.

LAPORAN PENDAHULUAN
TBI

1. Konsep Dasar Medis

A. Pengertian
Trauma atau cedera kepala juga dikenal sebagai cedera otak adalah
gangguan fungsi normal otak karena trauma baik trauma tumpul maupun
trauma tajam. Deficit neorologis terjadi karena robeknya subtansia alba,
iskemia, dan pengaruh massa karena hemoragik, serta edema serebral
disekitar jaringan otak. ( batticaca, 2008 ).
Cedera kepala adalah cedera kepala terbuka dan tertutup yang terjadi
karena, faktur tengkorak, kombusio gegar serebri, kontusio memar,
laserasi dan perdarahan serebral subarachnoid, subdural, epidural,
intraserebral, batag otak. cedera kepala merupakan proses dimana terjadi
trauma langsung atau diselerasi terhadap kepala yang menyebabkan
kerusakan tengkorak dan otak (Pierce & Niel. 2009). Adapun menurut
Brain Injury Assosiation of America (2010), cedera kepala adalah suatu
kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif,
tetapi disebabkan oleh serangan atau benturan fisik dari luar, yang dapat
mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan
kemampuan kognitif dan fungsi fisik.
Beberapa pengertian diatas dapat disimpulkan, bahwa cedera kepala
adalah trauma pada kulit kepala, tengkorak, dan otak yang terjadi baik
secara langsung atau tidak langsung pada kepala yang dapat
mengakibatkan terjadinya penurunan kesadaran bahkan dapat
menyebabkan kematian.
Macam-macam cedera kepala
Menurut, Brunner dan Suddarth, (2008) cedera kepala ada dua macam
yaitu:
1. Cedera kepala terbuka
Luka kepala terbuka akibat cedera kepala dengan pecahnya
tengkorak atau luka penetrasi, besarnya cedera kepala pada tipe ini
 di tentukan oleh massa dan bentuk dari benturan, kerusakan otak
juga dapat terjadi jika tulang tengkorak menusuk dan masuk
kedalam jaringan otak dan melukai durameter saraf otak, jaringan
sel otak akibat benda tajam/ tembakan, cedera kepal terbuka
memungkinkan kuman pathogen memiliki abses langsung ke otak.
2. Cedera Kepala tertutup
Benturan kranial pada jaringan otak di dalam tengkorak ialah
goncangan yang mendadak. dampaknya mirip dengan sesuatu yang
bergerak cepat, kemudian serentak berhenti dan bila ada cairan
akan tumpah. cedera kepala tertutup meliputi: Kombusio gagar
otak, kontusio memar dan laserasi.
Klasifikasi cedera kepala
Rosjidi (2007), trauma kepala diklasifikasikan menjadi derajat
berdasarkan nilai dari Glasgow Coma Scale (GCS) nya, yaitu:
1. Ringan
 GCS = 13-15
 Dpat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi kurang
dari 30 menit.
 Tidak ada kontusio tengkorak, tidak ada fraktur Cerebral,
hematoma.
2. Sedang
 GCS = 9-12
 Kehilangan kesadaran dan atau amnesia lebih dari 30 menit
tetapi kurang dari 24 jam
 dapat mengalami fraktur tengkorak
3. Berat
 GCS =3-8
 Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24
jam
 juga meliputi kontusio serebral, laserasi, atau hematoma
intracranial.
B. Anatomi dan Fisiologi
Tulang kepala terdiri dari 3 lapisan:
 Tabula Eksterna
Merupakan lapisan yang keras
 Diploe
Merupakan lapisan tulang “cancellous” dan mengandung banyak
cabang – cabang arteri / vena diploika yang berasal baik dati
permukaan luar maupun dari durameter.
 Tabula Interna
Serupa tabula eksterna tetapi hanya lebih tipis, sehingga pada benturan
tidak tertutup kemungkinan terjadi fraktur menekan pada tabula
interna, dengan tabula eksterna tetapi intak.
Meningen
Membran jaringan ikat yang terdiri dari:
1. Durameter (Pachymeninx)
a. Lapisan paling luar, merupakan lapisan fibrosa, liat dan kuat.
b. Membagi ruang antara kranium dan otak menjadi:
 Ruang Epidural : antara tulang dan durameter
 Ruang Subdural : antara durameter dan otak
o Terdiri dari 2 lapisan:
 Lapisan luar : dikenal sebagai periosteum interna dan
berhubungan dengan periosteum eksterna melalui foramen
magnum.
 Lapisan dalam : berjalan terus ke distal sebagai durameter
spinal. Dengan adanya struktur ini tidak terjadi komunikasi
antara ruang epidural kepala dengan ruang epidural spinal.
o Mempunyai 4 bangunan lipatan durameter, yaitu:
 Falx Cerebri
 Tentorium Cerebri
 Difragma Sella
 Falx Serebeli
