BAB 208 : SKABIES Chapter 208 :: Scabies

SEKILAS TENTANG SKABIES

 Infestasi pada manusia disebabkan oleh

tungau penyebab gatal dengan pejamu
spesifik yang melangsungkan keseluruhan
siklus hidupnya dalam epidermis.
 Menyebabkan rasa gatal yang menyebar
setelah masa inkubasi 4-6 minggu
 Ditularkan lewat kontak fisik erat atau
lewat fomites (benda-benda yang
terkontaminasi)
 Terapi topikal merupakan pengobatan
yang paling populer, tapi ivermectin oral
juga efektif.
 Karena umum terjadi pembawa tungau
yang asimptomatik dalam rumah tangga,
maka seluruh anggota keluarga dan kontak
dekat sebaiknya diobati secara serentak.

EPIDEMIOLOGI EPIDEMIOLOGY

Skabies menyebar luas dan Scabies is worldwide and affects

mempengaruhi segala usia, ras, dan
tingkatan sosial ekonomi Prevalensinya
sangat bervariasi dengan pada beberapa
negara yang kurang maju mempunyai rata-
rata dari 4% sampai 100% dari populasi
umum Bagian tubuh yang terserang
biasanya mengandung antara 3 sampai 50
tungau betina petelur. Tapi jumlahnya
dapat sangat bervariasi di antara individu-
individu. Misalnya pasien pasien dengan
krusta dulunya disebut scabies "Norwegia"
(Gambar 208.1) yang memiliki penururnan
system imun atau respon sensorik (contoh
kusta, kelumpuhan, atau pasien terinfeksi
HIV) mengandung jutaan tungau pada
permukaan kulit mereka, dengan pruritus
yang minimal.
all ages, races, and socioeconomic levels.
Prevalence varies considerably with some
underdeveloped countries having rates
from 4% to 100% of the general
population. An infested host usually
harbors between 3 and 50 oviparous
female mites, but the number may vary
considerably among individuals. For
example, patients with crusted formerly
“Norwegian” scabies (Fig. 208-1) who
have a defective immunologic or sensory
response (i.e., leprosy, paraplegic, or HIV-
infected patients) harbor millions of mites
on their skin surface, with minimal
pruritus.
Telah diketahui dengan jelas bahwa kontak
personal yang erat adalah jalur utama
penularan. Meskipun kadang-kadang
dipertimbangkan sebagai penyakit menular
seksual, penyebaran yang tinggi secara
merata pada anak-anak membuktikan
bahwa kontak umum atau berbagi benda
diantara anak-anak dan anggota keluarga
lainnya juga cukup untuk menularkan
penyakit ini. Penularan lewat objek mati
paling baik di tampilkan oleh scabies
berkrusta. Kondisi ini terkenal mudah
menular, dan seseorang yang berada di
sekitar daerah umum dari pasien pasien ini
berisiko tertular penyakit. Bahkan, 6.000
tungau dari sisa-sisa kotoran, lantai,
korden, kursi kursi terdekat telah
terdeteksi. Tungau juga menyebar pada
lingkungan personal dari pasien skabies
yang normal. Dalam satu penelitian, kutu
hidup ditemukan pada sampel debu yang
diambil dari lantai kamar tidur, kursi
empuk. dan dipan di setiap kediaman
pasien
Gambar 208-1 Skabies berkrusta. Plak
hiperkeratotik yang dihuni ribuan tungau
It has been well established that close
personal contact is a prime route of
transmission. Although sometimes
considered a sexually transmitted disease,
the equally high prevalence in children
attests that casual contact or sharing of
objects among children and other family
members is also sufficient to transmit the
disease. Transmission via inanimate
objects has been best demonstrated with
crusted scabies. This condition is
notoriously contagious, and anyone
roaming within the general vicinity of
these patients risks acquiring the
infestation. Indeed, 6,000 mites/g of debris
from sheets, oor, screening curtains, and
nearby chairs have been detected.3 Mites
are also prevalent in the personal
environment of normal scabies patients. 4,5
In one study, live mites were recovered
from dust samples taken from bedroom,
doors, overstuffed chairs, and couches in
every patient’s dwelling.5
ETIOLOGI DAN PATOGENESIS ETIOLOGY AND PATHOGENESIS

