PORTOFOLIO

URETRITIS GONORE

Disusun Oleh :

dr. Nia Christiana Dewi

Pendamping :

dr. Dika Isnaini

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

PUSKESMAS KECAMATAN TAMBORA JAKARTA BARAT

PERIODE 12 FEBUARI 2015 - 12 FEBUARI 2016

 BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO

Nama : dr. Nia Christiana Dewi

Judul/Topik : Uretritis Gonore

Nama Pendamping : dr. Dika Isnaini

Nama Wahana : Puskesmas Kecamatan Tambora

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya

Dokter Pendamping

dr. Dika Isnaini

Topik : Uretritis Gonore

Tanggal Kasus : 20 Oktober 2015 Presenter : dr. Nia Christiana Dewi

Tanggal Presentasi : Pendamping :dr. Dika Isnaini

Tempat Presentasi :
Puskesmas Kecamatan Tambora
Obyektif Presentasi :

 Keilmuan  Keterampilan  Penyegaran  Tinjauan Pustaka

 Diagnostik  Manajemen  Masalah  Istimewa

 Neonatus  Bayi  Anak  Remaja  Dewasa  Lansia  Bumil

Deskripsi : Laki- laki, 23 tahun, datang dengan keluhan kencing nanah sejak 5 hari
sebelum datang ke balai pengobatan. BAK terasa perih dan panas. Riwayat
berhubungan seksual dengan pacar ± 1 minggu sebelumnya. Pasien sudah
minum obat herbal yang dibeli di apotik namun tidak ada perubahan.
Tujuan : Melakukan penegakkan diagnosis serta penatalaksanaan pada pasien uretritis
gonore
Bahan  Tinjauan Pustaka  Riset  Kasus  Audit
Bahasan :
Cara  Diskusi  Presentasi dan Diskusi  Email  Pos
Membahas :
Data Pasien : Nama : Tn.A Nomor Registrasi :

Nama Klinik : Telp : Terdaftar sejak :

Puskesmas Kecamatan Tambora
Data Utama untuk bahan diskusi :
1. Diagnosis / Gambaran Klinis :
Kencing nanah sejak ± 5 hari sebelum datang ke balai pengobatan disertai BAK terasa
perih, ujung kemaluan terasa panas dan gatal. Pasien mengaku berhubungan seksual dengan
pacarnya ± 1 minggu sebelumnya.
2. Riwayat Pengobatan :

Pasien sudah minum obat herbal namun tidak ada perubahan.

 3. Riwayat Kesehatan/Penyakit :
Pasien pernah memiliki keluhan serupa 2 bulan yang lalu.

4. Riwayat Keluarga :
Riwayat keluhan serupa dan penyakit lain pada anggota keluarga disangkal

5. Riwayat Pekerjaan:
Karyawan swasta

6. Riwayat Kebiasaan :
Pasien sering berhubungan seksual selain dengan pacarnya
Daftar Pustaka :
1. Djuanda, A dkk. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi ke-5. Jakarta: Balai Penerbit
FKUI, 2007.
2. Daili, SF dkk. Infeksi Menular Seksual. Edisi ke-3. Jakarta: Balai Penerbit FKUI, 2007.
3. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010. Available at : www.
cdc.gov/mmWR/preview/mmwrhtml/rr5912a1.htm (Diakses : 26 November 2015)

4. Wolff K. Fitzpatrick Dermatology in General Medicine. USA : The Mcgrow Hill

Company, 2008.