2. Arakhnoid
a. Membran jaringan ikat, tipis, tansparan, avaskuler terpisah dari
durameter diatasnya hanya oleh sedikit cairan yang fungsinya
sebagai pembasah.
b. Di permukaan basal otak dan sekitar batang otak, piameter dan
arakhnoid terpisah agak jauh sehingga terbentuk ruang sisterna
subarakhnoid.
Dibagian ventral batang otak
 Sisterna kiasmatik : terletak di daerah kiasma optika
 Sisterna interpendukularis : terletak pada fossa interpedunkularis
Mesensefalon
 Sisterna pontin : terletak di persimpangan pontomedularis
Dibagian dorsal batang otak
 Sisterna magna (sisterna cerebellomedullaris)
 Sisterna ambiens (sisterna superior)
3. Piameter
a. Lapisan meningen paling dalam, terdiri dari 2 lapis;
b. Fungsi : sebagai pelindung masuknya bahan toksis atau
mikroorganisme.
c. Melekat pada parenkim otak / spinal, sehingga mengikuti bentuk
sulkus-sulkus.
d. Mengandung pembuluh darah kecil yang memebri makan pada
struktur otak dibawahnya.
e. Bersama dengan lapisan arakhnoid disebut Leptomeningen.
Pembagian otak ada 3 yaitu:
a. Serebrum (otak besar)
Terdiri dari 2 hemisfer dan 4 lobus
 Hemisfer kanan dan hemisfer kiri
 Lobus terdiri dari:
o Lobus frontal
Lobus terbesar, pada tosa anterior
 Fungsi : mengontrol perilaku individu,kepribadian, membuat
keputusan dan menahan diri
o Lobus temporal (samping)
Fungsi menginterpretasikan sensori mengecap, bau dan
pendengaran
o Lobusparietal
Fungsi menginterpretasikan sensori
Lobus oksipital (posterior)
Fungsi menginterpretasikan penglihatan
b. Serebelum (otak kecil)
Terletak di bagian posterior dan terpisah dari hemister serebral,
Serebelum mempunyai fungsi merangsang dan menghambat dan
tanggung jawab yang luas terhadap koordinasi dan gerakan halus.
c. Batang Otak
Terdiri dari bagian-bagian otak tengah, pons dan medula oblongata:
 Otak tengah
Menghubungkan pons dan serebelum dengan hemister serebrum
 Pons
Terletak di depan serebelum antara otak tengah dan medula
 Medula oblongata
Fungsi meneruskan serabut-serabut motorik dari otak medula
spinalis ke otak
Sistem Syaraf Perifer
a. Sistem syaraf somatik
b. Sistem syaraf otonom :
 Susunan syaraf simpatis
 Susunan syaraf parasimpatis
Sistem syaraf Somatik
Susunan syaraf yang mempunyai peranan spesifik untuk mengetur
aktivitas otot sadar / serat lintang.
 Sistem syaraf Otonom
Susunan syaraf yang mempunyai peranan penting, mempengaruhi
pekerjaan otot tak sadar (otot polos).
Seperti: otot jantung, hati, pancreas, saluran pencernaan, kelenjar,
dll.
Fungsi Sistem Persyarafan
a. Menerima informasi (stimulus) internal maupun eksternal,
melalui syarat sensori.
b. Mengkomunikasikan antara syarat pusat sampai syarat tepi
c. Mengolah informasi yang diterima di medula spinalis dan atau di
otak, yaitu menentukan respon.
d. Mengatur jawaban (respon) secara cepat melalui syaraf motorik
(efferent motorik palway), ke organ-organ tubuh sebagai kontrol /
modifikasi tindakan.
Sirkulasi darah pada Serebral
Otak menerima sekitar 20% dari curah jantung. Kurangnya
suplai darah ke otak dapat menyebabkan jaringan rusak ireversibel. 2
arteri yaitu arteri carotis interdan dan arteri vertebral adalah arteri
yang menyuplai darah ke otak. Pada dasar otak disekitar kelenjar
hipofisis, terdapat sebuah lingkaran arteri terbentuk diantara
rangkaian arteri karotis interna dan vertebral, disebut sirkulus wilisi
yang dibentuk dari cabang-cabang arteri carotis internal. Sedangkan
vena-vena pada serebri bersifat unik, karena tidak seperti vena-vena
lain. Vena-vena serebri tidak mempunyai katup untuk mencegah
aliran darah balik. ( Brunner and Sudarth, 2002 )
C. Etiologi
Penyebab mengenai hal ini terutama pada trauma otak primer yaitu
terjadi disebabkan oleh benturan langsung ataupun tidak langsung (
aselerasi/ deselerasi otak ) dan trauma otak sekunder akibat dari trauma
saraf ( melalui akson ) yang meluas, hipertensi intracranial, hipoksia,
hiperkapnea, atau hipotensi sistematik.
 1. Cedera kepala menurut patofisiologi dibagi menjadi dua :
a. Cedera kepala primer
Akibat langsung pada mekanisme dinamik (acelerasi - decelerasi