Scabies is an infestation by the

Skabies adalah suatu infestasi yang
highly host-specific mite, Sarcoptes
disebabkan oleh tungau dengan tempat
scabiei var. homini, family Sarcoptidae,
hidup tertentu, Sarcoptes scabiel var.
class Arachnida. The mite is pearl-like,
homoni, kel Sarcopridae, kelas Arachnida.
translucent, white, eyeless, and oval in
Tungau ini seperti mutiara, tembus cabaya,
shape with four pairs of short stubby legs.
putih, tak bermata dan berbentuk oval
The adult female mite is 0.4 × 0.3 mm
dengan empat pasang kaki yang gemuk
with the male being slightly smaller just
dan pendek. Tungau betina dewasa
slightly too small to be seen by the naked
benukuran 0.4 x 0.3 mm dengan pejantan
eye. The scabies mite is able to live for 3
sedikit lebih kecil hanya sedikit terlalu
days away from the host in a sterile test
kecil untuk dilihat dengan mata telanjang.
tube, and for 7 days if placed in mineral oil
Tungau skabies mampu hidup selama 3
mounts. Mites cannot fly or jump.
hari jauh dari tempat hidupnya dalam
tabung uji yang steril dan selama 7 hari The life cycle of mites is
jika ditempatkan dalam minyak mineral completed entirely on human skin. The
Tungau tidak bisa terbang atau melompat. female mite by a combination of chewing
Siklus hidup tungau terjadi and body motions is able to excavate a
seluruhnya pada kulit manusia. Tungau sloping burrow in the stratum corneum to
betina dengan kombinasi mengunyah dan the boundary of the stratum granulosum.
gerak tubuh mampu menggali terowongan Along this path, which can be 1 cm long,
yang miring pada lapisan korneum sampai she lays two to three eggs a day during her
ke batas dari lapisan granulosum. Lewat life span of 30 days. Eggs hatch in 10 days
terowongan ini yang bisa sepanjang 1 cm, and larvae leave the burrow to mature on
tungau betina menelurkan dua sampai tiga the skin surface. The male mite lives on
telur sehari selama masa hidupnya selama the surface of the skin and enters burrows
30 hari. Telur menetas dalam 10 hari dan to procreate.
larva meninggalkan terowongan untuk
berkembang pada permukaan kulit.
Tungau jantan hidup di permukaan kulit
dan memasuki terowongan untuk
membuahi.
GEJALA KLINIS
Diagnosis skabies diduga dari pruritus
yang dikaitkan dengan distribusi lesi yang
khas dan riwayat epidemiologi. Pada
sejarah epidemiologi pruritus secara khas
muncul 4-6 minggu setelah infestasi,
serangan berikutnya gejala-gejala
berkembang dalam waktu 2 hari. Mirip
dengan respon manusia terhadap serangga
lain seperti kutu, “yellow jackets”, dan
nyamuk, terdapat rentang yang luas dari
respon klinis terhadap infestasi skabies dan
beberapa individu tetap tanpa gejala
meskipun sedang terinfestasi. Individu
individu ini dinyatakan sebagai
"pembawa".
Dalam pemeriksaan fisik, pasien
menunjukan dermatitis ekskoriasi dan
eksem yang mengenai daerah selaput
interdiginal (Gambar 208-1), sisi sisi jari,
daerah volar pergelangan tangan dan
bagian samping dari telapak tangan
(Gambar 208.2) siku, ketiak, skrotum,
penis (Gambar 208-3) labia, dan areola
pada wanita. Kepala dan leher biasanya
tidak terkena pada orang dewasa sehat.
namun pada bayi, orang tua dan kekebalan
tubuh yang rentan, semua permukaan kulit
bisa terserang.
CLINICAL FINDINGS
The diagnosis of scabies is suspected by
pruritus associated with a characteristic
distribution of lesions and epidemiologic
history. Pruritus typically appears 4–6
weeks after initial infestation; with
subsequent reinfestations, symptoms
develop within 2 days. Similar to the
human response to other insects such as
fleas, yellow jackets, and mosquitoes,
there is a wide range of clinical responses
to an infestation with scabies and some
individuals remain asymptomatic despite
being infested. These individuals are
considered “carriers.”
On physical examination, patients display
excoriations and eczematous dermatitis
that favors the interdigital webs (Fig. 208-
1), sides of ngers, volar aspects of the
wrists and lateral palms (Fig. 208-2),
elbows, axillae, scrotum, penis (Fig. 208-
3), labia, and areolae in women. The head
and neck are usually spared in healthy
adults, but in infants, elderly, and
immunocompromised, all skin surfaces are
susceptible.
Pada skabies berkruta (Gambar 208-1) In crusted scabies, (Fig. 208-1)
plak hiperkeratotik berkembang dengan hyperkeratotic plaques develop diffusely
cara menyebar pada daerah palmar dan on the palmar and plantar regions, with
plantar dengan penebalan dan distrofi pada thickening and dystrophy of the toenails
jari tangan dan kaki. and fingernails.

