedakan persistensi
intravaskuler diantara keduanya.

Osmolalitas dan Tekanan Onkotik

Hampir semua larutan koloid mempunyai osmolalitas yang normal.
Onkositas larutan akan berpengaruh pada ekspansi vaskular, seperti yang
diprediksikan oleh hukum Starlling. Semakin tinggi tekanan onkotik semakin
besar volume expansi awal.

Waktu Paruh Plasma

Waktu paruh plasma koloid tergantung dari berat molekul larutan, rute
eliminasi dan keterlibatan fungsi organ (terutama dieliminasi melalui ginjal ).
Waktu paruh dari koloid sangat besar dan akan dibahas saat membahas masing-
masing larutan.

Ekspansi Plasma Volume

Tingkat ekspansi volume terutama ditentukan oleh berat molekul, dimana
persistensi intravaskuler juga ditentukan oleh eliminasi dari koloid. Saat
dibandingkan dengan kristaloid, koloid menyebabkan lebih banyak ekspansi
plasma volume dalam jumlah volume yang sama saat diberikan. Dengan begitu,
koloid adalah plasma ekspander yang baik. Durasi dari ekspansi plasma
bervariasi antar koloid yang berbeda. Gelatin mempunyai durasi ekspansi
volume yang paling pendek.
Komposisi Asam Basa
Larutan Albumin dan gelatin mempunyai pH fisiologis, sementara larutan
lain cenderung mempunyai pH asam. Relevasi klinik terhadap hal ini mungkin
akan dijelaskan lebih jauh.

Kandungan Elektrolit.
Dengan kristaloid, penggantian volum yang efektif memerlukan pemberian
natrium, jadi koloid telah diusulkan dalam sediaan bebas garam (salt free).
Sebagai contoh, konsentrasi natrium dijaga rendah dalam “albumin rendah
garam”. Meskipun demikian, kandungan natrium dalam larutan koloid yang ada
di pasaran hampir sama dengan larutan kristaloid, sedangkan konsentrasi kalium
berbeda. larutan gelatin urea-linked mengandung rendah kalium, tapi tidak
berati. Kalsium juga terkandung dalam larutan gelatin ini.

Dimensi Farmokoekonomik
Koloid lebih mahal dibandingkan kristaloid. Albumin adalah koloid yang
paling mahal di Eropa jika dihitung per satuan liter. Bagaimanapun, jika biaya
adalah satu-satunya faktor yang mempengengaruhi target hemodinamik, situasi
akan lebih mudah, tetapi aspek lain harus tetap kita pertimbangkan. Sebagai
contoh, bagaimana edema yang terjadi ketika cairan kristaloid yang diberikan
dalam volume yang besar? Bagaimana kemungkinan efek yang menguntungkan
terhadap fungsi organ? Bagaimana dengan waktu tinggal (length of stay),
kebutuhan untuk ventilasi mekanik, dan toleransi terhadap enteral feeding?
Meskipun efek pada fungsi organ kecil mungkin membutuhkan lebih sedikit
teknologi yang mahal dengan demikian biaya lebih murah. Sayang sekali, data
dari pertanyaan diatas masih sedikit dan butuh penelitian yang kuat.
Kandungan Spesifik Dari Koloid