5. Adler M, et al. ABC of Sexually Transmitted Diseases. Fifth edition. London: BMJ
Books, 2004.

Hasil Pembelajaran :
1. Definisi dan epidemiologi uretritis gonore
2. Klasifikasi uretritis gonore
3. Etiologi, faktor risiko, dan patogenesis uretritis gonore
4. Manifestasi klinis uretritis gonore
5. Penegakkan diagnosis uretritis gonore
6. Penatalaksanaan uretritis gonore

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. Subyektif

Kencing nanah sejak ± 5 hari sebelum datang ke balai pengobatan, nanah yang keluar
berwarna kuning kental. Awalnya keluar cairan jernih kemudian cairan tersebut berubah
warna menjadi kuning kental. Nanah tidak disertai darah dan tidak berbau. Pasien juga
merasa nyeri pada saat buang air kecil, ujung kemaluan terasa panas dan gatal. Pasien
mengaku berhubungan seksual dengan pacarnya ± 1 minggu sebelumnya. Pada saat
melakukan hubungan seksual, pasien mengaku tidak menggunakan kondom. Pasien memiliki
riwayat dengan keluhan yang sama 2 bulan yang lalu.

2. Objektif

Keadaan Umum : tampak sakit ringan

Kesadaran : compos mentis (E4V5M6)
Nadi : 80 x / menit regular.
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nafas : 20 x /menit, tipe abdomino-torakal
Suhu : 36,5 oC
Pemeriksaan Fisik :
Kepala, leher :
Normocephali, lingkar kepala tidak diukur , pupil isokor 3mm/3mm, reflex cahaya
langsung/tidak langsung +/+, konjunctiva anemis -/-, sclera ikterik -/-
Thorax :
pergerakan dada simetri kanan dan kiri
Jantung :
BJ I/II regular, gallop (-), murmur (-)
Paru :
Suara nafas vesikuler, ronchi -/-,wheezing -/-
Abdomen :
Supel (+), bising usus 4x/menit, timpani (+), organomegali (-),nyeri tekan (-)
Genitalia :
Tampak eritema pada orifisium uretra eksterna dan discharge mukopurulen (+)
Ekstremitas :
akral hangat pada keempat ekstremitas (+)
Kulit :
warna sawo matang merata, tidak ikterik, tidak sianosis, turgor kulit baik, lembab, pengisian
kapiler <2 detik.

Hasil laboratorium :

 HIV Non Reaktif

 RPR (-)
 PMN Uretra (+)
 Diplokokus intrasel (+)

3. “Assessment” (penalaran klinis)

PENDAHULUAN

Gonore merupakan penyakit yang mempunyai insidens yang tinggi diantara P.M.S.
Pada pengobatannya terjadi pula perubahan karena sebagian disebabkan oleh Neisseria
gonorrhoeae yang telah resisten terhadap penisilin dan disebut Penicillinase Producing
Neisseria gonorrhoeae (P.P.N.G). Kuman ini meningkat di banyak negeri termasuk
Indonesia.2

Pada umumnya penularannya melalui hubungan kelamin yaitu secara genito-genital,

oro-genital dan ano-genital. Tetapi, di samping itu dapat terjadi secara manual melalui alat-
alat, pakaian, handuk, termometer, dan sebagainya.2

Oleh karena itu secara garis besar dikenal gonore genital dan gonore ekstra genital.2

DEFINISI

Gonore mencakup semua penyakit yang disebabkan oleh Neisseria gonorrhoeae.1,2

ETIOLOGI

Gonore disebabkan oleh gonokok yang ditemukan oleh Neisser pada tahun 1879 dan
baru diumumkan pada tahun 1882. Kuman tersebut dimasukkan dalam kelompok Neisseria,
sebagai Neisseria gonorrhoeae. Selain spesies itu, terdapat 3 spesies lain, yaitu N.
meningitidis, dan 2 lainnya yang bersifat komensal N. catarrhalis serta N. pharyngitis sicca.
Keempat spesies ini sukar dibedakan kecuali dengan tes fermentasi.1,2,4

Gonokok termasuk golongan diplokok berbentuk biji kopi dengan lebar 0,8 u, panjang
1,6 u, dan bersifat tahan asam. Kuman ini bersifat negatif-Gram, tampak diluar dan didalam
leukosit, tidak tahan lama di udara bebas, cepat mati pada keadaan kering, tidak tahan suhu
diatas 39̊C, dan tidak tahan zat desinfektan.1,2