Lesi patognomonik adalah sebuah

terowongan, yang merupakan struktur
The pathognomonic lesion is a burrow,
yang tipis, seperti benang, (Gambar 208-2)
which is a thin, thread-like, linear structure
dengan panjang 1-10 mm. Terowongan
(Fig. 208-2) 1–10 mm in length. It is a
disebabkan oleh pergerakan oleh tungau
tunnel caused by the movement of the mite
pada lapisan korneum. Ketika timbul
in the stratum corneum. When present, the
terowongan paling baik dilihat pada
burrow is best seen in the interdigital webs
selaput interdigital dan pergelangan
and wrists; however, it can be difficult to
tangan, namun, bisa sulit ditemukan pada
find in early stages of the condition, or
kondisi tingkat awal, atau setelah pasien
after the patient has extensively excoriated
menggaruk lesinya secara luas. Identifikasi
the lesions. Identification of a burrow can
dari terowongan bisa difasilitasi dengan
be facilitated by rubbing a black felt-tip
menggosokkan marker hitam (black felt-
marker across an affected area. After the
tip marker) pada daerah yang terkena.
excess ink is wiped away with an alcohol
Setelah kelebihan tinta diseka dengan
pad, the burrow appears darker than the
kapas alkohol, terowongannya muncul
surrounding skin because of ink
lebih gelap dari pada kulit di sekitarnya
accumulation in the burrow.
karena timbunan tinta dalam terowongan.

