RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Paraf

(NOC) (NIC)
(NANDA)
Ketidakefektifan Termoregulasi (00008) Ketidakefektifan termoregulasi teratasi setelah …. 3900 : Pengaturan suhu
Berhubungan dengan: jam. a. Monitor suhu paling tidak setiap 2 jam,
a. Fluktuasi suhu lingkungan Dengan outcome : sesuai kebutuhan.
b. Penyakit 0800 : Termoregulasi b. Monitor suhu bayi baru lahir sampai
c. Trauma ..09 Merasa merinding saat dingin : 1 2 3 4 5 stabil
d. Usia yang ekstrem ..10 Berkeringat saat panas : 1 2 3 4 5 c. Pasang alat monitor suhu inti secara
Di tandai dengan: ..11 Menggigil saat dingin : 1 2 3 4 5 kontinu, sesuai kebutuhan
a. Dasar kuku sianotik ..17 Denyut jantung apical : 1 2 3 4 5 d. Monitor tekanan darah, nadi dan
b. Fluktuasi suhu tubuh di atas dan di bawah ..12 Denyut nadi radial : 1 2 3 4 5 respirasi, sesuai kebutuhan
kisaran normal ..13 Tingkat pernapasan : 1 2 3 4 5 e. Monitor suhu dan warna kulit
c. Hipertensi ..15 Melaporkan kenyamanan suhu : 1 2 3 4 5 f. Monitor dan laporkan adanya tanda dan
d. Kejang Skala: gejala dari hipotermia dan hipertermia
e. Kulit dingin 1=Sangat terganggu g. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
f. Kulit hangat 2=Banyak terganggu adekuat
g. Kulit kemerahan 3=Cukup terganggu h. Selimuti bayi segera setelah lahir untuk
h. Menggigil ringan 4=Sedikit terganggu mencegah kehilangan panas
i. Pengisian ulang kapiler yang lambat 5=Tidak terganggu i. Selimuti bayi berat badan lahir rendah
j. Peningkatan frekuensi pernapasan dengan selimut berbahan dalam plastik
k. Peningkatan suhu tubuh di atas kisaran normal ..01 Peningkatan suhu kulit : 1 2 3 4 5 (misalnya., polyethylene, polyurethane)
l. Penurunan suhu tubuh di bawah kisaran ..18 Penurunan suhu kulit : 1 2 3 4 5
normal ..19 Hipertermia : 1 2 3 4 5
m. Piloereksi ..20 Hipotermia : 1 2 3 4 5
n. Pucat sedang ..03 Sakit kepala : 1 2 3 4 5
o. Takikardia ..04 Sakit otot : 1 2 3 4 5
..05 Sifat lekas marah : 1 2 3 4 5
..06 Mengantuk : 1 2 3 4 5
..07 Perubahan warna kulit : 1 2 3 4 5
..08 Otot berkedut : 1 2 3 4 5
..14 Dehidrasi : 1 2 3 4 5
..21 Kram panas : 1 2 3 4 5
..22 Stroke panas : 1 2 3 4 5
..23 Radang dingin : 1 2 3 4 5
Skala :
1=Berat
2=Cukup berat
3=Sedang
4=Ringan
5=Tidak ada
segera setelah lahir ketika masih tertutup
cairan amnion, sesuai kebutuhan dan
protokol institusi
j. Berikan topi stockinette untuk mencegah
kehilangan panas pada bayi baru lahir
k. Tempatkan bayi baru lahir di bawah
penghangat, jika diperlukan
l. Pertahankan kelembapan pada 50% atau
lebih besar dalam inkubator untuk
mencegah hilangnya panas
m. Sebelumnya hangatkan (misalnya:
selimut) yang ditempatkan dekat dengan
bayi di inkubator
n. Instruksikan pasien bagaimana mencegah
keluarnya panas dan serangan panas
o. Diskusikan pentingnya termoregulasi dan
kemungkinan efek negatif dari demam
yang berlebihan, sesuai kebutuhan
p. Instruksikan pasien khususnya pasien
lansia, mengenai tindakan untuk
mencegah hipotermia karena paparan
dingin
q. Informasikan pasien mengenai indikasi
 adanya kelelahan akibat panas dan
0801 : Termoregulasi:Baru Lahir penanganan emergensi yang tepat, sesuai
..06 Berat badan : 1 2 3 4 5 kebutuhan
..07 Thermogenesis yang tidak menggigil : 1 2 3 4 5 r. Informasikan mengenai indikasi adanya
..08 Mengambil postur retensi panas untuk hipotermia dan penanganan emergensi
hipotermia : 1 2 3 4 5 yang tepat , sesuai kebutuhan
..09 Mengambil postur kehilangan panas untuk s. Gunakan matras penghangat, selimut
hipertemia : 1 2 3 4 5 hangat, dan hangatkan lingkungan sekitar
..10 Penyapihan dari incubator (bayi) ke boks bayi : untuk meningkatkan suhu tubuh, sesuai
12345 kebutuhan
..13 Keseimbangan asam/basa : 1 2 3 4 5 t. Gunakan matras pendingin, selimut yang
Skala : mensirkulasikan air, mandi air hangat,
1=Sangat terganggu kantong es atau bantalan jel, dan
2=Banyak terganggu kateterisasi pendingin intravaskular untuk
3=Cukup terganggu menurunkan suhu tubuh, sesuai
4=Sedikit terganggu kebutuhan.
5=Tidak terganggu u. Sesuaikan suhu lingkungan untuk
kebutuhan pasien
..16 Suhu tidak stabil : 1 2 3 4 5 v. Berikan medikasi yang tepat untuk
..17 Hipertermia : 1 2 3 4 5 mencegah atau mengkontrol menggigil
..18 Hipotermia : 1 2 3 4 5 w. Berikan pengobatan antipiretik, sesuai
..19 Napas tidak teratur : 1 2 3 4 5 kebutuhan
..20 Takipnea : 1 2 3 4 5 x. Pelihara suhu normal pada pasien yang
..03 Kegelisahan : 1 2 3 4 5 baru meninggal yang mendonorkan organ
..04 Kelesuan : 1 2 3 4 5 dengan meningkatkan suhu udara segera ;
..05 Perubahan warna kulit : 1 2 3 4 5 gunakan lampu penghangat infra merah,
..11 Dehidrasi : 1 2 3 4 5 hangatkan udara, atau selimut air ; atau
..12 Glukosa darah tidak stabil : 1 2 3 4 5 pemasangan cairan IV yang dihangatkan,
..14 Hiperbilirubinemia : 1 2 3 4 5 sesuai kebutuhan.
Skala :
1=Berat
2=Cukup berat
3=Sedang
4=Ringan
5=Tidak ada