rotasi ) yang menyebabkan gangguan pada jaringan. Pada cedera
primer dapat terjadi :
 Gegar kepala ringan
 Memar otak
 Laserasi
b. Cedera kepala sekunder
Pada cedera kepala sekunder akan timbul gejala, seperti :
 Hipotensi sistemik
 Hipoksia
 Hiperkapnea
 Udema otak
 Komplikasi pernapasan
 Infeksi / komplikasi pada organ tubuh yang lain
D. Manifestasi Klinik
Tanda dan gejala cedera kepala dapat dikelompokkan dalam 3
kategori utama ( Hoffman, dkk, 1996):
1. Tanda dan gejala fisik/somatik: nyeri kepala, dizziness, nausea,
vomitus
2. Tanda dan gejala kognitif: gangguan memori, gangguan perhatian dan
berfikir kompleks
3. Tanda dan gejala emosional/kepribadian: kecemasan, iritabilitas
Gambaran klinis secara umum pada trauma kapitis :
a. Pada kontusio segera terjadi kehilangan kesadaran.
b. Pola pernafasan secara progresif menjadi abnormal.
c. Respon pupil mungkn lenyap.
d. Nyeri kepala dapat muncul segera/bertahap seiring dengan
peningkatan TIK.
e. Dapat timbul mual-muntah akibat peningkatan tekanan intrakranial.
 f. Perubahan perilaku kognitif dan perubahan fisik pada berbicara dan
gerakan motorik dapat timbul segera atau secara lambat.
Hematom Epidural :
1. Perdarahan anatara tulang tengkorak dan duramater.
2. Lokasi tersering temporal dan frontal.
3. Sumber : pecahnya pembuluh darah meningen dan sinus venosus.
4. Katagori talk and die.
5. Gejala : (manifestasi adanya proses desak ruang).- Penurunan kesadaran
ringan saat kejadian ----- periode Lucid (beberapa menit -beberapa jam)
penurunan kesadaran hebat --- koma, deserebrasi, dekortisasi,pupil an
isokor, nyeri kepala hebat, reflek patologik positif.
Hematom Subdural :
1. Perdarahan antara duramater dan arachnoid.
2. Biasanya pecah vena --- akut, sub akut, kronis.
3. Akut :
Gejala 24 - 48 jam.-
 Sering berhubungan dnegan cidera otak & medulla oblongata.-
 PTIK meningkat.-
 Sakit kepala, kantuk, reflek melambat, bingung, reflek pupil lambat.
Sub Akut :-
Berkembang 7 - 10 hari, kontosio agak berat, adanya gejal TIK
meningkatkesadaran menurun.
Kronis :-
1. Ringan , 2 minggu - 3 - 4 bulan.-
2. Perdarahan kecil-kecil terkumpul pelan dan meluas.-
3. Gejala sakit kepala, letargi, kacau mental, kejang, disfagia.
Hematom Intrakranial :
1. Perdarahan intraserebral ± 25 cc atau lebih.
2. Selalu diikuti oleh kontosio.
3. Penyebab : Fraktur depresi, penetrasi peluru, gerakan akselerasi -
deselerasimendadak.
 4. Herniasi merupakan ancaman nyata, adanya bekuan darah, edema lokal.
Tipe Trauma kepala :
1. Trauma kepala terbuka.
2. Trauma kepala tertutup.
E. Patofisiologi
Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa
dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel-sel saraf hampir
seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak punya cadangan oksigen.
Jadi kekurangan aliran darah keotak tidak walaupun sebentar akan
menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan glukosa
sebagai bahan bakar metabolisme otak, tidak boleh kurang dari 20 mg%,
karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25% dari
seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma
turun sampai 70% akan terjadi gejala-gejala permulaan disfungsi serebral.
Pada saraf otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi
kebutuhan oksigen melalui proses metabolic anaerob, yang dapat
menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Pada kontusio berat, hipoksia atau
kerusakan otak akan terjadi penimbunan as. Laktat akibat metabolisme
anaerob. Hal ini menyebabkan timbulnya metabolic asidiosis.
Dalam keadaan normal aliran darah serebral (CBF) adalah 50 – 60 ml/
menit /100gr jaringan otak yang merupakan 15% dari curah jantung (CO)
F. Pemeriksaan Diagnostik
1. CT –Scan : mengidentifikasi adanya sol, hemoragi menentukan ukuran
ventrikel pergeseran cairan otak.
2. MRI : sama dengan CT –Scan dengan atau tanpa kontraks.
3. Angiografi Serebral : menunjukkan kelainan sirkulasi serebral seperti
pergeseran jaringan otak akibat edema, perdarahan dan trauma.
4. EEG : memperlihatkan keberadaan/ perkembangan gelombang.