Secara morfologik gonokok ini terdiri atas 4 tipe, yaitu tipe 1 dan 2 yang mempunyai pili
yang bersifat virulen, serta tipe 3 dan 4 yang tidak mempunyai pili dan bersifat non virulen.
Pili akan melekat pada mukosa epitel dan akan menimbulkan reaksi radang.1,2

Daerah yang paling mudah terinfeksi ialah daerah dengan mukosa epitel kuboid atau
lapis gepeng yang belum berkembang (imatur), yakni pada vagina wanita sebelum
pubertas.1,2

Galur N. gonorrhoeae penghasil penisilinase (NGPP) merupakan galur gonokokus

yang mampu menghasilkan enzim penisilinase atau beta-laktamase yang dapat merusak
penisilin menjadi senyawa inaktif, sehingga sukar diobati dengan penisilin dan derivatnya,
walaupun dengan peninggian dosis. Pertama kali ditemukan pertengahan tahun 1970-an dan
dengan cepat meluas ke berbagai negara didunia. Di Afrika Barat dan Timur Jauh, tempat
pertama kali ditemukannya tetap merupakan endemik, dan didapatkan pada lebih sepertiga
isolat. Survei di Filipina melaporkan sebanyak 30-40% isolat merupakan NGPP, dan
terutama ditemukan pada pekerja seks komersial. Di Indonesia mulai dilaporkan pada tahun
1980 di Jakarta. Di kota-kota besar Indonesia, NGPP terdapat sebanyak 40-60%, sedangkan
di kota-kota kecil sampai saat ini belum diperoleh data mengenai hal itu.2

Galur N. gonorrhoeae yang resisten terhadap tetrasiklin (TRNG = Tetracycline

resistant N. gonorrhoeae) pertama kali dilaporkan di Amerika Serikat pada tahun 1985, dan
di Belanda pada 1988. Pada tahun 1989 lebih dari 20% isolat gonokokus yang berasal dari
pasien yang datang ke klinik di AS termasuk golongan TRNG, dan pada tahun yang sama di
Belanda 42% NGPP ternyata juga resisten terhadap tetrasiklin. Akhir-akhir ini banyak
laporan tentang TRNG yang berasal dari benua Afrika, Asia, Eropa, Amerika Utara, dan
Amerika Selatan. Di Indonesia TRNG pada beberapa kota ditemukan antara 90-95%. Tipe
plasmid resisten tetrasiklin ini tampaknya tidak berhubungan dengan auksotipe atau serotipe
gonokokus ataupun tipe plasmid yang mengkode penisilinase.2
GAMBARAN KLINIK

Masa tunas gonore sangat singkat, pada pria umumnya berkisar antara 2 – 5 hari,
kadang-kadang lebih lama. Pada wanita masa tunas sulit untuk ditentukan karena pada
umumnya asimtomatik.1,2,4,5

Tempat masuk kuman pada pria di uretra menimbulkan uretritis. Yang paling sering
adalah uretritis anterior akuta dan dapat menjalar ke proksimal, dan mengakibatkan
komplikasi lokal, asendens serta diseminata. Keluhan subjektif berupa rasa gatal,
panas dibagian distal uretra disekitar orifisium uretra eksternum, kemudian disusul
disuia, polakisuria, keluar duh tubuh dari ujung uretra yang kadang-kadang disertai
darah, dapat pula disertai nyeri pada waktu ereksi. Pada pemeriksaan tampak
orifisium uretra eksternum kemerahan, edema, dan ektropion. Tampak pula duh tubuh
yang mukopurulen. Pada beberapa kasus dapat terjadi pembesaran kelenjar getah
bening inguinal unilateral atau bilateral.2,4,5

Gambaran klinis dan perjalanan penyakit pada wanita berbeda dari pria. Hal ini
disebabkan oleh perbedaan anatomi dan fisiologi alat kelamin pria dan wanita. Pada
wanita, penyakit akut maupun kronik, gejala subjektif jarang ditemukan dan hampir
tidak pernah didapati kelainan objektif. Pada umumnya wanita datang berobat kalau
sudah ada komplikasi, Sebagian besar penderita ditemukan pada waktu pemeriksaan
antenatal atau pemeriksaan keluarga berencana.2,4