Human Albumin Solution

Albumin, koloid asli yang terpenting, memiliki kandungan yang unik.
Albumin berperan sekitar 80% tekanan onkotik normal, tetapi ketika
permeabilitas kapiler meningkat, hubungan ini menjadi tidak jelas, karena
substansi lain dapat berperan dalam tekanan onkotik.
Albumin mempunyai waktu paruh yang panjang ( lebih dari 16 jam). Ketika
diberikan, ada 2 fase yang dilewati. Fase pertama tergantung pada rerata
pertukaran transkapiler yang sesuai dengan perjalanan albumin dari
intravaskuler ke kompartemen ekstravaskuler. Informasi bagaimana mekanisme
yang terjadi tersebut masih terbatas, tetapi albumin melintas melalui lubang di
membran kapiler dan menggunakan transporter yang disebut albondin. Fase
kedua adalah fungsi dari fractional degradation rate.
Volume intravaskuler meningkat sekitar 500mL setelah pemberian 100mL
Albumin 25%, sebagian besar disebabkan oleh pergerakan cairan dari ruang
interstisial ke dalam plasma oleh karena peningkatan tekanan onkotik.
Albumin merupakan substansi protein pengikat yang utama, baik
endogenous maupun eksogenous. Untuk obat yang kuat ikatannya dengan
albumin dan dengan rentang terapeutik yang sempit dan dalam kondisi
hipoalbuminemia, ini akan menyebabkan peningkatan fraksi bebas dari obat
tersebut. Untuk beberapa obat, hal ini mungkin merupakan efek yang
menguntungkan, seperti yang diperlihatkan dengan ceftriakson.
Albumin juga memperlihatkan efek antioksidan dan scavenger. Albumin
mengikat oksigen radikal bebas, mengubah grup thiol, dan berrperan dalam
modulasi beberapa substansi yang terlibat dalam reaksi oksidasi.
Albumin mempengaruhi koagulasi. Albumin menurunkan aggregasi
platelet dan mempunyai aktivitas seperti heparin, mempunyai kemampuan untuk
mempotensiasi antitrombin.
Albumin,mengandung protein bermuatan negatif, berperan dalam
pembentukan anion gap, dan berpengaruh dalam status asam basa.
 Meskipun kontroversial, ada kejadian bahwa albumin mungkin
mempengaruhi mikrosirkulasi dengan memodifikasi permeabilitas kapiler.
Protein, berdasarkan berat molekul, mampu menghambat protein lemah di
membran kapiler.
Akhirnya, penelitian mendukung peran albumin dalam memodulasi
apoptosis pada manusia. Dengan cara yang modern, transmisi penyakit
infeksiuos menjadi jarang, dan larutan albumin mempunyai profile keamanan
yang panjang. Anafilaksis yang dicetuskan oleh pemberian albumin dilaporkan
sekitar 1,5% kasus.

Hydroxyethil Strach Solution

Strach terbuat dari glycopectins yang telah dimodifikasi dengan
penambahan group hydroxyehyl, untuk mencegah dari degradasi oleh amylase
endogen. Bermacam-macam larutan HES membuat kesulitan dalam
mengklasifikasikan. HES di golongkan berdasarkan beberapa hal :
- Konsentrasi : low (6%) dan high (10%)
- Berat molekul : low (~ 7kDa), medium (~200kDa), high (~ 450 kDa)
- Derajat substitusi : low(0,45 – 0,58) dan high (0,62-0,70)
- C2 / C6 ratio : low (<8) dan high (>8)

Derajat substitusi mengacu pada modifikasi substansi original dengan

penambahan grup hydroxyethyl. Semakin tinggi derajat subsitusi, semakin besar
resistensi terhadap degradasi, akibatnya, semakin lama larutan tersebut tinggal
dalam intravaskular.
Rasio C2/C6 mengacu pada tempat dimana substitusi terjadi dalam
molekul glukosa awal dan sama seperti diatas, semakin tinggi rasio C2/C6,
semakin lama waktu paruh sehingga semakin lama di dalam darah.
Seperti halnya albumin, ekspansi volume pada umumnya lebih tinggi
dibanding pemberian satu infus, terutama jika konsentrasinya lebih tinggi (25-
30). Ekspansi intravaskular sama atau lebih besar dibandingkan mendapat
dextran. Peningkatan tekanan osmotik koloid ketika diberikan HES equivalen
dengan albumin.
Waktu paruh tentu saja tergantung pada berat molekul, tetapi juga
akumulasi di jaringan. Eliminasi HES oleh ginjal, meskipun beberapa
dihancurkan oleh enzim endogen, dengan sekitar 70% substansi yang diberikan
di eliminasi dalam 8 hari dan sekitar 90% dalam 42 hari. HES juga terakumulasi
di system retikuloendotelial, termasuk jaringan subkutan, beberapa kasus
menyebabkan pruritus yang lama pada pasien yang menerima larutan ini,
meskipun temuan ini masih dapat diperdebatkan.
Generasi baru dari berat molekul rendah telah dikembangkan dan telah
menunjukan mempunyai kemiripan dalam hal ekspansi voume, tetapi dengan
sedikit efek samping. (lihat bagian di larutan Gelatin dan larutan dekstran di
bawah)
Larutan HES dapat mempengaruhi system koagulopati tergantung pada
dosis. Efek ini juga langsung berkaitan dengan berat molekul HES. Terpisah dari
berat molekul, hal tersebut terlihat bahwa tahapan substitusi sangat penting
dalam penemuan ini. Bagaimanapun juga berat molekul yang rendah
mempunyai efek yang sama pada koagulasi adalah tidak jelas. Tetapi sekarang
telah jelas bahwa efek lain juga terlibat. Larutan HES menurunkan agregrasi
pletelet, faktor von Willebrand, faktor VIII, dan daya beku, dan meningkatkan
protrombin dan partisal tromboplastin time.
Efek HES pada fungsi ginjal juga diperhatikan. Satu penelitian oleh
Schortgen et al menunjukkan peningkatan insiden gagal ginjal pada pasien
sepsis ketika mereka ditransfusikan dengan larutan HES 6%. Sekali lagi, hal
tersebut juga meragukan apakah hasil ini dapat diterapkan pada larutan berat
molekul yang rendah. Adapun penelitian lain tentang efek pada ginjal saling
bertentangan.
Reaksi anafilaktoid dilaporkan terjadi pada sedikit kasus (kurang dari
0,1%)
Larutan pentastarch mempunyai berat molekul lebih rendah dibanding
HES dan pentastarch mempunyai grup hydroxyethil yang di substitusi. Larutan
ini juga tersedia dalam larutan 6% dan 10% dengan rata-rata berat molekul
264.000 kDa. Retensi jaringan dari larutan tersebut tidak begitu diketahui dan
waktu paruh sekitar 5 jam. Seperti koloid lainnya, pentastarch dapat
mengekspansi volum intravaskuler dengan lebih dari volume yang diinfuskan.