5. Sinar X : mendeteksi adanya perubahan struktur tulang (faktur
pergeseran struktur dan garis tengah (karena perdarahan edema dan
adanya frakmen tulang).
G. Penatalaksanaan
1. Obat-obatan
a. Dexamethason/kalmethason sebagai pengobatan anti edema cerbral,
dosis sesuai debgan berat ringannya trauma.
b. Therapi hiperventilasi (trauma kapitis berat) untuk mengurangi
vasodilatasi.
c. Pemberian analgetik.
d. Pengobatan anti edema dengan larutan hipertonis yaitu manitol 20%
atau glukosa 40 % atau gliserol 10%.
e. Antibiotik yang mengandung barier darah otak (penicillin) atau
untuk infeksi anaerob diberikan metronidazole.
f. Makanan atau cairan. Pada trauma ringan bila muntah-muntah tidak
dapat diberikan apa-apa hany cairan infus dextrose 5%.
Aminophusin, aminophel (18 jam pertama dari terjadinya
kecelakaan), 2 – 3 hari kemudian diberikan makanan lunak.
g. Pada trauma berat. Karena pada hari-hari pertama didapat penderita
mengalami penurunan kesadaran dan cendrung terjadi retensi Na dan
elektrolit maka hari-hari pertama (2 – 3 hari), tidak terlalu banyak
cairan. Dextrose 5% 8 jam ke tiga. Pada hari selanjutnya bila
kesadaran rendah, makanan diberikan melalui NGT (2500 – 3000
TKTP). Pemberian protein tergantung nilai urea N.
2. Pembedahan
H. Komplikasi
Komplikasi pada Trauma Kapitis :
 Kebocoran cairan Serebrospinal
Akibat fraktor pada Fossa anterior dekat sinus frontal atau dari fraktor
tengkorak bagian petrous dari tulang temporol.
 Kejang
Kejang pasca trauma dapat terjadi secara (dalam 24 jam pertama) dini
(minggu pertama) atau lanjut (setelah satu minggu).
  Diabetes Insipidus
Disebabkan oleh kerusakan traumatik pada rangkai hipofisis
menyebabkan penghentian sekresi hormon antideuretik. Hudak &
Gallo (1996)
2. Konsep Keperawatan
A. Pengkajian
Pengkajian adalah langkah awal dalam melakukan asuhan keperawatan
secara keseluruhan. Pengkajian terdiri dari tiga tahapan yaitu ;
pengumpulan data, pengelompakan data atau analisa data dan perumusan
diagnose keperawatan (Depkes RI, 1991 )
1. Sistem Respirasi
Suara nafas, pola nafas (kusmaull, cheyene stokes, biot, hiperventilasi,
ataksik), nafas berbunyi, stridor, tersedak, ronchi, mengi positif
(kemungkinan karena aspirasi)
2. Kardiovaskuler
Pengaruh perdarahan oragan atau pengaruh PTIK
3. Kemampuan Komunikasi
Kerusakan pada hemisper dominan disfgia atau afasia akibat kerusakan
saraf hipoglosus dan saraf fasialis.
4. Psikososial
Data ini penting untuk mengetahui dukungan yang didapat pasien dari
keluarga
5. Aktivitas/Isirahat
S : Lemah, lelah kaku dan hilang keseimbangan
O : Perubahan kesadaran, alergi, hemiparese, guadriparese, goyah
dalam berjalan (ataksia), cedera pada tulang dan hilang tonus otot.
6. Sirkulasi
O : Tekanan darah normal atau berubah (hiper/normatensi),
perubahan frekuensi jantung nadi bradikardi, takhikardi dan aritmia
7. Integritas Ego
S : Perubahan Tingkah laku/kepribadian
 O :Mudah Tersinggung, derilium, agitas, cemas, binggung, impulsive
dan depresi
8. Eliminasi
O : BAB/BAK inkontinensia/disfungsi
9. Makanan/cairan
S : Mual, muntah, perubahan selera makan
O : Muntah, (mungkin proyektil) gangguan menelan (batuk atau
disfagia
10. Neurosensori
S : Kehilangan kesadaran sementara, vertigo, tinitus, kehilangan
pendengaran, perubahan penglihatan, diplopia, gangguan
pengecapan/pembauan.
O : Perubahan Kesadaran, koma, perubahan status mental (orientasi,
kewaspadaan, atensi dan kinsentarsi) perubahan pupil (respon terhadap
cahaya), kehilangan penginderaan, pengecapan dan pembauan serta
pendengaran. Postur (dekortisasi, desebrasi), kejang , sensitive terhadap
sentuhan/gerakan.
11. Nyeri/Kenyamanan
S : Sakit Kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda
O : Wajah menyeringa, merintih, respon menarik pada rangsangan
nyeri yang hebat, gelisah.
12. Keamanan
S : Trauma/injury kecelakaan
O : Fraktur dislokasi, gangguan penglihatan, gangguan ROM, tonus
otot hilang kekuatan paralysis, demam, perubahan regulasi temperature
tubuh.
13. Penyuluhan/Pembelajaran
Riwayat penggunaan alcohol/obat-obatan terlarang.
 Daftar Pustaka