Infeksi pada wanita, pada mulanya hanya mengenai serviks uteri. Dapat asimtomatik,
kadang-kadang menimbulkan rasa nyeri pada panggul bawah. Pada pemeriksaan
serviks tampak merah dengan erosi dan sekret mukopurulen. Duh tubuh akan terlihat
lebih banyak, bila terjadi servisitis akut atau disertai vaginitis yang disebabkan oleh
Trichomonas vaginalis.2,4,5

KOMPLIKASI

Komplikasi gonore sangat erat hubungannya dengan susunan anatomi dan faal
genitalia. Komplikasi lokal pada pria bisa berupa tisonitis (radang kelenjar Tyson),
parauretritis, litritis (radang kelenjar Littre), dan cowperitis (radang kelenjar Cowper). Selain
itu, infeksi dapat pula menjalar ke atas (asendens), sehingga terjadi prostatitis, vesikulitis,
funikulitis, epididimitis, yang dapat menimbulkan infertilitas. Infeksi dari uretra pars
posterior, dapat mengenai trigonum kandung kemih menimbulkan trigonitis, yang memberi
gejala poliuria, disuria terminal dan hematuria.1,2

Pada wanita, infeksi pada serviks (servisitis gonore) dapat menimbulkan komplikasi
salpingitis, ataupun penyakit radang panggul (PRP). PRP yang simptomatik ataupun
asimtomatik dapat mengakibatkan jaringan parut pada tuba sehingga menyebabkan
infertilitas atau kehamilan ektopik. Selain itu bila infeksi mengenai uretra dapat
terjadi parauretritis, sedangkan pada kelenjar Bartholin akan menyebabkan terjadinya
bartolinitis.2

Komplikasi diseminata pada pria dan wanita dapat berupa artritis, miokarditis, endokarditis,
perikarditis, meningitis dan dermatitis.2

Kelainan yang timbul akibat hubungan kelamin selain cara genitogenital, pada pria
dan wanita dapat berupa ingeksi nongenital, yaitu orofaringitis, proktitis, dan konjungtivitis.2

DIAGNOSIS

Diagnosis ditegakkan atas dasar anamnesis, pemeriksaan klinis, dan pemeriksaan

pembantu yang terdiri atas beberapa tahapan.1,2

A. Sediaan langsung

Pada sediaan langsung dengan pengecatan Gram akan ditemukan gonokok negatif-
Gram, intraselular dan ekstraselular. Bahan duh tubuh pada pria diambil dari daerah fosa
navikularis, sedangkan pada wanita diambil dari uretra, muara kelenjar Bartholin serviks
dan rektum.1,2,3

Pemeriksaan Gram dari duh uretra pada pria memiliki sensitivitas tinggi (90-95%)
dan spesifisitas 95-99%. Sedangkan dari endoserviks, sensitivitsnya hanya 45-65%
dengan spesifisitas 90-99%. Pemeriksaan ini direkomendasikan untuk dilakukan di klinik
luar rumah sakit/praktek pribadi, klinik dengan fasilitas laboratorium terbatas, maupun
untuk rumah sakit dengan fasilitas laboratorium lengkap.2

B. Kultur (biakan)

Untuk identifikasi perlu dilakukan kultur (pembiakan). Dua macam media yang dapat
digunakan ialah media transpor dan media pertumbuhan.1,2

Contoh media transpor:1,2

 Media Stuart : hanya untuk transpor saja, sehingga perlu ditanam kembali
pada media pertumbuhan.
 Media Transgrow : selektif dan nutritif untuk N. gonorrhoeae dan N.
meningitidis, dalam perjalanan dapat bertahan hingga 96 jam dan merupakan
 gabungan media transpor dan media pertumbuhan sehingga tidak perlu
ditanam pada media pertumbuhan. Media ini merupakan modifikasi media
Thayer-Martin dengan menambahkan trimetoprim untuk mematikan Proteus
spp.