Skabies. Beberapa terowongan seperti

benang tampak di sela jari-jari dan di buku-
buku jari, lokasi umum untuk lesi pada
skabies.
Kerokan longitudinal pada terowongan
dapat mengungkapkan adanya tungau atau
produk tungau di bawah pemeriksaan
mikroskopis.
Diagnosis pasti dibuat dari identifikasi
mikroskopis dari tungau skabies, telur,
atau butiran-butiran fekal (skibala). Ini
dikerjakan dengan menempatkan setetes
minyak mineral di atas terowongan
kemudian dipotong secara membujur
dengan sebuah pisau bedah nomer 15
sepanjang rentangan terowongan atau
daerah kulit yang dicurigai. Hati hatilah,
jangan menyebabkan pendarahan
Potongannya kemudian ditempatkan ke
sebuah kaca mikroskop dan diamati di
bawah pembesaran yang rendah (Gambar
208-3). Konfokal mikroskop dan
dermoskopi juga bisa digunakan untuk
mengamati tungau secara in vivo. Dan
biopsi kulit bisa sebagai alat diagnosis,
jika tungau kebetulan berada pada lapisan
korneum.
Enzym Linked Immunosorbent Assay
(ELISA) telah dikembangkan untuk
pengujian serologis pada infestasi tungau
namun tidak ada tes serologis untuk
skabies pada manusia. Meskipun
kemungkinan penegasan kehadiran tungau
melalui pengujian dengan metode multipel
diagnosisnya biasanya berdasarkan
pengaruh klinis, dan dipertegas oleh reaksi
terhadap pengobatan
Gambar 208-3 Skabies. Pemeriksaan
mikroskopik dengan pemberian minyak
emersi pada kerokan dari terowongan
menunjukkan adanya tungau betina
yang gravid dengan telur berbentuk
oval, berwarna abu-abu, dan feses
A definitive diagnosis is made by
microscopic identification of the scabies
mites, eggs, or fecal pellets (scybala). This
is accomplished by placing a drop of
mineral oil over a burrow and then
scraping longitudinally with a number 15
scalpel blade along the length of the
burrow or a suspicious skin area, being
careful not to cause bleeding. The
scrapings are then applied to a glass slide
and examined under low power (Fig. 208-
3). Confocal microscopy and dermoscopy
can also be used to examine the mite in
vivo and a skin biopsy can be diagnostic, if
the mite happens to be transected in the
stratum corneum (see eFig. 208-3.1 in
online edition).
An enzyme-linked immunosorbent assay
has been developed for serologic testing of
other mite infestations in animals;
however, no serologic tests for scabies
exist for humans. Despite the possibility of
con rming the presence of mites via
multiple methods of testing, the diagnosis
usually is based on clinical impression,
and solidified by response to treatment.
DIAGNOSA BANDING