Baticaca, Franssisca B. 2011. Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan

Sistem Persyarafan. Jakarta : Salemba Medika.
Doenges, dkk. 2015. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGC
Hinchliff, Sue. 2014. Kamus Keperawatan. Jakarta : EGCNurjannah, Intansari.
2013. Fast Methods Of Formulating Nursing Diagnoses. Yogyakarta Macomedia.
Syaifuddin. 2013. Fisiologi Manusia Untuk Mahasiswa Keperawatan. Jakarta :
Salemba Medica
 TINJAUAN KASUS

I. BIODATA
A. Identitas Klien
1. Nama Klien : Tn “S”
2. Umur : 31Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Alamat : Gowa
6. Pekerjaan :-
7. Suku/ Bangsa : Gowa/Indonesia
8. No. RM : 859265
9. Tgl Masuk RS : 14/10/2018
10. Tgl Pengkajian : 15/10/2018
11. Diagnosa Medis : TBI
B. Identitas penanggung Jawab
1. Nama : Ny “J”
2. Umur : 29 Tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Alamat : Gowa
6. Pekerjaan : IRT
7. Hubungan Dengan Klien : Istri klien
II. RIWAYAT KESEHATAN
A. Keluhan Utama : Sakit Kepala
B. Riwayat Kesehatan Sekarang
Dialami ±10 jam, yang lalu sebelum masuk rumah sakit akibat
kecelekaan lalu lintas, saat klien mengendarai sepeda motornya.
kecelakaan ini terjadi bermula ketika klien hendak berbelok kejalan
yang berpasir namun tanpa sadar motor klien terslip dan jatuh, karena
tidak menggunakan helm kepala klien pun terbentur kejalanan beraspal
 hingga klien sempat tak sadarkan diri, klien kemudian dibawah
kerumah sakit Wahidin Sudirohusodo untuk mendapatkan penanganan
atau perawatan di ruang IGD Bedah.
Saat pengkajian tanggal 15 Oktober 2018, klien ter diognosis
Trauma brain injury, saat ini GCS klien 15 (E4 M6 V5), tampak
multripel vulmu, excoriatum pada regio frontal dextra dan tampak
hematoma palpebra dextra. Dari peristiwa itu klien mengeluh nyeri
pada daerah kepala dengan skala nyeri 5(1-10), nyeri yang dirasakan
bersifat hilang timbul kepala terasa berat dan pusing dengan durasi
timbulnya nyeri 3-5 menit, akibatnya klien tak dapat melakukan
aktivitas seperti biasanya.
C. Pengkajian Primer
a. Airway : Tidak terdapat obstruksi (bebas/paten), lidah tidak jatuh,
tidak terdapat sputum dan cairan.
b. Breathing : RR 20x/menit
c. Circulation : 120/80 mmHg, 88x/menit, tidak terdapat penggunaan
otot bantu pernafasan
d. Disintegrity : GCS 15 (compos mentis) E4 V6 M5, pupil isokor
Exposure : tampak multripel vulmu, excoriatum pada regio frontal
dextra dan tampak hematom palpebra dextra., skala nyeri
5(sedang), suhu 36,50C
D. Pengkajian Sekunder
1. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
a. Klien tidak pernah di rawat di RS dengan penyakit yang sama
b. Klien sebelumnya belum pernah mengalami pembedahan
c. Klien sebelumnya belum mengalami kecelakaan
d. Tidak ada riwayat alergi obat
e. Tidak ada Riwayat Kesehatan keluarga
Genogram

62 59 56 53 45

53 50

35 31 28

Keterangan :
: Laki-laki

: Perempuan

: garis keturunan

: Klien

X : Meninggal

: Garis Perkawinan
Kesimpulan :
G1 : kakek dan nenek klien pada ayah telah meninggal dan tidak
diketahui penyebabnya sedangkan Kakek dan nenek klien dari ibu
juga telah meninggal dan tidak diketahui penyebabnya
G2 : ayah klien anak ke 4 dari 5 bersaudara dan ibu klien anak ke 2 dari 4
bersaudara
G3 : klien anak 2 dari 3 bersaudara
2. Riwayat Psikososial
a. Pola Konsep Diri
1) Peran Diri
Pandangan klien terhadap diri sendiri yaitu manusia
sebagai makhluk social dan klien dapat menerima
keadaannya yang juga membutuhkan bantuan orang lain
2) Ideal Diri
Keluarga klien berharap bahwa klien cepat sembuh dari
penyakitnya sekarang
3) Identitas Diri
Klien sadar sebagai seorang laki-laki
4) Citra Tubuh
Klien adalah ciptaan Tuhan Yang Maha Esa
5) Harga Diri
Klien merasa tidak berguna karena tidak mampu
menjalankan tugasnya/ perannya karena masih di rawat di
RS
b. Pola Kognitif
Klien memikirkan penyakit yang dialami dan berharap cepat
sembuh
c. Pola Koping
Klien mengambil keputusan bersama dengan keluarganya
d. Pola Interaksi
 Keluaraga klien mengatakan bahwa pasien mampu
berinteraksi dengan orang-orang disekitar lingkungan
rumah klien
 Orang tedekat dengan klien adalah orang tuanya
 Klien mudah bergaul dengan orang lain
 3. Riwayat Spiritual
a. Ketaatan Klien Beribadah
Keluarga klien mengatakan bahwa sebelum klien sakit klien
rajin beribadah
b. Dukungan Keluarga
Keluarga selalu mendoakan dan memberikan dukungan kepada
klien agar cepat sembuh
E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum Klien : Sakit Kepala
2. Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 100/60 mmHg
Suhu : 36,5 0c
Pernapasan : 20 x/i
Nadi : 88x/i
3. Kepala
 Inspeksi
 Bentuk Kepala : Mencepalon, ada luka pada kulit kepala
bagian frontal
 Keadaan rambut : Warna hitam, distribusi rambut merata,
tidak ada ketombe
 Palpasi
 Tidak reraba benjolan
 Ada nyeri tekan pada kepala terutama pada daerah luka.

