STEP 2

1. Mengapa didapatkan kencing berupa gumpalan darah ?

2. Mengapa keluhan buang air kecil berwarna merah hilang timbul ?
3. Apa hubungan tempat kerja pasien dengan kebiasaan pasien dengan diagnosis dari
scenario ?
4. Mengapa pasien didapatkan konnjungtiva anemis pada pemeriksaan fisik ?
5. Bagaimana alur diagnosis ? (PF, PP)
6. Apa factor resiko dari scenario ?
7. Apa Dx dan DD dari scenario ?
8. Bagaimana staging dari diagnosis ?
9. Patogenesis dari scenario ?
10. Tatalaksana dari diagnosis ?

STEP 3

1. Mengapa didapatkan kencing berupa gumpalan darah ?

Hematuri banyak penyebab -> bisa dari infeksi, tumor, trauma

Tumor VU menutup muara ureter dekstra dan sinistra

=> gross hematuri -> gumpalan darah (retensi clot) -> susah dipasang kateter -> retensi urin ->
refflux -> hidronefrosis -> gagal ginjal.

=> hidronefrosis

=> DSD (Disinergi Spinchter Dtreussor) -> Sphinter tertutup -> m. dterussor jg kontraksi -> reffluks
ke atas. KENAPA BISA ?

Hematuri -> lama kelamaan menggumpal -> Buang air kecil keluarnya gumoalan darah.

Kencing berwarna merah -> kelainan di ureter, buli2

Porsi hematuria saat miksi

INISIAL TOTAL TERMINAL

Terjadi pada Awal miksi Seluruh proses miksi Di akhir miksi
Tempat Uretra VU, Ureter / ginjal Leher buli
 2. Mengapa keluhan buang air kecil berwarna merah hilang timbul ?

Ada hubungannya dengan tumor. Tumor -> angiogenesis ( pembentukan vaskuler baru terhadap
dirinya sendiri ) -> tumor menutup ostium ureter -> ketika urin melewati tumor -> merobek
vaskuler -> perdarahan (ada kadar urin untuk kapan terjadi perdarahan)

Tumor VU -> Letaknya multlifokal (bisa dimana saja) -> tergantung aliran urin yg terkena dimana -
> posisi yg ada tumoronya -> terjadi hematuri.

3. Apa hubungan tempat kerja pasien dengan kebiasaan pasien dengan diagnosis dari
scenario ?

Kerja di SPBU -> Pparan bensin -> kandungan benzene -> mudah menguap -> sedikit susah larut di
air -> terhirup -> di eksresikan melalui urin / keringat. Kalau tubuh terpapar terus menerus ->
merusak DNA -> bersifat genotoksik ( merusak gen dalam tubuh) -> memmicu kanker.

Orang2 terpapar oleh zat kimia (amin aromatic), seperti Naftilamin, benzidine, amino bifamil ->
sering terjadi juga pada orang2 yang bekerja di pabrik kimia cat, tekstil, percetakan.

Kaitannya dengan yang merokok -> mengandung zat karsinogen yang disebut dengan nitrosamine
-> bersifat karsinogen.

4. Mengapa pasien didapatkan konnjungtiva anemis pada pemeriksaan fisik ?

Berdasarkan FR -> bekerja di pombensin, dan merokok -> terbentuk suatu tumor -> kaya akan
pembuluh darah -> hipervaskularisasi -> gesekan antar jaringan -> rapuh -> rupture jaringan ->
menciptakan perdarahan -> yang bercampur dengan urin -> gross hematuri -> kehilangan banyak
darah -> anemia.

5. Bagaimana alur diagnosis ? (PF, PP)

ANAMNESIS

- Hematuri dan tidak nyeri, Intermittten (hilang timbul )  TRIAS. Pembeda dengan ISK ->
ada/tidaknya nyeri. Jika ada ISK -> Hemarturi disertai dengan nyeri.
- Adanya nyeri pinggang -> muncul kalau sudah sampai hidronefrosis.
- Sulit Buang air kecil -> karena adanya sumbatan clot -> menyumbat aliran uretranya.
- Sesak nafas -> kalau sudah metastasis ke paru2 -> oedema paru
- Oedem tungkai kalau sudah sampaai pembesaran limfe.
- Mual muntah jika sudah gagal ginjal
- Kebiasaan: merokok, minum kopi, pekerjaan
- Riwayat penyakit keluarga

PEMERIKSAAN FISIK

- Resistensi Urin -> distensi suprapubic

- Pemeriksaan bimanual (tergantung staging tumor) -> pada T3B (Sudah sampai ke
perivesica -> jaringan di sekitar buli sudah terkena tumor) -> untuk mengetahui luas
infiltrasi tumor. Cara melakukan : satu tangan melaukukan RT -> Tangan krii melakukan
palpasi Buli2 di suprasimphisis.
- Palpasi suprapubic  massa berbenjol
- Rectal toucher dalam batas normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG
 a. laboratorium
- Urin gross / micro hematuria
- Sitologi urin: pemeriksaan sel urotelium yang terlepas Bersama urin. Namun belum bisa
mengetahu jenis sel tumor, hanya untuk melihat adanya sel keganasan atau tidak
- Kreatinin meningkat: adanya gagal ginjal
b. Radiologi
- Foto polos abdomen
- Biopsy
- CT Scan abdomen: melihat staging tumor
- Systoscopy
- Intravenous urografi -> tidak bisa tau kel. Getah beningnya sudah seberapa, jadi lebih baik
CT Scan abdomen + kontras untuk tau KGBnya sudah sampai mana.