COMPLICATIONS

KOMPLIKASI-KOMPLIKASI Secondary impetiginization may occur and

Impetiginisasi sekunder mungkin terjadi poststreptococcal glomerulonephritis has
dan posttreptococcal glomerulanephriais resulted from scabies induced pyodermas
dapat terjadi pada pioderma yang caused by Streptococcus pyogenes.
disebabkan skabies, karena adanya infeksi Lymphangitis and septicemia have also
oleh Streptococcus pyogenes. Limfangitis been reported in crusted. Finally, scabies
dan septikemia juga telah dilaporkan infestation can also trigger bullous
sebagai akibat dari skabies berkrusta. pemphigoid.
Akhirnya serangan skabies juga bisa
memicu pemfigoid bulosa
PENGOBATAN TREATMENT
Skabies diobati dengan suatu kombinasi
Scabies is treated by a combination of a
dari skabisida dan pengendalian fomite.
scabicide and fomite control. With all
Dengan semua terapi insektisida, aplikasi
insecticidal therapies, a second
kedua, biasanya seminggu setelah
application, usually a week after the initial
perawatan awal diperlukan untuk
treatment, is required to reduce the
menurunkan potensi untuk serangan
potential for reinfestation from fomites as
kembali dari fomites serta untuk
well as to kill any nymphs that may have
membunuh benih yang mungkin telah
hatched after treatment as a result of a
menetas setelah perawatan sebagai hasil
semiprotective environment within the
dari lingkungan semiprotektif didalam
egg. All household and close contacts must
telur. Semua anggota keluarga dan kontak
be simultaneously treated to prevent
dekat harus dirawat secara serempak untuk
reinfestation from asymptomatic carriers.
mencegah serangan kembali dari pembawa
asimtomatik. Topical scabicides are applied overnight to
Skabisida topikal dipakai semalaman ke the entire skin surface with special
seluruh permukaan kulit dengan perhatian attention to finger and toe creases, cleft of
khusus pada lipatan jari tangan dan jari the buttocks, belly button, and beneath the
kaki, belahan pantat, pusar dan di bawah fingernails and toenails. In adults, one can
kuku jari tangan dan kaki. Pada usia exclude treating the scalp and face. Most
dewasa, seseorang bisa melewatkan treated individuals experience relief from
perawatan kulit kepala dan wajah. symptoms within 3 days, but patients must
Kebanyakan individu yang diobati be informed that even after adequate
mengalami keringanan gejala-gejala dalam scabicidal therapy, the rash and pruritus
tiga hari, tapi pasien harus diinformasikan may persist for up to 4 weeks. The itching
bahwa meskipun setelah terapi scabicidal experienced during this time period is
yang memadai, kemerahan dan pruritus commonly referred to as “postscabetic
mungkin bertahan hingga 4 minggu. Gatal itch.” Patients should be educated that
yang dialami selama periode waktu ini excessive washing of the skin with harsh
secara umum disebut sebagai "postscabetic soaps will aggravate their skin irritation.
itch". Pasien sebaiknya dididik bahwa
pencucian yang berlebihan pada kulit
dengan sabun yang kasar akan membuat
iritasi kulit memburuk.
 Lindane telah menerima sebuah
peringatan "black box" serta pergantian
label yang dibatasi oleh FDA untuk
membatasi dengan sangat
penggunaannya. Terlebih lagi obat ini
dilarang di California Seorang dokter
sebaiknya membuat resep untuk lindane
hanya saat mengetahui semua efek
samping yang tercatat oleh FDA (kotak
208.2)
 Tidak ada kasus-kasus kekebalan
skabies terhadap permethrin yang
didokumentasikan, tapi toleransi mulai
berkembang wanita hamil, ibu yang
menyusui. dan anak-anak dibawah 2
tahun. Sebaiknya dibatasi
pemakaiannya (1 minggu terpisah)
menjadi hanya 2 jam menggunakan
permethrin.
 Crotamiton kurang efektif
dibandingkan pilihan lain yang
ditawarkan.
 Lima sampai sepuluh persen sulfur
bersifat mengotori, berbau, cenderung
menodai dan bisa menyebabkan iritasi
kulit, tapi murah dan mungkin satu-
satunya pilihan pada berbagai wilayah
di dunia yang kekurangan dana untuk
terapi. Kemanjuran dan toksisitas dari
sulfur belum dievaluasi secara kritis
dalam tahun-tahun belakangan ini, tapi
banyak yang merasakan bahwa obat ini
adalah pilihan teraman bagi neonatus
dan warita hamil.
 Lindane has received a “black box”
warning as well as restrictive labeling
changes by the US Food and Drug
Administration (FDA) to greatly restrict
its usage.15,16 Moreover, it is banned in
California.17 A physician should write a
prescription for lindane only when
cognizant of all the caveats are noted by
the FDA.18 (See Box 208-2 footnote.)
 There are no documented cases of
scabies resistance to permethrin, but
tolerance is beginning to develop.19
Pregnant females, breast-feeding moth-
ers, and children under 2 years should
limit their two applications (1 week
apart) to 2 hours only when using
permethrin.
 Crotamiton is considerably less
effective than all other options
offered.