4. Mata
 Inspeksi
 Bentuk mata simetris kiri dan kanan
 Tampak kelainan pada kelopak mata
 Hematoma pada palpebra dextra
 Palpasi
Terdapat benjolan/ terdapat nyeri tekan
5. Hidung dan Sinus
 Inspeksi
 Bentuk hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada bengkak
 Palpasi
Tidak ada benjolan maupun nyeri tekan
6. Telinga
 Inspeksi
 Posisi telinga simetris kiri dan kanan
 Palpasi
Tidak ada benjolan / nyeri tekan
7. Mulut
 Inspeksi
 Bibir tampak adanya mukosa mulut
 Palpasi
Terdapat benjolan / nyeri tekan
8. Thoraks dan Pernapasan
 Inspeksi
 Bentuk dada simetris kiri dan kanan
 Gerakan dada mengikuti gerakan nafas
 Jalan napas obstruksi partial
 Palpasi
Tidak ada massa atau nyeri tekan
 Auskultasi
Bunyi nafas vesikuler, tidak ada suara napas tambahan
 Perkusi
Bunyi lapang paru resonan
9. Jantung
 Inspeksi
 Bentuk dada simetris kiri dan kanan
 Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
  Perkusi
 Tidak ada pembesaran jantung, bunyi hati pekak
 Auskultasi
BJ 1 (S1) “Lup” pada katup nitra dan tricuspidalis, BJ (S2)
“Dup” pada katup aorta dan pulmonal
10. Abdomen
 Inspeksi
 Perut tampak datar dan tidak ada pembengkakan
 Tidak tampak adanya pembesaran pada hepar
 Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan atau benjolan
 Perkusi
Bunyi thympani
 Auskultasi
Peristaltik > 8x/i
11. Genetalia dan Anus
 Terpasang Kateter Urine no 18
12. Ekstermitas
 Ektermitas Atas
 Tidak ada kekakuan pada tangan sebelah kanan
 Tepasang infuse RL pada tangan sebelah kiri
 Ektermitas Bawah
 Tidak ada luka, nyeri tekan / benjolan
 Dapat digerakkan kiri dan kanan
 Tidak ada udema
13. Status Neurologi
 Nervus I (Olfaktorius), Berfungsi untuk membedakan bau
alkohol dengan kopi.
 Nervus II (Optikus) untuk lapang pandang penglihatan
 Nervus III, IV, VI, untuk pergerakan bola mata kesegala arah
  Nervus V (Trigeminalis) berfungsi untuk merasakan rangsangan
di daerah tangan
 NervusVII (Fasialis) berfungsi untu membedakan rasa/perasa
 Nervus IX (Glossofaring) reflek menelan baik
 Nervus X (Vagus), Klien dapat mengeluarkan suara
 Nervus XI (Aksesorius), klien dapat mengangkat bahu
 Nervus XII (Hipoglosal) berfungsi untuk menilai artikulasi,
suara, lidah bergerak kesegala arah
F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
 Pemeriksaan Laboratorium
NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
RUJUKAN
HEMATOLOGI
Hematologi Rutin
RBC 5.71 4.50-6.50 106/mm3
HGB 17.3 13.0-17.0 g/Dl
HCT 50.8 40.0-54.0 %
MCV 89 80-100 µm3
MCH 30.3 27.0-32.0 Pg
MCHC 34.1 32.0-36.0 g/Dl
RDW-SD 42 39-52 µm3
RDW-CV 13.0 11.0-16.0 %
PLT 268 150-500 103/mm3
MPV 7.4 6.0-11.0 µm3
PCT 0.199 0.150-0.500 %
PDW 11.0 11.0-18.0 %
WBC 21.5 4.0-10.0 H
NEU 85.2 33.0-66.0 H
LYM 7.5 19.0-45.0 L
MON 5.1 1.0-8.0
 OES 1.1 1.0-3.0
BAS 1.1 0.0-1.0 H
ALY 0.8 0.0-2.5
LIC 1.3 0.0-3.0
kesan : Leukositosis

KIMIA DARAH
Fungsi Ginjal
Ureum 22 10-50 mg/dl
Kreatinin 0.64 L(<1.3);P(<1.1) mg/dl
Elektroit
Natrium 145 136-145 mmol/l
Kalium 4.5 3.5-5.1 mmol/l
Klorida 106 97-111 mmol/l
Fungsi Hati
Kesan : -