Contoh media pertumbuhan:1,2

 Media Thayer-Martin : selektif untuk mengisolasi gonokok. Mengandung

vankomisin untuk menekan pertumbuhan kuman positif-Gram, kolimestat
untuk menekan pertumbuhan bakteri negatif-Gram, dan nistatin untuk
menekan pertumbuhan jamur.
 Modifikasi Thayer-Martin : isinya ditambah dengan trimetoprim untuk
mencegah pertumbuhan kuman Proteus spp.
 Agar coklat McLeod : dapat ditumbuhi kuman lain selain gonokok.

Pemeriksaan kultur dengan bahan dari duh uretra pria, sensitivitasnya lebih tinggi (94-
98%) dari pada duh endoserviks (85-95%). Sedangkan spesifisitas dari ke dua bahan
tersebut sama yaitu lebih dari 99%. Pemeriksaan kultur ini dianjurkan untuk dilakukan
pada rumah sakit dengan fasilitas laboratorium lengkap maupun terbatas.2

Tes definitif

 Tes oksidasi
Reagen oksidasi yang mengandung larutan tetrametil-p-fenilendiamin
hidroklorida 1% ditambahkan pada koloni gonokok tersangka. Semua
Neisseria memberi reaksi positif dengan perubahan warna koloni yang semula
bening berubah menjadi merah muda sampai merah lembayung.1,2
 Tes fermentasi
Tes oksidasi positif dilanjutkan dengan tes fermentasi memakai glukosa,
maltosa, dan sukrosa. Kuman gonokok hanya meragikan glukosa.1,2
C. Tes Beta-laktamase

Tes ini menggunakan cefinase TM disc. BBL 96192 yang mengandung chromogenic
cephalosporin. Apabila kuman mengandung enzim beta-laktamase, akan
menyebabkan perubahan warna koloni dari kuning menjadi merah.2

D. Tes Thomson
Tes ini berguna untuk mengetahui sampai dimana infeksi sudah berlangsung.
Dahulu pemeriksaan ini perlu dilakukan karena pengobatan pada waktu itu ialah
pengobatan setempat.1,2
Pada tes ini ada syarat yang perlu diperhatikan:
 Sebaiknya dilakukan setelah bangun pagi
 Urin dibagi dalam dua gelas
 Tidak boleh menahan kencng dari gelas I ke gelas II

Syarat mutlak ialah kandung kencing harus mengandung air seni paling sedikit
 80-100 ml, jika kurang maka gelas II sukar dinilai karena baru menguras uretra bagian
anterior.1,2

Hasil pembacaan :

Gelas I Gelas II Arti

Jernih Jernih Tidak ada infeksi

Keruh Jernih Infeksi uretritis anterior

Keruh Keruh Panuretritis

Jernih Keruh Tidak mungkin

PENGOBATAN

Pada pengobatan yang perlu diperhatikan adalah efektivitas, harga, dan sesedikit
mungkin efek toksiknya. Jalur penatalaksanaan tergantung pada fasilitas diagnostik yang ada.
Pemilihan rejimen pengobatan sebaiknya mempertimbangkan pula tempat infeksi, resistensi
galur N. gonorrhoeae terhadap antimikrobial, dan kemungkinan infeksi Chlamydia
trachomatis yang terjadi bersamaan. Oleh karena seringkali terjadi koinfeksi dengan C.
trachomatis, maka pada seorang dengan gonore dianjurkan pula untuk diberi pengobatan
secara bersamaan dengan rejimen yang sesuai untuk C. Trachomatis.1,2

Banyak antibiotika yang aman dan efektif untuk mengobati gonore, membasmi N.
gonorrhoeae, menghentikan rantai penularan, mengurangi gejala, dan mengurangi
kemungkinan terjadinya gejala sisa. Pada awal tahun 1960-an sampai tahun 1970-an pilihan
utam aialah penisilin+probenesid, kecuali di daerah yang tinggi insidens Neisseria
gonorrhoeae penghasil penisilinase (NGPP). Secara epidemiologis pengobatan yang
dianjurkan adalah obat dengan dosis tunggal. Macam-macam obat yang dapat dipakai antara
lain adalah :2

