Informed Consent

No Dokumen:
027/SOP-UKP/PKMMW/V/2017
No Revisi : 00
SOP
Tgl Terbit : 01 Mei 2017

Halaman : 1/2

UPTD Puskesmas Dr.Ilham Chaidir,Mkes

Mekar Wangi NIP.19700902 200003 1 004

1. Pengertian Persetujuan tindakan medis yang diberikan oleh pasien atau

keluarga terdekatnya setelah mendapatkan penjelasan secara
lengkap mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap
pasien tersebut.
2. Tujuan 1. Memberikan perlindungan kepada pasien terhadap tindakan
medis yang sebenarnya tidak diperlukan dan yang dilakukan
tanpa sepengetahuan pasiennya.
2. Memberi perlindungan hukum kepada petugas terhadap suatu
kegagalan dan bersifat negatif, karena pada setiap tindakan
medik ada melekat suatu resiko.
3. Kebijakan SK Nomor : 038/SK/PKMMW/IV/ 2017 tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis.
4. Referensi 1. UU No 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
2. Permenkes No 269/per/2010 tentang Rekam Medis.
3. Peraturan KKI Tahun 2012 tentang Standar Kompetensi Dokter.
4. Permenkes 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas.
5. Kepmenkes No HK 02.02/Menkes/514/2015 tentang Panduan
Praktik Klinis bagi dokter di fasilitas kesehatan tingkat pertama.
5. Prosedur 1. Petugas menyiapkan lembar informed consent.
2. Petugas menginformasikan mengenai prosedur tindakan,
manfaat, dampak kalau tidak dilakukan dan resiko dari
tindakan tersebut kepada pasien dan keluarga.
3. Petugas memastikan pemahaman pasien dan keluarga terhadap
informasi yang diberikan.
4. Petugas menjelaskan ulang informasi yang belum dimengerti
pasien dan keluarga.
5. Petugas memberi pasien/keluarga kesempatan untuk menerima
atau menolak tindakan yang diberikan.Petugas memberikan
lembar informed consent kepada pasien atau keluarga.

6. Petugas memberi kesempatan pasien/keluarga untuk membaca

isi dari informed consent.
 7. Pasien dan atau keluarga menanda tangani lembar informed
consent beserta saksi.
8. Petugas menanda tangani lembar informed concent yang sudah
ditandatangani pasien dan keluarga.
9. Petugas menyimpan lembar informed consent yang telah
ditandatangani pasien atau keluarga di dalam rekam medis
pasien.
10. Petugas mendokumentasikan kegiatan.
6. Ruang KIA, ruang periksa umum, ruang periksa gigi, ranap, RGD,
Terkait laboratorium, ruang farmasi.

Informed Consent
DAFTAR No Dokumen:
027/DT-UKP/PKMMW/V/2017
 No Revisi : 00

TILIK Tgl Terbit : 01 Mei 2017

Halaman : 1/2

UPTD Puskesmas Dr.Ilham Chaidir,Mkes

Mekar Wangi NIP.19700902 20000 1 004

Ruang :……………………………………………………….........……………
Nama Petugas :…………………………………………….........………………………
Tanggal Pelaksanaan :………………………………………….........…………………………
No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB
1 Apakah petugas menyiapkan lembar informed consent ?

2 Apakah petugas menginformasikan mengenai prosedur

tindakan yang akan dilakukan, tujuan, manfaat, dampak kalau
tidak dilakukan dan resiko dari tindakan tersebut kepada
pasien dan keluarga ?

3 Apakah petugas memastikan pemahaman pasien dan keluarga

terhadap informasi yang diberikan ?

4 Apakah petugas menjelaskan ulang mengenai informasi yang

belum dimengerti pasien dan keluarga ?

5 Apakah petugas memberi pasien/keluarga kesempatan untuk

menerima atau menolak tindakan yang diberikan ?

6 Apakah petugas memberikan lembar informed consent kepada

pasien/keluarga pasien?

7 Apakah petugas memberikan kesempatan kepada

pasien/keluarga lembar informed consent ?

8 Apakah pasien dan atau keluarga menanda tangani lembar

informed consent beserta keluarga ?

9 Apakah petugas kesehatan menanda tangani lembar informed

concent yang sudah ditandatangani pasien dan keluarga?
 10 Apakah petugas menyimpan lembar informed consent yang
telah ditandatangani pasien atau keluarga di dalam rekam
medis pasien ?
11 Apakah petugas kesehatan mendokumentasikan kegiatan ?

Jumlah

Compliance rate (CR) : ..............%

………………………………..,…………..
Pelaksana / Auditor

……………………………...............
NIP:...........……….....…………......