 Pemeriksaan Penunjang
a. CT Scan kepala 14/10/2018
- ICH lobus Frontal dextra ± 3,9 ml
- Fraktur os frontalis dextra
- Hematosinus Frontal bilateral
 Terapi Tindakan
 O2 3L/menit
 Infus Natrium clorida 0,9% 20 tpm
 Metadinasole 1g/8jam/iv
 ketorolac 30 mg/12jam/iv
 Ranitidine 50mg/12jam/iv
 Cefriaxone 1g/12jam/iv
 KLASIFIKASI DATA

Nama pasien : Tn ’S’

NO RM : 859265
Ruang Rawat : IGD BEDAH
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
- klien mengatakan nyeri kepala - Klien tampak lemah
- klien mengatakan nyeri bersifat - klien terpasang O2 kanula 3 L
hilang timbul dan seperti - ekspresi wajah meringis
tertusuk-tusuk - skala nyeri 5 (1-10)
- klien mengatakan lemah dan - terpasang Infus Natrium clorida 0,9%
harus di bantu O2 20 tpm
- Klien mengatakan tidak mampu - sebagian aktivitas klien dibantu oleh
beraktivitas perawat dan keluarga
- TTV :
TD: 100/60 mmHg
N: 88x/menit
P: 20x/menit
S: 36,50C
 ANALISA DATA

Nama pasien : Tn ’S’

NO RM : 859265
Ruang Rawat : IGD BEDAH
No Data Masalah Keperawatan
DS : Nyeri
- klien mengatakan nyeri kepala
- klien mengatakan nyeri bersifat hilang timbul
dan seperti tertusuk-tusuk
DO:
- Ekspresi wajah meringis
- skala nyeri 5(1-10)
TTV :
TD : 100/60 mmhg
N : 88x/i
P : 24x/i
S : 36,5 0C
DS : Gangguan perfusi
- klien mengatakan lemah dan dibantu O2 serebral

DO :
- klien terpasang O2 kanula 3 L
- terpasang Infus Natrium clorida 0,9% 20 tpm
- klien nampak lemah
DS : Gangguan Mobilitas
- klien mengatakan tidak mampu melakukan Fisik
aktivitas
DO :
- Klien nampak Lemah
- sebagian aktivitas klien dibantu oleh perawat
dan keluarga
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn ’S’

NO RM : 859265
Ruang Rawat : IGD BEDAH
No Dx Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
Nyeri
1 b/d adanya cedera Setelah 1. Kaji tingkat nyeri 1. Untuk mengetahui
1. jaringan otak dilakukan 2. Observasi tanda- tindakan nyeri
DS : perawatan 1x24 tanda vital perawat dapat
- klien mengatakan jam klien dapat 3. ajarkan teknik memberikan
nyeri kepala mengungkapka relaksasi nafas tindakan
- klien mengatakan n skala nyeri dalam. 2. Peningkatan tanda-
nyeri bersifat hilang teratas dengan 4. Atur posisi tanda vital terutama
timbul dan seperti kriteria hasil: nyaman pasin nadi adalah sebagai
tertusuk-tusuk - skala nyeri 2 5. kolaborasi indicator adanya
DO : (1-10) pemberian nyeri
- Ekspresi wajah - Ekspresi wajah analgetik 3. untuk menurunkan
meringis tenang rasa nyeri ketika
- skala nyeri 5(1-10) - TTV dalam timbul.
TTV : batas normal 4. Posisi yang nyaman
TD : 100/60 mmhg dapat mengurangi
N : 88x/i nyeri.
P : 24x/i 5. untuk mengurangi
S : 36,5 0C reaksi rangsangan
nyeri
Gangguan perfusi Setelah 1. Monitor dan catat 1. Refleks membuka
2. jaringan serebral b/d. dilakukan status neurologis mata menentukan
edema serebral dan perawatan 1x24 dengan pemulihan tingkat
peningkatan tekanan jam terjadi menggunakan kesadaran dan
intracranial peningkatan GCS. respon motorik
tingkat 2. Pertahankan menentukan
kesadaran, posisi kepala yg kemampuan untuk
DS : kognitif, dan sejajar dan tidak berespon.
- klien mengatakan fungsi menekan. 2. Perubahan kepala
lemah dan dibantu O2 motorik/sensorik 3. Hindari batuk pada satu sisi dapat
DO : dengan criteria yang berlebihan. menimbulkan
- klien terpasang O2 hasil: 4. Observasi kejang penekanan pada
kanula 3 L - Tanda-tanda dan lindungi vena jungularis dan
- terpasang Infus vital stabil & pasien dari menghambat aliran
Natrium clorida 0,9% Tidak ada cedera akibat darah otak, untuk itu
20 tpm peningkatan kejang. dapat meningkatkan
- klien nampak lemah tik. 5. Berikan O2 tekanan intracranial.
sesuai dengan 3. Dapat mencetuskan
kondisi pasien respon otomatik
peningkatan
intracranial.
4. Kejang terjadi akibat
iritasi otak, hipoksia,
dan kejang dapat
meningkatkan
tekanan intracranial.
5. Dapat menurunkan
hipoksia otak.
3. Gangguan mobilitas fisik Setelah 1. Kaji fungsi 1. Lobus frontal dan
b/d gangguan dilakukan motorik dan parietal berisi saraf-
neurovaskuler perawatan sensorik dengan saraf yang mengatur
DS : selama 1x24 jam mengobservasi fungsi motorik &
- klien mengatakan tidak Klien dapat setiap sensorik dan dapat
mampu melakukan memperlihatkan ekstremitas dipengaruhi oleh
aktivitas koontraktur, dan secarah terpisah iskemia atau
DO : kekakuan sendi, terhadap meningkatkan
- Klien nampak Lemah dengan kriteria kekuatan dan tekanan.
- sebagian aktivitas hasil gerakan normal, 2. Mencegah terjadinya
klien dibantu oleh - Klien dapat respon terhadap luka tekan akibat
perawat dan keluarga menggerakan rangsang. tidur terlalu lama
anggota 2. Ubah posisi pada satu sisi
tubuhnya. pasien setiap 2 sehingga jaringan yg
jam. tertekan akan
3. Jaga lengan kekurangan nutrisi
dalam posisi yang dibawa darah
sedikit fleksi. melalui O2.
4. Lakukan latihan 3. Mencegah
di tempat tidur kontraktur fleksi.
4. Untuk membantu
tidak terjadinya
kontraktu.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama pasien : Tn ’S’