URUTAN ; USG (melihat dari parenkimnya) / Urinalisa (untu menapis apakah berasal dari tract
urinariusnya)  Tes Fungsi Ginjal -> Sitologi Urin -> keganasan -> STAGING -> CT Scan.

6. Apa factor resiko dari scenario ?

Pekerjaan
SPBU, Pabrik Kimia, Sering terpapar oleh bahan karsinogen
Perokok
Infeksi Saluran Kemih ( E.Coli dan Proteus -> menghasilkan zat karsinogen)
Kopi -> mengandung aktilanida -> aktif pada suhu panas -> menginduksi pembentukan
radikal bebas dalam tubuh -> kemampuan antioksidan dan tubuls menrun -> stress
oksidatif ->banyak sel2 yang dirusak oleh zat radikal bebas di dalam tubuh -> aktilanida
akan diubah menjadi glicolamida -> kerusakan DNA dan mutasi DNA.
Penggunaan kateter yang terlalu lama
Sosial Ekonomi : diet dan makanan.
Orang yang sebelumnya mempunya kanker prostat. 30 tahun ke depannya akan terkena
kanker buli.

- TIDAK DAPAT DIUBAH :

a. Gender
Laki- Laki 3x lebih beresiko, bisa dipengaruhi dari hormon/ perokok.
b. Sosial Ekonomi
Semakin rendah -> resiko Ca buli akan meningkat. Bisa dilihat dari makanan dan
pekerjaan
c. Kemoterapi
Penderita menderita Ca prostat/Ca cervical -> cyclophospamid -> menyembuhkan Ca
prostat/cervikalnya itu tapi meningkatkan resiko Ca Buli.
Ca prostat di radioterapi -> 30 th -> ca buli.

- DAPAT DIUBAH
a. Perokok
b. Faktor Pekerjaan
 7. Apa Dx dan DD dari scenario ?
Ada Trias -> TUMOR VU
 Tumor VU ( 90% -> UROTELIAL CARCINOMA/CARCINOMA TRANSISIONAL)
 5% -> bentuknya adenocarcinoma, carcinoma sel squamosa -> iritasi kronis yang
laama/isk yang lama ; pemasangan kateter yang terlalu lama ; batu buli yang
sudah tahunan ( diameter >3 cm)
 Tumor Ginjal HAMARTOMA GINJAL ( manifest : nyeri pinggang, hematuria, gejala
obstruksi pada saluran kemih bagian atas, gejala perdarah rongga peritonealnya)
 Tumor Ginjal ADENOCARCINOMA ( nyeri pinggang, hematuri, teraba massa pada
pinggang, kadang pasien ada hipertensi karena adanya oklusi vaskuler akibat
penekanan oleh tumor, juga terjadi anemi karena perdarahan intratumoral).
 Nefroblastoma -> didapatkan perut pasien membuncit, adanya benjolan di perut
sebelah atas, hematuria.
 Tumor Pelvis Renalis -> dibedakan menurut histopatologi. Ada 2 :
- Transisiional (lebih banyak diserang) : Hematuri, nyeri pinggang, terba masa pinggang,
hidronefrosis karena tumornya menyebabkan obstruksi.
- Squamosa
 Tumor ureter : hematuri kambuhan, px.imaging menggunakan VIP ada filling
defect di dalam lumen ureter.

8. Bagaimana staging dari diagnosis ?

Klasifikasi TNM

MX : metastasis belum dietahui

M0 : tidak ada metastasis

M1 : Sudah ada metastasis

NX : Belum diketahui

N0 : Tidak ada pembesaran KGB

N1 : pembesaran KGB pada 1 KGB dan < 2 cm

N2 : pembesaran KGB pada 1 KGB > 2 cm dan < 5 cm

N3 : pembesaran KGB Lebih dari 1 KGB dan ukuran > 5 cm

Derajat diferensial :

I. Tumor berbentuk papiler, masih berdiferensiasi baik, ukuran relative kecil dengan dasar
yang sempit. Tumor hanya menyebar di bawah lamina propia, tidak ada kel, limfe yg
telribat, masih bisa diatasi dengan transurethral. Tapi sudah radioresisten.
II. Bentuk papiler, diferensiasi kurgan baik, sudah invasi lamina propia / otot detrusor,
ukuran tumor > grade 1, kurang berespon denganraddioterapi
III. Berbentuk noduler dan invasive, menyebar sampai musvularis propia, dan melibatkan
jaringan2 lnak disekitar kantong kemih, prostat, uterus atau vagina. Beluma ada rgan limfe
yg terpengaruh. Transurethral dan Sistektomi tidak berpengaruh, namun masi sensitive
dengan radioterapi.
IV. Tuumor telahmenyerang pelvis / dinding abdomen, sudah menyerang jaringan limfenya.
9. Patogenesis dari scenario ?
10. Tatalaksana dari diagnosis ?