Larutan gelatin
Larutan gelatin terbuat dari kolagen bovine dan tidak tersedia di Amerika
Utara. Ada 2 tipe larutan gelatin, urea-bridge dan succiunylated form.
Berat molekul yang relatif kecil dari larutan ini menyebabkan larutan ini
baik dalam ekspansi volume, tetapi waktu tinggal dalam intravaskuler singkat.
Larutan gelatin sangat cepat dieksresikan oleh ginjal.
Meskipun gelatin biasanya dianggap bebas efek dalam sistem koagulasi,
beberapa menunjukkan pengaruh terhadap pembekuan.
Larutan gelatin dapat membangkitkan reaksi alergi dibanding larutan lain.
Reaksi anafilaktoid terjadi pada 0,345% pasien, tetapi reaksi anafilaksis yang
sesungguhnya jarang terjadi.

Larutan Dextran
Larutan dextran dihasilkan dari hidroksilasi dari polisakaride oleh bakteri,
akan menghasilkan substansi dengan beragam berat molekul. Dua tipe utama
dari dextran yang tersedia, dextran 40 dan 70, berhubungan dengan rata-rata
berat molekul.
Pemberian 500mL dextran 40 dapat meningkatkan volume intravaskuler
750 dalam 1 jam.
Larutan dextran terutama diekskresikan oleh ginjal, meskipun sebagian
dibersihkan secara endogen. Molekul yang lebih kecil (14.000 – 18.000 kDa)
dapat cepat di ekskresikan dalam 15 menit, sedangkan molekul yang lebih besar
(55.000 kDa) dapat bertahan di sirkulasi untuk beberapa hari. Menurut
pengalaman, lebih dari 40% dextran 40 dan 70% dextran 70 tinggal di sirkulasi
dalam 12 jam.
 Dextran dapat mempengaruhi sistem koagulasi dengan bermacam cara.
Dextran dapat menurunkan adhesi platelet, memicu fibrinolisis, menurunkan
fibrinogen, dan juga menurunkan viskositas darah. Efek ini dapat menjelaskan
kenapa larutan dextran dapat dipakai sebagai antikoagulan dalam mencegah
fenomena thromboembolism. Bagaimanapun, heparin tetap menggantikan
dextran untuk indikasi antikoagulan. Efek ini juga menjelaskan mengapa ketika
diberikan dalam jumlah besar, terjadi kecenderungan perdarahan.
Larutan dextran dihubungkan dengan perkembangan gagal ginjal,
terutama pada pasien hipovolemik.
Reaksi anafilaktoid masih menjadi resiko utama dari larutan dextran.
(0,273% pasien dengan dextran 70). hal tersebut, bagaimanapun juga, dapat
dicegah.

Kesimpulan

Sangat kompleks jika berdiskusi tentang larutan koloid. Dibandingkan kristaloid,

larutan koloid secara umum lebih lama tinggal di ruang intravaskuler, sehingga
edema lebih sedikit. Berkenaan dengan koloid, dalam memilih, dokter
memerlukan pengetahuan tentang perbedaan kandungan-kandungan koloid dan
efek samping dari preparat yang tersedia, dan hasil dari beberapa penelitian.