 Penisilin
Yang efektif adalah penisilin G prokain akua. Dosis 3-4,8 juta unit + 1 gram
Probenesid. Obat tersebut dapat menutupi gejala sifilis. Kontraindikasinya adalah
alergi penisilin.1,2
 Ampisilin dan amoksisilin
Dosisnya adalah 3,5 gram + 1 gram Probenesid, dan amoksisilin 3 gram + 1
gram Probenesid. Kontraindikasinya adalah alergi penisilin. Untuk daerah dengan
Neisseria gonorrhoeae penghasil penisilin (N.G.P.P) yang tinggi, penisilin, ampisilin
dan amoksisilin tidak dianjurkan.1,2
 Sefalosporin
Seftriakson (generasi ke 3) cukup efektif dengan dosis 250 mg i.m.
Sefoperazon dengan dosis 0,50 – 1 gr secara I.M. Sefiksim 400 mg PO dosis tunggal
memberi angka kesembuhan > 95%.1,2
 Spektinomisin
Dosisnya adalah 2 gr I.M. Baik untuk penderita yang alergi penisilin, yang
mengalami kegagalan pengobatan dengan penisilin, dan terhadap penderita yang juga
tersangka menderita sifilis karena obat ini tidak menutupi gejala sifilis.1,2
 Kanamisin
Dosisnya 2 gr I.M. Baik untuk penderita yang alergi penisilin, gagal dengan
pengobatan penisilin dan tersangka sifilis.1,2
 Tiamfenikol
Dosisnya 3,5 gr PO. Tidak dianjurkan pemakaiannya pada kehamilan.1,2
 Kuinolon
Obat yang menjadi pilihan adalah Ofloksasin 400 mg, Siprofloksasin 250-500
mg, dan Norfloksasin 800 mg PO. Mengingat pada beberapa tahun terakhir ini
resistensi terhadap siprofloksasin dan ofloksasin semakin tinggi, maka golongan
kuinolon yang dianjurkan adalah levofloksasin 250 mg PO dosis tunggal.
Obat dengan dosis tunggal yang tidak efektif lagi ialah tetrasiklin, streptomisin dan
spiramisin.1,2

Obat dengan dosis tunggal yang tidak efektif lagi untuk pengobatan gonore saat
ini ialah : tetrasiklin, streptomisin dan spiramisin.1,2

Obat-obat yang dapat digunakan untuk pengobatan gonore dengan galur NGPP ialah :
spektinomisin, kanamisin, sefalosporin, ofloksasin, sefiksim, dan tiamfenikol.
Peningkatan frekuensi timbulnya galur NGPP ini terjadi begitu cepat, dan harus kita
waspadai. Karena itu pengobatan gonore dengan penisilin dan derivatnya perlu dipikirkan
mengenai efektivitasnya.1,2

Dalam penatalaksanaan infeksi gonore,perlu diperhatikan fasilitas laboratorium dalam

menegakkan diagnosis, frekuensi galur NGPP, pemilihan obat dengan toksisitas dan efek
samping rendah, cara pemberian mudah, harga murah, namun efektivitasnya tinggi.2
4. “Plan”

Diagnosis :
Uretritis Gonore

Pengobatan :

Non Medikamentosa
 Jaga kebersihan personal daerah genital
 Jangan berhubungan seksual dulu sampai penyakitnya sembuh, jika tidak bisa,
sebaiknya menggunakan kondom
  Bila pasangan seksual pasien juga mengalami keluhan serupa, sebaiknya
diperiksakan juga ke dokter.

Medikamentosa
Cefixim Combipak 960 mg 1x4 tab

Pendidikan : Edukasi kepada pasien tentang penyakit yang diderita pasien, serta
perjalanan penyakit. Edukasi tentang tatalaksana dan kebiasaan pasien yang harus
dirubah.

Konsultasi :