NO RM : 859265
Ruang Rawat : IGD BEDAH

Hari/Tgl No Jam Implementasi Evaluasi

Senin 15 I 14.10 1. Mengkaji nyeri secara S : Klien mengatakan nyeri pada
Oktober komprehensif menggunakan luka bagian kepala
2018 PQRST O : Klien Nampak
Hasil : meringis
Klien mengatakan nyeri kepala A : nyeri kepala
bagian belakang occipitalis dan P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5
menyebar ke kepala bagian depan
frontalis akibat dari kecelakaan
dengan skala nyeri 5(1-10) nyeri
yang dirasakan bersifat hilang
timbul sperti tertusuk-tusuk
dengan durasi 3-5 menit kepala
terasa berat dan pusing.
14.15 2. Mengobservasi reaksi non
verbal dari ketidak nyamanan
Hasil : klien nampak gelisah dan
ekspresi wajah meringis
14.17 3. Mengajarkan tentang teknik
relaksasi nafas dalam
Hasil : klien mengatakan merasa
nyaman dan berkurang ketika
melakukan teknik relaksasi nafas
dalam
 14.22 4. Mengatur posisi yang nyaman
45 derajat
Hasil : klien merasa nyaman
dengan posisi semi flower 45
derajat
15.00 5. Memberikan ketorolac 30
mg/IV
Hasil : telah selesai di lakukan
injeksi ketorolac 30mg/IV
16.02 6. Mengevaluasi pemberian
ketorolac 30mg/IV
Hasil: kilien mengatakan
merasa nyaman dan nyeri
berkurang setelah dilakukan
injeksi ketorolac 30 mg/IV

Senin 15 II 15.05 1. Memonitor tekanan intrkranial S : Klien mengatakan lemah dan

Oktober dan respon nerologis harus dibantu dengan O2..
2018 Hasil : klien dalam keadaan O :Terpasang O2 nasal kanula 3
sadar dengan GCS 15 liter/ menit.
(E4,V6,M5) A : masalah belum teratasi.
15.11 2. Mempertahankan posisi head P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4
up
Hasil : untuk mencegah
terjadinya gangguan
nafas/hipoksia
15.14 3. Memberikan oksigen
menggunakan nasal kanul 3
liter
Hasil : Klien mengatakan dapat
bernafas lebih baik dan teratur
Senin 15 III 15.23 1. Mengkaji kemampuan klien S : klien mengatakan tidak
Oktober dalam melakukan aktivitas mampu melakukan aktivita
2018 seperti berjalan seperti biasanya.
Hasil : klien mengatakan O: - Klien nampak lemah
kepala terasa pusing ketika - sebagian Kebutuhan
berjalan klien dibantu oleh
15.28 2. Melatih pasien dalam keluargan
pemenuhan kebutuhan ADL A: Masalah belum teratasi
secara mandiri seperti makan P: Lanjutkan intervensi
minum dan toileting 1,2,3
Hasil : klien mengatakan dapat
makan minum secara mandiri
namun klien didampingi dalam
toileting
15.32 3. Memberikan motivasi dan
penguatan positif dalam
melakukan aktivitas seperti
berjalan dan melakukan
toileting secara mandiri
Hasil: klien terdorong dan
menerima apa yang
disampaikan dalam melakukan
aktivitas seperti berjalan dan
toileting secara mandiri