 Five to ten percent sulfur is messy,
malodorous, tends to stain, and can
produce irritant dermatitis, but is
inexpensive and may be the only choice
in areas of the world in which a lack of
funds dictates therapy.20 The ef cacy and
toxicity of sulfur has not been critically
evaluated in recent years, but many feel
that it is the safest choice for neonates
and pregnant females.21
Ivermectin adalah suatu agen antihelmintik
diperoleh dari suatu kelas senyawa yang
dikenal sebagai avermectin. Ini telah
digunakan di kedokteran bewan sejak 1981
dan mempunyai khasiat anti parasit yang
baik. Ivermectin telah disetujui sejak 1996
oleh FDA untuk pengobatan 2 jenis
penyakit yaitu onchocerciasis
strongiloides. Kemanjuran klinis untuk
skabies telah terbukti mengesankan pada
dosis 200 ug/kg diberikan 2 kali berjarak
satu minggu secara terpisah. Mengingat
bahwa jutaan orang telah dirawat untuk
onchocerciasis tanpa efek samping yang
signifikan, obat ini terbukti sangat aman.
Namun karena obat beraksi pada sinaps
saraf menggunakan glutamat atau asam
gamma amino butirat (GABA), dan karena
sawar darah otak tidak berkembang secara
penuh pada anak-anak, maka
dianjurkan penggunaaan pada anak kurang
dari pada 15 kg atau 33 pon) atau pada
wanita hamil dan menyusui.
keberhasilan mencapai 100% pada studi di
mana anggota keluarga dan kontak dekat
dari individu-individu yang terserang
diobati sambil mempertahankan control
fomite yang ketat.
Pada scabies berkrusta, kombinasi dari
ivermectin oral dan scabicide topikal
dianjurkan karena obat oral tidak akan
menembus ke dalam debris keratin yang
menebal di bawah kuku- kuku.
Ivermectin is an anthelmintic agent
derived from a class of compounds known
as avermectins. It has been used in
veterinary medicine since 1981, and has
excellent antiparasitic properties.
Ivermectin has been approved since 1996
by the FDA for treatment of two diseases,
dan namely onchocerciasis and strongyloides.
Clinical ef cacy for scabies has been
impressive at a dosage of 200 μg/kg given
twice 1 week apart. Given that millions of
people have been treated for
onchocerciasis worldwide without signi
cant side effects, it appears to be extremely
safe. Nevertheless, because the drug acts
on nerve synapses utilizing glutamate or γ-
aminobutyric acid, and because the blood–
brain barrier is not fully developed in
young children, it is not recommended for
tidak use in children less than 15 kg (33 lbs) or
in pregnant or lactating women. Success
rates approach 100% in studies where
Angka entire households and close contacts of
infested individuals are treated while
maintaining strict fomite controls.
In crusted scabies, the combination of oral
ivermectin and a topical scabicide are
recommended as the oral medication will
not penetrate into the thickness of the
keratinous debris under the nails.
PENCEGAHAN PREVENTION

Several measures should be considered to

Beberapa langkah sebaiknya
reduce the potential of reinfestation by
dipertimbangkan untuk mengurangi
fomite transmission. Because of the
potensi serangan kembali oleh penularan
common occurrence of asymptomatic mite
fomite(benda-benda penyebab infeksi).
carriers in the household, all family
Karena pembawa tungau yang
members and close contacts should be
asimtomatik dalam rumah tangga bersifat
treated simultaneously. After treatment,
umum terjadi, maka seluruh anggota
treated individuals should wear clean
keluarga dan kontak dekat sebaiknya
clothing, and all clothing, pillow cases,
dirawat secara simultan/serentak setelah
towels and bedding used during the
pengobatan, individu- individu yarg
previous week should be washed in hot
diobati sebaiknya memakai pakaian yang
water and dried at high heat.
bersih, dan semua pakaian. sarung bantal,
Nonwashables should be dry-cleaned,
handuk dan seprai yang digunakan pada
ironed, put in the clothes dryer without
minggu sebelumnya sebaiknya dicuci
washing, or stored in a sealed plastic bag
dalam air panas dan dikeringkan dengan
in a warm area for 2 weeks. Floors,
panas yang tinggi. Yang tidak bisa dicuci,
carpets, upholstery (in both home and car)
sebaiknya dry cleaning, disetrika,
play areas, and furniture should be
dimasukkan ke dalam pengering pakaian
carefully vacuumed. Fumigation of living
tanpa dicuci, atau disimpan pada plastik
spaces is not recommended. Pets also do
yang disegel di tempat yang hangat selama
not need to be treated because they do not
2 minggu. Lantai, karpet, kain pelapis
harbor the human scabies mite.
(baik di rumah maupun di mobil), daerah
bermain, dan mebel dibersihkan dengan
vacuum cleaner dengan hati hati.
Pengasapan terhadap ruangan tidak
dianjurkan. Hewan peliharaan juga tidak
perlu dirawat karena mereka tidak
mengandung tungau skabies manusia.